CẬP NHẬT HỘI CHỨNG THẬN HƯ
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xảy ra ở nhiều bệnh cầu thận, được đặc trưng bởi protein niệu nhiều (³3,5g/24giờ), protein máu giảm (<60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipid máu tăng và có phù.
1.2. Nguyên nhân và phân loại hội chứng thận hư
Bảng phân loại hội chứng thận hư bao gồm hội chứng thận hư nguyên phát (hay hội chứng thận hư tiên phát) và hội chứng thận hư thứ phát (hay hội chứng thận hư kết hợp).
1.2.1. Hội chứng thận hư nguyên phát
- Hội chứng thận hư đơn thuần, còn gọi là bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
- Viêm cầu thận màng (chiếm 25 - 30%). Tự kháng nguyên của viêm cầu thận màng là phospholipase A2 Receptor týp M (PLA2R), là một protein xuyên màng có trên màng tế bào podocyte (Beck LH và cộng sự 2009).
- Viêm cầu thận màng tăng sinh (chiếm 5 - 10%).
- Xơ hóa cầu thận ổ - đoạn (chiếm 5 - 20%).
- Các viêm cầu thận tăng sinh và xơ hóa khác (chiếm 15-30%).
1.2.2. Hội chứng thận hư thứ phát
- Bệnh hệ thống:
+ Bệnh thận do lupus ban đỏ hệ thống.
+ Bệnh thận do các bệnh mạch máu hệ thống: cryoglobulin máu hỗn hợp, bệnh u hạt Wegener, bệnh viêm đa vi động mạch, bệnh viêm thành mạch dị ứng.
- Bệnh rối loạn chuyển hóa:
+ Bệnh thận do bệnh đái tháo đường.
+ Bệnh thận do lắng đọng chất dạng tinh bột (amyloidosis).
- Các bệnh thận sau nhiễm khuẩn:
+ Nhiễm vi khuẩn: liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, áp xe nội tạng.
+ Nhiễm virus: virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV, cytomegalo virus.
+ Nhiễm ký sinh trùng: sốt rét, toxoplasma, sán máng...
- Bệnh thận do thuốc:
+ Muối vàng, thủy ngân, và các kim loại nặng khác.
+ Các thuốc: kháng viêm không steroid, penicillamin, lithium, catoprin, heroin, probenecid, chlopropamid, ripampicin, tolbutamid, phenindion....
- Dị ứng: nọc rắn, nọc ong, phản ứng quá mẫn.
- Ung thư: bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu). Các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng).
- Các bệnh thận di truyền: hội chứng Alport, bệnh Fabry, bệnh hồng cầu hình liềm, hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng móng - xương bánh chè.
- Các nguyên nhân khác: liên quan đến chửa đẻ, thải ghép cơ quan, bệnh huyết thanh.
1.3. Tổn thương mô bệnh học
- Hội chứng thận hư nguyên phát:
+ Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu: Tổn thương duy nhất thấy trên kính hiển vi điện tử là các tế bào biểu mô cầu thận (podocyte) hợp nhất chân tạo thành bản phẳng. Sưng phồng tế bào biểu mô. Kính hiện vi quang học thấy cầu thận gần như bình thường. Không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang.
+ Bệnh cầu thận màng: Kính hiển vi quang học thấy dày lan tỏa thành mao mạch cầu thận. Kính hiển vi điện tử thấy lắng đọng đặc điện tử vùng dưới biểu mô của màng nền cầu thận, màng nền dày không đều. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng dạng hạt mịn của IgG, bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thận.
+ Bệnh cầu thận màng tăng sinh: Kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử thấy tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Dày thành mao mạch cầu thận, có hình ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng bổ thể C3 và properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch.
+ Bệnh cầu thận tổn thương ổ - đoạn: Kính hiển vi quang học thấy xơ hóa cầu thận thành ổ (vài cầu thận gần nhau bị xơ hóa tạo thành một ổ). Ở cầu thận tổn thương chỉ thấy xơ hóa một phần cầu thận, không xơ hóa toàn bộ cầu thận (gọi là tổn thương đoạn). Kính hiển vi điện tử thấy màng nền các cầu thận tổn thương nhăn nheo, dày và nứt rạn. Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt ở vùng gian mạch các cầu thận tổn thương. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng dạng ổ, cục bộ của IgM, bổ thể C3, C4 ở vùng cầu thận bị xơ hóa.
+ Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch: Kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử thấy tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch. Không thấy dày thành mao mạch cầu thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgM, IgG, bổ thể C3, C4 và fibrin ở vùng gian mạch cầu thận.
+ Bệnh cầu thận tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thận cấp): Kính hiển vi quang học thấy tổn thương cầu thận lan tỏa, toàn bộ. Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận. Xâm nhập bạch cầu đa nhân, đôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan vào lòng mao mạch cầu thận. Tăng sinh tế bào gian mạch và tăng thể tích chất gian mạch. Sưng phồng cầu thận nặng biểu hiện ở hẹp khoang Bowmann. Thành mao mạch cầu thận và các mạch máu ngoài cầu thận không thay đổi. Teo ống thận và thấy các trụ hồng cầu trong lòng ống thận. Kính hiển vi điện tử thấy lắng đọng hình gò dạng hạt mịn dưới tế bào biểu mô. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgG, bổ thể C3 và properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch cầu thận.
- Hội chứng thận hư kết hợp: là hình ảnh mô bệnh học của bệnh nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư.
+ Bệnh thận do đái tháo đường.
+ Bệnh thận do bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư. Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do tổn thương cầu thận tối thiểu và hội chứng thận hư do viêm cầu thận màng, người ta thấy 80% là albumin, do đó người ta gọi là protein niệu chọn lọc. Tỉ số giữa hệ số thanh thải globulin/hệ số thanh thải albumin (Cg/Ca) được gọi là chỉ số chọn lọc. Chỉ số ³1 là không chọn lọc, <1 là chọn lọc, <0,5 là chọn lọc cao, khi protein niệu chọn lọc càng cao thì tỉ số trên càng giảm, có thể xuống tới 0,2. Albumin trong huyết thanh mang điện tích âm, bình thường rất khó lọt qua được màng lọc cầu thận, vì bị lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin. Hiện tượng này được giải thích là do lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận gây hủy hoại lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như albumin. Khi lượng protein được bài xuất trong một ngày qua nước tiểu lớn, sẽ gây ra giảm protein máu mà chủ yếu là albumin.
Giảm protein máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp. Giảm protein máu làm giảm áp lực keo máu, gây ra phù do nước di chuyển từ lòng mao mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽ, gây hoạt hóa hệ renin - angiotensin - aldosteron (RAA), hệ arginin vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù tương quan với mức độ giảm protein máu.
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipid máu, làm xuất hiện các thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipid máu có thể còn do giảm dị hóa lipoprotein vì các enzym lipoprotein lipase, lexitin cholesterol transferase trong máu giảm do mất qua nước tiểu.
Các protein khác mất qua nước tiểu bao gồm các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hóa. Các protein này bao gồm các protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng có liên quan với mất qua nước tiểu antithrombin III (ATIII), giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính protein C, protein S trong huyết tương, tăng fibrinogen trong máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.
Một số bệnh nhân bị mất IgG nhiều có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
- Các triệu chứng của hội chứng thận hư:
+ Phù: Trong trường hợp điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm là phù toàn thân, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch đa màng: màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn, có thể cả màng tim hoặc nặng có thể phù não. Đặc điểm của dịch phù là dịch thấm, không màu, nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn. Tuy nhiên không có phù cũng không loại trừ được hội chứng thận hư.
+ Đái ít: Đi kèm với phù là đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 500ml/24giờ, có thể chỉ vài trăm millilit.
+ Triệu chứng toàn thân: da xanh, ăn kém, mệt mỏi.
- Triệu chứng của bệnh nguyên: Trong hội chứng thận hư thứ phát, bệnh nhân còn có triệu chứng của bệnh nguyên gây ra hội chứng thận hư, như đau khớp, ban đỏ hình cánh bướm ở mặt trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Xuất huyết thể chấm ở hai cẳng chân và đối xứng, đau khớp, triệu chứng tiêu hóa, ở bệnh nhân viêm thành mạch dị ứng.
2.2. Xét nghiệm
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Protein niệu ³3,5g/24giờ, có khi lên đến 20 - 30g/24giờ. Nếu điện di để phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thấy chủ yếu là albumin, globulin chỉ chiếm 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc cao.
+ Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu, như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập óng ánh). Bản chất của các thể lưỡng chiết quang là cholesterol ester.
+ Bạch cầu trong nước tiểu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn.
