Viêm cơ tim cấp do virus
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Viêm cơ tim cấp là tình trạng viêm, hoại tử hoặc ly giải của tế bào cơ tim gây nên do nhiễm trùng, do bệnh mô liên kết, do nhiễm độc hoặc không rõ nguyên nhân. Các quá trình bệnh lý này ảnh hưởng đến cơ tim kèm hoặc không kèm theo triệu chứng toàn thân. Những biểu hiện thường gặp nhất là suy tim, tuy nhiên đôi khi rối loạn nhịp hoặc đột tử là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Nhiễm virus là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm cơ tim.
1.2. Nguyên nhân và dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh viêm cơ tim cấp không được biết rõ do có nhiều trường hợp viêm cơ tim nhẹ tự khỏi nên người bệnh và gia đình không nhận thấy. Viêm cơ tim cấp do virus thường xảy ra rải rác, tuy nhiên đôi khi cũng xảy thành dịch. Ở trẻ bú mẹ, viêm cơ tim cấp do virus thường biểu hiện bằng viêm cơ tim cấp tính và rất trầm trọng. Ở trẻ nhỏ (2 đến 5 tuổi) bệnh cũng thường khởi đầu bằng viêm cơ tim cấp nhưng ít nặng nề hơn. Ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên, bệnh thường không có triệu chứng và trẻ thường đến phòng khám khi đã có biểu hiện bệnh cơ tim giãn, thường là hậu quả của viêm cơ tim virus tiềm tàng trước đó. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của viêm cơ tim là adenovirus và Coxsackie virus B cùng nhiều loại virus khác nữa
- Adenovirus
Adenovirus là một trong những virus phổ biến nhất gây bệnh viêm cơ tim cấp ở cả trẻ em và người lớn. Virus này cũng thường gây nên các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, đôi khi gây viêm bàng quang và nhiễm trùng tiêu hóa. Adenovirus chủ yếu lây qua đường hô hấp khi người lành tiếp xúc với dịch tiết từ mũi và họng của người bệnh.
- Cytomegalovirus (CMV)
Nhóm virus này bao gồm các virus herpes simplex, virus varicella-zoster (gây bệnh thủy đậu và zona), và virus Epstein-Barr (gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn). Theo Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), cứ 100 người thì có khoảng từ 50-80 người từng bị nhiễm CMV cho tới khi 40 tuổi. Có tới 90% người trưởng thành đã từng bị nhiễm virus Epstein-Barr.
Thông thường các CMV có thể tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và vô hại, tuy nhiên đôi khi chúng có thể gây nhiễm trùng các cơ quan, bao gồm cả viêm cơ tim. Những virus này lây lan thông qua tiếp xúc trực tiếp với dịch thể của người bệnh. Ngoài ra, chúng cũng có thể lây truyền từ mẹ sang con khi mang thai.
- Coxsackievirus B
Virus này là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm cơ tim cấp do virus, chiếm khoảng một nửa các ca bệnh viêm cơ tim cấp tại Mỹ. Coxsackievirus B có thể gây bệnh cúm hay tấn công vào tim, gây nhiễm trùng kéo dài khoảng 2 – 10 ngày. Các triệu chứng trên tim có thể diễn ra trong khoảng 2 tuần, bao gồm: sốt, mệt mỏi và đau ngực. Bệnh thường không gây tử vong nhưng có thể để lại hậu quả là cơ tim bị tổn thương vĩnh viễn, đặc biệt nếu bệnh đã tái phát lại lần thứ hai. Virus này lây truyền qua phân, do vậy một trong những biện phòng phòng tránh nhiễm virus hiệu quả nhất đó là luôn rửa tay sạch sẽ và cải thiện những thói quen vệ sinh hàng ngày.
Virus Coxsackie B
- Enteric Cytopathic Human Orphan Viruses (ECHO)
Đây là họ virus chủ yếu gây ra các bệnh nhiễm trùng tiêu hóa và phát ban trên da. Trong một số trường hợp, virus này có thể gây viêm cơ timcấp . Bạn có thể bị nhiễm virus qua tiếp xúc với phân của người bệnh, hay do hít phải những giọt dịch tiết hô hấp lơ lửng trong không khí từ người mắc bệnh.
- Human parvovirus B19
Đây là loại virus gây ra “bệnh thứ năm” (fifth disease), là một bệnh gây phát ban nhẹ phổ biến ở trẻ em và người lớn. Đôi khi, virus này có thể là nguyên nhân gây bệnh viêm cơ tim cấp. Đường lây truyền của virus là qua nước bọt và dịch tiết đường hô hấp. Thực hành thói quen rửa tay sạch sẽ và che mũi, miệng khi ho, hắt hơi có thể giúp giảm sự phát tán của virus.
