PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Nguồn: "Thận học lâm sàng"
.JPG)
.JPG)
1. Liên quan giữa thận và tăng huyết áp
Khoảng 50% bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát có nguyên nhân là do bệnh của thận. Ngược lại, khoảng 10% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ là do tăng huyết áp nguyên phát. Thận vừa là nạn nhân vừa là nguyên nhân của tăng huyết áp. Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh lý thận tạo nên một vòng xoắn bệnh lý, người ta hy vọng bẻ gãy vòng xoắn này bằng điều trị tăng huyết áp sớm và có hiệu quả, nhưng điều này là rất khó.
2. Bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp
Tổn thương thận do tăng huyết áp, là do tăng huyết áp gây tổn thương mạch máu thận dẫn tới xơ hóa thận. Để hiểu được cơ chế tăng huyết áp gây tổn thương thận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do tăng huyết áp.
Tiến triển tự nhiên của tăng huyết áp không được điều trị, thường dẫn đến tử vong do bệnh tim mạch. Tổn thương cơ bản do tăng huyết áp gây ra là bệnh lý động mạch. Mohring (1977) viết trong cuốn "lý thuyết về áp lực" (pressure hypothesis) là: áp lực nếu nó đủ lớn, sẽ phá hủy mọi cấu trúc. Rõ ràng, điều này cũng đúng với huyết áp. Vì vậy, người ta không ngạc nhiên rằng thực nghiệm gây tăng huyết áp mạnh đã gây tổn thương mạch máu. Tăng huyết áp, trước hết gây xơ hóa các động mạch nhỏ là nguồn gốc gây tổn thương hầu hết các cơ quan đích trong đó có thận. Cùng thời gian xơ hóa các động mạch nhỏ, cũng gây xơ hóa các động mạch lớn do áp lực cao. Xơ hóa thường thấy nhất ở các mạch máu phải chịu áp lực cao, như động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, hơn là các động mạch có áp lực thấp như là động mạch phổi.
Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu.
Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn, thấy ở cả động vật thực nghiệm và người. Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn so với người không tăng huyết áp cùng tuổi. Sóng phản hồi nhanh trở thành một sự kiện, vì sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên làm tăng áp lực trong động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu. Vì vậy tăng huyết áp gây quá tải thất trái bởi ba tác nhân, đó là tăng sức cản mạch ngoại vi do thành động mạch cứng, giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, và sóng phản hồi sớm từ ngoại vi.
Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: biến đổi tế bào nội mô bao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ hóa lớp dưới nội mô. Các tế bào cơ trơn từ lớp giữa di chú ra lớp dưới tế bào nội mô, biểu hiện rõ nhất ở những chỗ phân chia động mạch.
Tái cấu trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch: các tế bào cơ trơn thành mạch tăng sinh, làm dày lớp áo giữa động mạch và di chú ra lớp dưới tế bào nội mạc. Các biến đổi trên làm cho thành động mạch trở nên dày và cứng hơn. Bệnh tiến triển sẽ làm xuất hiện hyalin hóa lớp giữa thành động mạch và xơ hóa thành động mạch, làm hẹp lòng động mạch. Tổn thương lớp áo giữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại tử lớp áo giữa, và hình thành các phình mạch. Các phình mạch nhỏ xuất hiện, trước hết ở những chỗ động mạch chia nhánh.
Hình ảnh tái cấu trúc thành mạch máu do tăng huyết áp
Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận. Tổn thương động mạch trước cầu thận là đặc trưng của tổn thương thận do tăng huyết áp, nhưng không đặc hiệu vì còn thấy trong các bệnh lý mạch máu thận. Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thương cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận. Trong xơ mạch thận ác tính, đặc trưng cơ bản là tổn thương lớp nội mạc. Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền, tạo ra các khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹp lòng động mạch. Ngoài ra còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu. Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn tới suy thận. Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trước cầu thận và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, và suy thận cấp.
