Bệnh cầu cơ mạch vành

Cập nhật: 13/07/2019 Lượt xem: 10721

Bệnh cầu cơ mạch vành

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

Bệnh cầu cơ mạch vành hay cầu cơ tim (myocardial bridging) là di dạng tim bẩm sinh hiếm gặp. Trong đó, một đoạn động mạch vành chui sâu vào trong lớp cơ thay vì đi trên bề mặt quả tim, hay nói cách khác có một dải cơ tim vắt ngang một đoạn động mạch vành. Dải cơ tim nằm trên đoạn mạch đó được gọi là cầu cơ. Độ dài của đoạn cầu cơ thường từ 10 – 30mm, với độ dày từ 1 – 10mm. Đoạn động mạch vành thường bị cầu cơ là đoạn giữa của động mạch liên thất trước thuộc động mạch vành trái (LAD), (Bên phải là RCA), các nhánh chéo hay nhánh bờ cũng có thể bị ảnh hưởng.

Bệnh cầu cơ tim được đề cập đến từ năm 1737 bởi Rayman, nhưng được phân tích sâu sắc qua khám nghiệm tử thi và được báo cáo vào năm 1951 bởi Geiringer và cộng sự.

a b c

Hình 1. Cầu cơ mạch vành. (a) mạch vành bình thường; (b) Cầu cơ mạch vành hoàn toàn; (c) Cầu cơ mạch vành không hoàn toàn.

1.2. Bệnh sinh

Thông thường, động mạch vành tim nằm trên bề mặt lớp cơ dưới ngoại tâm mạc, bao bọc bên ngoài trái tim, dẫn máu cung cấp oxy và năng lượng cho các tế bào tim hoạt động. Trong thì tâm thu, cơ tim co lại, máu từ tim được tống ra động mạch chủ, các lá van động mạch chủ (lá vành trái và lá vành phải) đạy kín lỗ ra của động mạch vành. Máu từ động mạch chủ không vào động mạch vành trong thì tâm thu. Thì tâm trương, các lá van động mạch chủ đóng lại, áp lực máu dội ngược từ động mạch chủ làm máu chảy vào động mạch vành. Như vậy máu vào động mạch vành là máu trong thì tâm trương.

Hình 2. Cấu trúc động mạch vành bình thường.

Ở người có bệnh cầu cơ mạch vành, có một dải cơ vắt qua một đoạn động mạch vành. Trong thì tâm thu (tim co bóp để đẩy máu ra khỏi buồng tim) thì dải cơ vắt qua động mạch vành ép chặt làm hẹp đoạn động mạch này. Nhưng rất may là máu không vào động mạch vành trong thì tâm thu. Thì tâm trương cơ tim thư giãn, đoạn động mạch có cầu cơ không bị ép làm khẩu kính trở lại bình thường nên máu vào động mạch vành không bị ảnh hưởng. Vì vậy ở giai đoạn đầu (người bệnh dưới 30 tuổi) cầu cơ ít gây ra các triệu chứng cơ năng.

Khi còn trẻ, dải cơ tim phủ trên đoạn cầu cơ còn mềm mại nên không gây hoặc rất ít gây ảnh hưởng đến sự lưu thông của máu qua đoạn động mạch này. Chỉ đến khi ở tuổi trung niên, thường ngoài 30 tuổi, sự giãn nở của cơ tim kém dần do một số bệnh mắc phải kèm theo như bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim, làm cho đoạn cầu cơ khó giãn nở làm bó chặt và ép vào đoạn động mạch dưới cầu cơ gây hẹp động mạch cả trong thì tâm trương, do đó gây thiếu máu cơ tim ở động mạch vành dưới cầu cơ và bệnh nhân thấy nặng ngực, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim cục bộ và các triệu chứng khác tương tự như bệnh mạch vành. Nếu người bệnh bị tắc hẹp mạch vành thì các các dấu hiệu bệnh càng rầm rộ.

Vữa xơ động mạch vành cũng thường xảy ra ở đoạn động mạch vành ngay trước cầu cơ. Điều này được giải thích do các tác nhân gây co mạch như nitric oxide nội mạc, endothelin-1 và men chuyển dạng angiotensin xuất hiện trong quá trình xơ vữa ở trên những bệnh nhân có cầu nối động mạch vành.

2. Lâm sàng và chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Có khoảng 5% người bình thường có dị tật cầu cơ động mạch vành, nhưng bệnh thường không gây ra bất cứ triệu chứng nào trước năm 30 tuổi. Chính vì lẽ đó, bệnh nhân không hay biết mình mắc bệnh cho tới khi được chẩn đoán. Theo thống kê, có đến 1/3 số bệnh nhân mắc bệnh cầu cơ mạch vành không có triệu chứng, ngay cả khi tim không được cung cấp đủ oxy để vận động. vì cơ thể người bệnh đã được thích ứng với tình trạng này trong nhiều năm. Có thể họ chỉ nhận thấy mình hay bị nặng ngực, tức ngực, thở không được thoải mái, nhưng đi khám không ra bệnh.

Triệu chứng của bệnh là cơn đau ngực, nặng ngực, thiếu máu cơ tim cục bộ, đáp ứng kém với thuốc điều trị.

