Viêm loét đại trực tràng chảy máu

1.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường. Bệnh có liên quan tới quá trình đáp ứng miễn dịch.

- Yếu tố gen

Khoảng 20% bệnh nhân có người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát. Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc bệnh cao hơn những người có gen DR4.

- Yếu tố nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh. Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter.

- Yếu tố miễn dịch

Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti – Sacharomyces cerevisiae antibodies). pANCA dương tính ở 40% bệnh nhân Crohn và 80% bệnh nhân viêm loét đại trực tràng. Tỷ lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát.

- Yếu tố môi trường

Chế độ ăn, thuốc tránh thai, thuốc lá…có ảnh hưởng tới tần suất và những đợt tiến triển bệnh.

Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.5 lần so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai

- Yếu tố Tâm sinh lý

Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần là những yếu tố góp phần làm nặng bệnh.

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, nội soi đại tràng và mô bệnh học. Trong đó, nội soi đóng vai trò chủ yếu.

2.1. Lâm sàng

- Đau bụng.

- Rối loạn phân: đại tiện phân lỏng hoặc có nhầy máu nhiều lần trong ngày, phân có máu đỏ.

- Sốt hiếm khi xảy ra, thường ở thể tiến triển nặng, thể có biến chứng.

-  Triệu chứng ngoài tiêu hóa: đau khớp, viêm màng bồ đào, viêm xơ hóa đường mật.

- Toàn thân: gầy sút cân, thiếu máu, đôi khi phù do suy dinh dưỡng.

Phân có nhiều nhầy máu, nếu bệnh nặng có khi chỉ toàn nhầy máu mà không có phân. Đau bụng là triệu chứng hay gặp, đau bụng làm bệnh nhân phải đi đại tiện ngay. Bệnh nhân có triệu chứng mót rặn khi đại tiện. Giai đoạn đầu bị bệnh thường bị nhầm là bị bệnh lỵ và tự điều trị nhưng không có kết quả hoặc có giảm bớt triệu chứng nhưng sau bệnh ngày càng tăng dần.

Ở các thể nhẹ, người bệnh không có thay đổi về thể trạng, triệu chứng đại tiện nhầy máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thiếu máu hoặc giảm protein máu. Bệnh thường chỉ khu trú ở trực tràng hoặc đại tràng sigma, hiếm khi có tổn thương cao hơn ở phía trên. Các biểu hiện ngoài ruột là rất hiếm. Tuy nhiên, tình trạng này cũng có thể diễn tiến thành nặng.

Ở trường hợp nặng hơn, người bệnh thường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, có thể xảy ra vào ban đêm nhưng số lần đại tiện thường dưới 6 lần/ngày. Thường kèm theo sốt, giảm protein máu, làm bệnh nhân mệt mỏi.

Bệnh trở nên trầm trọng khi người bệnh đại tiện có máu hơn 6 lần/ngày và thường xảy ra về ban đêm. Thường có cảm giác đau rát, buốt hậu môn và mót rặn. Cơ thể suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng trướng. Nếu không được điều trị kịp thời thì tiến triển rất nặng dẫn đến tử vong do xuất huyết trầm trọng hoặc giãn đại tràng nhiễm độc.

Bệnh nhân có thể sốt, thiếu máu, biểu hiện bằng hoa mắt chóng mặt, nhất là khi ngồi xuống và đứng lên; có thể có phù chân do giảm protein máu khi mắc bệnh lâu ngày. Ở thể nặng có biểu hiện mất nước: khát nước, môi khô, người hốc hác, thậm chí có triệu chứng sốc như: mạch nhanh, huyết áp tụt, đau bụng dữ dội do viêm đại tràng nhiễm độc. Ngoài ra, có thể có các triệu chứng như sưng đau các khớp, đau vùng thắt lưng và cùng chậu do viêm khớp cùng chậu.

2.2. Cận lâm sàng

- Nội soi trực tràng hoặc đại tràng toàn bộ: 

Hình 1. Hình ảnh nội soi viêm loét đại trực tràng chảy máu.

Phân loại giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron.

+ Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu dưới niêm mạc mỏng mảnh, thưa thớt, thậm chí hình ảnh nội soi bình thường.

+ Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, sung huyết đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.

+ Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch máu dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.

+ Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, sung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm quan trọng trong giai đoạn này.

- Chẩn đoán thể bệnh dựa vào phạm vị tổn thương trên nội soi đại tràng:

+ Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng.

+ Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương từ trực tràng đến giữa đại tràng sigma.

+ Viêm loét đại tràng trái: tổn thương từ trực tràng lên đến đại tràng góc lách.

+ Viêm loét đại tràng phải: tổn thương từ trực tràng lên tới đại tràng góc gan.

+ Viêm loét đại tràng toàn bộ.

Viêm loét đại trực tràng chảy máu ít khi có tổn thương ở hậu môn và không có tổn thương ở ruột non, trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) trong bệnh cảnh viêm loét đại tràng toàn bộ.

- Mô bệnh học là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng

+ Tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, không tổn thương đến lớp cơ.

+ Biểu mô phủ bong tróc, mất bằng phẳng.

+ Cấu trúc khe tuyến bất thường: ngắn lại, mất song song, chia nhánh, giảm số lượng tế bào hình đài hoặc tế bào hình đài cạn kiệt chất nhày.

+ Tương bào thâm nhập xuống lớp mô đệm.

+ Áp xe khe hốc.

+ Xuất huyết niêm mạc, các mạch máu sung huyết.

Không có dấu hiệu gợi ý đến các bệnh khác như: bệnh Crohn, lao, ung thư, viêm đại tràng do vi khuẩn, amip.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp khung đại tràng: đại tràng dạng ống chì, hình ảnh giả polyp, hẹp đại tràng, phình giãn đại tràng. Hình ảnh chỉ gặp ở giai đoạn bệnh tiến triển nặng.

+ Chụp bụng không chuẩn bị: các quai ruột giãn.

+ CT scan ổ bụng: thành đại tràng dày liên tục nhưng không quá 1,5cm, không có dày thành ở ruột non mà tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma.

- Xét nghiệm:

+ Thiếu máu ở các mức độ tùy vào tinh trạng xuất huyết tiêu hóa kéo dài hay không.

+ Hematocrit thường giảm.

+ Hội chứng viêm: máu lắng tăng, protein phản ứng c (CRP) tăng.

+ Đánh giá mức độ nặng: chia ra 3 mức độ: nhẹ, vừa, nặng (xem bảng).

Bảng. Phân độ Viêm loét đại – trực tràng chảy máu

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau bụng rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếu máu. Nội soi đại tràng bình thường.

- Lao ruột: vị tri tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể ở manh tràng và đại tràng lên. Nội soi đại tràng: có loét lớn, hẹp, rò. Mô bệnh học: hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu và tế bào bán liên, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao), hay kèm theo Xquang phổi có hình ảnh nghi ngờ lao.

- Bệnh Crohn: 10 – 20% không phân biệt được giữa viêm loét đại trực tràng chảy máu và Crohn. Có hai đặc điểm để phân biệt: Trong bệnh Crohn, tổn thương thường sâu đến tận lớp cơ có thể gây thủng và vùng tổn thương có thể từ miệng tới dạ dày, ruột non, đại tràng và hậu môn. Loét không liên tục, loét sâu nham nhở như hình bản đồ hoặc loét vòng ranh giới rõ ràng, xen kẽ là niêm mạc lành. Có thể có hình ảnh hẹp hoặc rò, hình ảnh sỏi cuội khi bệnh kéo dài. Bệnh lí quanh hậu môn rất có giá trị để phân biệt bệnh Crohn vả viêm loét đại trực tràng chảy máu: tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và rò hậu môn. Mô bệnh học: tổn thương sâu đến lớp cơ, hình ảnh u hạt rất đặc hiệu cho bệnh Crohn nhưng chỉ gặp ở 5 – 24% trường hợp.

Hình 2. Vùng tổn thương của bệnh Crohn (trái) và bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu (phải).

