Viêm thận-bể thận mạn

VIÊM THẬN-BỂ THẬN MẠN

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

(Trích từ THẬN HỌC LÂM SÀNG)

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa

            Viêm thận-bể thận mạn là bệnh viêm mạn tính do vi khuẩn xảy ra ở đài thận, bể thận, ống thận, và mô kẽ thận. Bệnh có thể điều trị khỏi, tuy nhiên quá trình viêm có thể vẫn tiến triển dẫn tới phá hủy dần nhu mô thận và gây suy thận mạn tính.

1.2. Bệnh sinh

             Vi khuẩn thường xâm nhập vào đài-bể thận theo đường ngư¬ợc dòng từ đường tiết niệu thấp lên gây ra viêm đài-bể thận, rồi xâm nhập vào hệ thống ống góp gây ra viêm ống thận và mô kẽ thận. Khởi đầu có thể là viêm thận-bể thận cấp, do điều trị không triệt để hoặc do vẫn tồn tại những yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu, làm vi khuẩn vẫn tồn tại và phát triển, gây ra từng đợt viêm tái diễn có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Cũng có thể viêm thận-bể thận không có biểu hiện khởi đầu cấp tính nên bị bỏ qua không được chẩn đoán, bệnh tiến triển thầm lặng một thời gian dài gây ra viêm thận-bể thận mạn. Tổn thư¬ơng viêm tiến triển gây ra xơ hóa mô kẽ thận, xơ hóa và teo ống thận, làm mất dần chức năng thận. Tổn thương viêm thư¬ờng không đều giữa hai thận, do đó mất chức năng của hai thận cũng không đều. Do tổn thương thận ban đầu xảy ra ở ống thận và mô kẽ thận vùng tủy thận, do đó suy giảm chức năng ống thận sớm, trư¬ớc khi có giảm mức lọc cầu thận, tạo ra hình ảnh phân ly chức năng cầu-ống thận (chức năng ống thận giảm nhiều trong khi chức năng cầu thận bình thư¬ờng hoặc giảm ít). Đây là đặc điểm khác biệt với viêm cầu thận mạn tính.

1.3. Mô bệnh học thận
1.3.1. Hình ảnh đại thể

            Thận thư¬ờng teo nhỏ một bên hoặc cả hai bên như¬ng không đều. Vỏ thận lồi lõm không đều, những chỗ lõm tương ứng với sẹo trong nhu mô thận. Nếu có ứ nước tiểu hay ứ mủ thận thì thận to hơn bình thường, đài bể thận giãn và nhu mô thận mỏng.

1.3.2. Hình ảnh vi thể

             Đặc điểm tổn thương vi thể của viêm thận-bể thận mạn là tổn th¬ương không đều trong nhu mô thận, có vùng tổn thư¬ơng xen kẽ với vùng lành, ranh giới giữa vùng tổn thương và vùng lành tương đối rõ. Điều này rất quan trọng, vì khi sinh thiết thận, chỉ xác định được viêm thận-bể thận mạn khi mảnh sinh thiết cắt được vào vùng tổn thương. Nếu mảnh sinh thiết cắt vào vùng nhu mô lành, sẽ cho kết quả nhu mô thận bình thư¬ờng. Vì vậy khi sinh thiết, cần sinh thiết nhiều vị trí khác nhau. Trong vùng tổn thương, hình ảnh vi thể có đặc điểm sau:

+ Tổn thương mô kẽ thận: tăng thể tích khoang kẽ, làm các ống thận tách xa nhau. Tăng thể tích khoang kẽ đặc biệt rõ ở vùng vỏ thận, vùng tủy thận thể tích khoang kẽ tăng ít hơn vì bình thường vùng này cũng ít mô kẽ. Trong khoang kẽ, xâm nhập nhiều tế bào viêm và có nhiều dải xơ. Mức độ xâm nhập các tế bào viêm và xơ hóa tùy theo giai đoạn của viêm thận-bể thận mạn.

+ Tổn thương ống thận: ống thận teo và bị bao bọc bởi các dải xơ, lòng ống thận chứa trụ coloid hoặc trụ hyalin. Một số lớn ống thận bị giãn, lòng ống chứa đầy trụ hyalin, tế bào biểu mô ống thận dẹt trông giống như nang tuyến giáp, gọi là hình ảnh giả tổ chức tuyến giáp. Hình ảnh giả tổ chức tuyến giáp là đặc điểm của viêm thận-bể thận mạn, như¬ng không đặc hiệu vì còn gặp cả trong tăng huyết áp nguyên phát.

