GHÉP THẬN
Trích trong cuốn “Thận học lâm sàng”. Tác giả: Hà Hoàng Kiệm, NXB YH 2010, Tr 705 – 710.
.JPG)
1. MỞ ĐẦU
Cho đến nay, ghép thận vẫn là phương pháp điều trị thay thế thận tốt nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng bài tiết và chức năng nội tiết của thận suy. Bệnh nhân được ghép thận, có sức khỏe và cuộc sống gần bình thường và có thể trở về công việc cũ. Càng ngày số bệnh nhân được ghép thận càng tăng, nhưng khó khăn về nguồn thận ghép đã làm hạn chế số lượng bệnh nhân được ghép thận. Thải ghép vẫn là vấn đề chính gây mất chức năng thận ghép. Những tiến bộ trong thuốc chống thải ghép, đã làm tăng được thành công ghép và thời gian sống của thận ghép, làm cho chênh lệch về thời gian sống của thận ghép giữa thận của người cho sống cùng huyết thống và thận của người chết não ngày càng thu hẹp.
2. NGUỒN THẬN GHÉP
Thận ghép có thể lấy từ người sống cho thận (living kidney donor), gồm người sống cho thận cùng huyết thống, hoặc người sống cho thận khác huyết thống với người nhận thận. Thận ghép cũng có thể lấy từ người chết não (cadaveric kidney donor).
2.1. Lợi ích của thận ghép lấy từ người sống cho thận cùng huyết thống so với lấy thận từ người chết não (theo Rosenthal JT. Và Danovitch GM. 1992)
+ Kết quả sau ghép, theo dõi trong thời gian ngắn tốt hơn: 95% thận ghép lấy từ người cho sống cùng huyết thống còn chức năng trong năm đầu sau ghép, so với 85% thận ghép lấy từ người chết não.
+ Kết quả sau ghép, theo dõi thời gian dài tốt hơn: đời sống của thận ghép lấy từ người cho sống cùng huyết thống là 12-20 năm, so với 7-8 năm ở thận ghép lấy từ người chết não.
+ Chức năng thận ghép phục hồi nhanh hơn, ít gặp thải ghép tối cấp và cấp hơn.
+ Cả bệnh nhân và trung tâm ghép tránh được thời gian phải chờ đợi kéo dài để có thận từ người chết não.
+ Chủ động về thời gian đối với cả ngành y tế và gia đình bệnh nhân.
+ Liều thuốc chống thải ghép dùng cho bệnh nhân thấp hơn.
+ Người nhận tránh được tâm lý là mang thận của người chết não.
2.2. Bất lợi của thận ghép lấy từ người sống cho thận cùng huyết thống so với thận lấy từ người chết não (theo Rosenthal JT. Và Danovitch GM. 1992)
+ Là gánh nặng tâm lý đối với người cho thận và gia đình
+ Tỉ lệ tử vong do phẫu thuật ở người cho thận khoảng 1/2000 người
+ Các biến chứng nặng ở người cho gặp khoảng 2%
+ Các biến chứng nhẹ sau mổ ở người cho khoảng 50%
+ Theo dõi lâu dài ở người cho có thể gặp tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu
+ Người cho chỉ còn một thận, nên nguy cơ cao mất chức năng thận nếu bị chấn thương thận, sỏi thận, hoặc các bệnh lý thận khác.
2.3. Chống chỉ định cho thận ở người sống cho thận
+ Tuổi <18, hoặc >60
+ Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ³140 mmHg)
+ Bị bệnh đái tháo đường hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống có rối loạn, hoặc nồng độ HbA1c cao (>10% tổng lượng hemoglobin).
+ Protein niệu >250 mg/24giờ
+ Tiền sử có sỏi đường tiết niệu
+ Mức lọc cầu thận thấp (hệ số thanh thải creatinin nội sinh <80 ml/ph/1,73m2)
+ Hồng cầu niệu vi thể
+ Bất thường ở thận và đường niệu ở người cho
+ Người cho có các bệnh mạn tính như bệnh phổi mạn tính, bệnh tim mạch, ung thư…
+ Người cho có tiền sử nghẽn, tắc tĩnh mạch
+ Người béo phì (BMI >28)
+ Có xét nghiệm HIV, CMV dương tính
+ Người dự kiến cho thận không đồng ý cho thận
3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH GHÉP THẬN
3.1. Chỉ định
Ghép thận được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do bất kỳ nguyên nhân gì. Có ba nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối thích hợp nhất cho ghép thận là viêm cầu thận mạn, bệnh thận do đái tháo đường, bệnh thận do tăng huyết áp. Ba loại nguyên nhân này chiếm 70% số bệnh nhân được ghép thận ở Hoa Kỳ.
3.2. Chống chỉ định ghép thận
Không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ có chống chỉ định tương đối.
+ Người nhận có nguy cơ thải ghép cao: độ mẫn cảm trước ghép cao (>20%), phản ứng đọ chéo (cross-match) người nhận-người cho dương tính, trường hợp này có thể tìm người cho thận khác phù hợp.
+ Sức khỏe người nhận không cho phép thực hiện cuộc mổ.