Ngoài ra, nhiều người bệnh có triệu chứng, các dấu hiệu của bệnh tương tự như bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, các triệu chứng bao gồm:

- Tức ngực, nặng ngực xảy ra gần như suốt cả ngày. Tùy theo từng thời điểm, cơn đau có thể tăng lên, nhất là khi thay đổi thời tiết hoặc khi lo lắng, căng thẳng.

- Đau thắt ngực, cảm giác áp lực đè ép lên ngực, có thể lan ra cánh tay trái hoặc hàm, cổ, vai, lưng.

- Khó thở, nhịp tim nhanh có thể xuất hiện đồng thời với các dấu hiệu trên.

Một số dấu hiệu không điển hình khác như: Cảm thấy mệt mỏi không rõ nguyên nhân. Một số tình trạng lâm sàng hiếm gặp hơn trên những bệnh nhân này là rối loạn nhịp gây ra khi gắng sức như tim nhanh trên thất hoặc tim nhanh thất, blốc nhĩ thất hoặc tình trạng rối loạn thất trái thoáng qua, ngất hoặc thậm chí đột tử.

2.2. Chẩn đoán

Không khó để phát hiện bệnh cầu cơ tim, khi có sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh. Nhưng do bệnh thường chỉ bộc lộ các triệu chứng sau nhiều năm và thường đi kèm với các bệnh tim mạch khác nên có thể bị bỏ sót trong chẩn đoán nếu họ không khám ở các chuyên khoa tim mạch.

Một số phương pháp chẩn đoán bệnh cầu cơ:

- Điện tim gắng sức có dấu hiệu của thiếu máu cơ tim.

Hình 3. Hàng trên điện tim V4, V5, V6 bình thường. Hàng dưới điện tim V4, V5, V6 gắng sức cho thấy ST chênh xuống đi dốc xuống biểu hiện của thiếu máu cơ tim thành bên thất trái.

- Siêu âm tim trong lòng mạch (IVUS) có thể phát hiện được đoạn cầu cơ động mạch vành cũng như đánh giá được mức độ xơ vữa ở phía trước của cầu cơ. Đo dự trữ dòng chảy động mạch vành (FFR) có thể được sử dụng để đánh giá mức độ hẹp động mạch vành có ảnh hưởng đến huyết động hay không. Siêu âm tim gắng sức cũng có thể phát hiện cầu cơ động mạch vành nhưng độ chính xác không cao.

- Chụp nhấp nháy (SPECT) hoặc SPECT gắng sức có thể giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu ở bệnh nhân có cầu cơ và liên quan mức độ thiếu máu với mức độ hẹp trong thời kỳ tâm thu.

- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: Multiple-slice computer tomography) tìm dấu hiệu step down – step up (một đoạn động mạch bị ép trong thì tâm thu, bình thường trong thì tâm trương).

Hình 4. Ảnh chụp MSCT. Hình trái: đoạn giữa nhánh liên thất trước của động mạch vành trái hẹp lại trong thì tâm thu (mũi tên). Hình phải: cắt ngang đoạn giữa động mạch liên thất trước thấy động mạch chui trong cơ (mũi tên).

Hình 5. Ảnh chụp MSCT dựng hình không gian ba chiều cho thấy đoạn giữa của động mạch liên thất trước của động mạch vành trái chui xuống dưới cơ (mũi tên).

- Chụp động mạch vành qua da là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định cầu cơ động mạch vành. Chẩn đoán cầu cơ động mạch vành khi thấy khẩu kính động mạch vành thay đổi giữa thời kỳ tâm thu (cơ tim bóp) và thời kỳ tâm trương (tim nghỉ), dấu hiệu Milking effect. Dấu hiệu này có thể tăng lên nếu chúng ta tiêm nitroglycerin động mạch vành.

3. Điều trị

3.1. Điều trị nội khoa

Người bệnh cầu cơ mạch vành không có triệu chứng sẽ không cần sử dụng thuốc, nhưng khi xuất hiện tình trạng thiếu máu cơ tim, việc điều trị là cần thiết để giảm nhẹ bệnh và giải tỏa tâm lý hoang mang, lo lắng cho người bệnh.

Nhóm thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi thường được ưu tiên trong điều trị bệnh cầu cơ mạch vành, vì đây là những loại thuốc giúp thư giãn cơ tim, hạ huyết áp và giảm tình trạng rối loạn nhịp tim.

Các thuốc giãn mạch như nitrates (thuốc thường hay được sử dụng trong điều trị các cơn đau khi do bệnh lý động mạch vành) lại không nên dùng ở những bệnh nhân này.

3.2. Điều trị can thiệp

Đặt stent động mạch vành có thể tiến hành nếu cầu cơ gây ra hẹp đáng kể động mạch vành cũng như gây ra triệu chứng rõ ràng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đặt stent động mạch vành trong cầu cơ có thể làm stent dễ bị biến dạng, gãy stent, tái hẹp trong stent và huyết khối trong stent.

3.3. Phẫu thuật

Phương pháp này chỉ được thực hiện khi người bệnh không đáp ứng với thuốc điều trị hoặc có triệu chứng nặng lên. Tuy nhiên việc phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành sẽ rất khó thực hiện và thành công không cao. Có thể tiến hành 2 cách đó là mổ bắc cầu nối động mạch vành hoặc mổ cắt dải cơ bắc ngang qua động mạch vành. Tuy nhiên phẫu thuật cắt cầu cơ có hạn chế do có thể gây phình vách thất, thủng tim, chảy máu trong mổ. Do đó chỉ nên tiến hành ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng nề.