+ Cầu thận: cầu thận gần như¬ bình thư¬ờng. Có thể thấy thành nang Bowman dày lên và đậm đặc hyalin. Tế bào biểu mô nang Bowman phì đại nhẹ, các quai mao mạch bình thư¬ờng. Hình ảnh tư¬ơng phản giữa cấu trúc còn toàn vẹn trong nang Bowman và tổn thư¬ơng mô bệnh học ngoài nang, là một đặc trư¬ng của viêm thận-bể thận mạn. Quá trình bệnh tiến triển cũng chỉ thấy hyalin hóa ở thành nang, mà không thấy tăng sinh hoặc hoại tử tế bào ở trong nang Bowman. Rải rác trong mô thận xơ hóa, còn thấy các cầu thận còn nguyên vẹn trong một thời gian dài, nhưng chúng trở nên càng ngày càng hiếm khi bệnh tiến triển.

+ Mạch máu thận: không thấy tổn thương đặc trưng của mạch máu, như¬ng có thể thấy xơ hóa động mạch thận. Các động mạch ở vùng nối vỏ-tủy thận và động mạch trước cầu thận bị tổn thương muộn hơn các động mạch có kích thước trung bình. Tổn thương mạch máu thận là do tăng huyết áp.

+ Nhú thận: có thể thấy hoại tử nhú thận, xơ hóa nhú thận, hình ảnh nang ở vùng tủy thận.

+ Niêm mạc đài bể thận: dày, xơ hóa và xâm nhập nhiều tế bào viêm.

2. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
2.1. Nguyên nhân

             Nguyên nhân của viêm thận-bể thận mạn là do vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn đường ruột như E. Coli (60-80%), Proteus (10-15%), Klebsiella (5%), trực khuẩn mủ xanh (5%), các trực khuẩn gram dương chỉ gặp khoảng 10% như Streptococcus, Facealis, Staphylococcus.

            Vi khuẩn thường xâm nhập theo đường ngược dòng, từ đường tiết niệu thấp lên thận gây ra viêm thận-bể thận mạn. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập theo đường máu hoặc theo đường bạch huyết tới thận, nhưng hiếm gặp.

2.2. Yếu tố thuận lợi

            Vi khuẩn chỉ có thể tồn tại và phát triển trong nư¬ớc tiểu và gây viêm thận-bể thận mạn khi có các yếu tố thuận lợi.

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu và ứ đọng nước tiểu:
- Sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản, là yếu tố thường gặp nhất ở Việt Nam, chiếm 60-70% các bệnh nhân viêm thận-bể thận mạn. Sỏi gây tắc nghẽn và gây ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển. Sỏi cũng gây tổn thương niêm mạc đư¬ờng tiết niệu tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào niêm mạc đường tiết niệu. Sỏi cũng là nơi trú ngụ của vi khuẩn gây ra các đợt viêm tái diễn.
- Dị dạng đường tiết niệu như: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, gấp khúc niệu quản, hẹp niệu quản bẩm sinh hoặc mắc phải gây ứ đọng nước tiểu ở đài bể thận.
- Tắc đường tiết niệu do viêm, xơ hóa niệu quản, hẹp niệu quản sau chấn thương, u niệu quản hoặc u ngoài niệu quản chèn ép vào niệu quản.

+ Trào ngược bàng quang niệu quản: thường do bẩm sinh, do bất thường chỗ niệu quản đổ vào bàng quang làm van đóng không kín. Khi bàng quang đầy nước tiểu làm bàng quang bị căng giãn hoặc khi rặn đái, áp lực trong bàng quang tăng, làm nư¬ớc tiểu từ bàng quang trào ngược lên niệu quản mang theo vi khuẩn lên bể thận.

+ Các thủ thuật can thiệp vào đường tiết niệu như: đặt ống thông bàng quang, chụp bể thận niệu quản ngược dòng, các thủ thuật đã đẩy vi khuẩn lên bể thận, và có thể gây tổn thương niêm mạc đường tiết niệu tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển.

+ Các tổn thương thần kinh bàng quang, như tổn thương tủy sống gây liệt bàng quang, cũng là yếu tố thuận lợi hay gặp.

+ Sức đề kháng của cơ thể kém: những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, bệnh rối loạn chuyển hóa chất khoáng, các bệnh mạn tính kéo dài gây suy kiệt, cũng là yếu tố thuận lợi cho viêm thận-bể thận mạn.

3. Lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Triệu chứng lâm sàng

          Triệu chứng lâm sàng của viêm thận-bể thận mạn thường mờ nhạt. Có thời kỳ không có biểu hiện lâm sàng, xen lẫn những đợt tái diễn viêm. Cần phải kết hợp tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng để chẩn đoán.

+ Tiền sử bệnh:
- Tiền sử hoặc hiện tại có sỏi đường tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, phì đại lành tính tuyến tiền liệt, liệt bàng quang do tổn thương thần kinh.
- Có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn nhiều lần như¬ những đợt sốt, gai rét, đau âm ỉ vùng hố thắt lưng, đái rắt, đái buốt.

+ Đau vùng hố thắt lưng: đau thường âm ỉ kiểu mỏi tức một bên, có thể đau cả hai bên nhưng không đều nhau. Dấu hiệu vỗ hố thắt lưng đau, điểm sườn thắt lưng đau. Đau xuất hiện khi có đợt tiến triển của bệnh, giai đoạn ổn định không đau.

+ Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: biểu hiện đau hố thắt lưng một hoặc hai bên, có thể có cơn đau quặn thận. Có thể thấy thận to khi có ứ nước, ứ mủ thận. Siêu âm thận thấy giãn đài-bể thận, có thể thấy sỏi ở đài bể thận.

+ Hội chứng viêm bàng quang: đái rắt, đái buốt khi viêm tiến triển, tái phát nhiều lần. Có thể có đái ra mủ (đái đục).

+ Tăng huyết áp: bệnh nhân bị viêm thận-bể thận mạn chư¬a có suy thận gặp tỉ lệ tăng huyết áp khoảng 30%, khi có suy thận tỉ lệ tăng huyết áp gặp 60-80%.

+ Đái đêm hoặc đa niệu: ban đêm bệnh nhân phải dậy đi tiểu vài lần, số lượng nước tiểu mỗi lần đi vẫn nhiều. Lượng nư¬ớc tiểu cả ngày thường trên 1,5 lít, có thể trên 2 lít. Triệu chứng đái đêm và đa niệu là biểu hiện của giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Triệu chứng này biểu hiện sớm, trước khi có giảm mức lọc cầu thận. Những bệnh nhân suy thận mạn do viêm thận-bể thận mạn thường vẫn duy trì được lượng nước tiểu bình thường cho đến khi mức lọc cầu thận dưới 5 ml/ph, thậm chí có bệnh nhân suy thận mạn mà vẫn đa niệu.

+ Khi có suy thận mạn thì có triệu chứng thiếu máu, tăng huyết áp, triệu chứng của hội chứng ure máu cao. Thời gian từ khi bị viêm thận-bể thận mạn đến khi suy thận mạn thư¬ờng chậm, có bệnh nhân đến 20 năm. Tuy nhiên, nếu có tắc nghẽn đường tiết niệu mà không giải phóng được tắc nghẽn thì suy thận tiến triển nhanh hơn.

+ Phù: hiếm gặp. Bệnh nhân viêm thận-bể thận mạn thường không có phù, trái lại thường có biểu hiện mất nước, mất natri do thận. Chỉ phù khi có suy thận giai đoạn cuối có thiểu niệu hay vô niệu, hay có suy tim kết hợp. Đây là đặc điểm lâm sàng khác biệt với viêm cầu thận.

+ Khám có thể thấy thận to nếu có ứ nước hoặc ứ mủ thận.

+ Toàn thân: có thể có sốt, gai rét hoặc rét run trong đợt tiến triển của bệnh.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

+ Bạch cầu niệu: bạch cầu niệu thường có, trong đợt viêm tiến triển có thể có tế bào mủ trong nước tiểu (tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa). Xét nghiệm cặn Addis nếu có từ 2000-5000 bạch cầu/ml/ph thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn, nếu có trên 5000 bạch cầu/ml/ph thì chắc chắn có nhiễm khuẩn.

+ Trụ bạch cầu: trụ bạch cầu trong nước tiểu ít gặp, như¬ng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm thận bể thận mạn, vì trụ nước tiểu được hình thành trong lòng ống lượn xa hoặc ống góp, có mặt bạch cầu trong trụ là minh chứng cho quá trình viêm ở ống thận và kẽ thận. Phải xét nghiệm nước tiểu tươi và ly tâm lấy cặn để xét nghiệm.

+ Hồng cầu niệu thường ít, có thể âm tính. Nếu hồng cầu niệu nhiều hoặc đái ra máu đại thể có thể do viêm bàng quang cấp, hoặc sỏi đường tiết niệu, hoặc ung thư đường tiết niệu.

