BỆNH THẬN DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trích trong “Thận học lâm sàng” PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, NXB YH. 2010.
.JPG)
1. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh thận do đái tháo đường là bệnh lý tổn thương thận thứ phát do đái tháo đường. Biểu hiện lâm sàng bao gồm triệu chứng của bệnh đái tháo đường đi trước, sau một thời gian xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh thận. Tổn thương mô bệnh học thận đặc trưng bởi tích luỹ các chất rỉ và tạo thành hình hạch ở cầu thận, dẫn tới hyalin hóa và xơ hóa cầu thận. Tiến triển của bệnh thận phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu.
2. BỆNH SINH
Bệnh đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu cùng với các rối loạn về chuyển hóa glucid, protid, lipid, các chất khoáng. Đái tháo đường là bệnh mạn tính có yếu tố di truyền. Tổn thương các mạch máu do đái tháo đường đặc trưng là tổn thương các vi mạch, các mạch máu nhỏ, mạch máu trung bình, và cả động mạch lớn, là hậu quả của tình trạng tăng glucose máu và các rối loạn chuyển hóa, sẽ dẫn tới tổn thương nhiều cơ quan, trong đó có thận.
Biểu hiện tổn thương thận về lâm sàng được chia làm hai pha, pha sớm và pha muộn. Pha sớm khởi đầu là xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, cho đến khi xuất hiện macroalbumin niệu thường xuyên. Pha muộn được bắt đầu từ khi xuất hiện macroalbumin niệu thường xuyên, đến suy thận giai đoạn cuối.
Pha sớm là pha im lặng về lâm sàng. Trong pha này bất thường về thận quan trọng là mức lọc cầu thận tăng, kích cỡ thận to lên, xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên và nồng độ tăng dần. Pha muộn là pha lâm sàng, các triệu chứng của tổn thương thận bao gồm hội chứng cầu thận mạn và đôi khi là hội chứng thận hư, chức năng thận giảm, rồi suy thận và suy thận giai đoạn cuối.
Tiến triển tự nhiên của bệnh thận do đái tháo đường được biết rõ ở đái tháo đường týp 1 hơn là đái tháo đường týp 2. Bởi vì đái tháo đường týp 1 thường có khởi phát cấp tính và dễ xác định thời gian bị bệnh hơn là týp 2.
2.1. Pha sớm hay còn gọi là pha im lặng lâm sàng
2.1.1. Tăng thể tích thận
Người ta thấy có 40% số bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có kích cỡ thận lớn hơn bình thường. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tăng kích cỡ thận chỉ thấy ở các bệnh nhân mà nồng độ creatinin máu còn trong giới hạn bình thường. Kích cỡ thận tăng trung bình 20% so với bình thường. Thực nghiệm trên chuột gây đái tháo đường, thấy trọng lượng thận tăng lên trung bình 15% trong vòng 30 ngày tăng glucose máu. Kiểm soát tốt glucose máu trong 1 năm, thấy giảm được kích cỡ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy, mối liên quan giữa tăng kích cỡ thận và mức độ kiểm soát glucose máu ít rõ ràng so với mối liên quan giữa tăng kích cỡ thận với tăng mức lọc cầu thận. Người ta cho là tăng kích cỡ thận là để đáp ứng với tăng mức lọc cầu thận.
2.1.2. Tăng mức lọc cầu thận
Trong pha sớm, người ta thấy mức lọc cầu thận tăng trung bình 20-40% so với người cùng tuổi không bị đái tháo đường. Biểu hiện trên thấy ở cả người lớn và trẻ em đái bị tháo đường týp 1. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Một số nghiên cứu cho thấy mức lọc cầu thận vẫn trong giới hạn bình thường, các nghiên cứu khác lại cho thấy mức lọc cầu thận tăng. Tăng mức lọc cầu thận có liên quan rõ với mức độ kiểm soát glucose máu. Nồng độ glucose cao trong máu thường kết hợp với tăng mức lọc cầu thận. Điều trị bằng insulin, kiểm soát tốt chuyển hóa, làm giảm mức lọc cầu thận về hướng bình thường sau vài tuần tới vài tháng.
