Bệnh thấp tim
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân do cơ chế miễn dịch, xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A. Bệnh biểu hiện bằng một hội chứng bao gồm: viêm nhiều khớp (chủ yếu các khớp lớn), viêm tim (cơ tim, van tim), múa vờn (chorea), hạt dưới da, ban đỏ vòng.
Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỷ 17. Năm 1944, Duckett Jone đưa ra bảng hướng dẫn chẩn đoán thấp tim. Năm 1988, WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jone đã được sửa đổi. Hiện nay trên thế giới bệnh thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Ở Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở trẻ em dưới 16 tuổi là 0,45%.
1.2. Nguyên nhân
Do Liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A gây ra.
Liên cầu khuẩn được Billroth phát hiện năm 1874, được Fehleisen phân lập 1883, và được Rosebach đặt tên là Streptococcus pyogenes 1884. 1903 được Schottmueller và Brown J.H. phân chia thành ba nhóm dựa trên hình ảnh làm tan máu của vi khuẩn là alpha, beta, và gamma. Về sau, Lancefield phát hiện thành phần protein M ở thành vi khuẩn có vai trò quan trọng gây bệnh, và dựa trên protein M, tác giả phân chia liên cầu khuẩn beta tan huyết ra các phân nhóm A, B, C.
Vi khuẩn có hình cầu, chúng liên kết với nhau tạo thành từng chuỗi nên được gọi là liên cầu khuẩn (Streptococcus pyogenes)
Liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A tiết ra hai ngoại độc tố là streptolysin O và streptolysin S, trong đó chỉ có streptolysin O có tính kháng nguyên, streptolysin O là protein chuỗi đơn còn streptolysin S là một polypeptid. Các streptolysin gây độc cho nhiều tế bào, bao gồm cả bạch cầu đa nhân, tiểu cầu, và các tế bào của mô. Đo nồng độ kháng thể kháng streptolysin O trong huyết thanh, nếu tăng cao là một chỉ điểm cho biết bệnh nhân có nhiễm liên cầu khuẩn. Liên cầu khuẩn còn giải phóng ra một số sản phẩm khác như deoxyribonuclease A, B, C, D, là các tác nhân gây sốt làm phát ban. Liên cầu khuẩn còn tiết ra nhiều enzym, có hai enzym quan trọng là streptokinase có tác dụng hoạt hóa plasminogen và hyaluronidase làm thủy phân acid hyaluronic của tổ chức liên kết. Hai enzym này có tính kháng nguyên, phát hiện các kháng thể kháng các enzym trong máu cũng là một chỉ điểm cho biết bệnh nhân có nhiễm liên cầu khuẩn. Ngoài ra liên cầu khuẩn còn tiết ra các enzym proteinase, nicotinamide adenine dinucleotidase, adenosine triphosphatase, neuraminidase, lipoproteinase và cardiohepatic toxin, trong đó enzym neuraminidase (còn gọi là sialidase) có tác dụng tách acid sialic ra khỏi phân tử protein, có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
Viêm họng và amydal mủ
Viêm họng do liên cầu khuẩn
Tất cả các týp liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A đều có thể gây thấp tim, nhưng chỉ có một số týp gây ra viêm cầu thận cấp, đó là các týp 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 và 60. Týp 12 hay gây viêm họng vào mùa đông, týp 49 hay gây viêm da vào mùa hè.
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Các nghiên cứu vào giữa những năm 1900 phát hiện ra mối liên quan giữa nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A với thấp khớp cấp và viêm cầu thận. Thành của liên cầu khuẩn là một cấu trúc phức tạp có chứa các chất kháng nguyên khác nhau. Nhóm A của liên cầu khuẩn có hai protein mang tính kháng nguyên là kháng nguyên M và kháng nguyên T. Tác nhân gây bệnh chủ yếu của liên cầu khuẩn là protein M.
Protein M kháng lại quá trình thực bào và giúp vi khuẩn xâm nhập nhanh vào mô. Kháng thể đặc hiệu kháng lại kháng nguyên M làm bất hoạt protein M, miễn dịch có tính đặc hiệu týp và tồn tại kéo dài.