Hình ảnh cắt ngang một động mạch: thành động mạch dày làm thu hẹp lòng mạch
3. tổn thương mô bệnh học thận
3.1. Thực nghiệm trên động vật của Goldblatt
1934 Goldblatt tiến hành thực nghiệm gây tăng huyết áp ở chó. Cho đến nay, thực nghiệm này vẫn là mẫu thực nghiệm lý tưởng để nghiên cứu tổn thương thận do tăng huyết áp. Goldblatt gây tăng huyết áp bằng cách dùng kẹp làm hẹp động mạch một bên thận của chó. Mẫu thực nghiệm này có lợi là có thể so sánh hai thận ở trên cùng một con vật. Một thận được làm hẹp động mạch bằng kẹp và thận còn lại không bị hẹp động mạch. Kết quả cho thấy sau khi kẹp làm hẹp động mạch thận một bên của chó, chó bị tăng huyết áp. Điều thú vị là: thận bên không bị kẹp động mạch, bị tổn thương do tăng huyết áp, trong khi thận bị kẹp động mạch không bị tổn thương do tăng huyết áp. Thận bị kẹp động mạch không bị tổn thương do tăng huyết áp, vì động mạch thận bị hẹp nên thận không phải chịu tác động của tăng huyết áp. Goldblatt mở rộng nghiên cứu ra các mẫu trên thỏ và chuột cũng cho kết quả tương tự.
Tổn thương mạch máu trước cầu thận do tăng huyết áp thấy ở bên thận không được kẹp mạch máu, có ba loại tổn thương xảy ra:
Thứ nhất, đặc trưng tổn thương là phì đại lớp áo giữa của thành động mạch ở cực mạch cầu thận, làm tăng tỉ số chiều dày thành mạch/đường kính lòng mạch. Đây là phản ứng biến đổi thích nghi với tăng huyết áp, thấy ở giai đoạn đầu của tăng huyết áp. Phì đại lớp áo giữa do tăng sinh tế bào cơ trơn kết hợp với tăng collagen. Sau hai tuần kẹp động mạch thận một bên, bên thận không kẹp động mạch thấy tỉ lệ thành động mạch/lòng động mạch có dấu hiệu tăng. Tỉ lệ này tiếp tục tăng ít nhất một tháng, chủ yếu là dày lớp áo giữa của động mạch.
Thứ hai là, tổn thương hyalin hóa kiểu đoạn của thành động mạch, chủ yếu ở các động mạch gần cực mạch và động mạch đến của cầu thận. Tổn thương này xuất hiện sau dày thành động mạch, khi tăng huyết áp tiếp tục được duy trì. Hậu quả của tổn thương trên là gây giãn động mạch ở đoạn bị hyalin hóa quá mức, làm rộng khe giữa các tế bào nội mạc, tiếp theo là phá hủy cấu trúc thành mạch và hoại tử ở các tế bào cơ trơn ở lớp áo giữa. Hyalin hóa đoạn động mạch thường kết hợp với giãn hơn là hẹp lòng động mạch. Khi tiêm các chất đánh dấu, chẳng hạn colloidal carbon, bình thường thành mạch không cho các chất này thấm qua, thấy ở các đoạn động mạch bị giãn, các chất này thấm qua được. Các tổn thương thành mạch máu như trên làm giảm khả năng tự điều chỉnh của các mạch máu trước cầu thận. Lưu lượng huyết tương qua thận tăng, làm mao mạch cầu thận được đổ đầy bất thường, làm tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận và gây tổn thương cấu trúc mao mạch cầu thận. Trong giai đoạn sớm thấy phá hủy ổ và đoạn cấu trúc của búi mao mạch cầu thận. Các phình mao mạch có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của tổn thương cầu thận, cuối cùng dẫn đến xơ hóa cầu thận ổ đoạn. Các ống thận thuộc nephron có cầu thận xơ hóa sẽ bị teo và xơ hóa kẽ thận. Vì vậy hyalin hóa đoạn của động mạch trước cầu thận có thể làm mất chức năng của nephron.