Nghiên cứu về dòng huyết tương qua thận ở bệnh nhân đái tháo đường, người ta thấy tăng khoảng 9-14%. Có mối liên quan rõ giữa tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận với tăng mức lọc cầu thận, gợi ý tăng mức lọc cầu thận là do tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận. Tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, tăng mức lọc cầu thận, có mối liên quan rõ với tăng kích cỡ thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Tuy nhiên, tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận không giải thích được toàn bộ các vấn đề về tăng mức lọc cầu thận ở người đái tháo đường.
Các nghiên cứu đo đồng thời mức lọc cầu thận và dòng huyết tương qua thận thấy có tăng phân số lọc. Tăng phân số lọc thường kết hợp với tăng bài xuất albumin qua nước tiểu. Kết quả trên gợi ý có tăng áp lực lọc trong mao mạch cầu thận. Tuy nhiên không thể đo trực tiếp áp lực lọc của cầu thận ở người, nhưng các nghiên cứu vi chọc dò (micropuncture) trên chuột gây đái tháo đường thực nghiệm cho thấy có tăng áp lực trong cầu thận. Bằng phương pháp toán học, phân tích sức kháng động mạch, người ta thấy tăng dòng chảy và tăng áp lực lọc trong mao mạch cầu thận là do giảm sức kháng động mạch toàn thể trong cầu thận. Trong đó sức kháng động mạch đến giảm nhiều hơn sức kháng động mạch đi của cầu thận. Do chênh lệch sức kháng của động mạch đến và động mạch đi đã làm tăng áp lực trong mao mạch cầu thận. Điều này được xác định ở người đái tháo đường với tăng mức lọc cầu thận.
Ở người đái tháo đường, người ta còn phát hiện có tăng diện tích màng lọc cầu thận. Có mối liên quan giữa tăng diện tích màng lọc cầu thận với tăng kích cỡ thận, và có mối liên quan giữa tăng kích cỡ thận với tăng mức lọc cầu thận.
Tăng mức lọc cầu thận còn có vai trò của tăng glucose máu. Khi glucose máu tăng lên 14-16 mmol/l thường phối hợp với tăng mức lọc cầu thận. Ngoài ra, tăng mức lọc cầu thận còn có vai trò của các hormon như yếu tố nhĩ (ANP), prostaglandin.
Ý nghĩa tiên lượng bệnh thận của tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận, tăng mức lọc cầu thận, và tăng kích cỡ thận ở người đái tháo đường chưa được xác định rõ ràng. Có một số nghiên cứu báo cáo các biến đổi trên có ý nghĩa tiên lượng bệnh thận, nhưng những nghiên cứu gần đây quan sát trong 18 năm, lại không khẳng định được vấn đề này. Các nghiên cứu về mức độ bài xuất albumin niệu, mức độ kiểm soát huyết áp, lượng protein ăn hàng ngày, có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh thận trong đái tháo đường thì lại không được đối chứng. Một số nghiên cứu có đối chứng gợi ý, bệnh nhân đái tháo đường có tăng mức lọc cầu thận, tăng kích cỡ thận, làm tăng mức bài xuất albumin niệu gấp 3-4 lần hơn so với nhóm bệnh nhân đái tháo đường không tăng mức lọc cầu thận và không tăng kích cỡ thận, và làm mức lọc cầu thận giảm nhanh hơn.
2.1.3. Bài xuất albumin
Bài xuất albumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường về ban ngày thường cao hơn ban đêm 25%. Điều quan trọng trong thực hành lâm sàng là, chẩn đoán microalbumin niệu cần được xét nghiệm ít nhất ba mẫu trong thời gian 6 tháng. Ở người đái tháo đường týp 1, bài xuất microalbumin niệu xuất hiện trong 5 năm đầu của bệnh đái tháo đường. Mức độ bài xuất microalbumin niệu phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu, tăng glucose máu làm xuất hiện microalbumin. Mức độ nặng của bài xuất microalbumin niệu còn liên quan đến thời gian bị bệnh đái tháo đường và với mức huyết áp tâm trương. Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy, bệnh nhân có microalbumin niệu có tăng nguy cơ bị bệnh thận lâm sàng gấp 20 lần, và là dấu hiệu sớm của tổn thương thận. Những bệnh nhân có microalbumin niệu thường có tổn thương mô bệnh học thận nặng hơn. Các nghiên cứu còn cho thấy, bệnh nhân có microalbumin niệu có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn, và tỉ lệ xảy ra các biến cố tim mạch cao hơn các bệnh nhân không có microalbumin niệu, nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Mối liên quan trên có lẽ do microalbumin niệu là một thông số phản ánh tình trạng tổn thương vi mạch trong bệnh đái tháo đường. Khi có microalbumin niệu, không có nghĩa là chỉ có vi mạch thận bị tổn thương mà vi mạch ở các cơ quan khác cũng tổn thương, quan trọng là tổn thương ở mạch vành, mạch não.