+ Protein niệu thường dương tính, nhưng thường chỉ dưới 1g/24 giờ.

3.2.2. Vi khuẩn niệu

          Cấy nước tiểu giữa dòng trong đợt viêm tiến triển có thể dương tính, tuy nhiên cũng có thể âm tính do bệnh nhân thường được điều trị kháng sinh. Phải cấy nước tiểu tươi ngay sau khi lấy mẫu, nếu chưa cấy phải bảo quản nư¬ớc tiểu ở 4oC. Nếu do tạp khuẩn bị nhiễm trong quá trình lấy mẫu, khi cấy chỉ mọc từ 103-104 vi khuẩn/ml nước tiểu. Nếu số lượng vi khuẩn trên 105/ml nước tiểu là có nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nếu số lượng vi khuẩn từ 103-105 vi khuẩn/ml nước tiểu thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn, cần làm lại xét nghiệm. Tuy nhiên, nếu lấy nước tiểu bằng phương pháp chọc hút bàng quang qua da phía trên xương mu thì dưới 105 vi khuẩn/ml nư¬ớc tiểu cũng là nhiễm khuẩn chắc chắn.
           Kết quả cấy nước tiểu dương tính mới chỉ nói lên có nhiễm khuẩn nước tiểu chứ không quyết định có viêm thận-bể thận. Kết quả cấy nước tiểu âm tính cũng không loại trừ được viêm thận-bể thận mạn, vì nhiều trư¬ờng hợp viêm thận bể thận mạn được chẩn đoán bằng mô bệnh học thận mà cấy nước tiểu âm tính.

3.2.3. Xét nghiệm máu

+ Bạch cầu trong máu có thể tăng trong đợt tiến triển viêm, trong giai đoạn bệnh ổn định thì số lượng bạch cầu bình thường.
+ Số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, hematocrit bình thường khi chưa có suy thận, giảm khi có suy thận.
+ Tốc độ lắng máu thường tăng.
+ Protein máu toàn phần bình thường. Điện di protein huyết thanh có thể thấy tăng gammaglobulin.
+ Điện giải máu: có thể bình thường, nhưng thường có giảm natri máu nhẹ. Tổng lượng natri trong cơ thể giảm vì mất natri do thận. Một số bệnh nhân có thể bài xuất vài gram natri trong một ngày qua nước tiểu (người bình thường đào thải 200-205 mmol natri/24 giờ). Mất natri là đặc điểm của bệnh ống-kẽ thận do mất cân bằng chức năng cầu-ống thận. Nồng độ clo máu thư¬ờng cao hơn bình thường, có thể tới 110-115 mmol/l (bình thư¬ờng 90-110 mmol/l). Nhiễm acid tăng clo máu thường xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh ống-kẽ thận, đôi khi quan sát thấy ở giai đoạn sớm khi chưa có suy thận nặng. Nhiễm acid thường chỉ ở mức độ nhẹ và thường chỉ ở giới hạn dưới của mức bình thư¬ờng, vì vậy ít giá trị chẩn đoán và cũng không cần thiết phải điều trị.

3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm thận: thấy kích thước thận nhỏ không đều giữa hai bên thận, bờ thận gồ gề, vỏ thận mỏng. Nếu có ứ nước hoặc ứ mủ thận thì thấy thận to, đài bể thận giãn. Viêm thận-bể thận mạn không có ứ nước, ứ mủ thận thì thư¬ờng thấy đài bể thận giãn nhẹ (giãn độ 1).
+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): đây là xét nghiệm thư¬ờng qui trong chẩn đoán viêm thận-bể thận mạn. Kết quả cho phép nhận định hình thái thận và đường tiết niệu, cho nhận xét sơ bộ về chức năng của từng bên thận. Hai thận thường nhỏ hơn bình thường, như¬ng nhỏ không đều giữa hai thận. Bờ thận gồ ghề, lồi lõm. Đài thận giãn và biến dạng mức độ vừa nếu không có tắc nghẽn. Đáy đài thận ít lõm, có khi nham nhở (dấu hiệu sâu ăn), có khi lồi vồng về phía vỏ thận (dấu hiệu hình chuông) thấy ở những nơi nhú thận đã rụng. Có thể thấy một vệt thuốc cản quang ngăn cách giữa nhú thận và nhu mô thận, do nhú thận bị hoại tử và chưa tách hoàn toàn khỏi nhu mô thận. Có thể thấy một bên hoặc hai bên thận ngấm thuốc chậm, biểu hiện của giảm chức năng thận. Có thể thấy hình ảnh tắc nghẽn đường tiết niệu, đài-bể thận và niệu quản trên chỗ tắc nghẽn bị giãn, thuốc xuống dư¬ới chỗ tắc ngẽn kém hoặc không xuống đư¬ợc nếu tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Chụp bàng quang muộn kết hợp với rặn đái sau chụp UIV, có thể thấy trào ngư¬ợc bàng quang niệu quản.
+ Xét nghiệm xạ hình chức năng thận: làm xạ hình chức năng thận với Tc99m-DTPA cho nhiều thông tin chẩn đoán có giá trị trong viêm thận-bể thận mạn. Xét nghiệm này cho phép đánh giá hình thái thận và đường tiết niệu, tình trạng tưới máu, chức năng bài tiết và bài xuất của từng bên thận, tính toán được mức lọc cầu thận của từng bên thận mà các phương pháp khác không làm được.
Trên hình ảnh xạ hình, thấy phân bố hoạt tính phóng xạ không đều ở nhu mô thận và khác biệt giữa hai thận, thấy các bất thường ở đường tiết niệu và các bất thường vị trí của thận.