Tổn thương thứ ba là týp tổn thương nặng nhất có liên quan với "xơ hóa thận ác tính". Đây là giai đoạn cuối cùng của biến đổi cấu trúc động mạch, tổn thương chủ yếu thấy ở động mạch trong cầu thận. Ban đầu tế bào nội mô mao mạch bị bong tróc tạo thành khoang rộng giữa tế bào nội mô và màng nền mao mạch. Về sau các hốc này được lấp đầy bởi collagen làm hẹp lòng động mạch. Hyalin hóa đoạn, hoại tử lớp áo giữa, rỉ chất liệu huyết tương, thấy ở các mạch máu ở cực mạch cầu thận.
Sau khi kẹp động mạch một bên thận của chuột, gây tăng huyết áp trong 6-8 tuần, kẹp động mạch được lấy đi một cách cẩn thận. Sau đó trong 24 giờ đầu truyền angiotensin II ba lần, mỗi lần 10 phút để gây tăng mạnh huyết áp. Ngay trước khi truyền angiotensin II tiêm colloidal vào tĩnh mạch. 24 giờ sau, hình ảnh mô bệnh học thận ở bên thận được tháo kẹp động mạch, thấy lắng đọng carbon ở chỗ hoại tử của lớp áo giữa của các động mạch trong cầu thận, và động mạch đến của cầu thận. Ngấm carbon thấy cả ở khoang gian mạch, ở ống thận, và mô kẽ quanh ống thận. Các dấu hiệu này ít thấy ở bên thận không kẹp động mạch. Kết quả trên cho thấy, bên thận kẹp mạch máu, trước khi tháo kẹp không bị tổn thương do tăng huyết áp, khi tháo kẹp và truyền angiotensin II gây tăng mạnh huyết áp, thận này chịu tác động của tăng huyết áp và đã bị tổn thương. Trong khi thận không kẹp mạch máu đã có phản ứng dày thành mạch máu do tăng huyết áp từ trước thì ít bị tổn thương (không bị ngấm carbon vào thành mạch, khoang gian mạch, và mô kẽ thận). Như vậy biến đổi dày thành mạch máu có tác dụng bảo vệ khi tăng huyết áp quá mức, đây là biến đổi thích nghi, trong khi đó thận chưa có biến đổi thích nghi bị tổn thương đoạn nặng.
Người ta thấy, xơ hóa thận ác tính chỉ xảy ra sau khi biến đổi cấu trúc mạch máu thích nghi đã hình thành. Điều này gợi ý rằng, phì đại lớp áo giữa và/hoặc tăng mức collagen ở thành động mạch phải có trước khi xảy ra xơ mạch thận ác tính. Như vậy, tăng huyết áp gây ra biến đổi thích nghi của thành động mạch, có thể làm chậm xơ hóa thận lành tính, nhưng lại tăng nguy cơ xơ hóa thận ác tính.
3.2. Xơ hóa thận ở người tăng huyết áp
Tổn thương mô bệnh học thận ở người tăng huyết áp là không đặc hiệu. Tổn thương bao gồm xơ hóa cầu thận, teo ống thận và xơ hóa kẽ thận. Tổn thương còn thấy ở các động mạch trước cầu thận, đây là tổn thương đặc trưng nhưng không đặc hiệu, vì không thể phân biệt được với các tổn thương thận do các bệnh mạch máu.
Kính hiển vi quang học cho thấy hyalin hóa lớp áo giữa các động mạch trong cầu thận và động mạch đến của cầu thận, giống như thực nghiệm trên động vật. Hyalin hóa kiểu đoạn hay gặp nhất trong xơ mạch thận lành tính. Tổn thương chủ yếu thấy ở lớp áo giữa của thành động mạch, lòng mạch ở đoạn hyalin hóa không bị hẹp.