- Xét nghiệm máu:
+ Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới 40g/l.
+ Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thể xuống dưới 20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) < 1.
+ Nồng độ a2 globulin thường tăng >12%
+ Nồng độ gamma globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận lupus, nồng độ gamma globulin thường tăng.
+ Lipid máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipid, cholesterol, triglyxerid. Cholesterol >6,5 mmol/l, có thể lên tới trên 15 mmol/l.
+ Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong cơ thể có thể tăng, nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri trong máu. Nồng độ kali và calci trong máu cũng thường thấp. Khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc lợi tiểu kết hợp với corticoid có thể gây giảm kali máu nặng.
+ Tốc độ máu lắng thường tăng cao do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và globulin trong máu mà không phải do nhiễm khuẩn.
+ Mức lọc cầu thận bình thường, nếu giảm mức lọc cầu thận là có suy thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.
Ở bệnh nhân có hội chứng thận hư thứ phát, xét nghiệm máu còn có triệu chứng của bệnh nguyên, như tế bào hargrave dương tính, có kháng thể kháng nhân trong máu ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. ASLO, ASK dương tính ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn.
2.3. Chẩn đoán
Cho đến nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào các yếu tố sau:
- Phù.
- Lượng protein trong nước tiểu nhiều (³ 3,5g/24giờ).
- Nồng độ protein trong máu giảm (<60g/l), albumin trong máu giảm (<30g/l).
- Lipid máu tăng.
Trong các yếu tố trên thì hai yếu tố có giá trị quyết định là protein trong nước tiểu ³3,5g/24giờ và nồng độ protein trong máu giảm <60g/l, albumin máu giảm <30g/l, các yếu tố khác không đạt vẫn được phép chẩn đoán hội chứng thận hư.
Một số trường hợp ở giai đoạn sớm, chỉ thấy lượng protein trong nước tiểu cao ³3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu chưa giảm xuống <60g/l. Trường hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu ở mức thận hư”.
2.4. Biến chứng của hội chứng thận hư
Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của rối loạn sinh hóa do mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
- Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
- Suy giảm chức năng thận: thường là suy thận chức năng do rối loạn nước điện giải, và giảm thể tích máu hiệu dụng. Trường hợp nặng có thể xảy ra suy thận cấp có vô niệu.
- Nhiễm khuẩn: Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM và bổ thể trong huyết thanh do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi khuẩn khác.
- Giảm calci máu: Calci máu giảm do giảm protein máu và giảm hấp thu calci từ ruột. Giảm calci máu có thể gây ra cơn tetani.
- Nghẽn mạch: Có thể gặp nghẽn tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận. Biến chứng này được biết từ lâu, nhưng gần đây người ta mới phát hiện tỉ lệ nghẽn tĩnh mạch thận khá cao, đặc biệt hay gặp trong viêm cầu thận màng. Triệu chứng của nghẽn tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được dựa vào chức năng thận, mức lọc cầu thận suy giảm đột ngột. Thận bên bị tắc tĩnh mạch to lên. Nếu tắc tĩnh mạch thận trái ở đàn ông, thấy tĩnh mạch bìu giãn. Siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận thấy có cục nghẽn. Biến chứng nghẽn mạch máu có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. Rối loạn đông máu có đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị mất qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc hoạt tính của protein C, protein S trong máu. Tăng fibrin trong máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải bibrin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng a2 antiplasmin, tăng ngưng tập tiểu cầu.
3. Điều trị
3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
3.1.1. Các thuốc điều trị
Bệnh sinh của hội chứng thận hư nguyên phát là tổn thương cầu thận do phức hợp miễn dịch, do đó điều trị cơ bản là dùng thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc thường được sử dụng là:
- Corticoid: prednisolon (viên 5mg); methylprednisolon (viên 4mg, 16mg).
+ Điều trị tấn công: người lớn 1 - 1,5 mg/kg/24 giờ, trẻ em 2mg/kg/24 giờ. Thời gian uống trung bình 8 tuần, có thể kéo dài tới 12-16 tuần (với thể viêm cầu thận màng tăng sinh). Cho uống một lần vào 8 giờ sáng sau khi ăn.
