UNG THƯ TẾ BÀO BIỂU MÔ CHUN GIÃN (TẾ BÀO CHUYỂN TIẾP) THẬN - ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Nguồn: Trích từ cuốn “Thận học lâm sàng” Hà Hoàng Kiệm, NXB YH 2010
1. ĐỊNH NGHĨA
Ung thư tế bào biểu mô chun giãn (transitional cell carcinoma) còn gọi là tế bào chuyển tiếp là ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu, là loại ung thư nguyên phát của thận và đường tiết niệu, xuất phát từ tế bào biểu mô chun giãn của lớp niêm mạc đài thận, bể thận, bàng quang và niệu quản.
Các tế bào biểu mô của lớp niêm mạc đường tiết niệu có hình đa diện, xếp chồng lên nhau thành nhiều tầng (biểu mô lát tầng), có đặc điểm có thể chun giãn được. Khi bị căng giãn, chẳng hạn khi bàng quang đầy căng nước tiểu, lớp tế bào biểu mô này giãn ra, các tế bào trở nên dẹt hình vảy. Khi hết căng giãn chúng co lại và trở về hình đa diện ban đầu, nên lớp biểu mô này gọi là biểu mô chun giãn (transitional epithelium). Ung thư các tế bào này được gọi là ung thư tế bào chun giãn (transitional cell carcinoma).
Hình 1. Hình ảnh biểu mô đường tiết niệu bình thường và ung thư tế bào biểu mô chun giãn. Hình trái: Biểu mô đường tiết niệu bình thường (Lớp trên cùng là tế bào chun giãn); Hình giữa: Ung thư tế bào biểu mô chun giãn xem dưới kính hiển vi quang học x 10; Hình phải: Ung thư tế bào biểu mô chun giãn xem dưới kính hiển vi quang học x 40.
Đôi khi thuật ngữ tế bào biểu mô đường tiết niệu (urothelial) được sử dụng và khi đó người ta gọi loại ung thư này là ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu (carcinoma of the urothelium). Tuy nhiên thuật ngữ ung thư tế bào biểu mô chun giãn (transitional cell carcinoma) được nhiều tác giả ưa dùng hơn vì nó phản ánh đúng chức năng của loại tế bào loại này.
2. PHÂN LOẠI VÀ CÁCH XÂM LẤN
2.1. Phân loại
Dựa vào hình thể khối u người ta phân ra ba loại:
+ Ung thư lan tỏa: khối u phát triển lan tỏa, dẹt, trong lớp niêm mạc đường tiết niệu làm lớp niêm mạc trở nên nhiễm cứng.
+ Ung thư hình nhú: khối ung thư phát triển nhô vào lòng đài thận, bể thận, hoặc bàng quang.
+ Ung thư dạng hạch: khối u hình tròn hoặc oval, trông giống như một hạch lympho.
Dưới kính hiển vi quang học, hầu hết ung thư tế bào biểu mô chun giãn là týp ung thư hình nhú và 90% là ung thư ở bàng quang, chỉ có 5-10% ở đài bể thận, rất hiếm gặp ở niệu quản.
2.2. Cách xâm lấn
Ung thư tế bào chun giãn có hai đường di căn chính:
+ Xâm lấn ra các tổ chức lân cận
+ Di căn theo hệ bạch huyết tới các hạch lympho
Ung thư tế bào biểu mô chun giãn týp lan tỏa thường phát triển nông trên bề mặt, thường chỉ lan trong phạm vi bàng quang trừ khi chúng không được điều trị trong một thời gian dài. Chúng có thể lan dọc theo lớp niêm mạc bàng quang mà không xâm lấn sâu vào thành bàng quang khi để thời gian quá lâu. Khi ung thư bàng quang lan theo hệ thống bạch huyết sẽ tới các hạch lympho vùng háng hoặc khung chậu và sau đó tới ổ bụng. Nếu lan theo đường máu thường tới xương, phổi, gan, đôi khi lên não. Ung thư tế bào biểu mô chun giãn từ đài thận, bể thận, di căn đến xương 35%. Trong di căn xương thì 40% di căn tới cột sống.