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử cho thấy có tích tụ các chất rỉ huyết tương, một ít globulin miễn dịch (IgM), và thành phần bổ thể (C1q, C3) trong vùng hyalin hóa. Tích tụ các chất rỉ huyết tương là do biến đổi cấu trúc thành mạch và tăng tính thấm thành mạch. Nếu thấy hyalin hóa thành mạch ở mẫu sinh thiết thận người trẻ tuổi, không bị đái tháo đường, có thể nghĩ đến tổn thương thận do tăng huyết áp.
Mặc dù tăng huyết áp có thể không liên tục, chỉ phát hiện được khi theo dõi Holter huyết áp 24 giờ, tổn thương hyalin hóa thành mạch của xơ cầu thận lành tính là dấu hiệu thường thấy nhất khi quan sát trên kính hiển vi quang học. Hyalin hóa đoạn của động mạch trong cầu thận và động mạch đến, thường quan sát thấy tại thời điểm mà cấu trúc cầu thận và ống kẽ thận vẫn bình thường. Điều này phản ánh tổn thương động mạch trước cầu thận và động mạch đến, thường đi trước tổn thương búi mao mạch cầu thận. Tiếp theo thấy tổn thương cầu thận ổ đoạn. Xơ hóa cầu thận ổ đoạn được quan sát thấy ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp nhiều năm. Trong giai đoạn sớm của tổn thương cầu thận, thấy khoang gian mạch nở rộng, sưng phồng tế bào nội mô, đôi khi lòng mao mạch được lấp đầy các chất liệu của huyết tương. Có thể thấy các tế bào ngoài mao mạch tăng sinh, tiền đề tạo thành hình liềm và dính búi mao mạch với nang Bowman, ống thận bị teo và xơ hóa kẽ thận phát triển cùng với xơ hóa cầu thận, làm thận mất dần chức năng.
Trong týp xơ mạch thận ác tính, thấy động mạch trước cầu thận và động mạch đến bị hẹp nặng, có những động mạch gần như bị chít hẹp gần hoàn toàn, thành động mạch rất dày với nhiều vòng xơ hình vỏ hành. Các búi mao mạch cầu thận bị xẹp do thiếu máu, trường hợp này có nguy cơ cao teo các ống thận và xơ hóa kẽ thận.
Xơ mạch thận lành tính thì tổn thương sớm thấy ở lớp áo giữa của thành động mạch. Trong khi đó, xơ mạch thận ác tính thì tổn thương sớm thấy ở màng trong mạch. Tế bào nội mô bị tách khỏi màng nền, tạo ra các khoang rộng dưới tế bào nội mô của thành mạch. Khởi đầu các khoang này được lấp đầy bởi các chất liệu huyết tương, nhưng giai đoạn muộn thấy chứa nhiều tế bào cũng như các sợi collagen. Hoại tử fibrin ở lớp áo giữa cũng xảy ra. Quá trình tổn thương màng trong mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch. Ở động vật thực nghiệm, tăng huyết áp ác tính cũng gây tổn thương xơ mạch thận ác tính giống như ở người. Tổn thương động mạch đến và động mạch trong cầu thận gây hẹp lòng động mạch, gây thiếu máu và xẹp búi mao mạch cầu thận, sau đó là teo ống thận và xơ hóa kẽ thận.
4. Lâm sàng
Tăng huyết áp được coi là kẻ giết người thầm lặng (silent killer). Một thời gian dài tăng huyết áp không có triệu chứng. Các triệu chứng của tăng huyết áp là triệu chứng đi mượn của các cơ quan đích bị tổn thương. Các cơ quan bị tổn thương sớm nhất là mạch máu nhỏ, tim, não, thận, đáy mắt, các động mạch lớn phải chịu áp lực cao như quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng.
