CẬP NHẬT VIÊM KẼ THẬN CẤP
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm
1. KHÁI NIỆM
Viêm kẽ thận cấp là bệnh viêm cấp tính xảy ra ở ống thận và kẽ thận. Nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp rất đa dạng, có thể do thuốc, do nhiễm khuẩn hệ thống hay nhiễm khuẩn tại thận, do bệnh miễn dịch, hoặc xảy ra nguyên phát. Biểu hiện lâm sàng là suy giảm chức năng ống thận, bất thường nước tiểu gồm bạch cầu niệu nhiều, có thể có hồng cầu niệu, có protein niệu nhưng thường dưới 3g/24 giờ. Nếu bệnh nặng có thể gây suy thận cấp với thiểu niệu, vô niệu.
Viêm kẽ thận cấp là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau, tiên lượng thường tốt, có thể điều trị khỏi hẳn. Thuốc gây ra viêm kẽ thận cấp ngày càng nhiều và chủng loại thuốc ngày càng tăng, và cũng là nguyên nhân quan trọng gây ra suy thận cấp.
Viêm kẽ thận cấp chiếm khoảng 10 - 15% số bệnh nhân suy thận cấp tại thận. Biểu hiện mô bệnh học thận điển hình là xâm nhập các tế bào viêm và phù nề mô kẽ thận. Có thể có tổn thương tế bào ống thận. Cầu thận và mạch máu thận còn bình thường, nhưng có thể có tổn thương tùy thuộc vào bệnh nguyên nhân. Về mặt bệnh sinh, các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào mạnh mẽ hơn đáp ứng dịch thể. Các lympho T có thể gây tổn thương trực tiếp hoặc giải phóng các lymphokin làm lôi kéo các tế bào viêm và các tế bào đơn nhân vào mô kẽ thận.
2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM KẼ THẬN CẤP
2.1. Thuốc gây ra viêm kẽ thận cấp
Viêm kẽ thận cấp do thuốc là một biến chứng hiếm gặp trước đây, nhưng vì số lượng thuốc được dùng ngày càng nhiều làm cho số lượng bệnh nhân bị viêm kẽ thận cấp tính ngày càng tăng. Danh sách các thuốc có thể gây ra viêm kẽ thận cấp ngày càng được mở rộng.
+ Thuốc kháng sinh: cephalosporin, chloramphenicol, ciprofloxacin, erythromycin, ethambutol, isoniazid, para-aminosalicylic acid, penicillin*, polymicin B, rifampin*, sulfonamid*, tetracyclin, vancomycin.
+ Thuốc kháng viêm giảm đau không steroid: indomethacin, voltaren, profenid, ibuprofen, meloxicam.
+ Các thuốc khác: allopurinol, antipirin, azathioprin, bismuth, catoprin, cacbamazepin, cimetidin, clofibrat, muối vàng, methyldopa, phenindion, phenyl-propanolamin, phenyltoin, probenecid, ranitidin, sulfinpyrazol, thuốc lợi tiểu sulphamid, triamteren, thuốc chống nấm ketoconazol.
Các thuốc đánh dấu (*) gặp nhiều nhất hoặc quan trọng nhất trong lâm sàng.
2.1.1. Penicillin
Có vài loại penicillin có thể gây ra viêm kẽ thận cấp, bao gồm amoxicillin, ampicillin, carbenicillin, methicillin, nafcillin và penicillin G.
Viêm kẽ thận cấp có thể xảy ra với mọi loại penicillin. Trường hợp điển hình là penicillin đã được dùng khoảng hai tuần trước khi khởi phát các dấu hiệu và triệu chứng của viêm kẽ thận cấp. Thời gian này có thể thay đổi từ hai ngày tới vài tuần. Bệnh gặp nhiều hơn ở đàn ông và trẻ em. Không thấy có liên quan giữa liều lượng thuốc với tần số bị viêm kẽ thận cấp.
- Biểu hiện lâm sàng:
Các triệu chứng thường gặp là:
+ Protein niệu, thường dưới 3g/24 giờ.
+ Bạch cầu niệu nhiều, có thể có tế bào mủ (tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa), có thể đái ra mủ. Bạch cầu ái toạn nhiều trong nước tiểu là một gợi ý tốt cho chẩn đoán viêm kẽ thận cấp do thuốc.
+ Sốt, ban ngoài da là một gợi ý tốt cho chẩn đoán dị ứng thuốc.
+ Bạch cầu ái toan trong máu tăng, nồng độ IgE trong huyết thanh có thể tăng.
+ Ure máu tăng, thường kết hợp với vô niệu (suy thận cấp) và ban ngoài da có thể xảy ra.
+ Nồng độ natri máu giảm vì mất natri do thận, nhiễm acid chuyển hóa tăng clo máu, tăng kali máu cũng có thể xảy ra (tăng kali máu vì nhiễm acid do ống lượn xa).