           Trên thận đồ phóng xạ thấy pha bài tiết giảm, Tmax kéo dài, T1/2 thường không xác định hoặc kéo dài. Có thể gặp cả ba dạng biểu đồ: biểu đồ dạng tắc nghẽn không hoàn toàn, đây là dạng nhẹ nhất của tổn thương chức năng thận, khi giải phóng được tắc nghẽn thì chức năng thận hồi phục tốt. Biểu đồ dạng tích lũy, gặp ở những trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, do dược chất phóng xạ vẫn ngấm được vào thận, nhưng vì tắc nghẽn nên tích lũy lại trong thận. Biểu đồ dạng đi ngang, đây là dạng tổn thương chức năng nặng nhất, gặp khi bệnh nhân đã suy thận. Có sự khác biệt về thận đồ giữa hai thận.
Có thể đo mức lọc cầu thận từng bên thận, thường mức lọc cầu thận giảm không đều giữa hai thận.

3.2.5. Thăm dò chức năng thận

+ Đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh để đánh giá mức lọc cầu thận. Mức lọc cầu thận có thể bình thường khi chưa có suy thận, mức lọc cầu thận giảm khi có suy thận.
+ Đánh giá chức năng ống thận: các nghiệm pháp thăm dò khả năng cô đặc nước tiểu của thận, biểu hiện giảm khả năng cô đặc nước tiểu sớm trước khi có giảm mức lọc cầu thận (phân ly chức năng cầu-ống thận).
+ Xét nghiệm acid hóa nư¬ớc tiểu cho thấy giảm khả năng acid hóa nước tiểu của thận. Xét nghiệm thăm dò khả năng acid hóa nước tiểu với amonium clorid có sự chậm bài tiết H+, thậm chí không có khả năng làm giảm pH nước tiểu xuống dưới 5. Khi khả năng acid hóa nước tiểu giảm trầm trọng, không cần dùng xét nghiệm acid hóa nước tiểu mà chỉ cần đo HCO3- máu, pH nước tiểu mẫu sáng sớm. Nếu HCO3- trong máu giảm dưới 20 mmol/l, pH nước tiểu mẫu sáng sớm trên 5,5, có thể có suy giảm khả năng acid hóa nước tiểu của thận. Người bình thường, mỗi ngày có 40-60 mmol acid được tạo ra do chuyển hóa, thận có khả năng bài xuất hết số acid này để không gây ra nhiễm acid. Bệnh nhân bị bệnh ống-kẽ thận chỉ bài xuất một lượng nhỏ amonium, thêm nữa do mất HCO3- qua nước tiểu, làm pH máu thấp và pH nước tiểu cao.

4. Tiến triển và tiên lượng

            Bệnh thường tiến triển từng đợt, xen kẽ giữa các đợt viêm tiến triển là giai đoạn ổn định. Trong giai đoạn tạm ổn định vi khuẩn vẫn tồn tại, quá trình viêm thận-bể thận vẫn diễn ra thầm lặng hoặc tạm ngừng để lại tái diễn đợt viêm mới. Quá trình viêm gây xơ hóa thận và làm mất dần chức năng thận.