Rối loạn cả cấu trúc và chức năng thận hầu như luôn hiện diện ở bệnh nhân tăng huyết áp, ngay cả tăng huyết áp nhẹ. Phản ứng dày thành động mạch xảy ra trước tiên, sau đó là hyalin hóa và xơ hóa lớp áo giữa ở động mạch đến và động mạch trong cầu thận. Tổn thương thận giai đoạn sớm không có triệu chứng và không phát hiện được bằng các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường. Microalbumin niệu là một dấu hiệu sớm, phản ánh sự tăng áp lực trong cầu thận. Mọi mức độ protein niệu đều là nguy cơ tử vong. Mất dần chức năng thận phát triển khi huyết áp tăng và tiếp tục tăng, nhưng chỉ có một tỉ lệ nhỏ khoảng 3-15% bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tử vong do suy thận. Tuy nhiên tăng huyết áp vẫn là một nguy cơ dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Tổn thương thận do tăng huyết áp bao gồm hai thể, xơ mạch thận lành tính do tăng huyết áp gây nên và xơ mạch thận ác tính do tăng huyết áp ác tính gây nên.
4.1. Xơ mạch thận lành tính
Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận lành tính gồm hai giai đoạn, giai đoạn lâm sàng im lặng chỉ có microalbumin niệu, sau đó là giai đoạn lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng cầu thận mạn tính, cuối cùng là suy thận mạn.
Giai đoạn lâm sàng im lặng, phát hiện được chỉ bằng xét nghiệm nước tiểu thấy microalbumin niệu. Thời kỳ đầu microalbumin niệu xuất hiện không thường xuyên, microalbumin niệu xuất hiện khi huyết áp tăng, nếu huyết áp được điều chỉnh và duy trì ở mức bình thường thì microalbumin niệu trở về âm tính. Microalbumin niệu là biểu hiện sớm của tổn thương thận, nó phản ánh thời kỳ tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận và tăng áp lực trong mao mạch cầu thận. Microalbumin niệu xuất hiện cũng là một dấu chứng (marker) phản ánh mức độ tổn thương các mạch mạch máu nhỏ và mao mạch ở các cơ quan khác. Khi có microalbumin niệu, chứng tỏ các mạch máu đã qua giai đoạn dày thành mạch máu thích nghi, và đến giai đoạn tổn thương hyalin hóa, hoại tử lớp áo giữa, tăng tính thấm thành mạch. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, khi xuất hiện microalbumin niệu thì nguy cơ biến chứng tim mạch tăng lên 5-7 lần. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm giảm hoặc hết microalbumin niệu. Thuốc vừa có tác dụng làm giảm huyết áp hệ thống, vừa làm giảm áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận. Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc hạ huyết áp khác, duy trì huyết áp ở mức bình thường cũng làm giảm được microalbumin niệu. Khi bệnh tiến triển, nhất là những người kiểm soát huyết áp kém, microalbumin niệu trở nên thường xuyên hơn và nồng độ tăng lên rồi xuất hiện macroalbumin niệu.
Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn này xơ hóa cầu thận phát triển. Protein niệu thường dưới 1g/24 giờ, có thể có phù, mức lọc cầu thận giảm. Lâm sàng ở giai đoạn này là biểu hiện của hội chứng viêm cầu thận mạn. Tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ kiểm soát huyết áp. Tổn thương thận vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân của tăng huyết áp, đồng thời tăng huyết áp thường không có triệu chứng cho đến khi tổn thương các cơ quan đích xuất hiện. Vì vậy, nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt giữa xơ mạch thận lành tính và viêm cầu thận mạn. Một số yếu tố sau có thể giúp cho định hướng chẩn đoán
.
Tiền sử bệnh: nếu xơ mạch thận lành tính thì tiền sử có tăng huyết áp một thời gian dài không có kèm theo protein niệu, và hồng cầu niệu âm tính, không có phù. Nếu là viêm cầu thận mạn thì có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu dương tính, trước khi có tăng huyết áp.
Mức độ tổn thương cơ quan đích: nếu là xơ mạch thận lành tính thì các cơ quan đích như tim, đáy mắt, cũng bị tổn thương nặng tương ứng với mức độ nặng của tổn thương thận. Chẳng hạn dày thất trái, tổn thương đáy mắt từ độ II trở lên khi đã có microalbumin niệu. Nếu là viêm cầu thận mạn thì mức độ tổn thương các cơ quan đích khác thường nhẹ hơn mức độ tổn thương thận.
