VIÊM CẦU THẬN TIẾN TRIỂN NHANH
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
(trích trong THẬN HỌC LÂM SÀNG. NXB YH. 2010. Của tác giả Hà Hoàng Kiệm)
.JPG)
Viêm cầu thận tiến triển nhanh còn được gọi là: viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch.
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm cầu thận tiến triển nhanh là một hội chứng lâm sàng xảy ra ở nhiều bệnh cầu thận, được đặc trưng bởi suy giảm chức năng thận nhanh chóng, nặng lên hàng ngày, hàng tuần, dẫn đến suy thận giai đoạn cuối trong vòng vài tuần, vài tháng (thường dưới ba tháng) do bệnh lý ở cầu thận gây nên. Tổn thương mô bệnh học thận là tạo thành hình liềm ngoài búi mao mạch ở cầu thận và hoại tử fibrin ở búi mao mạch cầu thận.
1.2. Nguyên nhân
+ Bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận: nếu tổn thương chỉ xảy ra ở thận được gọi là bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận. Nếu tổn thương xảy ra ở cả thận và phổi được gọi là hội chứng Goodpasture.
+ Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: nhiều bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch có thể xảy ra hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh như:
- Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn không phải liên cầu khuẩn
- Viêm cầu thận do bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Viêm cầu thận do viêm thành mạch dị ứng
- Bệnh thận IgA
- Các bệnh cầu thận nguyên phát: hay gặp là viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh.
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể xảy ra nguyên phát
+ Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA): kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (ANCA: anti-neutrophil cytoplasmic antibody) thường gặp trong các bệnh viêm vi mạch máu như bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch (microscopic polyangiitis) hoặc hội chứng Churg-Strauss và gây ra viêm cầu thận tiến triển nhanh.
1.3. Phân loại
Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh được phân thành ba týp:
+ Týp 1: bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận, gặp khoảng 20% số bệnh nhân viêm cầu thận tiến triển nhanh.
+ Týp 2: viêm cầu thận tiến triển nhanh do phức hợp miễn dịch, gặp khoảng 25% số bệnh nhân bị viêm cầu thận tiến triển nhanh.
+ Týp 3: viêm cầu thận tiến triển nhanh do kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA), còn gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh không có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận (pauci-immune RPGN). Týp 3 gặp khoảng 55% số bệnh nhân.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
+ Bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận: do chuỗi 3 của collagen týp IV trong cấu trúc màng nền cầu thận bị biến đổi. Chuỗi collagen bất thường này trở thành kháng nguyên, kích thích cơ thể sản sinh kháng thể kháng lại chuỗi alpha3 của collagen týp IV ở màng nền cầu thận. Phản ứng kháng nguyên-kháng thể xảy ra tại màng nền cầu thận gây tổn thương thận. Nếu chỉ tổn thương ở thận thì gọi là bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận. Nếu kháng thể phản ứng chéo với kháng nguyên là chuỗi 3 của collagen týp IV ở màng phế nang mao mạch phổi, và bệnh có tổn thương phổi thì được gọi là hội chứng Goodpasture.
Tổn thương phổi và mô bệnh học cầu thận hình liềm
của một bệnh nhân tử vong do hội chứng Goodpasture
+ Viêm cầu thận tiến triển nhanh do phức hợp miễn dịch: người ta thấy bất kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch gây ra đều có thể xảy ra hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh nếu bệnh đủ nặng. Người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân nào gây ra viêm cầu thận tiến triển nhanh ở bệnh nhân bị viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch. Các bệnh viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch có thể xảy ra viêm cầu thận tiến triển nhanh hay gặp là lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm thành mạch dị ứng, bệnh thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh.
Mô bệnh học cầu thận thấy lắng đọng IgG ở màng nền cầu thận
ở bệnh nhân bị hội chứng Goodpasture
+ Bệnh kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân (bệnh ANCA): bệnh ANCA được Davies và cộng sự mô tả 1982 ở bệnh viêm cầu thận hoại tử. Đến 1985 được Vande Woude mô tả ở bệnh u hạt Wegener. Hội nghị quốc tế về bệnh ANCA lần thứ hai tổ chức ở Hà Lan 1989 phân biệt hai loại bệnh ANCA là P-ANCA và C-ANCA. Kháng nguyên MPO trong P-ANCA được phát hiện 1988 và kháng nguyên PR3 trong C-ANCA được phát hiện 1989.