Trong điều kiện bình thường, β2-microglobulin và các protein có trọng lượng phân tử thấp, có đường kính xấp xỉ 1,6 nm, được lọc tự do qua cầu thận. Các chất này được tế bào ống lượn gần tái hấp thu và chuyển hóa. Màng lọc cầu thận có thể cho lọt qua các phân tử có đường kính tới 5,5 nm và không mang điện tích âm. Cả kích cỡ phân tử, điện tích các phân tử, và áp lực lọc trong mao mạch cầu thận, đều ảnh hưởng đến khả năng lọc các chất của cầu thận. Ở bệnh nhân đái tháo đường, người ta thấy tăng hệ số thanh thải albumin, các polyanion có kích cỡ phân tử 3,6nm và IgG, cũng như một số các phân tử trung tính về điện có đường kính phân tử tới 5,5nm. Khi microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên, và nồng độ microalbumin niệu đạt xấp xỉ 90 mg/phút hoặc hơn, người ta thấy tỉ số giữa hệ số thanh thải IgG và hệ số thanh thải albumin (chỉ số chọn lọc) bắt đầu giảm. Điều này là do cầu thận tăng lọc albumin so với globulin, đánh dấu giai đoạn cầu thận để mất chọn lọc các albumin đa anion. Thực nghiệm truyền dextrose trung tính đã chỉ ra đường kính trung bình của các lỗ lọc không thay đổi trong thời kỳ này. Thực nghiệm này giúp lý giải hiện tượng cầu thận tăng lọc các albumin mang điện tích âm, nhưng không tăng lọc IgG. Có thể do tích luỹ các sản phẩm chuyển hóa ở cầu thận đã làm thay đổi lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận.
2.1.4. Chức năng ống thận
Thiếu hụt chức năng ống thận cũng thấy ở pha sớm của đái tháo đường. Số lượng protein ống thận như N-acetyl-β-D-glucosaminidase trong nước tiểu tăng, liên quan đến mức độ kiểm soát glucose máu. Tái hấp thu phosphat của ống thận giảm cũng liên quan đến kiểm soát glucose máu. Tuy nhiên tốc độ tái hấp thu tối đa glucose tăng và tái hấp thu natri tăng, điều này nói lên cân bằng chức năng cầu-ống thận trong giai đoạn này còn được duy trì.
2.2. Pha muộn hay pha bệnh thận lâm sàng
2.2.1. Mức lọc cầu thận
Trong pha muộn, dòng máu thận giảm, mức lọc cầu thận giảm, tuy nhiên phân số lọc vẫn được duy trì. Mô bệnh học thận thấy vùng gian mạch nở rộng, hẹp lòng mao mạch cầu thận, làm giảm diện tích màng lọc, dần dần cầu thận bị hyalin hóa và xơ hóa. Các cầu thận còn chức năng đã tăng tối đa chức năng để bù trừ. Điều này được thể hiện qua thực nghiệm, cho động vật ăn quá tải protein không thấy cầu thận giãn to hơn và không làm tăng mức lọc cầu thận. Việc các nephron còn chức năng phải hoạt động tăng tối đa chức năng, là một cơ chế làm các nephron này dần dần bị xơ hóa và mất thêm chức năng thận.
2.2.2 Protein niệu lâm sàng
Giai đoạn này, protein niệu tồn tại thường xuyên và thay đổi từ protein niệu chọn lọc cao tới protein niệu chọn lọc thấp. Chỉ số chọn lọc (tỉ số giữa hệ số thanh thải IgG/hệ số thanh thải albumin) thay đổi từ 0,12 tăng lên xấp xỉ 0,6. Cầu thận lọc các phân tử có kích cỡ trên 4,6nm tăng lên. Các nghiên cứu cho thấy giảm các acid sialic, heparansulfat, của màng lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường. Đây là các chất cơ bản tạo nên lớp điện tích âm của màng lọc, giảm các chất này làm tổn thương lớp điện tích âm của màng lọc. Tổn hại lớp điện tích âm, thay đổi động học dòng máu thận, thay đổi kích thước lỗ lọc của màng lọc cầu thận, tồn tại trong suốt giai đoạn tiến triển của bệnh thận.