Protein niệu: nếu là xơ mạch thận lành tính, lượng protein niệu thường thấp dưới 1g/24 giờ. Nếu là viêm cầu thận mạn, lượng protein niệu thường nhiều, trên 2g/24giờ, có thể ở mức thận hư (3,5g/24 giờ).
Tuy nhiên các biểu hiện trên cũng chỉ mang tính gợi ý, sinh thiết thận cho phép chẩn đoán xác định, nhưng khó tiến hành sinh thiết thận vì tăng huyết áp là một chống chỉ định của sinh thiết thận.
4.2. Xơ mạch thận ác tính
Xơ mạch thận ác tính là hậu quả của tăng huyết áp ác tính. Tăng huyết áp ác tính xảy ra ở người bệnh đã tăng huyết áp từ trước và thường có liên quan đến hoạt hóa quá mức hệ renin-angiotensin-aldosteron. Chẩn đoán tăng huyết áp ác tính dựa vào:
(1) Người tăng huyết áp không thường thường xuyên: huyết áp tâm trương trên 130 mmHg, người tăng huyết áp thường xuyên: huyết áp tâm trương trên 140mmHg.
(2) Có biểu hiện não do tăng huyết áp: đau đầu dữ dội, đột quỵ não.
(3) Suy tim trái cấp: khó thở, hen tim, phù phổi cấp
(4) Đáy mắt tổn thương độ III, độ IV (xuất tiết, xuất huyết; phù gai thị)
(5) Suy thận cấp
(6) Phình bóc tách hoặc vỡ quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng.
(7) Xuất huyết hệ động mạch cảnh ngoài: chảy máu mũi
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (1) cộng với ít nhất một trong sáu tiêu chuẩn còn lại. Đây là một điều trị cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận ác tính khởi đầu là suy thận cấp, nếu bệnh nhân sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối.
5. Điều trị
Không có điều trị đặc hiệu cho tổn thương thận do tăng huyết áp. Mục tiêu điều trị là kiểm soát huyết áp, duy trì huyết áp ở giới hạn bình thường. Khi có suy thận, điều trị giống như điều trị suy thận. Một số vấn đề cần lưu ý trong kiểm soát huyết áp.
5.1. Hạn chế natri
Chế độ ăn nhiều natri là một nguy cơ của tăng huyết áp. Giảm lượng natri ăn vào làm giảm được tình trạng giữ dịch và làm giảm tính nhậy cảm của thành mạch với cathecolamin, vì vậy có tác dụng làm giảm huyết áp. Bệnh nhân suy thận, do thận giảm khả năng bài xuất natri, do đó cần giảm muối trong chế độ ăn. Khi có suy thận, lượng natri ăn vào được khuyến cáo chỉ 1-2 g/24 giờ (44-88 mEq/24 giờ).
5.2. Chế độ ăn hạn chế protein
Cả lý thuyết và thực nghiệm cho thấy giảm lượng protein ăn vào sẽ làm tăng sức kháng trước cầu thận do làm co động mạch đến của cầu thận. Vì vậy giảm lượng protein ăn vào làm giảm được áp lực trong mao mạch cầu thận, và làm chậm tiến triển của suy thận.
5.3. Thay đổi lối sống
Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp cần tránh như thuốc lá, rượu, trà, cà phê. Cần tạo một lối sống điều độ, tránh các căng thẳng tâm lý, kết hợp với tập luyện thể dục thích hợp. Hạn chế các thức ăn có nhiều cholesterol như phủ tạng động vật, mỡ động vật. Thay đổi lối sống đã chứng minh bình ổn được huyết áp.