- Rubella
Virus gây bệnh rubella (hay bệnh sởi Đức) cũng là một trong những nguyên nhân gây viêm cơ tim cấp. Phụ nữ khi mang thai bị mắc bệnh rubella cũng thường gặp những biến chứng như sảy thai, thai chết lưu và dị tật bẩm sinh ở thai nhi. Khi virus xâm nhập vào tim, nó có thể gây bệnh viêm cơ tim cấp. Hiện tại đã có vaccin phòng bệnh rubella được khuyến cáo sử dụng cho mọi phụ nữ trước khi mang thai.
Ngoài virus một số tác nhân khác cũng có thể gây ra viêm cơ tim cấp nhưng ít gặp hơn như:
- Vi khuẩn
Nhiều vi khuẩn có thể gây viêm cơ tim cấp, trong đó có tụ cầu, liên cầu, vi khuẩn gây bệnh bạch hầu vi khuẩn than, soắn khuẩn bệnh Lyme.
- Ký sinh trùng
Trong số này có ký sinh trùng như Trypanosoma cruzi và toxoplasma, bao gồm cả một số được truyền bởi côn trùng và có thể gây ra một tình trạng gọi là bệnh Chagas. Bệnh này phổ biến nhiều ở Trung và Nam Mỹ hơn so với ở Hoa Kỳ, nhưng nó có thể xảy ra ở du khách và người nhập cư.
- Nấm
Một số bệnh nhiễm nấm (như candida), khuôn mẫu (như Aspergillus) và nấm khác (như histoplasma, thường được tìm thấy trong phân chim) đôi khi có thể gây viêm cơ tim cấp.
- Phản ứng quá mẫn với thuốc
Bao gồm thuốc kháng sinh, chẳng hạn như thuốc penicillin và sulfonamide, một số thuốc chống động kinh cũng như một số chất khác, chẳng hạn như cocaine.
- Các bệnh khác
Bao gồm lupus, các bệnh mô liên kết và tình trạng viêm hiếm, chẳng hạn như của u hạt Wegener.
1.3. Sinh lý bệnh
Viêm cơ tim cấp do virus có thể biểu hiện bằng một tình trạng viêm rất đột ngột, đặc trưng bằng sự thẩm nhuận tế bào viêm, thoái hóa và hoại tử tế bào cơ tim, sau đó là quá trình xơ hóa của cơ tim. Một hình thức khác của viêm cơ tim do virus là ARN hoặc ADN, vật chất di truyền của virus, có thể tồn tại lâu dài trong cơ tim. Cơ thể chống lại tình trạng này bằng những phản ứng miễn dịch thông qua sự hoạt hóa các tế bào lympho độc tế bào (cytotoxic lymphocytes) và tế bào giết tự nhiên (natural killer cells). Tuy nhiên những phản ứng miễn dịch này cùng với sự phát triển không bình thường của virus lại làm suy giảm chức năng cơ tim mà không có sự tiêu tế bào rõ rệt. Ngoài ra, sự tồn tại của virus có thể làm thay đổi sự biểu hiện kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chính (major histocompatibility complex) tạo nên sự phơi nhiễm của hệ miễn dịch với những kháng nguyên tân tạo. Sự giải phóng các cytokine như yếu tố ly giải khối u alpha (TNF alpha) và interleukin 1 cũng khởi động những thay đổi bất thường về đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Hậu quả cuối cùng của các quá trình bệnh lý phức tạp trên thường là bệnh cơ tim giãn.
2. Lâm sàng, cận lâm sàng
2.1. Lâm sàng
- Tiếng tim mờ, đầu tiên là mờ tiếng thứ nhất, sau mờ cả tiếng thứ 2. Đây là triệu chứng xuất hiện sớm và có giá trị trong chẩn đoán.
- Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, nhất là huyết áp tối đa; hồi hộp trống ngực, đau tức ngực; khó thở khi gắng sức, có khi khó thở cả khi nghỉ ngơi....
- Đôi khi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do buồng thất trái giãn gây hở van 2 lá cơ năng.
- Các triệu chứng của suy tim xuất hiện khi viêm cơ tim lan rộng, biểu hiện:
+ Đau ngực.
+ Nhịp tim đập nhanh hoặc bất thường (loạn nhịp tim).
+ Khó thở, lúc nghỉ ngơi hoặc trong quá trình hoạt động thể chất.
+ Ứ dịch gây phù chân, mắt cá chân và bàn chân.
+ Mệt mỏi. Cảm giác vô lực không muốn cử động tay chân, khi hoạt động thấy rất mệt.
- Dấu hiệu và triệu chứng có nhiễm virus:
+ Sốt nhẹ.
+ Đau họng hoặc tiêu chảy.
