PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Suy thận cấp là một tình trạng cấp cứu nặng, hay gặp cả trong cộng đồng và bệnh nhân đang điều trị nội trú trong bệnh viện, tỉ lệ tử vong còn cao (20-40% bệnh nhân) mặc dù đã có thận nhân tạo. Vì vậy chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có ý nghĩa quan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong.
Theo các tài liệu kinh điển, chẩn đoán suy thận cấp dựa vào:
+ Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp
+ Thiểu niệu, vô niệu xảy ra cấp tính
+ Ure, creatinin máu tăng sau vô niệu, kali máu tăng, nhiễm toan
+ Diễn biến lâm sàng qua 4 giai đoạn
+ Hình ảnh mô bệnh học thận qua sinh thiết thận là hoại tử ống thận cấp, cầu thận và mạch máu thận gần như bình thường (có giá trị chẩn đoán quyết định).
Nếu không có sinh thiết thận, chỉ dựa vào lâm sàng và xét nghiệm máu cũng có thể chẩn đoán đúng 90% các trường hợp.
Chẩn đoán theo kinh điển thường là muộn, điều đó làm hạn chế kết quả điều trị bởi vì chẩn đoán càng sớm điều trị càng có hiệu quả. Đồng thời theo tiêu chuẩn kinh điển sẽ bỏ sót các trường hợp suy thận cấp có bảo tồn nước tiểu (không thiểu niệu hay vô niệu).
Năm 2006 Lameire và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) áp dụng trong các đơn vị cấp cứu, viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE có ưu điểm giúp cho chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ suy thận cấp hoặc ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp và đơn giản dễ áp dụng.
Bảng 1. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp
Không vô niệu và Vô niệu
+ Nguy cơ:
- Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trên 25% trong 1-7 ngày
- Hoặc nồng độ creatinin máu tăng 1,5 lần trong 1-7 ngày. Hoặc
- Lượng nước tiểu giảm dưới 0,5ml/kg/giờ×6giờ mặc dù bù đủ dịch
+ Tổn thương thận cấp:
- Mức lọc cầu thận giảm trên 50% trong 1-7 ngày. Hoặc
- Nồng độ creatinin máu tăng trên 2 lần trong 1-7 ngày. Hoặc
- Lượng nước tiểu dưới 0,5ml/kg/giờ×12giờ
+ Suy thận cấp:
- Mức lọc cầu thận giảm trên75% trong 1-7 ngày. Hoặc
- Nồng độ creatinin máu tăng trên 3 lần trong 1-7 ngày, hoặc nồng độ creatinin máu trên 4mg/dl (trên 355 µmol/l). Hoặc
- Lượng nước tiểu dưới 0,3ml/kg/giờ×24giờ, hoặc vô niệu trên 12giờ.
+ Thận mất chức năng: Suy thận cấp tồn tại trên 4 tuần.
+ Bệnh thận giai đoạn cuối: Bệnh thận giai đoạn cuối tồn tại trên 3 tháng
Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bênh thận mạn tính và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
Như vậy tiêu chuẩn RIFLE dựa vào 3 thông số là tăng nồng độ creatinin máu, giảm mức lọc cầu thận đột ngột, giảm lượng nước tiểu. Chẩn đoán khi có 1 trong 3 thông số trở lên:
- Tăng nồng độ creatinin máu trong 1-7 ngày:
+ 1,5-2 lần: Có nguy cơ suy thận cấp
+ 2-3 lần: Tổn thương thận cấp
+ Trên 3 lần hoặc trên 4mg/dl (trên 355µmol/l): Suy thận cấp
- Mức lọc cầu thận giảm đột ngột trong 1-7 ngày:
+ 25%-50%: Có nguy cơ suy thận cấp
+ 50%-75%: Tổn thương thận cấp
+ Trên 75%: Suy thận cấp
- Lượng nước tiểu giảm:
+ Dưới 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ mặc dù bù đủ dịch: Nguy cơ suy thận cấp
+ Dưới 0,5ml/kg/giờ trong 12 giờ: Tổn thương thận cấp
+ Dưới 0,3ml/kg/giờ trong 24 giờ, hoặc vô niệu trên 12 giờ: Suy thận cấp
Ngoài ra tiêu chuẩn RIFLE còn cho phép chẩn đoán mất chức năng thận hay suy thận giai đoạn cuối dựa vào:
- Mất chức năng thận: khi suy thận cấp tồn tại trên 4 tuần.
- Bệnh thận giai đoạn cuối: khi thận mất chức năng trên 3 tháng.
Chú ý: Tiêu chuẩn RIFLE không áp dụng cho bệnh nhân đã có bênh thận mạn tính và những bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu trước đó.
Tiêu chuẩn RIFLE được ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group) khuyến cáo áp dụng. Tiêu chuẩn RIFLE rất thuận lợi cho chẩn đoán tổn thương thận cấp ở các khoa cấp cứu, các đơn vị ICU (Intensive Care Unite), cho phép chẩn đoán sớm ngay từ khi có nguy cơ suy thận cấp, giúp cho việc can thiệp sớm. Xin chia sẻ cùng các bạn.
Mặt cắt thận của một bệnh nhân suy thận cấp: vùng vỏ thận nhạt màu do thiếu máu, vùng tủy thận xung huyết hoại tử xẫm màu.