           Thời gian từ khi viêm thận-bể thận mạn tới khi suy thận rất thay đổi, tùy từng bệnh nhân và tùy thuộc các yếu tố thuận lợi đã được loại trừ hay chưa. Nếu các yếu tố thuận lợi đã được loại trừ nh¬ư không còn sỏi đường tiết niệu, các bất thường đường tiết niệu đã được sửa chữa bằng phẫu thuật, điều trị kháng sinh tích cực bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, sẹo nhu mô vẫn tồn tại và tùy theo mức độ xơ hóa mà ảnh hưởng đến chức năng thận. Một số bệnh nhân đã được loại trừ các yếu tố thuận lợi, nhưng viêm thận bể thận mạn vẫn tiến triển tới suy thận mạn sau 15 năm, hoặc 20 năm, hoặc hơn. Nếu các yếu tố thuận lợi còn tồn tại, các đợt viêm tái diễn dày, thì thời gian dẫn đến suy thận giai đoạn cuối rút ngắn, có thể 5 năm hoặc ít hơn.

           Tiến triển của bệnh còn phụ thuộc vào việc điều trị nhiễm khuẩn, kiểm soát tăng huyết áp, và kết quả loại trừ các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

5. Điều trị

          Có hai vấn đề quan trọng trong điều trị viêm thận-bể thận mạn là điều trị nhiễm khuẩn và loại trừ yếu tố thuận lợi gây viêm thận-bể thận mạn.

5.1. Điều trị nhiễm khuẩn

           Cần cấy nước tiểu để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh thích hợp. Chỉ ngừng kháng sinh sau khi hết triệu chứng nhiễm khuẩn cả về lâm sàng và xét nghiệm. Sau khi ngừng kháng sinh bốn tuần, cần cấy lại nước tiểu để theo dõi. Các đợt nhiễm khuẩn tái diễn cần cấy lại nước tiểu để xác định xem có cùng loại vi khuẩn với đợt viêm trước (tái phát), hay xuất hiện chủng vi khuẩn mới (tái nhiễm). Tái phát bệnh do chủng vi khuẩn cũ thường xảy ra trước hai tuần sau khi ngừng kháng sinh. Một số kháng sinh sau thường được sử dụng trong điều trị viêm thận bể thận mạn:

+ Nhóm quinolon: peflacin, ofloxacin, norfloxacin. Lưu ý, nhóm thuốc này độc với thận, những bệnh nhân suy thận cần giảm liều tùy theo mức lọc cầu thận.
+ Nhóm betalactamin: penicillin, cephalosporin. Nhóm này ít độc nhất với thận, thường được lựa chọn khi bệnh nhân có suy thận.
+ Nhóm aminoglycosid: gentamycin, kanamycin, tobramycin. Nhóm này rất độc với thận, khi dùng cần cung cấp đầy đủ nước và theo dõi chức năng thận cẩn thận. Không dùng cho người đã có suy thận.
+ Nhóm dẫn chất sulfamid : trimethoprim-sulfomethoxazole như biceptol, antrima, cotrimazol. Thuốc có tác dụng tốt với nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần uống nhiều nước.

5.2. Loại trừ các yếu tố thuận lợi

          Khi điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép, như đã kiểm soát được nhiễm khuẩn, thể lực bệnh nhân cho phép, cần tích cực áp dụng các biện pháp để loại trừ các yếu tố thuận lợi gây ra viêm thận-bể thận mạn.
+ Loại trừ sỏi đường tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi, mổ nội soi lấy sỏi hoặc mổ mở.
+ Phẫu thuật sửa chữa các dị tật đường tiết niệu, giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu.
+ Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi, mổ mở hoặc bằng thuốc.
Việc điều trị sớm và triệt để các yếu tố thuận lợi, có thể giúp cho điều trị khỏi được viêm thận bể thận mạn và không dẫn đến suy thận.

5.3. Điều trị các triệu chứng khác

+ Điều trị tăng huyết áp: khi chưa có suy thận, có khoảng 30% bệnh nhân bị viêm thận-bể thận mạn có tăng huyết áp. Khi suy thận tỉ lệ tăng huyết áp lên tới 70-80%. Cần dùng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp làm hạn chế tiến triển của suy thận.
+ Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải khi bệnh nhân có đa niệu, bù natri khi bệnh nhân mất natri do thận nhiều.
+ Nếu thận ứ nước hoặc ứ mủ đã mất chức năng, có chỉ định cắt bỏ thận.
+ Nếu có suy thận, cần điều trị suy thận

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm

CHIA SẺ BÀI VIẾT