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang P-ANCA thấy phức hợp kháng nguyên -kháng thể lắng đọng quanh nhân của tế bào bạch cầu đa nhân trung tính, C-ANCA thấy phức hợp kháng nguyên -kháng thể lắng đọng trong bào tương của tế bào bạch cầu đa nhân trung tính
Đặc điểm của bệnh ANCA là không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận, cũng không thấy có kháng thể kháng màng nền cầu thận. Vì vậy, týp này còn được gọi là bệnh không lắng đọng phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân gây tổn thương cầu thận trong bệnh ANCA chưa được biết rõ, có lẽ thông qua các bạch cầu đa nhân bị tổn thương do kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bị tổn thương giải phóng ra các enzym phân giải gây ra quá trình viêm của thành các vi mạch máu. Týp 3 của viêm cầu thận tiến triển nhanh được chia ra viêm cầu thận tiến triển nhanh týp 3 nguyên phát và viêm cầu thận tiến triển nhanh týp 3 thứ phát kết hợp với bệnh hệ thống, thường gặp trong các bệnh viêm vi mạch máu như bệnnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch (microscopic polyangiitis), hoặc hội chứng Churg-Strauss. Việc phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh týp 3 nguyên phát và thứ phát ít có ý nghĩa lâm sàng, vì quá trình diễn biến bệnh và điều trị giống nhau.
2. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
2.1. Triệu chứng của hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh
Triệu chứng lâm sàng của hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh bao gồm các triệu chứng của bệnh cầu thận kết hợp với suy giảm chức năng thận nhanh chóng, nặng lên hàng ngày, hàng tuần và dẫn đến suy thận giai đoạn cuối trong vài tuần, vài tháng (thường dưới ba tháng).
+ Triệu chứng của bệnh cầu thận:
- Hồng cầu niệu đại thể hoặc vi thể, có thể có trụ hồng cầu
- Protein niệu nhiều thường 2-3g/24giờ, có thể ở mức thận hư (lớn hơn hoặc bằng 3,5g/24giờ)
- Một số bệnh nhân có tăng huyết áp và phù
- Bệnh tiến triển nặng thì thiểu niệu và vô niệu
+ Suy giảm chức năng thận nhanh chóng biểu hiện:
- Nồng độ ure, creatinin máu tăng lên hàng ngày, hàng tuần
- Mức lọc cầu thận giảm hàng ngày, hàng tuần, dẫn tới suy thận giai đoạn cuối trong vòng vài tuần, vài tháng (thường dưới ba tháng).
- Các triệu chứng của hội chứng ure máu cao nặng lên nhanh chóng.
+ Sinh thiết thận: hai hình ảnh đặc trưng của tổn thương mô bệnh học trong viêm cầu thận tiến triển nhanh là:
- Hình liềm tế bào biểu mô hoặc hình liềm tế bào xơ ngoài búi mao mạch cầu thận ở thành nang Bowman, bao bọc và bóp nghẹt búi mao mạch cầu thận. Hình liềm thấy ở trên 50% số cầu thận.
- Hoại tử búi mao mạch cầu thận: giai đoạn sớm thấy tổn thương cầu thận ổ đoạn, tăng sinh tế bào gian mạch, xâm nhập bạch cầu đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận. Muộn hơn thấy hoại tử búi mao mạch cầu thận, chùm mao mạch cầu thận dính vào thành nang Bowman. Xâm nhập bạch cầu đa nhân, fibrin và thrombin vào thành mao mạch cầu thận. Hyalin hóa, xơ hóa cầu thận trong quá trình tiến triển.
2.2. Đặc điểm triệu chứng của từng týp
+ Týp 1. Bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận:
- Xét nghiệm huyết thanh có kháng thể kháng màng nền cầu thận
- Ngoài các triệu chứng của hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, nếu là hội chứng Goodpasture còn có thêm tổn thương ở phổi với biểu hiện ho ra máu.
+ Týp 2. Viêm cầu thận tiến triển nhanh do phức hợp miễn dịch:
Ngoài triệu chứng của viêm cầu thận tiến triển nhanh, còn có triệu chứng của bệnh nguyên như viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm thành mạch dị ứng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống.
+ Týp 3. Bệnh ANCA:
- Xét nghiệm máu ngoại vi có kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân.
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang bạch cầu đa nhân, người ta phân biệt hai loại kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân là P-ANCA và C-ANCA.
P-ANCA (peri-nuclear staining antineutrophil cytoplasmic antibody): kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân bắt màu ở quanh nhân tế bào. Thông thường nhất, kháng nguyên đích của kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trong P-ANCA là Myeloperoxydase (MPO). P-ANCA thường gặp trong bệnh ANCA kết hợp với bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg-Strauss.
C-ANCA (cytoplasmic staining antineutrophil cytoplasmic antibody): kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân bắt màu dạng hạt mịn lan tỏa trong bào tương của bạch cầu đa nhân. Kháng nguyên đích của kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trong C-ANCA thông thường là proteinase 3 (PR3). PR3 là kháng nguyên đích của bệnh ANCA thường gặp nhất ở bệnh nhân bị bệnh ANCA kết hợp với bệnh u hạt Wegener. Một số kháng nguyên khác cũng có thể tạo ra kiểu bắt màu C-ANCA.