Khi suy thận tiến triển, protein niệu trở nên hỗn hợp cả protein cầu thận và protein ống thận. Khi mức lọc cầu thận còn 40 ml/phút hoặc thấp hơn, có biểu hiện tăng bài tiết β2-microglobulin. Suy thận tiến triển, thấy nồng độ β2-microglobulin tăng trong máu và tăng lọc β2-microglobulin quá tải của các nephron còn chức năng.
2.2.3. Lipid máu
Bệnh nhân đái tháo đường, thấy tăng cả cholesterol, LDL-cholesterol, VLDL-cholesterol, triglyxerid tổng lượng, apoprotein B1. Tăng lipid máu là do rối loạn chuyển hóa và có vai trò của protein niệu nhiều. Tăng lipid máu góp phần gây xơ hóa cầu thận và thúc đẩy suy thận tiến triển.
3. BIẾN ĐỔI MÔ BỆNH HỌC THẬN
Biến đổi mô bệnh học thận ở bệnh nhân đái tháo đường được Kimmelstiel và Wilson mô tả lần đầu tiên năm 1936. Sau đó được khẳng định thêm bởi các công trình nghiên cứu của Fahr 1942, Spuhler và Zollinger 1943. Một loạt các nghiên cứu tử thiết và sinh thiết thận đều khẳng định rằng, biến đổi mô bệnh học thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 là tương tự nhau.
Tổn thương dạng hạch (nodula lesion) trong cầu thận được Kimmelstiel và Wilson mô tả lần đầu (1936) được coi là tổn thương đặc trưng ở bệnh thận do đái tháo đường. Tuy nhiên một số bệnh nhân bị bệnh thận chuỗi nhẹ, viêm cầu thận gian mạch mao mạch, bệnh thận amyloid, cũng có thể thấy tổn thương dạng hạch, nhưng chẩn đoán phân biệt được bằng phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang hoặc nhuộm đặc hiệu cho amyloid.
Các hình hạch là vùng tích tụ các chất liệu bắt màu toan và PAS dương tính, tạo thành hình tròn hoặc oval, bao quanh có cấu trúc hình nang trông giống như một hạch. Các lắng đọng dạng hạch thường thấy ở cầu thận ngoại vi, và thường xuất hiện ở vùng đối diện với cực mạch cầu thận hoặc vùng giữa cầu thận. Vị trí lắng đọng dạng hạch trước đây được cho là ở trong mao mạch, gần đây người ta xác định chúng nằm ở khoang gian mạch, làm phá hủy khoang gian mạch. Chất liệu dạng hạch có cấu trúc hình lá, xếp thành lớp chồng lên nhau, thấy được khi nhuộm PAS. Thành phần của chất liệu trong cấu trúc dạng hạch chính là các chất rỉ, gồm các sản phẩm chuyển hóa glucose không cần enzym, các protein, các lipoprotein, các thành phần huyết tương. Đôi khi thấy tế bào gian mạch nằm ở giữa hạch. Tuy nhiên, tổn thương dạng hạch không phải luôn luôn có mặt, tỉ lệ gặp chỉ khoảng 12-46%, có lẽ do sự khác nhau của các lát cắt. Khi làm tử thiết, người ta gặp tỉ lệ tổn thương dạng hạch khoảng 55% số bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Nói chung tổn thương dạng hạch chỉ xuất hiện sau một thời gian dài bị bệnh đái tháo đường.
Hình 1. Mô bệnh học cầu thận ở bệnh nhân tổn thương thận do đái tháo đường cho thấy tổn thương dạng hạch điển hình ở vùng đối diện cực mạch cầu thận và dày thành mao mạch cầu thận, cuộn mạch dính với thành nang Bowmann.
Dày thành mao mạch cầu thận và nở rộng chất gian mạch do tích lũy chất liệu rỉ, tổn thương lan tỏa và không thấy tăng sinh tế bào. Các chất liệu tích lũy ở thành mao mạch và vùng gian mạch giống như các chất trong cấu trúc dạng hạch. Những trường hợp nặng, thành mao mạch dày nhiều và nở rộng vùng gian mạch, dẫn tới hẹp lòng mao mạch và dần dần hyalin hóa mao mạch.