Trong thành phần cấu trúc của màng hoạt dịch khớp, nội mạc cơ tim, tổ chức liên kết của cơ thể cũng có protein M. Do đó kháng thể đặc hiệu kháng lại protein M của liên cầu khuẩn cũng phản ứng chéo với protein M của các cấu trúc trong cơ thể và gây ra viêm các cơ quan này, đó là viêm khớp thường là các khớp lớn như gối, khuỷu tay, cổ tay, viêm cơ tim cấp, viêm nội tâm mạc gây tổn thương các van tim, viêm tổ chức liên kết khác gây ban vòng dưới da, hạt thấp. Trong các tổ chức bị viêm do cơ chế miễn dịch sau nhiễm liên cầu khuẩn trên, thường chỉ để lại di chứng ở tim gây tổn thương các van tim.
2. Lâm sàng và chẩn đoán
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Viêm họng: Hay gặp trước đó 1-2 tuần. Biểu hiện toàn thân: người bệnh có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém; có thể ho, đau ngực... Khám thấy thành họng xung huyết đỏ, amydal có thể viêm sưng to có thể có nốt mủ.
- Viêm khớp: Sau viêm họng 1-2 tuần xuất hiện đau khớp. Thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như khớp gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay... Khớp đau, có thể sưng nóng đỏ nhưng cũng có thể đau nhẹ khi vận động, hạn chế vận động do đau. Đặc điểm của viêm khớp: viêm khớp không đối xứng, khi khớp này giảm đau mới đau sang khớp khác gọi là viêm khớp di chuyển. Viêm khớp giảm rất nhanh với điều trị bằng salicylat, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.
- Viêm cơ tim: Biểu hiện nhịp tim nhanh, tương ứng với tăng 10C thì nhịp tim tăng 30 đến 35 ck/ph, tiếng tim mờ, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm. Người bệnh cảm giác đau tức ngực trái, hồi hộp đánh trống ngực, mệt khi gắng sức, có thể có tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim.
- Viêm van tim: Hay gặp tiếng thổi tâm thu (TTT) ở mỏm tim mới xuất hiện do hở van hai lá (HoHL), tiếng thổi tâm trương ở giữa mỏm (thổi carey coomb), có thể do tăng cường độ tiếng T3, tiếng thổi tâm trương ở đáy tim do hở lỗ van động mạch chủ (HoC).
- Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.
- Suy tim (trong trường hợp thấp tim nặng): Người bệnh khó thở, ho khan, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm...
- Múa giật (Sydenham): Do tổn thương thần kinh trung ương. Người bệnh có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4-6 tuần.
- Hồng ban vòng (erythema marginatum) hay ban Besnier: Vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của đường viền 1-2 mm, hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt. Ban mất đi sau vài ngày.
Hồng ban vòng (erythema marginatum): Lưng, ngực, cánh tay bệnh nhân bị thấp tim cho thấy hồng ban vòng đặc trưng. Lưu ý tổn thương hồng ban có trung tâm nhạt mầu và viền hình tròn. Ảnh: Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic fever. Images Paediatr Cardiol 2002; 11:12. Copyright © 2002 Images in Paediatric Cardiology.
Hồng ban vòng (erythema marginatum): Hình ảnh hồng ban vòng cận cảnh. Ảnh: Binotto MA, Guilherme L, Tanaka AC. Rheumatic fever. Images Paediatr Cardiol 2002; 11:12. Copyright © 2002 Images in Paediatric Cardiology.
- Hạt Meynet (hiếm gặp): Là những hạt nhỏ nổi dưới da có đường kính khoảng 5-10 mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối...) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.
Nếu những lần đầu bệnh nhân chỉ bị viêm khớp chưa thấy tổn thương tim người ta thường dùng thuật ngữ thấp khớp cấp. Nếu thấp càng tái phát nhiều lần thì nguy cơ tổn thương tim càng cao.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, máu lắng tăng; sợi huyết tăng
+ Sinh hóa máu và miễn dịch: Protein C tăng; Antistreptolysin O (ASLO) tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần, ASK và AH tăng. Đây là các dấu chứng nói lên bệnh nhân có nhiễm liên cầu khuẩn.
- Vi sinh vật: soi tươi hoặc cấy nhầy họng có thể tìm thấy liên cầu khuẩn.
- Điện tâm đồ: Bloc nhĩ - thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ - thất cấp II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất...
- Chụp tim phổi: Có thể thấy tim to, rốn phổi đậm...