Kiểu bắt màu khác: kháng thể ANCA chống lại các kháng nguyên khác không phải MPO hoặc PR3 sẽ bắt màu kiểu chắp vá khi quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang. Kiểu bắt màu này được gọi là kiểu “băng trôi” thường gặp nhất ở bệnh nhân bị bệnh ANCA kết hợp với các bệnh viêm đa vi động mạch.
2.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa vào suy giảm chức năng thận xảy ra nhanh chóng trên bệnh nhân có bệnh cầu thận.
+ Triệu chứng của bệnh cầu thận:
- Hồng cầu niệu đại thể hoặc vi thể, có thể có trụ hồng cầu
- Protein niệu thường 2-3g/24giờ, có thể 3,5g/24giờ
- Có thể có tăng huyết áp và phù
- Bệnh tiến triển nặng thì thiểu niệu, vô niệu
+ Suy giảm chức năng thận nhanh chóng:
- Nồng độ ure, creatinin máu, tăng hàng ngày, hàng tuần
- Mức lọc cầu thận giảm hàng ngày, hàng tuần, dẫn tới suy thận giai đoạn cuối trong vài tuần, vài tháng (thường dưới ba tháng)
- Các triệu chứng của hội chứng ure máu cao nặng lên nhanh chóng.
+ Xét nghiệm máu có thể có kháng thể kháng màng nền cầu thận hoặc kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân.
+ Sinh thiết thận thấy tạo thành hình liềm ngoài búi mao mạch ở cầu thận và hoại tử búi mao mạch cầu thận thấy trên 50% số cầu thận.
Chỉ bằng các triệu chứng lâm sàng cũng có thể chẩn đoán được viêm cầu thận tiến triển nhanh, xét nghiệm miễn dịch và mô bệnh học thận cho phép khẳng định chẩn đoán.
3. Điều trị
3.1. Sử dụng corticoid
+ Liệu pháp xung: methylprednisolon 500 mg pha vào 500 ml dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch trong ít nhất 30 phút, cách một ngày truyền một lần, tổng số 3 lần. Tiếp theo cho uống prednisolon 1mg/kg/ngày trong nhiều tháng. Bệnh nhân cần được điều chỉnh thể tích dịch và điện giải ở mức bình thường lúc bắt đầu điều trị để giảm tối thiểu nguy cơ loạn nhịp tim.
+ Prednisolon viên 5mg, liều 1,5 mg/kg/ngày, cho uống một lần buổi sáng sau ăn trong nhiều tháng. Nói chung điều trị bằng prednisolon đơn độc cho hiệu quả thấp, nên người ta thường kết hợp với thuốc độc tế bào. Cũng có thể sử dụng methyprednisolon viên 4 mg, 16 mg. Cứ 4 mg methylprednisolon tương đương với 5mg prednisolon.
3.2. Thuốc độc tế bào
+ Cyclophosphamid: endoxan viên 50 mg, liều 2mg/kg/ngày, thường kết hợp với prednisolon, có hiệu quả tốt với cả các trường hợp kháng corticoid. Một số tác giả gợi ý tiêm tĩnh mạch cyclophosphamid khi khởi đầu điều trị, sau đó dùng liều thấp hơn (1mg/kg/ngày) đường uống sẽ làm giảm được biến chứng nhiễm độc lâu dài. Tác dụng không mong muốn: giảm bạch cầu.
+ Azathioprin (imuran): 1-2/mg/kg/ngày, cho hiệu quả thấp hơn cyclophosphamid. Tác dụng không mong muốn: giảm ba dòng máu nhất là bạch cầu, viêm gan và viêm đường mật.
3.3. Các thuốc ức chế miễn dịch
Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị viêm cầu thận tiến triển nhanh hiện vẫn đang được nghiên cứu, nên liều lượng cũng chưa thống nhất, hiệu quả cũng chưa đánh giá được.
+ Cyclosporin: có hai dạng bào chế là sandimum viên 25mg, 50mg, 100mg và neoral viên 25mg, 50mg, 100mg. Liều dùng 100mg/24 giờ. Cyclosporin là một polypeptid vòng phân tử có 11 amino acid, có phân tử lượng thấp 1203 Da, được chiết xuất từ nấm, là thuốc được sử dụng chống thải ghép cơ quan rất tốt. Tác dụng không mong muốn: độc với thận, gây giảm dòng máu thận do co thắt động mạch thận và giảm mức lọc cầu thận chức năng, tác dụng này liên quan với liều dùng, bệnh vi mạch cấp tính gây tổn thương tế bào nội mạc và tan máu, nhiễm độc gan, phì đại lợi, dễ nhiễm khuẩn, rối loạn dung nạp glucose.