Tiến triển của tổn thương cầu thận thời kỳ đầu là xơ hóa lan tỏa, thành mao mạch dày, vùng gian mạch rộng, và dày thành nang Bowman. Bệnh tiến triển nặng thêm, thấy vùng gian mạch rộng hơn, màng nền mao mạch dày nhiều. Một thời gian sau, tổn thương tạo thành hạch rõ, số lượng hạch trong một cầu thận tăng dần và độ lớn của hạch cũng tăng, dần dần dẫn đến xơ cầu thận dạng hạch. Các nghiên cứu tử thiết với số lượng lớn ở những người bị đái tháo đường týp 1 trên 10 năm, thấy xơ hóa cầu thận tới 90% số bệnh nhân. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tỉ lệ trên là 25-51%.
Tăng thể tích cầu thận xảy ra từ 1-6 năm sau khi được chẩn đoán đái tháo đường týp 1. Đôi khi có thể thấy một số cầu thận thiếu máu và teo, lấp đầy cầu thận là các chất liệu bắt màu toan và PAS dương tính.
Tổn thương động mạch với hyalin hóa thành động mạch, cả động mạch đến và động mạch đi của cầu thận. Tổn thương này có tính chất đặc hiệu cao cho đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường được ghép thận, sau hai năm có thể quan sát thấy tổn thương động mạch như trên ở thận ghép.
Ống thận và kẽ thận thay đổi không đặc hiệu, do tích luỹ glucogen ở tế bào ống thận trong vùng nối vỏ và tuỷ thận. Còn thấy xuất hiện không bào trong tế bào ống thận.
Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang, thấy bắt màu hình đường kẻ dọc theo màng nền cầu thận của IgG, IgM, albumin, fibrinogen, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1. Người ta cho rằng các chất liệu bắt màu hình đường kẻ xuất hiện là do biến đổi tính thấm của màng lọc cầu thận hơn là lắng đọng miễn dịch đặc hiệu. Bởi vì, bắt màu hình đường kẻ không chỉ thấy ở thành mao mạch cầu thận, mà còn thấy ở thành nang Bowman, ở màng nền ống thận. Biểu hiện này cũng thấy ở thận ghép cho những bệnh nhân đái tháo đường. Các sản phẩm fibrin, IgG và bổ thể, cũng thấy trong tổn thương rỉ ở cầu thận và ở thành động mạch.
Kính hiển vi điện tử cho thấy những bệnh nhân đái tháo đường 2-5 năm, màng nền cầu thận dày, đặc biệt khi kết hợp với tổn thương dạng hạch. Khoang gian mạch giãn rộng, hyalin lấp đầy lòng mao mạch. Màng nền ống thận cũng dày lên. Hyalin hóa động mạch ở cực mạch cầu thận, lắng đọng hyalin từ dưới tế bào nội mạc động mạch lấn vào lòng động mạch.
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
Bệnh thận là tổn thương thứ phát của bệnh đái tháo đường, do vậy triệu chứng của bệnh thận thường xuất hiện sau khi được chẩn đoán đái tháo đường 3-5 năm với đái tháo đường týp 1. Với đái tháo đường týp 2 vì khó xác định thời gian khởi phát, nên người ta chưa biết rõ bệnh thận sẽ xuất hiện sau khi bị bệnh đái tháo đường bao nhiêu lâu.
Bệnh thận do đái tháo đường gồm hai giai đoạn. Giai đoạn sớm đã có tổn thương thận nhưng lâm sàng im lặng, chỉ phát hiện được khi xét nghiệm nước tiểu. Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận lâm sàng, khi protein niệu có thường xuyên và xuất hiện các triệu chứng của hội chứng cầu thận.