+ Đau đầu, đau mỏi người, đau mỏi khớp
Trong trường hợp nhẹ, viêm cơ tim có thể không có triệu chứng đáng chú ý. Có thể cảm thấy bị bệnh và có triệu chứng chung của nhiễm siêu vi và không bao giờ nhận ra tim bị ảnh hưởng. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào lứa tuổi trẻ bị bệnh và vào bản chất cấp tính hay mạn tính của tình trạng nhiễm virus.
- Trẻ sơ sinh thường biểu hiện bệnh bằng sốt, suy tim nặng, suy hô hấp, tím, tiếng tim nghe xa xăm, mạch yếu, nhịp nhanh, hở van hai lá do vòng van bị giãn rộng, nhịp ngựa phi, nhiễm toan và sốc. Các biểu hiện đi kèm có thể là viêm gan virus, viêm màng não nước trong, và nổi ban. Ở thể tối cấp, trẻ có thể tử vong trong vòng 1 đến 7 ngày kể từ khi khởi bệnh. X quang lồng ngực thường cho thấy tim to một cách bất thường, phù phổi. Đo điện tim có thể thấy nhịp nhanh xoang, điện thế phức hợp QRS giảm, bất thường về đoạn ST cũng như sóng T. Đôi khi rối loạn nhịp là biểu hiển đầu tiên của bệnh. Lúc này các triệu chứng như sốt và tim to gợi ý viêm cơ tim cấp.
- Ở trẻ lớn hơn viêm cơ tim cấp cũng có thể biểu hiện bằng suy tim xung huyết cấp nhưng thường gặp hơn là suy tim có tiến triển từ từ hoặc tình trạng nhịp nhanh thất xảy ra đột ngột. Ở những bệnh nhân này, tình trạng nhiễm virus cấp tính đã qua và thường đã có tình trạng bệnh cơ tim giãn.
2.2. Cận lâm sàng
- Tốc độ lắng máu là một trong những xét nghiệm phát hiện phản ứng viêm có thể tăng trong viêm cơ tim. Tuy nhiên tốc độ lắng máu có thể tăng trong rất nhiều tình trạng viêm và không do viêm khác. Đây là một xét nghiệm không đặc hiệu.
- Các men tim như creatine phosphokinase, lactate dehydrogenase, troponine T, CK-MB, SGOT (AST), SGPT (ALT) có thể tăng trong viêm cơ tim cấp và mạn tính. Tuy nhiên nếu các men này âm tính cũng không loại trừ được tình trạng viêm cơ tim.
- Kỹ thuật khuếch đại chuỗi polymerase (PCR: Polymerase Chain Reaction) có thể phát hiện được bộ gien của virus trong tế bào cơ tim nhưng không phát hiện được ở máu ngoại vi. Kỹ thuật này xác định được loại virus nào gây bệnh. Tuy nhiên đây là kỹ thuật đắt tiền không phải có sẵn ở các cơ sở y tế.
- Siêu âm tim phát hiện chức năng co bóp của cơ tim giảm rõ và thường có tràn dịch màng ngoài tim, hở van hai lá và không có tổn thương của mạch vành cũng như các bất thường bẩm sinh khác.
- Sinh thiết nội tâm mạc:
Viêm cơ tim có thể phát hiện được bằng sinh thiết nội tâm mạc. Kỹ thuật này thường được thực hiện bằng thông tim. Sinh thiết nội tâm mạc cũng cho biết các nguyên nhân khác của bệnh cơ tim như bệnh tích trữ, khiếm khuyết ty lạp thể.
- Điện tim: Thay đổi điện tim có thể bao gồm:
+ Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất: blốc nhĩ thất độ I, II, III hoặc rối loạn dẫn truyền trong thất (blốc nhánh bó His).
+ Rối loạn nhịp tim: nhịp thường nhanh mặc dù đã hết sốt; cũng có khi nhịp chậm, ngoại tâm thu đa dạng, đa ổ; đôi khi có rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác.
+ Sóng T thường dẹt hoặc âm tính; đoạn ST chênh lên hoặc hạ thấp; QRS biên độ thấp.
+ Nhịp tim nhanh xoang. QRS / QT kéo dài. Đảo ngược sóng T lan tỏa. Loạn nhịp thất. Khiếm khuyết dẫn truyền AV.
+ Với viêm lân cận màng ngoài tim, các biểu hiện điện tâm đồ của viêm màng ngoài tim cũng có thể được nhìn thấy (= myopericarditis).
Chú ý. Bất thường phổ biến nhất được thấy trong viêm cơ tim là nhịp tim nhanh xoang với đoạn ST không đặc hiệu và thay đổi sóng T.