- Điều trị:
+ Ngừng thuốc tức khắc và thay thế bằng thuốc khác để điều trị nhiễm khuẩn.
+ Điều trị phục hồi chức năng thận bằng bù nước, điện giải, thuốc lợi tiểu, một số bệnh nhân cần lọc máu.
+ Một số trường hợp có thể đòi hỏi phải dùng corticoid liều cao thời gian ngắn (1 mg/kg/24 giờ, trong 1 - 2 tuần), nhưng sử dụng corticoid làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng lên, nên phải cân nhắc giữa lợi và hại.
2.1.2. Sulfonamid
Cả sulfamid kháng sinh và sulfamid lợi tiểu (thiazid, furosemid, clothalidon, acethazolamid) đều có thể gây viêm kẽ thận cấp. Mặc dù thuốc ít được kê đơn riêng biệt mà thường kết hợp với các thuốc khác, chẳng hạn sulfamethoxazol phối hợp với trimetoprim là một kháng sinh và hydrochlothiazid và triamteren là thuốc lợi tiểu. Các sulfamid kết hợp với các thuốc khác hay gây ra viêm kẽ thận cấp hơn.
- Biểu hiện lâm sàng:
Trường hợp điển hình là viêm kẽ thận cấp xuất hiện sau vài ngày bắt đầu điều trị bằng sulfamid. Những bệnh nhân đã có tiền sử viêm kẽ thận cấp do thuốc sulfamid thì các triệu chứng viêm kẽ thận cấp thường xuất hiện vài giờ sau dùng thuốc. Biểu hiện lâm sàng tương tự viêm kẽ thận cấp do penicillin.
+ Bạch cầu niệu nhiều, mủ niệu vô khuẩn.
+ Hồng cầu niệu, thường là hồng cầu niệu vi thể.
+ Protein niệu, thường dưới 3g/24 giờ.
+ Xuất hiện ban ngoài da.
+ Bạch cầu ái toan trong máu tăng.
+ Có thể có suy thận cấp, thường nặng và đòi hỏi phải lọc máu.
Những bệnh nhân đã có bệnh thận từ trước, thuốc dễ gây ra viêm kẽ thận cấp hơn, có thể gây ra hội chứng thận hư. Điều trị bằng thuốc lợi tiểu sulfamid làm chức năng thận giảm nhanh và tăng bạch cầu ái toan trong máu gợi ý phản ứng dị ứng.
- Điều trị:
+ Ngừng thuốc tức khắc.
+ Bù nước, điện giải.
+ Nếu đòi hỏi dùng thuốc lợi tiểu, có thể dùng thuốc lợi tiểu quai như furosemid hay acid ethacrynic.
+ Có thể cần sử dụng corticoid nếu không có chống chỉ định. Corticoid có thể làm phục hồi chức năng thận nhanh hơn.
2.1.3. Allopurinol
Allopurinol là thuốc được sử dụng trong điều trị bệnh gút để làm giảm acid uric máu, thuốc có thể gây ra viêm kẽ thận cấp. Viêm kẽ thận cấp thường xảy ra vài ngày sau điều trị bằng allopurinol, trung bình 3 tuần.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Có ban ngoài da, sốt và tăng bạch cầu ái toan trong máu gợi ý dị ứng thuốc.
+ Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu nhiều, nhiều bạch cầu ái toan, hồng cầu niệu, protein niệu.
+ Giảm chức năng thận biểu hiện thiểu niệu, tăng ure và creatinin trong máu, có thể vô niệu (suy thận cấp).
+ Hầu hết các bệnh nhân có thêm các dấu hiệu tổn thương gan cấp tính, SGOT tăng có thể đạt tới trên 1000 đơn vị/l, gặp ở 1/3 số bệnh nhân. Những trường hợp như vậy thường nặng, tử vong lên tới 20%. Bệnh nhân tử vong là do hậu quả của phản ứng hệ thống nặng, nhiễm khuẩn huyết, chảy máu dạ dày ruột, suy thận cấp hoặc suy gan cấp.
Bệnh sinh của nhiễm độc allopurinol chưa rõ. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm là phản ứng tăng mẫn cảm hệ thống nặng. Hầu hết bệnh nhân bị viêm kẽ thận cấp đã được báo cáo chỉ dùng liều allopurinol trung bình (200-400 mg/24 giờ) và hầu hết các bệnh nhân đã bị tổn thương thận từ trước rồi xảy ra nhiễm độc allopurinol.
- Điều trị:
+ Ngừng thuốc tức khắc.
+ Lọc máu khi có chỉ định.
+ Cần thiết có thể dùng corticoid, nhưng hiệu quả của corticoid không rõ rệt.