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân chỉ có các triệu chứng của bệnh đái tháo đường, không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận. Xét nghiệm nước tiểu có microalbumin niệu. Microalbumin niệu (lượng protein niệu từ 30 đến dưới 300mg/24 giờ) là dấu chứng sớm báo hiệu đã có tổn thương thận. Microalbumin niệu trong thời kỳ đầu xuất hiện không thường xuyên, chỉ xuất hiện khi kiểm soát glucose máu kém. Microalbumin niệu thường bài xuất ban ngày nhiều hơn ban đêm, nên cần xét nghiệm mẫu nước tiểu 24 giờ. Về sau, microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên và nồng độ tăng lên. Mức độ microalbumin niệu có liên quan với thời gian bị đái tháo đường và mức độ kiểm soát đường máu. Mức lọc cầu thận trong giai đoạn này tăng, nhưng không phải mọi bệnh nhân đều có tăng mức lọc cầu thận. Tăng mức lọc cầu thận có liên quan với microalbumin niệu và huyết áp tâm trương. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển để làm giảm áp lực trong mao mạch cầu thận, có tác dụng làm giảm hoặc không còn microalbumin niệu một thời gian dài. Vì vậy, thuốc ức chế men chuyển sử dụng trong giai đoạn này được coi là có tác dụng bảo vệ thận.
Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận lâm sàng, thường khởi phát bằng triệu chứng phù, cũng có thể khởi phát bằng hội chứng viêm cầu thận cấp, hiếm hơn có thể là suy thận cấp. Một số bệnh nhân khởi phát bằng hội chứng thận hư. Diễn biến thông thường của giai đoạn này là hội chứng viêm cầu thận mạn với phù từng đợt, protein niệu dương tính, có thể có hồng cầu niệu, tăng huyết áp. Các triệu chứng nặng lên khi kiểm soát glucose máu kém. Dần dần xuất hiện các triệu chứng của hội chứng suy thận mạn, xét nghiệm nồng độ ure, creatinin trong máu tăng, mức lọc cầu thận giảm, rồi suy thận giai đoạn cuối. Hiện nay 30% bệnh nhân lọc máu chu kỳ ở Mỹ có nguyên nhân là bệnh thận do đái tháo đường.
4.2. Các tổn thương khác của bệnh thận do đái tháo đường
4.2.1. Hoại tử nhú thận
Hoại tử nhú thận ở bệnh nhân đái tháo đường gặp với tỉ lệ 4,4% qua tử thiết. Một nghiên cứu chụp bể thận tĩnh mạch (UIV) cho bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ creatinin máu còn trong giới hạn bình thường, thấy hoại tử nhú thận chiếm 24% số bệnh nhân. Hồng cầu niệu vi thể và/hoặc mủ niệu không có nhiễm khuẩn, là triệu chứng của hoại tử nhú thận được báo cáo gặp với tỉ lệ cao hơn ở nghiên cứu trên. Protein niệu ở bệnh nhân hoại tử nhú thận dường như không tăng hơn, thường vẫn dưới 2g/24 giờ. Hoại tử nhú thận cấp ở bệnh nhân đái tháo đường có thể xảy ra do kiểm soát glucose máu kém. Nhú thận hoại tử có thể bong ra và trôi theo dòng nước tiểu, có thể thấy được mẩu nhú thận trong nước tiểu hoặc chụp UIV thấy hình ảnh của hoại tử nhú thận (dấu hiệu sâu ăn, hoặc dấu hiệu hình chuông lồi về phía nhu mô thận, hoặc có vệt thuốc cản quang xen vào giữa nhú thận và nhu mô thận). Có thể nhú thận bong ra trôi theo dòng nước tiểu gây tắc nghẽn đường tiết niệu, trường hợp này có thể xuất hiện cơn đau quặn thận hoặc suy thận cấp.
4.2.2. Bệnh bàng quang thần kinh
Bệnh bàng quang thần kinh được xác định có tỉ lệ 1-26% số bệnh nhân. Một số nghiên cứu gần đây cho tỉ lệ tới 40%, có lẽ do gần đây việc kiểm soát glucose máu, điều trị và chăm sóc người bệnh đái tháo đường tốt hơn, thời gian sống của các bệnh nhân đái tháo đường kéo dài, do vậy tỉ lệ bệnh bàng quang thần kinh tăng lên cùng với các biến chứng khác của bệnh nhân đái tháo đường. Biểu hiện lâm sàng rõ nhất là bệnh nhân không tự chủ tiểu tiện.
4.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiểu cao tới 90% số bệnh nhân, chủ yếu do vi khuẩn E. Coli. Nhiễm khuẩn cả hai bên thận chiếm 10% số bệnh nhân.
4.2.4. Suy thận cấp ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường có thể gặp suy thận cấp khi sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Tỉ lệ này gặp khoảng 50% số bệnh nhân có nồng độ creatinin máu trên 200 mmol/l. Suy thận cấp cũng có thể xảy ra do viêm bể thận-thận cấp lan tỏa nặng ở cả hai thận, hoặc hoại tử nhú thận bong ra gây tắc nghẽn đường tiết niệu. Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường khi sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, nhất là khi bệnh nhân đang có tình trạng mất nước.