5.4. Nhóm thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu làm giảm khối lượng máu lưu hành, làm giảm được huyết áp và giảm dòng máu thận. Thuốc lợi tiểu thường được lựa chọn sử dụng đầu tiên để điều chỉnh huyết áp. Khi bệnh nhân đã có suy thận thì thường đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid thường bị kháng khi có suy thận, do ứ đọng acid hữu cơ và các sản phẩm chuyển hóa. Để thuốc thiazid có tác dụng thường phải dùng liều cao, đồng thời thuốc gây giảm mức lọc cầu thận, nên khi đã có suy thận không nên lựa chọn. Các thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton, triamteren, amilorid) cần được tránh sử dụng khi có suy thận, vì nguy cơ gây tăng kali máu. Đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường không nên sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu giữ kali, vì thiếu hụt insulin làm kali từ nội bào ra ngoại bào tăng, do đó làm tăng nguy cơ tăng kali máu. Đồng thời, những bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ renin trong máu thấp, làm nồng độ aldosterol trong máu cũng thấp, do đó nguy cơ tăng kali máu càng cao. Khi có suy thận, thuốc lợi tiểu quai thường được lựa chọn vì với liều thấp hoặc trung bình vẫn gây được đáp ứng.
5.5. Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp
Các thuốc như hydralazin, diazoxid (hyperstat) có thể sử dụng, nhưng thường làm tăng tần số tim nên ít được ưa dùng.
5.6. Nhóm thuốc ức chế beta giao cảm
Các thuốc ức chế beta giao cảm cũng không nên sử dụng ở bệnh nhân đã có suy thận, vì thuốc làm tăng vận chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào, gây nguy cơ tăng kali máu.
5.7. Nhóm thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển có hiệu quả làm giảm được huyết áp. Theo Brenner và cộng sự, thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm giảm áp lực trong mao mạch cầu thận do làm giãn động mạch đi của cầu thận nhiều hơn động mạch đến, do đó có tác dụng bảo vệ thận. Có hai bệnh lý thận có tăng áp lực trong mao mạch cầu thận, đó là bệnh thận do đái tháo đường và bệnh thận do tăng huyết áp. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở giai đoạn sớm trong hai bệnh lý này đã tỏ ra làm giảm được protein niệu, làm chậm tiến triển của suy thận. Do đó, trong tăng huyết áp, thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ thận tốt hơn các thuốc hạ huyết áp khác. Cần lưu ý ở bệnh nhân suy thận, bài tiết thuốc ức chế men chuyển bị giảm, do đó cần giảm liều. Hơn nữa, thuốc ức chế men chuyển có thể gây tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vì làm giảm aldosteron.
5.8. Nhóm thuốc chẹn đường vào dòng calci
Thuốc chẹn đường vào dòng calci có hiệu quả làm giảm huyết áp cả ở bệnh nhân suy thận. Về lý thuyết, thuốc làm giãn động mạch đến của cầu thận, làm tăng áp lực mao mạch cầu thận thấy trong thực nghiệm. Tuy nhiên, trong lâm sàng, các thuốc chẹn đường vào dòng calci không thấy làm xấu thêm chức năng thận. Sử dụng kết hợp thuốc chẹn đường vào dòng calci với thuốc ức chế men chuyển có thể cho hiệu quả tốt.
5.9. Điều chỉnh thiếu máu
Sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) để điều chỉnh thiếu máu ở bệnh nhân suy thận có thể làm tăng huyết áp do tăng thể tích máu và tăng độ nhớt máu. Vì vậy, thiếu máu cần được điều chỉnh từ từ và theo dõi huyết áp cẩn thận. Mục tiêu điều chỉnh thiếu máu là cần đạt nồng độ hemoglobin 100-110g/l, nếu cao hơn sẽ làm tăng nguy cơ gây tăng huyết áp.
5.10. Tăng huyết áp phụ thuộc vào renin
Một số ít bệnh nhân bị tăng huyết áp và bệnh thận mạn, có tăng renin máu do thiếu máu cầu thận. Trước đây một số bệnh nhân phải cần đến cắt bỏ hai thận mới kiểm soát được huyết áp. Ngày nay, do sử dụng thuốc ức chế men chuyển nên kỹ thuật trên hầu như không còn được sử dụng.
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