- Ung thư đại tràng: hình ảnh nội soi tổn thương dạng sùi loét, hẹp lòng đại tràng, mô bệnh học có hình ảnh tế bào ác tính. Dấu ấn khối u CEA, CA19.9 tăng.

- Viêm đại tràng cấp do vi khuẩn: thường khởi phát đột ngột. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân. Sinh thiết trực tràng: thâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ở niêm mạc mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường.

3. Biến chứng

- Phình giãn đại tràng: thường gặp ở thể viêm loét đại tràng nặng, viêm toàn bộ đại tràng. Đại tràng giãn to chù yếu giãn đại tràng ngang, đường kính > 6cm. Đây là những trường hợp có nguy cơ thủng đại tràng.

- Thủng đại tràng: bệnh cảnh viêm phúc mạc. Là cấp cứu ngoại khoa.

- Xuất huyết tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng của bệnh nhưng trong các đợt tiến triển thấy dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng lên. Khi dấu hiệu phân có máu đỏ tươi số lượng nhiều kèm tình trạng mất máu cần có chỉ định ngoại khoa.

- Ung thư hóa: viêm loét đại – trực tràng chảy máu có tỉ lệ ung thư hóa cao. Tỉ lệ ung thư chiếm 10-15% sau 10 năm. Nguy cơ ung thư tăng cao trong trường hợp viêm loét toàn bộ đại tràng. Theo dõi bằng nội soi định kỳ và sinh thiết vị trí nghi ngờ. Đồng thời theo dõi các dấu ấn khối u như CEA, CA19.9.

4.1. Nguyên tắc điều trị

- Thông thường, trong viêm loét đại tràng các thuốc thường được dùng phối hợp là corticoid, sulfasalazin và các dẫn chất của nó, azathioprin, cyclosporin… Tuy nhiên, tùy theo tình trạng, giai đoạn của bệnh mà có chỉ định dùng thuốc cụ thể.

- Phẫu thuật cắt bỏ đại tràng là biện pháp duy nhất để điều trị khỏi bệnh hoàn toàn, thường được áp dụng trong trường hợp nặng gây nhiễm độc, nguy cơ thủng đại tràng hoặc khi bệnh không đáp ứng khi điều trị bằng thuốc.

- Đối với trường hợp chưa được điều trị. Điều trị khởi đầu một loại thuốc. Đánh giá đáp ứng dựa vào triệu chứng lâm sàng sau 10-15 ngày.

- Đối với trường hợp đã hay đang điều trị có đợt tiến triển nặng. Bẳt đầu lại điều trị bằng 2 loại thuốc đang điều trị và kết hợp thêm một loại thuốc khác.

- Trường hợp đã được điều trị và ngừng điều trị lâu. Điều trị khởi đầu như trường hợp chưa được điều trị, nên bắt đầu điều trị bằng thuốc khác.

- Trường hợp thể nhẹ tổn thương tối thiểu ở trực tràng và đại tràng sigma nên kết hợp thêm thuốc điều trị tại chỗ như viên đặt hậu môn và thuốc thụt.

- Điều trị gồm có điều trị tấn công và điều trị duy trì.

4.2. Điều trị tấn công

- Điều trị viêm loét đại – trực tràng chảy máu mức độ nhẹ (tổn thương ở trực tràng)

+ 5 – ASA đường uống: pentasa 0,5g × 8 viên/ngày, chia 4 lần.

+ 5 – ASA tại chỗ: nang đạn đặt hậu môn: 1 g × 1 lần (tối trước đi ngủ) × 3 tuần.

+ Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1g/ngày × 7 ngày.

- Điều trị viêm loét đại – trực tràng chảy máu mức độ vừa (tổn thương đại tràng trái)

+ 5 – ASA đường uống: pentasa 0,5g ×8 viên/ngày chia 4 lần.

+ 5 – ASA tại chỗ: dung dịch thụt hoặc bột.

+ Dung dịch hydrocortison 100mg thụt vào buổi sáng 1 lần/ngày.

