PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
(Trích từ “Điều trị nội khoa. NXB QĐND” Học viện Quân y)
1. Điều trị bệnh nguyên
1.1. Sau nhiễm khuẩn
+ Sau nhiễm liên cầu khuẩn
Nhóm betalactam là kháng sinh được lựa chọn, vì tác dụng tốt với liên cầu khuẩn đồng thời rất ít độc với thận:
- Penicilin 2 000 000 đv/ngày chia 2 lần tiêm bắp 10 – 14 ngày. Nếu bệnh nhân dị ứng với penixilin có thể dùng:
- Erythromycin viên 0,25 hoặc 0,5. Trẻ em 1g/24giờ. Người lớn 2g/24giờ chia làm 2 lần uống, hoặc:
- Rovamycin viên 1500 đv, trẻ em uống 3 000 000 đv/ngày.
+ Sau các nhiễm khuẩn khác không phải liên cầu:
- Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Loại trừ ổ mủ nếu có
1.2. Các viêm cầu thận cấp không sau nhiễm khuẩn
Steroid và thuốc độc tế bào có thể được chỉ định với các bệnh sau:
+ Lupus ban đỏ hệ thống: sử dụng methylprednisolon theo phương pháp xung (pulse therapy) cho hiệu quả tốt hơn đường uống đối với viêm cầu thận cấp do lupus.
+ Viêm cầu thận tiến triển nhanh nguyên phát: methyprednisolon phương pháp xung (pulse therapy) dùng từng đợt đường tĩnh mạch để làm giảm nguy cơ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối. Cyclophosphamid được dùng xen giữa các đợt methylprednisolon. Siêu lọc máu liên tục có thể được xem xét để loại các phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
+ Hội chứng Goodpasture: thay huyết tương kết hợp với steroid liều cao phương pháp xung có hiệu quả với ho ra máu.
+ U hạt wegener: kết hợp cyclophosphamid với steroid, liều tuỳ thuộc vào mức độ bệnh. Cyclophosphamid dùng đến khi triệu chứng lâm sàng thuyên giảm. Steroid được giảm liều dần trong 6 tháng đến 1 năm.
+ Viêm thành mạch dị ứng: dùng prednisolon đường uống.
+ Viêm mạch tăng cảm
Tóm lại chỉ có một số viêm cầu thận cấp, chức năng thận có thể bình phục hoàn toàn như viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, sau các nhiễm khuẩn khác, bệnh thận IgA, bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu. Các viêm cầu thận cấp khác thường tiến triển đến bệnh thận mạn tính và suy thận giai đoạn cuối.
2. Điều trị triệu chứng và biến chứng
2.1. Đái ít, phù
+ Hạn chế nước vào, ăn nhạt
+ Thuốc lợi tiểu: lasix 40mg cho 1 - 4 viên/ngày hoặc lasilix 20 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ống/ngày. Tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều, duy trì lượng nước tiểu 1,5 lít/ngày.
2.2. Tăng huyết áp
+ Thuốc lợi tiểu: nên chọn thuốc lợi tiểu quai (lasix, lasilix, acid ethacrynic), không dùng hypothiazid vì gây giảm mức lọc cầu thận, không dùng nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali vì nguy cơ tăng kali máu.
+ Thuốc hạ huyết áp, khi dùng thuốc lợi tiểu huyết áp vẫn tăng:
- Nhóm thuốc chẹn dòng calci: niphedipin 10mg cho 1 - 2 viên/ngày hoặc amlordipin 5mg cho 1 viên/ngày.
- Nhóm hydralazin: hydralazin 25mg cho 1 - 4 viên/ngày.
- Nhóm ức chế thần kinh giao cảm trung ương: aldomet 0,25 cho 1 - 4 viên/ngày hoặc dopegyt 0,25 cho 1 - 4 viên/ngày.
Không nên dùng nhóm ức chế men chuyển vì tăng huyết áp trong viêm cầu thận cấp thường có nồng độ renin máu giảm nên hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển thấp, đồng thời gây nguy cơ tăng kali máu.