+ Điều trị duy trì: Khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10 mg. Khi giảm xuống còn nửa liều tấn công (0,5 mg/kg/24 giờ) thì duy trì liều này trong thời gian 4 - 6 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5 mg xuống còn 10mg/24 giờ (2 viên/ngày) thì cho uống cách ngày 10mg thêm 2- 4 tháng nữa rồi ngừng. Một số tác giả khuyên trước khi ngừng corticoid nên tiêm bắp ACTH (synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày trong 2 ngày cách nhật để kích thích tuyến thượng thận bài tiết corticoid.
Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư và cũng là thuốc có hiệu quả nhất. Tuy nhiên đáp ứng với điều trị bằng prednisolon phụ thuộc vào thể tổn thương mô bệnh học thận của bệnh cầu thận gây ra hội chứng thận hư. Người ta đánh giá hiệu quả đáp ứng với điều trị bằng prednisolon sau khi hết thời gian điều trị tấn công.
+ Đánh giá đáp ứng với điều trị bằng prednisolon:
* Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm. Nếu âm tính nhiều năm có thể coi là khỏi.
* Đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng một phần): khi protein niệu giảm xuống dưới 3,5 g/24 giờ, nhưng không trở về âm tính.
* Không đáp ứng: protein niệu tuy có giảm nhưng không xuống dưới 3,5 g/24 giờ.
* Phụ thuộc corticoid: điều trị bằng corticoid, protein niệu về âm tính, nhưng khi giảm liều hoặc ngừng điều trị, bệnh lại tái phát. Điều trị lại bằng corticoid liều tấn công thì bệnh lại đáp ứng làm không thể giảm liều corticoid được.
Đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, không đáp ứng, hoặc phụ thuộc corticoid, người ta phối hợp corticoid với thuốc độc tế bào (cyclophosphamid, azathioprin) thì có thể lại cho đáp ứng tốt. Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như methylprednisolon, cyclosporin, cellcep. Một số tác giả dùng liệu pháp xung (pulse therapy) truyền tĩnh mạch methylprednisolon liều 500 mg/ngày, thời gian truyền không dưới 5 giờ. Truyền 3 lần cách ngày, sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5 mg/kg/24 giờ cũng cho kết quả tốt.
Methylprednisolon dạng uống có biệt dược là medrol viên 4 mg và 16 mg (4mg methylprednisolon tương đương với 5 mg prednisolon). Cách dùng tương tự như prednisolon. Biến chứng đái tháo đường do thuốc gặp nhiều hơn prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm dần liều.
- Cyclophosphamid (endoxan viên 50 mg): Cyclophosphamid là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hóa. Liều dùng 2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng. Khi ngừng thuốc không cần giảm liều.
- Clorambucin: viên 2mg. Thuốc cũng thuộc nhóm alkin hóa, liều 4 - 8 mg/ngày, trong thời gian 3 - 6 tuần.
- Cyclosporin: Thuốc có hai biệt dược là sandimum viên 25mg, 50mg, 100mg và neoral viên 25mg, 50mg, 100mg. Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, liều trung bình 100mg/24giờ. Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cyclosporin trong điều trị hội chứng thận hư, người ta chỉ định nó khi hội chứng thận hư kháng corticoid.
- Mecophenolat mofetin (cellcep): là thuốc cũng đang được nghiên cứu sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư kháng corticoid.
3.1.2. Tác dụng phụ và biến chứng của thuốc
- Tác dụng phụ của corticoid:
+ Với hệ cơ xương: đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hóa protein của corticoid. Loãng xương, có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún thân đốt sống, hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Làm chậm liền xương ở bệnh nhân gãy xương.
+ Với hệ tiêu hóa: gây viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng. Chảy máu dạ dày, tá tràng, có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm hoặc loét dạ dày, tá tràng từ trước, nhưng cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có viêm loét dạ dày tá tràng trước đó. Thủng dạ dày, thủng ruột. Viêm tụy.
+ Với hệ tim mạch: Huyết áp tăng cao hơn đòi hỏi phải tăng liều thuốc hạ huyết áp đối với bệnh nhân đã có tăng huyết áp, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc. Làm suy tim ứ huyết nặng lên do giữ muối, giữ nước. Gây kiềm máu dẫn tới giảm kali máu nặng khi kết hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.
+ Với chuyển hóa: làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên, nhất là khi sử dụng methylprednisolon. Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường, gây tăng mỡ máu, gây hội chứng curshing.