3. YẾU TỐ NGUY CƠ
Cũng như các ung thư khác, người ta chưa biết rõ nguyên nhân gây ra ung thư tế bào biểu mô chun giãn, nhưng một số yếu tố nguy cơ đã được xác định.
+ Tuổi: thường gặp ở tuổi trên 40, nhiều nhất là tuổi 60-70
+ Giới: tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ là 5/1
+ Hút thuốc lá: người nghiện thuốc lá có nguy cơ ung thư tế bào biểu mô chun giãn gấp 3-7 lần so với người không hút thuốc. Đàn ông bị ung thư bàng quang có tiền sử nghiện thuốc 50-80%.
+ Phơi nhiễm với các hóa chất công nghiệp như arylamine, 2-naphthylamine. Những người phơi nhiễm với các hóa chất này sau 15-40 năm thường xuất hiện ung thư tế bào biểu mô chun giãn.
+ Sử dụng thuốc giảm đau nhiều năm hoặc sử dụng từng đợt kéo dài, nhất là nhóm thuốc có gốc phenacetin sẽ gây hoại tử nhú thận, viêm thận kẽ, và có tỉ lệ cao xuất hiện ung thư nhú thận.
+ Sử dụng các thuốc độc tế bào như cyclophosphamid cũng tăng nguy cơ bị ung thư tế bào biểu mô chun giãn.
+ Yếu tố gen cũng có thể có vai trò nhất định.
4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các bệnh nhân bị ung thư tế bào biểu mô chun giãn có tuổi trên 40, gặp nhiều nhất ở tuổi 60-70. Tỉ lệ nam/nữ là 5/1. 8% số bệnh nhân ung thư thận là ung thư tế bào biểu mô chun giãn của đài thận hoặc bể thận. 93% ung thư bàng quang ở vùng Bắc Mỹ là ung thư tế bào biểu mô chun giãn. Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ, trong năm 2004 ở Hoa Kỳ có 60240 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư bàng quang, và 12710 người chết vì ung thư bàng quang.
+ Ung thư giai đoạn đầu thường không có triệu chứng
+ Đái ra máu đại thể hoặc vi thể thường là triệu chứng đầu tiên
+ Đái rắt có thể gặp khi ung thư bàng quang, không đái buốt nếu không có nhiễm khuẩn. Đái khó hoặc bí đái nếu khối u ở gần cổ bàng quang.
+ Đau hố thắt lưng nếu ung thư ở đài thận, bể thận, giai đoạn muộn khi khối u đã to.
+ Tắc nghẽn niệu quản gây giãn đài thận, bể thận, ứ nước thận, nếu ung thư ở niệu quản.
+ Triệu chứng toàn thân: gầy, xút cân nhanh, mệt mỏi, ăn không ngon miệng.
4.2. Các phương pháp chẩn đoán
+ Siêu âm thận, bàng quang là phương pháp phổ biến có thể giúp phát hiện sớm các bất thường của đường tiết niệu.
+ Chụp thận tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV) là kỹ thuật hiệu quả, sẽ thấy biến dạng của đài thận, bể thận, hoặc hình khuyết thuốc cản quang ở bàng quang.
+ Soi bàng quang có thể giúp chẩn đoán sớm ung thư bàng quang, thường kết hợp với sinh thiết vùng tổn thương.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân không những giúp chẩn đoán khối u nguyên phát mà còn đánh giá được mức độ xâm lấn và các di căn xa.
Hình 3. Hình ảnh chụp CTscan ung thư tế bào biểu mô chun giãn. Hình trái: Ung thư tế bào biểu mô chun giãn vùng bể thận (CTscan không tiêm thuốc cản quang); Hình giữa: Ung thư tế bào biểu mô chun giãn bàng quang làm dày thành bàng quang 2-5cm ở thành sau (CTscan); Hình phải: Ung thư tế bào biểu mô chun giãn bàng quang làm dày thành bàng quang 2-5cm ở thành sau (CTscan lớp cắt khác).