+ Kháng sinh uống: ciprofloxacin 1g/ngày, chia 2 lần hoặc metronidazol 1g/ngày ×7 ngày.

+ Nếu không đáp ứng: kết hợp corticoid uống 40 – 60mg/ngày ×10 -14 ngày.

+ Nếu vẫn không đáp ứng: methylprednisolon 40 – 80mg/ngày × 7 -10 ngày.

- Điều trị viêm loét đại – trực tràng chày máu mức độ vừa hoặc nặng (tổn thương đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng)

+ 5 – ASA đường uống: pentasa 0,5g × 8 viên/ngày chia 4 lần.

+ Prednisolon uống 40 – 60mg/ngày × 7-10 ngày nếu lâm sàng cải thiện, giảm liều dần mỗi 5mg/tuần và cắt hẳn.

- Nếu không đáp ứng:

+ Corticoid liều cao tiêm tĩnh mạch (TM) 7-10 ngày, methylprednisolon 16 -20mg/8 giờ, hydrocortison 100mg/8 giờ (TM). Nếu lâm sàng cải thiện sau 7-10 ngày giảm liều dần mỗi 5 mg/1 tuần và cắt hẳn. Nếu không đáp ứng kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch:

+ Azathioprin (Imuren): liều 2 – 2,5mg/kg/ngày.

+ Cyclosprorin (Sandimun); truyền TM liều 2 – 4mg/kg/ngày.

+ Kháng thể đơn dòng infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10mg/kg/ tuần.

- Kháng sinh: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metroni-dazol 1g/ngày X 7 ngày (uống hoặc truyền TM).

4.3. Điều trị duy trì

- Các triệu chứng lâm sàng có thể cải thiện sau 3-4 tuần, giảm liều dần đến liều duy trì bằng 5 – ASA đường uống (1g/ngày chia 2 lần).

- Thời gian duy trì:

+ Viêm loét trực tràng: ít nhất 2 năm.

+ Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: điều trị duy trì càng lâu càng tốt.

+ Viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng: duy trì suốt đời.

4.4. Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Corticoid tiêm TM: prednisolon 30mg/12 giờ, methylprednison 16 – 20mg/3 giờ, hydrocortisone 100mg/8 giờ.

- 5 – ASA đường uống: pentasa 0,5g × 8 viên/ngày, chia 4 lần.

- Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1 – 1,5g/ngày.

- Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và X-quang bụng không chuẩn bị.

- Nếu không đáp ứng sau 7-10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch.

4.5. Chế độ dinh dưỡng và điều trị triệu chứng

- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.

- Mức độ nặng:

+ Nhịn ăn hoàn toàn.

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch bằng đạm toàn phần, dung dịch acid béo (lipofundin), dung dịch đường: đảm bảo 2500Kcal/ngày.

+ Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 -ASA kéo dài.

+ Bồi phụ nước và điện giải.

- Phân lỏng: dùng các thuốc bọc niêm mạc: Actapulgit, Smecta.

- Đau bụng: dùng các thuốc giảm co thắt Visceralgin, Spasfon, Buscopan, Debridat (trimébutine).

4.6. Điều trị ngoại khoa

Cắt đoạn đại tràng hay cắt toàn bộ đại tràng nối hồi tràng hậu môn. Chỉ định:

- Thủng đại tràng.

- Phình giãn đại tràng nhiễm độc.

- Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.

- Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.

Tài liệu tham khảo:

1.    Feldman (2006): Ulcerative colitis. “Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease”, 8th ed. 2499 -2538

2.    Jenkins D., Balsitis M., Galllvan s., et al. (1997), ‘‘Guidelines for the initial biopsy diagnosis of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease”. The British Society of Gastroenterology Initiative. J Clin Pathol; 50: 93-105.

3. http://benhnoikhoa.com/viem-loet-dai-truc-trang-chay-mau/

4. https://medlatec.vn/chi-tiet/tieu-hoa/viem-loet-dai-truc-trang-chay-mau-chan-doan-som-de-phong-bien-chung-nguy-hiem-3047-3047.aspx

CHIA SẺ BÀI VIẾT