+ Phòng bệnh: cần phải giảm liều thích hợp khi phải sử dụng allopurinol ở những bệnh nhân đã có bệnh thận từ trước.
2.1.4. Thuốc kháng lao
Một số bệnh nhân viêm kẽ thận cấp khi dùng thuốc kháng lao. Khi điều trị bệnh lao, thường phối hợp vài loại thuốc. Các thuốc như rifampicin, isoniasid, ethambuton và para-aminosalisilic acid, được nhiều tác giả nhấn mạnh là gây ra viêm kẽ thận cấp. Rifampicin là thuốc thường gây ra viêm kẽ thận cấp, và viêm kẽ thận cấp thường nặng hơn các thuốc khác.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Toàn thân: sốt, ớn lạnh, đau vùng hố thắt lưng.
+ Thiểu niệu, vô niệu có thể xảy ra sau khi uống liều đơn rifampicin.
- Điều trị:
+ Ngừng thuốc ngay tức khắc.
+ Điều trị triệu chứng suy thận cấp.
Những trường hợp nhẹ, ngừng thuốc có thể làm chức năng thận hồi phục, mặc dù đôi khi chậm. Corticoid có thể làm chức năng thận phục hồi nhanh hơn.
2.1.5. Các thuốc khác gây ra viêm kẽ thận cấp
Một số thuốc khác có thể gây ra viêm kẽ thận cấp, có lẽ quan trọng nhất là các thuốc chống viêm không steroid. Khi dùng thuốc, thấy xuất hiện các triệu chứng của viêm kẽ thận cấp, thì việc chẩn đoán viêm kẽ thận cấp cần được đặt ra. Những bệnh nhân nghi ngờ viêm kẽ thận cấp, cần được chẩn đoán bằng sinh thiết thận để xác định.
2.2. Nhiễm khuẩn gây ra viêm kẽ thận cấp
2.2.1. Các nhiễm khuẩn gây ra viêm kẽ thận cấp
- Các nhiễm khuẩn gây ra viêm kẽ thận cấp đã được báo cáo bao gồm:
+ Nhiễm khuẩn hệ thống do: Brucellosis, Cytomegalovirus, Bạch hầu, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, bệnh Legionair, bệnh xoắn khuẩn Leptospirose, viêm phổi do Micoplasma, Polyovirus, nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, bệnh Toxoplasma.
+ Nhiễm khuẩn thận nguyên phát gồm: viêm bể thận cấp do vi khuẩn, lao thận, viêm thận do nấm.
- Các vi khuẩn, virus, ricketsia, mycoplasma và nhiễm ký sinh trùng, có thể gây ra viêm kẽ thận cấp. Nhiễm liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A có lẽ hay gặp nhất, đặc biệt ở trẻ em.
2.2.2. Bệnh sinh
Bệnh sinh của viêm kẽ thận cấp do nhiễm khuẩn hệ thống cho đến nay chưa được hiểu biết rõ, vì không tìm thấy vi khuẩn ở mô kẽ thận hoặc ống thận. Nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn hệ thống được điều trị bằng kháng sinh, có thể viêm kẽ thận cấp xảy ra là do thuốc.
Viêm bể thận cấp do vi khuẩn thường gây ra viêm kẽ thận cấp và được gọi là viêm thận - bể thận cấp. Biểu hiện lâm sàng là sốt, ớn lạnh, đau hố thắt lưng, vi khuẩn niệu dương tính, bạch cầu niệu nhiều hoặc mủ niệu.
2.2.3. Điều trị
Điều trị bao gồm chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, điều chỉnh rối loạn nội môi, lọc máu khi có chỉ định. Tiên lượng bình phục chức năng thận tương đối tốt. Tất cả các trường hợp viêm ống - kẽ thận cấp do vi khuẩn đều để lại hậu quả xơ hóa thận, nhưng hiếm khi gây ra suy thận cấp hay suy thận mạn.
2.3. Viêm kẽ thận cấp do miễn dịch
- Viêm kẽ thận cấp có thể xảy ra trong một số bệnh do cơ chế miễn dịch bao gồm:
+ Viêm cầu thận cấp gây ra viêm kẽ thận cấp thứ phát.
+ Bệnh kháng thể kháng màng nền ống thận.
+ Lupus ban đỏ hệ thống.
+ Thải ghép cấp trong ghép thận.
+ Viêm mạch hoại tử.
- Viêm kẽ thận cấp có thể xảy ra ở nhiều bệnh thận và bệnh hệ thống có căn nguyên miễn dịch. Có vài thể viêm cầu thận gây ra viêm kẽ thận không tương quan với mức độ tổn thương cầu thận. Trong một số trường hợp có kháng thể kháng màng nền ống thận. Mặc dù viêm cầu thận thường là tổn thương chủ yếu trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, nhưng viêm kẽ thận cấp có thể thấy ở một số bệnh nhân. Viêm kẽ thận cấp và mạn có thể là biểu hiện của thải ghép thận. Tổn thương thận trong viêm mạch hoại tử nói chung biểu hiện bằng viêm cầu thận ổ đoạn, nhưng một số bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener có thể bị viêm kẽ thận cấp.