+ Sinh thiết chải: có thể tiến hành sinh thiết chải bể thận, niệu quản, bằng cách soi bàng quang đưa ống thông qua niệu quản lên bể thận có thể phát hiện được tế bào ung thư.
4.3. Phân loại lâm sàng
Hội Tiết niệu Quốc tế đã phân chia ung thư tế bào biểu mô chun giãn làm 4 týp:
+ U nhú tế bào biểu mô đường tiết niệu (urothelial papiloma)
+ U tân sinh tế bào biểu mô đường tiết niệu (urothelial neoplasm)
+ Ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu ác tính thấp (Low-grade urothelial carcinoma)
+ Ung thư tế bào biểu mô đường niệu ác tính cao (High-grade urothelial carcinoma)
U nhú thường gặp ở người trẻ, nhưng hiếm. Các u tân sinh thường thấy khả năng ác tính thấp, đôi khi khó phân biệt với ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu low-grade và hiếm khi xâm nhập tới mô lân cận. Ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu Low-grade cũng biểu hiện dưới dạng u nhú, có thể xâm nhập tới mô lân cận (chẳng hạn ở bàng quang xâm lấn tới lớp cơ) nhưng thường không tiến triển. Ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu High-grade có thể có dạng dẹt, dạng nhú, hoặc cả hai. Các u này thường lớn và thường xâm lấn vào mô lân cận (chẳng hạn xâm lấn vào lớp cơ ở bàng quang).
5. ĐIỀU TRỊ
Ung thư tế bào biểu mô chun giãn thể nhú ở bàng quang, chỉ định phẫu thuật là chính. Khi khối u là thể low-grade, phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u. Tỉ lệ tái phát thường cao khoảng 50-70%, vì vậy cần được theo dõi lâu dài sau phẫu thuật bằng soi bàng quang và phân tích nước tiểu.
Ung thư tế bào biểu mô chun giãn ở đường tiết niệu trên (đài thận, bể thận, và niệu quản), phẫu thuật bao gồm cắt thận, cắt một phần hay toàn bộ niệu quản và một phần của bàng quang trong một số trường hợp.
Các phương pháp khác như miễn dịch trị liệu (immuno therapy) và hóa trị liệu (chemotherapy) cũng thường được dùng để điều trị các ung thư bàng quang. Các thuốc thường được dùng trong phương pháp hóa trị liệu là ciplastin, adriamycin, vinblastin và methotrexate. Các thuốc mới ít độc hơn như celecoxib, bortizomib, exabepilone và gallium maltolate, đã dần được dùng thay thế các thuốc cũ. Kết hợp hóa trị liệu và xạ trị khi ung thư xâm lấn vào lớp cơ bàng quang hoặc vào hạch. Xạ trị đơn độc thường không hiệu quả.
6. TIÊN LƯỢNG
Các u nhú, không xâm lấn hiếm khi tái phát sau phẫu thuật.
Các u tân sinh đường tiết niệu ít có khả năng ác tính, thường là các u lành, tuy nhiên có 3-5% tái phát sau phẫu thuật, tỉ lệ sống một năm sau phẫu thuật 95-98%.
Ung thư tế bào biểu mô đường tiết niệu low-grade thường ít ác tính.
Ung thư tế bòa biểu mô đường tiết niệu high-grade thường xâm lấn qua lớp cơ và thường kết hợp với nguy cơ cao di căn tới hạch và tới các phần xa của cơ thể.
Các khối u bàng quang thể low-grade và high-grade được phẫu thuật khi chưa có di căn tới hạch, tỉ lệ sống 5 năm đạt trên 50%. Nhưng nếu đã di căn tới hạch, tỉ lệ này giảm dưới 50%.