+ Với hệ nội tiết: làm trẻ em chậm lớn, suy dinh dưỡng. Gây vô kinh thứ phát ở phụ nữ. Mất điều chỉnh hệ dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận, làm có thể xảy ra suy tuyến thượng thận cấp nếu ngừng thuốc đột ngột.
+ Với hệ thần kinh: gây rối loạn tâm thần, giảm hoạt động điện não.
+ Với mắt: gây tăng nhãn áp (glocom), đục thủy tinh thể sau và dưới bao.
+ Ức chế sự tăng sinh và phát triển của tế bào xơ làm chậm liền sẹo vết thương, teo tổ chức dưới da.
+ Gây giảm đáp ứng miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn, làm bùng phát bệnh lao, viêm gan virus.
+ Hội chứng sau cắt thuốc: suy tuyến thượng thận cấp do ngừng thuốc đột ngột, có thể tử vong. Suy tuyến thượng thận muộn.
- Biến chứng của cyclophosphamid: là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hóa. Thuốc tác động lên nhân tế bào, gắn với DNA do có ái lực mạnh với vùng mang điện tích âm của phân tử DNA. DNA sau khi bị alkin hóa sẽ mã hóa sai các phân tử mRNA, gây biến đổi sâu sắc quá trình phân chia tế bào. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu, nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 3,0 G/l, phải ngừng thuốc và cho uống leucogen để nâng số lượng bạch cầu lên. Thuốc có thể gây nôn và viêm bàng quang xuất huyết.
- Biến chứng của clorambucin: Khi dùng phối hợp clorambucin với barbiturat thì làm tăng độc tính của clorambucin. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu, nhưng hồi phục nhanh sau khi ngừng thuốc, cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Thuốc còn độc với gan, gây viêm da, xơ hóa phổi và dị ứng kèm theo sốt.
3.2. Điều trị triệu chứng
3.2.1. Điều trị phù
Sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì lượng nước tiểu 1,5 - 2 lít/24giờ. Nếu phù nhiều nên sử dụng furosemid tiêm tĩnh mạch, ống 20mg có thể dùng 2 - 4 - 6 - 8 ống/ngày tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Khi đã sử dụng liều cao furosemid mà vẫn không đạt được 1000ml nước tiểu/24 giờ thì có thể do một số lý do sau:
- Do protein máu quá thấp làm áp lực keo máu giảm nhiều, gây thoát dịch từ lòng mạch ra khoang gian bào. Phù nặng nhưng thể tích máu lưu thông lại giảm, làm giảm mức lọc cầu thận, lượng dịch đi tới quai Henle giảm, làm giảm đáp ứng với furosemid. Cần nâng áp lực keo máu lên bằng cách truyền đạm. Khi nồng độ protein máu tăng lên trên 60g/l sẽ gây đáp ứng tốt với furosemid. Lúc này cần theo dõi lượng nước tiểu 24giờ cẩn thận để điều chỉnh liều furosemid, tránh gây mất nước, điện giải gây tụt huyết áp.
- Do cường aldosteron thứ phát: Vì khối lượng máu lưu thông giảm, làm giảm lưu lượng máu qua thận đã kích thích gây tăng tiết renin làm tăng aldostron thứ phát. Tăng aldosteron làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa và ống góp. Vì vậy, có thể kết hợp furosemid với thuốc kháng aldosteron như spironolaton, aldacton, viên 100mg uống 4 viên/ngày.
- Do giảm lượng natri đi tới quai henle: có thể do bệnh nhân ăn nhạt quá lâu ngày gây giảm natri máu. Lượng natri đi tới quai Henle giảm cũng làm giảm đáp ứng với furosemid. Có thể cho bệnh nhân ăn mặn trở lại hoặc tiêm tĩnh mạch 5ml natri clorid 10% sẽ gây được đáp ứng với furosemid. Quyết định tiêm natri clorid ưu trương cần phải rất thận trọng. Chỉ tiêm khi xác định chắc chắn có giảm natri tổng lượng, nếu không sẽ gây tăng natri tổng lượng sẽ làm phù tăng lên.
Cần lưu ý khi điều trị bằng corticoid hay các thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu quả, sẽ làm lượng nước tiểu tăng lên. Khi bệnh nhân đáp ứng với thuốc lợi tiểu, có thể đái nhiều gây mất nước - điện giải, nhất là giảm kali máu và tụt huyết áp gây nguy hiểm. Vì vậy, cần theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều lượng thuốc lợi tiểu và bổ xung kali kịp thời.