- Siêu âm tim: Hình ảnh hở lỗ van 2 lá, hở lỗ van động mạch chủ, có thể có dịch màng tim... Siêu âm 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng ngoài tim, biến đổi các van tim, mức độ rối loạn chức năng tim. Siêu âm Doppler: Phát hiện hở lỗ van 2 lá, hở lỗ van động mạch chủ, đánh giá mức độ hở.
- Mô bệnh học tim: Hình ảnh phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim. Sinh thiết cơ tim có hình ảnh hạt Aschoff (Trung tâm là hoại tử dạng fibrin, xung quanh là các tế bào của mô liên kết tăng sinh, ngoài cùng là Lymphocyte, Plasmocyte, Neutrophil…, có thể thấy tế bào Aschoff: tế bào “mắt cú”).
2.3. Tiến triển
Đợt thấp khớp cấp thường kéo dài 2- 3 tuần, sau đó các triệu chứng viêm khớp, viêm tim sẽ giảm, các xét nghiệm sinh hóa sẽ trở về bình thường nhưng bệnh nhân hay mắc các đợt tái phát, đặc biệt trong 2 năm đầu tiên. Thời gian giữa các đợt tái phát cách nhau 2 tháng. Sau mỗi lần tái phát, các thương tổn ở van tim lại nặng lên. Sau 5 năm khả năng tái phát trở lên hiếm. Bệnh nhân có thể mắc các di chứng van tim vĩnh viễn, không hồi phục.
Thấp tim tiến triển là trường hợp bệnh liên tục nặng thêm, các đợt tái phát diễn ra liên tiếp rồi dẫn đến tử vong trong vài năm do tổn thương van tim.
2.4. Chẩn đoán
Chẩn đoán khó khăn trong đợt thấp đầu tiên, nếu chỉ có viêm khớp chưa thấy tổn thương tim kèm theo có dấu chứng nhiễm liên cầu khuẩn, người ta thường chẩn đoán là thấp khớp cấp.
2.4.1. Chẩn đoán xác định thấp tim: dựa vào các tiêu chuẩn của Jones.
- Tiêu chuẩn chính:
(1) Viêm tim.
(2) Viêm khớp.
(3) Ban vòng.
(4) Nốt dưới da.
(5) Múa giật.
- Tiêu chuẩn phụ:
(1) Sốt.
(2) Đau khớp.
(3) PQ trên điện tim kéo dài >0,20s.
(4) Máu lắng tăng, bạch cầu tăng, C- Reative Protein (+).
(5) Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.
- Bằng chứng mới bị nhiễm liêu cầu:
(1) Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
(2) Cấy nhầy họng dương tính với liên cầu khuẩn.
- Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu.
2.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, viêm khớp có tính chất đối xứng hai bên, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, tiến triển kéo dài.
- Viêm khớp do lậu cầu: Viêm 1 khớp thường khớp gối, dịch khớp có lậu cầu khuẩn.
- Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thường sau lao phổi, khớp thường gặp khớp háng, cột sống lưng.
- Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bướm ngoài da, biến đổi màu da, đau nhiều khớp, thương tổn thận nặng, tổn thương màng phổi, bụng.
- Viêm màng ngoài tim, cơ tim do virus: Bệnh rầm rộ, cấp tính, sốt cao, cọ màng ngoài tim, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng.
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng.
- Phòng bệnh.
3.2. Điều trị cụ thể
Điều trị đợt thấp tim: Nghỉ ngơi, kháng sinh, chống viêm, điều trị triệu chứng.
- Nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời gian bệnh tiến triển cho đến khi mạch, tốc độ máu lắng trở về bình thường. Ăn nhẹ, giữ ấm, theo dõi chặt chẽ mạch, nhiệt độ, tim, cân nặng, hàng tuần xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng và ghi điện tim. Ngừng vận động thể dục thể thao trong vòng 6 tháng.
Bảng 1. Nghỉ ngơi theo mức độ viêm.
- Kháng sinh:
Cần điều trị ngay, đủ liều và đủ thời gian để diệt được liên cầu. Hiện nay, penicilin vẫn là thuốc thường dùng vì có hiệu quả nhất, chưa thấy có kháng penicilin của liên cầu khuẩn, đồng thời thuốc có giá thành thấp và sẵn có trên thị trường thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũng có hiệu quả cao trong điều trị liên cầu. Khi bị dị ứng với penicilin có thể dùng erythromycin (nhưng có khoảng 10% liên cầu kháng erythromycin).