2.4. Viêm kẽ thận cấp nguyên phát
Đôi khi một số bệnh nhân bị viêm kẽ thận cấp không xác định được nguyên nhân. Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng bạch cầu ái toan trong máu, gợi ý mẫn cảm với một kháng nguyên chưa được biết. Thêm vào đó, một số trường hợp sinh thiết thận thấy có kháng thể kháng màng nền ống thận.
Tiên lượng của viêm kẽ thận cấp nguyên phát rất thay đổi. Một số bệnh nhân chức năng thận bình phục tự phát hoặc đáp ứng với điều trị bằng prenisolon, một số khác tiến triển tới suy thận.
2.5. Các nguyên nhân khác gây ra viêm kẽ thận cấp
Bệnh sarcoidose có thể gây tổn thương thận theo một số cách, như viêm kẽ thận cấp, viêm kẽ thận mạn (thường kết hợp với tăng calci máu và tăng calci niệu) và viêm cầu thận. Hiếm khi viêm kẽ thận cấp gây ra suy thận cấp trong bệnh sarcoidose.
Một số trường hợp viêm kẽ thận cấp sau điều trị bằng interferon cũng đã được báo cáo.
3. CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG CHUNG
Viêm kẽ thận cấp có thể gặp do nhiều nguyên nhân, thường gặp nhất là do thuốc, sau đó là do nhiễm khuẩn, do bệnh miễn dịch, cũng có thể gặp viêm kẽ thận cấp nguyên phát hay viêm kẽ thận cấp chưa rõ nguyên nhân.
- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng nói chung là:
+ Xét nghiệm nước tiểu: Cặn nước tiểu có bạch cầu, nhiều bạch cầu ái toan nếu là do thuốc, có thể có đái ra mủ, có thể có hồng cầu niệu, có thể có trụ hồng cầu mặc dù hiếm. Protein niệu thường có, nhưng chỉ dưới 3g/24 giờ, ngoại trừ viêm thận kẽ cấp do thuốc giảm đau không steroid.
+ Đánh giá chức năng thận: Trường hợp nặng, có biểu hiện của suy thận cấp gồm: thiểu niệu, vô niệu, nồng độ ure, creatinin trong máu tăng nhanh. Phân số bài xuất natri (FENa%) lớn hơn 1 trong hầu hết các trường hợp hoại tử ống thận cấp. Suy giảm chức năng ống thận biểu hiện giảm khả năng cô đặc nước tiểu.
+ Tìm nguyên nhân: Trường hợp viêm kẽ thận cấp do thuốc, thường thấy biểu hiện của phản ứng dị ứng thuốc là sốt, có ban ngoài da và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Trường hợp viêm kẽ thận cấp do bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nguyên phát có thể gặp.
- Chẩn đoán xác định viêm kẽ thận cấp: căn cứ vào tổn thương mô bệnh học trong sinh thiết thận. Viêm kẽ thận cấp do thuốc, chẩn đoán có thể xác định bằng các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm mà không cần sinh thiết thận. Có thể xác định được loại thuốc gây viêm kẽ thận bằng xét nghiệm độc tế bào.
- Nguyên tắc điều trị chung:
+ Loại trừ nguyên nhân gây ra viêm kẽ thận cấp: nếu do thuốc, phải ngừng ngay lập tức loại thuốc gây ra viêm kẽ thận cấp. Nếu do nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh thích hợp. Nếu do miễn dịch, điều trị các bệnh lý miễn dịch gây ra viêm kẽ thận cấp.
+ Nếu có suy thận cấp: điều trị theo phác đồ suy thận cấp, có thể cần lọc máu khi có chỉ định.
+ Điều trị triệu chứng: điều chỉnh các rối loạn nội môi.
+ Có thể sử dụng corticoid với các trường hợp viêm kẽ thận cấp do dị ứng thuốc.
- Tiên lượng của viêm kẽ thận cấp: Viêm thận kẽ cấp tính thường có tiên lượng tốt, thường khỏi sau vài tuần đến vài tháng. Tuy nhiên, có đến 1/3 số trường hợp cần lọc máu ngoài thận trong khi chờ đợi chức năng thận hồi phục. Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh. Nếu viêm kẽ thận cấp do thuốc, chức năng thận nói chung thường tốt lên khi ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid có thể có lợi. Thời gian viêm kẽ thận cấp kéo dài, mức độ nặng của viêm kẽ thận cấp, bệnh nhân tuổi cao có thể gây ra suy thận mạn.