Nếu bệnh nhân có tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn thì không nên chọc tháo dịch. Chỉ chọc tháo dịch khi có chèn ép gây khó thở. Vì chọc tháo dịch, dịch sẽ tái lập nhanh chóng đồng thời gây mất protein lại làm phù và tràn dịch nặng hơn. Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và thuốc lợi tiểu, dịch sẽ được tái hấp thu hết và không để lại di chứng.
3.2.2. Điều trị tăng huyết áp
Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, phải dùng thuốc hạ huyết áp để đưa huyết áp về mức bình thường. Nhóm thuốc chẹn dòng calci và ức chế men chuyển thường được lựa chọn sử dụng.
3.2.3. Điều trị tăng lipid máu
Tăng lipid máu trong hội chứng thận hư là tăng cả cholesterol và triglycerid. Khi hội chứng thận hư giảm hoặc hết, lipid máu sẽ dần trở về giới hạn bình thường. Mặc dù vậy, tăng lipid máu là nguy cơ làm tăng vữa xơ động mạch ở bệnh nhân hội chứng thận hư, nên cần thiết phải hạ lipid máu xuống mức bình thường. Nhóm fibrat thường được lựa chọn như lipanthyl, lipavlon viên 100 mg, 300 mg, uống 300mg/ngày.
3.2.4. Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn dù ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, đều làm tăng lượng phức hợp kháng nguyên - kháng thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một đợt tiến triển nặng lên của bệnh cầu thận và làm hội chứng thận hư nặng lên. Vì vậy nếu có nhiễm khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm khuẩn phải có biện pháp đề phòng, đặc biệt chú ý các nhiễm khuẩn họng, amydal, chân răng, nhiễm khuẩn ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp bezathyl penicillin lọ 1,2 triệu đơn vị, 1 lọ mỗi tháng trong nhiều năm. Cần lưu ý, có nhiều thuốc kháng sinh độc với thận như nhóm amynoglycozid. Do đó, sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn thận, nhóm kháng sinh beta lactamin ít độc với thận nhất.
Các nhiễm khuẩn đặc hiệu như lao, viêm gan virus dễ xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. Vì bản thân bệnh nhân hội chứng thận hư đã giảm đáp ứng miễn dịch do giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời do dùng thuốc ức chế miễn dịch. Vì vậy trước khi điều trị corticoid và thuốc ức chế miễn dịch khác cần xét nghiệm HBsAg, phản ứng mantoux, chụp X-quang tim phổi để kiểm tra.
3.3. Điều trị và dự phòng biến chứng
3.3.1. Biến chứng nghẽn tắc mạch
Tỉ lệ biến chứng nghẽn tắc mạch ở bệnh nhân hội chứng thận hư khá cao 5 - 50%. Trong đó nghẽn tĩnh mạch thận làm chức năng thận suy giảm nhanh, nhiều trường hợp nghẽn động mạch chi phải cắt cụt chi. Biến chứng này có lẽ do hiện tượng tăng đông máu xảy ra ở bệnh nhân hội chứng thận hư, đồng thời do đặc điểm dòng máu tĩnh mạch thận được cô đặc hơn, độ nhớt cao hơn và tốc độ dòng chảy chậm đi do thể tích giảm, vì sau khi đi qua thận dòng máu giảm 20% nước (phân số lọc của thận là 20%).
Với những bệnh nhân bị hội chứng thận hư nặng, albumin máu dưới 20g/l cần làm xét nghiệm thăm dò chức năng đông máu và cân nhắc dùng thuốc ức chế tiểu cầu để phòng nghẽn mạch.
3.3.2. Biến chứng do sử dụng corticoid
Cần khám xét bệnh nhân cẩn thận trước khi quyết định điều trị. Phải loại trừ các bệnh nhân có bệnh lao, HBsAg dương tính, viêm loét đường tiêu hóa, đái tháo đường, đã suy thận... Cần lưu ý biến chứng của corticoid trên xương ở người già. Đề phòng suy thượng thận cấp có thể gây tử vong, cho bệnh nhân uống thuốc một lần vào 8 giờ sáng, không ngừng thuốc đột ngột.
3.4. Chế độ ăn
- Đối với bệnh nhân chưa có suy thận: nồng độ ure, creatinin máu trong giới hạn bình thường, cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày phải bằng lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ.