2.3. Suy thận cấp
Đây là biến chứng nặng và hay gặp nhất của viêm cầu thận cấp và là một cấp cứu nội khoa.
+ Hạn chế nước, muối, hạn chế protein trong chế độ ăn, đề phòng tăng kali máu.
+ Dùng thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch để phục hồi dòng nước tiểu: lasilix 20mg cho 2 - 4 ống/lần, cách 4 giờ tiêm một lần, tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều. Nếu sau 2 ngày không đáp ứng phải ngừng và chỉ định thận nhân tạo.
+ Chỉ định thận nhân tạo khi:
- Kali máu trên hoặc bằng 6,5 mmol/l
- Quá tải dịch đe doạ phù phổi cấp
- Nhiễm toan nặng: pH máu dưới 7,2, HCO3- dưới 16 mmol/l.
- Ure máu trên 30 mmol/l
2.4. Hội chứng não do tăng huyết áp
Đây là tình trạng tăng huyết áp cấp cứu, cần hạ huyết áp trung bình xuống dưới 25% hoặc huyết áp tâm trương xuống dưới 110 mmHg trong vòng vài phút đến vài giờ để tránh tai biến:
+ Đảm bảo lưu thông đường thở
+ Lasilix 20mg cho 1 - 2 ống tiêm tĩnh mạch, nếu sau 1 giờ đái được 300 ml có thể lặp lại.
+ Adalat gel 10mg nhỏ 3 - 4 giọt dưới lưỡi, theo dõi huyết áp mỗi 15 phút, nếu huyết áp chưa giảm đến mức yêu cầu thì nhỏ tiếp
+ Nitroprusid pha trong dextro 5% truyền tĩnh mạch 0,25 - 10 mcg/kg/phút. Thuốc tác dụng ngay sau truyền 2 - 3 phút. Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, methemoglobin.
+ Nitroglyxerin pha trong dextrose 5% truyền tĩnh mạch 5 - 10 mcg/kg/phút. Thuốc tác dụng ngay sau truyền 2 - 5 phút. Tác dụng phụ: nhức đầu, đỏ mặt, nhịp tim nhanh, methemoglobin.
2.5. Phù phổi cấp
Cấp cứu như với phù phổi cấp khác, đồng thời lọc máu cấp cứu.
3. Điều dưỡng
Hầu hết bệnh nhân viêm cầu thận cấp không đòi hỏi cấp cứu nếu không có biến chứng nặng như suy thận cấp, phù phổi cấp. Vấn đề chăm sóc bao gồm:
+ Nghỉ ngơi, tránh vận động nhiều vì làm tăng protein niệu và hồng cầu niệu. Tránh lao động nặng cho đến khi protein niệu trở về âm tính.
+ Tránh nhiễm lạnh và đề phũng nhiễm khuẩn thờm.
+ Chế độ ăn:
- Cung cấp đủ dinh dưỡng và vitamin, cho thức ăn dễ tiêu, tránh các thức ăn có thể gây dị ứng.
- Nếu có phù, tăng huyết áp cần cho ăn nhạt
- Nếu ure, creatinin máu tăng cho ăn giảm đạm
- Tránh các thức ăn có nhiều kali như khoai tây, chuối, đồ hộp, hoa quả khô, nước hoa quả ngâm, ô mai.
- Nước uống: nếu không có phù, cho uống nước theo nhu cầu, lượng nước vào cân bằng với lượng nước ra, không hạn chế nước vì thiếu nước gây giảm mức lọc cầu thận. Nếu có phù, lượng nước vào phải ít hơn lượng nước ra để tránh quá tải tuần hoàn gây tăng huyết áp và phù phổi cấp. Lượng nước vào bao gồm nước ăn, uống, dịch truyền, nước sinh ra do chuyển hóa khoảng 200 - 300 ml/24giờ. Lượng nước ra bao gồm nước tiểu 24giờ, nước mất qua nôn, nước mất qua mồ hôi, hơi thở khoảng 300 ml/24giờ vào mùa đông và 500 ml/24giờ vào mùa hè.