Thuốc và cách sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh thấp tim:
Bảng 2. Thuốc và cách sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh thấp tim
- Chống viêm: Tùy theo mức độ của bệnh
+ Viêm nhiều khớp: Aspirin 100 mg/kg/ngày × 6 ngày; Aspirin 75 mg/kg/ngày × 2 tuần.
+ Viêm tim: Prednisolon 1-2 mg/kg/ngày × 2 - 3 tuần, nếu máu lắng giảm thì bắt đầu giảm liều 1-2 mg/tuần.
- Điều trị triệu chứng:
+ Điều trị suy tim: Trợ tim (Digoxin 0,25mg/ngày); Lợi tiểu (Furosemid 40 mg × 1-2 viên/ngày, chú ý: bù Kali).
+ Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): Perindopril 4 mg × 1viên/ngày; hoặc enalapril 5 mg × 1 viên/ngày hoặc captopril 25 mg × 1 viên/ngày.
+ Múa vờn: Phenobarpital: 16-32mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 – 1mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày.
4. Phòng bệnh
4.1. Phòng bệnh cấp 1
Phòng bệnh cấp 1 là dự phòng cho người khỏe để không bị thấp tim xảy ra:
- Vệ sinh răng miệng, giưa ấm cổ khi trời lạnh, không để bị nhiễm lạnh.
- Nâng cao sức khỏe và sức đề kháng toàn thân bằng chế độ dinh dưỡng, tập luyện.
- Khi bị viêm họng, nhất là viêm họng do nhiễm liên cầu khuẩn phải điều trị kháng sinh sớm và tích cực. Phải phát hiện thật sớm và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu, nhằm loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn, giải quyết các yếu tố thuận lợi gây nhiễm liên cầu khuẩn. Trường hợp đã phát hiện ra nhiễm liên cầu thì cần dùng ngay Penicillin là thuốc được lựa chọn hàng đầu. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thay thế bằng Erythrommycin uống trong 10 ngày.
4.2. Phòng bệnh cấp 2
Phòng bệnh cấp 2 là dự phòng không để thấp tim tái phát (cho người bệnh đã được chẩn đoán bị bệnh thấp tim). Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới hiện nay vẫn chưa có vaccine phòng bệnh Thấp tim. Đặc điểm của vi khuẩn liên cầu beta tan huyết nhóm A là rất hay kháng thuốc nếu dùng một loại thuốc kéo dài nhiều năm. Khuyến cáo chỉ dùng 2 loại thuốc để phòng bệnh thấp tim tái phát đó là: penicilin (ưu tiên số 1) và erythromycin (nếu dị ứng với penicilin).
- Thuốc kháng sinh:
+ Benzathin penicilin (tiêm): 1.200.000 đv cho người bệnh > 30 kg; 600.000 đv cho người bệnh < 30 kg. Tiêm bắp sâu (tiêm mông), 28 ngày tiêm một lần.
+ Hoặc: Penicilin V (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày.
+ Hoặc: Erythromicin (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày.
- Thời gian phòng thấp:
+ Thấp tim chưa có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát ít nhất là 5 năm và ít nhất đến năm 18 tuổi.
+ Thấp tim có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát kéo dài ít nhất đến năm 45 tuổi.
- Chú ý: Khi đang tiêm phòng thấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uống trong các trường hợp sau: Người bệnh đang bị suy tim nặng; người bệnh đang bị một bệnh cấp tính khác như: Hen phế quản, viêm phế quản, suy gan, suy thận...; người bệnh có chỉ định nong van, mổ sửa van, mổ thay van...; người bệnh đang mang thai (phòng trường hợp cấp cứu sốc phản vệ do penicilin khó thành công).
Tài liệu tham khảo:
1. Hà Hoàng Kiệm. Cùng một thủ phạm. http://hahoangkiem.com.Bệnh tim mạch. Cùng một thủ phạm.
2. Chu Dũng Sĩ . http://smp.vnu.edu.vn/content/benh-thap-tim-raa-va-cach-phong
3. http://www.dieutri.vn/benhhocnoi/7-10-2012/S2638/Benh-hoc-thap-tim.htm#ixzz431seLVE2
4. http://bacsinoitru.vn/content/benh-thap-tim-1424.html
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Nội khoa. NXBYH, 2011.
6. Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXBYH, 2002
7. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14.