5. NGUYÊN TẮC DỰ PHÒNG VÀ LÀM CHẬM BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG THẬN Ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
5.1. Dự phòng biến chứng thận ở bệnh nhân tiểu đường
5.1.1. Kiểm soát tốt glucose máu
Đây là yếu tố quan trọng nhất để dự phòng và làm chậm biến chứng tổn thương thận ở bệnh nhân tiểu đường. Thường xuyên duy trì glucose máu <7mmol/l, nồng độ HbA1C <7%, không để xuất hiện các đỉnh tăng vọt glucose máu, có thể làm chậm được biến chứng thận và ngăn chặn được tổn thương thận tiến triển.
Kiểm soát glucose máu bao gồm: thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn cho người tiểu đường chặt chẽ, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng và duy trì chỉ số BMI (body mass index) trong giới hạn bình thường, có chế độ tập luyện và sinh hoạt thích hợp. Thay đổi lối sống không chỉ giúp ổn định glucose máu mà còn làm giảm được biến chứng thận, và giảm được 25% nguy cơ các biến chứng khác. Sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc insulin thích hợp để duy trì glucose máu ổn định.
5.1.2. Kiểm soát huyết áp và kiểm soát mỡ máu
Kiểm soát tốt huyết áp và mỡ máu cũng giúp làm chậm biến chứng thận và làm chậm tiến triển của tổn thương thận. Nếu có tăng huyết áp, cần lựa chọn thuốc hạ huyết áp thích hợp, vừa có tác dụng bảo vệ thận vừa không ảnh hưởng đến việc kiểm soát glucose máu. Các thuốc lợi tiểu mất kali thường có nguy cơ gây tăng glucose máu, các thuốc chẹn beta giao cảm làm lu mờ triệu chứng hạ đường huyết. Nhóm thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ thận ở bệnh nhân đái tháo đường, cần được ưu tiên lựa chọn. Phân nhóm DHP (dihydro pyridin), thuộc nhóm thuốc chẹn dòng calci cũng có tác dụng bảo vệ thận, nhưng các nghiên cứu còn cho kết quả chưa thống nhất.
5.2. Theo dõi và điều trị bệnh thận do đái tháo đường
Người bệnh đái tháo đường cần được định kỳ xét nghiệm microalbumin niệu. Khi microalbumin niệu âm tính thì 6 tháng xét nghiệm một lần, khi microalbumin niệu dương tính thì 3 tháng xét nghiệm một lần. Microalbumin niệu phản ánh tổn thương vi mạch không chỉ ở thận, mà còn ở các cơ quan khác của cơ thể như tim, não. Vì vậy, microalbumin niệu không chỉ là biểu hiện sớm của tổn thương thận, mà còn là chỉ điểm nguy cơ cao các biến chứng tim mạch và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, những bệnh nhân có microalbumin niệu thì nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, cao gấp hai lần so với những bệnh nhân chưa có microalbumin niệu. Vì vậy, người bệnh cần được theo dõi cẩn thận microalbumin niệu và sử dụng các biện pháp dự phòng sớm.
Trong giai đoạn sớm của bệnh thận do tiểu đường, cần dùng thuốc ức chế men chuyển để bảo vệ thận. Nếu bệnh nhân không có tăng huyết áp thì dùng liều thấp, nếu có tăng huyết áp thì dùng liều có tác dụng kiểm soát huyết áp.
Giai đoạn muộn, các triệu chứng lâm sàng của bệnh thận đã bộc lộ, điều trị bệnh thận giống như điều trị các bệnh cầu thận khác. Khi suy thận giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận. Lọc màng bụng ở bệnh nhân đái tháo đường thường khó kéo dài vì chức năng màng bụng kém, nhưng có ưu điểm có thể cho insulin vào dịch lọc thay cho phải tiêm insulin, nên được nhiều bệnh nhân lựa chọn. Lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo chu kỳ, đôi khi không thực hiện được do không tạo được cầu nối động-tĩnh mạch, vì tổn thương mạch máu do bệnh đái tháo đường. Suy thận giai đoạn cuối do bệnh đái tháo đường là một chỉ định tốt cho ghép thận.