- Đối với bệnh nhân đã suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tùy theo giai đoạn suy thận.
- Cung cấp đủ năng lượng (35 - 40 kcal/kg/ngày), nhất là với trẻ em để hạn chế suy dinh dưỡng do hội chứng thận hư. Cung cấp đủ vitamin, chất khoáng, nhất là calci.
- Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày không quá 3g (lượng natri này đã có sẵn trong các thực phẩm). Nếu không có phù, không cần ăn nhạt tuyệt đối.
- Đối với kali: Nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế độ ăn hoặc thuốc như panagin, kaleorid (viên 0,6 hoặc 1,0, cho 1g/24 giờ) hoặc dung dịch kaliclorua 15% (uống 10 - 20 ml/ngày).
4. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư nguyên phát phụ thuộc vào thể tổn thương mô bệnh học thận. Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư thứ phát phụ thuộc vào bệnh nguyên.
- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu có tiên lượng tốt ở trẻ em. 80 - 90% trẻ em đáp ứng tốt với điều trị bằng prednisolon 1,5 - 2 mg/kg/ngày, uống trong thời gian tám tuần. Trường hợp không đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thận xơ hóa ổ - đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân đáp ứng với prednisolon có thể giảm liều dần trong bốn tháng rồi ngừng. Cần theo dõi nồng độ protein niệu trong giai đoạn giảm liều prednosolon. Trường hợp bệnh tái phát, dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả. Trong trường hợp hay tái phát, hoặc không thể giảm liều prednisolon xuống dưới mức liều cao, thì có thể phối hợp với cyclophosphamid (Endoxan) với liều 2mg/kg/24giờ trong hai tháng, hoặc chlorambucil 0,2mg/kg/24 giờ, uống trong 2 - 3 tháng thường có đáp ứng tốt.
Bệnh nhân là người lớn có hội chứng thận hư với thay đổi cầu thận tối thiểu có tiên lượng kém hơn so với trẻ em. Chỉ khoảng 60% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoid liều cao 1 - 1,5 mg/kg/ngày sau tám tuần. Hơn 80% không còn protein niệu sau mười sáu tuần điều trị, có 94% bệnh nhân protein niệu âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị được coi là kháng corticoid, có thể kết hợp corticoid với cyclophosphamid hoặc chlorambucil cũng có thể cho đáp ứng.
- Hội chứng thận hư với xơ hóa cầu thận ổ - đoạn thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, nếu không được điều trị bệnh thường tiến triển dần đến suy thận trong 5 - 10 năm. Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này. Tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thể hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận mạn.
- Hội chứng thận hư với bệnh cầu thận màng, có thể là nguyên phát hoặc liên quan đến các bệnh hệ thống, hoặc do dùng thuốc. Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên, nhưng có những giai đoạn trở nên nặng.
Khoảng 20% bệnh nhân tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối, số còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau. Chưa có cách điều trị tối ưu với bệnh cầu thận màng. Điều trị hiện nay vẫn là dùng prednisolon liều cao 1 - 1,5mg/kg/24giờ trong ít nhất hai tháng, rồi giảm liều dần hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucil hoặc cyclophosphamid) với prednisolon. Những trường hợp đáp ứng kém, có thể cần điều trị bằng methyl prednisolon kết hợp với chlorambucil để bảo vệ chức năng thận trong thời gian dài.
Biến chứng huyết khối tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thể bệnh này. Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, có giãn tĩnh mạch bìu bên trái ở đàn ông, cần nghĩ đến viêm tắc tĩnh mạch thận và phải xác định chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thể chụp tĩnh mạch có tiêm thuốc cản quang.
- Hội chứng thận hư với viêm cầu thận màng tăng sinh, có tiên lượng nghèo, thường tiến triển từ từ đến suy thận. Viêm cầu thận màng tăng sinh có thể có những đợt biểu hiện bằng hội chứng viêm cầu thận cấp: đái ra máu không có triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein kết hợp với bổ thể huyết thanh thấp, với triệu chứng trên cũng đủ cho phép chẩn đoán. Bệnh có thể có những đợt biểu hiện bằng hội chứng thận hư. Hiện nay việc điều trị bao gồm prednisolon phối hợp với aspirin 325mg uống ba lần trong ngày, cộng với dipyridamol 75mg uống ba lần mỗi ngày, có thể làm chậm quá trình tiến triển đến suy thận.