Nhịp tim nhanh xoang với thay đổi đoạn ST không đặc hiệu
Viêm cơ - màng ngoài tim
- X-quang tim:
+ Tim to toàn bộ và to rất nhanh.
+ Biểu hiện ứ trệ tuần hoàn ở phổi.
+ Sau điều trị, diện tim trở về bình thường.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh có thể có biểu hiện giống viêm cơ tim cấp là thiếu hụt carnitine, khiếm khuyết ty lạp thể do di truyền, bệnh cơ tim giãn vô căn, viêm ngoại tâm mạc, xơ chun hóa nội tâm mạc, các bất thường về động mạch vành.
2.4. Các biến chứng
Khi viêm cơ tim nghiêm trọng, có thể làm hỏng cơ tim vĩnh viễn. Điều này dẫn tới:
- Ngất.
- Hình thành các cục máu đông trong tim. Khi cục máu đông di chuyển có thể gây ra tắc mạch (đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi…).
- Rối loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu, block dẫn truyền, nhịp nhanh…
- Đột tử.
- Trong trường hợp rất nặng, đe dọa tính mạng: suy tim do viêm cơ tim đòi hỏi tim nhân tạo hoặc cấy ghép tim.
Tiên lượng lâu dài: gây bệnh cơ tim giãn nở.
3. Điều trị
- Điều trị đối với bệnh viêm cơ do virus thường bao gồm các loại thuốc:
+ Thuốc kháng virus.
+ Thuốc kháng viêm để giảm sưng viêm tại tim.
+ Thuốc lợi tiểu để giảm phù nề.
- Điều trị viêm cơ tim cấp liên quan đến những biện pháp hỗ trợ trong suy tim nặng. Nếu chức năng co bóp của cơ tim giảm cùng với hạ huyết áp hệ thống thì có thể dùng dopamine hoặc epinephrine. Tuy nhiên tất cả các thuốc gây co bóp tim, kể cả digoxin, đều phải được dùng hết sức thận trọng vì bệnh nhân viêm cơ tim dễ có khuynh hướng bị loạn nhịp với các thuốc này. Digoxin thường chỉ bắt đầu bằng một nửa liều thông thường.
- Nếu có tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim thì có thể phải chọc tháo dịch.
- Khi có rối loạn nhịp: Thuốc chống loạn nhịp đôi khi phải dùng tương đối mạnh thậm chí có thể phải dùng đến amiodarone đường tĩnh mạch. Ở trẻ lớn có thể đặt dụng cụ tạo nhịp hỗ trợ.
- Vai trò của corticosteroid trong viêm cơ tim cấp chưa thống nhất. Đôi khi có thể dùng đến thuốc ức chế miễn dịch.
- Hiện tại các nghiên cứu về tác dụng của globuline miễn dịch trong điều trị viêm cơ tim cấp đang được tiến hành.
4. Tiên lượng
Tiên lượng của viêm cơ tim cấp do virus ở trẻ sơ sinh còn rất đen tối: tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ nhàng hơn có thể có tiên lượng tốt hơn và y văn cũng đã miêu tả những trường hợp hồi phục hoàn toàn.
Tiên lượng của trẻ lớn bị bệnh cơ tim giãn do nguyên nhân virus cũng không khả quan lắm. Những bệnh nhân này tiếp tục có biểu hiện cơ tim giãn, xơ hóa và suy biến chức năng của cơ tim.
Ở người lớn có từ 5 đến 10% bệnh nhân tự lui bệnh. Tuy nhiên có đến 50% bệnh nhân chết trong vòng 2 năm và 80% bệnh nhân chết trong vòng 8 năm nếu không được thay tim.
Viêm cơ tim
Tài liệu tham khảo:
1. Viêm cơ tim. https://vi.wikipedia.org/wiki/Vi%C3%AAm_c%C6%A1_tim
2. Viêm cơ tim. https://www.dieutri.vn/timmach/28-8-2011/S1246/Viem-co-tim.htm
3. Điện tâm đồ chẩn đoán viêm cơ tim. https://www.dieutri.vn/btdientamdo/7-10-2013/S4665/Dien-tam-do-chan-doan-viem-co-tim.htm
4. Viêm cơ tim do virus: hiếm gặp nhưng nguy hiểm. http://vienyhocungdung.vn/viem-co-tim-do-virus-hiem-gap-nhung-nguy-hiem-20160520144023377.htm
5. Viêm cơ tim. http://www.timmachhoc.vn/vi/tong-quan-cac-van-de-tim-mach-hoc/1070-viem-co-tim-phan-bo-tac-nhan-gay-benh-va-co-che-sinh-benh-hoc.html
6. http://www.cardionet.vn/viem-co-tim-2.htm#.WOiIrUWGPIU
7. http://www.benhhoc.com/bai/2253-Viem-co-tim.html