+ Tacrolimus có tác dụng tương tự cyclosporin: ức chế tế bào T, làm giảm giải phóng IL-II và các cytokin khác. Tacrolimus gắn đặc hiệu với protein receptor trong bào tương tế bào. Phức hợp tacrolimus-receptor gây ức chế hoạt động của calcineurin, do đó làm thiếu hụt phosphatase. Tác dụng không mong muốn tương tự cyclosporin.
+ Mycophenolat mofetin (cellcep): thuốc có tính kháng chọn lọc quá trình tăng sinh tế bào T do ức chế enzym inosin monophosphat dehydrogenase, là enzym tổng hợp purin và catalyzes để tạo thành nucleotid từ inosin. Thuốc ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào T và B, ức chế tạo thành kháng thể, ức chế hoạt động của tế bào T độc tế bào. Tác dụng không mong muốn: đau khớp, ỉa chảy, viêm thực quản và viêm dạ dày.
+ Sirolimus (rapamun) có cấu trúc tương tự rapamycin, một kháng sinh thuộc họ macrolid. Thuốc gắn với protein trong bào tương tế bào tương tự tacrolimus. Tuy nhiên thuốc không gây chẹn calcineurin mà làm các cytokin giảm khả năng kích thích tế bào T phân chia ở giai đoạn G1 tới giai đoạn S của quá trình phân bào.
3.4. Thuốc kháng đông máu và kháng tiểu cầu
Điều trị kháng đông bằng wafarin hoặc syntrom viên 4 mg uống 1/4 viên/ngày hoặc thuốc kháng tiểu cầu cũng đạt được thành công ở một số bệnh nhân, làm chức năng thận tốt lên, nhưng chú ý nguy cơ chảy máu. Thường điều trị kết hợp với prednisolon và thuốc độc tế bào.
3.5. Thay huyết tương
Thay huyết tương kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng tốt. Liệu pháp này nên được áp dụng ở các bệnh nhân có xuất huyết phổi hoặc bệnh tiến triển nhanh.
3.6. Điều trị duy trì
Cần phải điều trị duy trì để tránh tái phát bệnh bằng prednisolon và azathioprin hoặc cyclophosphamid, liều dùng bằng nửa liều tấn công, duy trì trong vài năm. Xét nghiệm protein C phản ứng (CRP) và ANCA có ích cho theo dõi và tiên lượng tái phát. Nếu các xét nghiệm trên còn dương tính thì còn cần điều trị, hoặc từ âm tính xuất hiện dương tính trở lại là báo hiệu nguy cơ tái phát bệnh.
4. Tiên lượng
4.1. Nguyên nhân tử vong
Nếu không được lọc máu, bệnh nhân sẽ tử vong do suy thận. Tử vong do nhiễm khuẩn là do dùng thuốc gây ức chế miễn dịch. Tử vong do nguyên nhân bệnh gây ra viêm cầu thận tiến triển nhanh như viêm đa vi động mạch.
4.2. Trường hợp đáp ứng với điều trị tấn công
Corticoid và thuốc độc tế bào điều trị tấn công hoặc lọc huyết tương kết hợp với thuốc độc tế bào thấy có hiệu quả làm thuyên giảm bệnh, hồi phục chức năng thận ở nhiều bệnh nhân đã phải lọc máu.
4.3. Tiên lượng lâu dài
+ Chức năng thận: chức năng thận hồi phục sau điều trị thường được duy trì. Không có vấn đề gì đặc biệt với điều trị thay thế thận, cả lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng ngoại trú mạn tính. Nếu viêm cầu thận tiến triển nhanh do bệnh kháng thể kháng màng nền cầu thận thì chức năng thận không hồi phục, bệnh nhân sẽ phải lọc máu suốt đời. Nếu viêm cầu thận tiến triển nhanh do bệnh viêm đa vi động mạch thì chức năng thận có thể phục hồi sau điều trị bằng methylprednisolon truyền tĩnh mạch sau đó uống prednisolon và bệnh nhân không còn phải lọc máu.
+ Bệnh tái phát: tái phát bệnh có thể xảy ra sau điều trị tấn công vài tháng hoặc vài năm, nhất là khi giảm liều thuốc hoặc ngưng điều trị. Xét nghiệm CRP và ANCA có tác dụng tiên lượng tái phát bệnh.
+ Yếu tố tiên lượng nghèo: tuổi người bệnh trên 55, vô niệu và suy thận tiến triển là nguy cơ cao làm giảm khả năng bình phục chức năng thận. Tiên lượng còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. THẬN HỌC LÂM SÀNG. NXB YH. 2010.
.JPG)
.JPG)