+ Người nhận có nguy cơ bùng phát nặng các bệnh khi phải dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, như nhiễm cytomegalovirus (CMV), viêm gan virus B (HBV), viêm gan virus C (HCV), nhiễm HIV, nhiễm khuẩn đường mật, lao...
+ Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, xơ gan mất bù, suy tim nặng...
+ Bệnh nhân cao tuổi
4. VẤN ĐỀ MIỄN DỊCH TRONG GHÉP THẬN
Thải ghép là vấn đề chính gây mất chức năng mảnh ghép. Phù hợp miễn dịch giữa người nhận và người cho càng cao, thì cơ hội mảnh ghép bảo tồn được chức năng càng tốt. Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng trứng, nghĩa là hòa hợp về mặt miễn dịch 100%, không cần phải dùng thuốc chống thải ghép. Nếu người nhận và người cho cùng huyết thống gần, chẳng hạn anh chị em ruột cho nhau, bố hoặc mẹ cho con, thì phù hợp về kháng nguyên hòa hợp tổ chức thường đạt 50%, và liều thuốc ức chế miễn dịch cần để chống thải ghép thấp hơn những người nhận thận từ người sống cho khác huyết thống hoặc từ người chết não, tỉ lệ thải ghép cũng thấp hơn. Vì vậy, lựa chọn người cho người nhận có vai trò quan trọng đảm bảo cho sự thành công của ghép thận.
4.1. Nhóm máu ABO
Cũng giống như nguyên tắc truyền máu, người cho và người nhận phải có cùng nhóm máu ABO. Tuy nhiên vẫn có thể ghép thận của người cho có nhóm máu O, cho người nhận có nhóm máu A, B, hoặc AB.
4.2. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận (presensitivity test)
Trong đời sống, có thể người nhận đã tiếp xúc với kháng nguyên lympho bào lạ, và cơ thể đã sản sinh ra kháng thể kháng lại các kháng nguyên này, đặc biệt là những được truyền máu nhiều lần, những phụ nữ đã mang thai nhiều lần, hoặc những người đã được ghép mô tạng trước đó. Sự mẫn cảm của người nhận với lympho bào lạ có sẵn trước ghép như vậy, có thể phát hiện được bằng phản ứng tiền mẫn cảm (độ mẫn cảm trước ghép). Bản chất của phản ứng tiền mẫn cảm là phát hiện các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết thanh người nhận trước khi ghép thận. Để tránh phản ứng thải ghép tối cấp, hoặc cấp tính nhanh, tốt nhất phản ứng tiền mẫn cảm của người nhận phải âm tính. Nếu phản ứng tiền mẫn cảm dương tính càng cao, thì nguy cơ thải ghép tối cấp và cấp tính nhanh càng cao. Vì vậy, người ta chỉ tiến hành ghép thận khi người nhận có phản ứng tiền mẫn cảm £20%. Những người có dự kiến ghép thận, không nên điều trị thiếu máu bằng truyền máu. Vì truyền máu nhiều lần, làm người nhận phơi nhiễm với các kháng nguyên HLA lạ sẽ sinh ra kháng thể kháng HLA, nguy cơ phản ứng tiền mẫn cảm dương tính càng cao, và làm giảm cơ hội ghép thận thành công.
4.3. Phản ứng đọ chéo (cross-match test)
Phản ứng đọ chéo là phản ứng giữa huyết thanh của người nhận với lympho bào của người cho. Nguyên lý của phản ứng đọ chéo tương tự như phản ứng đọ chéo trong truyền máu, mục đích để phát hiện các kháng thể kháng lympho bào của người cho trong huyết thanh của người nhận. Phản ứng này phải âm tính mới có chỉ định ghép thận. Phản ứng đọ chéo dương tính sẽ gây ra phản ứng thải ghép tối cấp khi ghép.
4.4. Kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA
HLA (human leucocyte antigen) là kháng nguyên hòa hợp tổ chức. Sau một số ca thực nghiệm ghép cơ quan trên động vật, và sau đó là trên người, người ta đã phát hiện ra việc thải ghép có liên quan tới một số protein có trên bề mặt tế bào có vai trò quan trọng trong thải ghép. Các gen tạo ra các protein này được gọi là gen hòa hợp tổ chức, chúng khu trú ở các nhiễm sắc thể khác nhau. Các gen hòa hợp tổ chức có nhiệm vụ giúp cơ thể nhận ra các mảnh ghép là mô giống như mô của cơ thể mình hay là mô lạ, vai trò của chúng là nhận diện kháng nguyên và tạo ra miễn dịch thải ghép. Các nhóm gen này được xác định là một phức hợp hòa hợp tổ chức. Sự không phù hợp kháng nguyên phức hợp hòa hợp tổ chức giữa người cho và người nhận sẽ dẫn tới thải ghép. Các kháng nguyên hòa hợp tổ chức được phát hiện đầu tiên là trên bề mặt các tế bào bạch cầu người và vì vậy được gọi là HLA. Về sau người ta thấy trên bề mặt của tất cả các tế bào trong cơ thể đều có kháng nguyên hòa hợp tổ chức. HLA bao gồm hai lớp, lớp I và lớp II.
Phân tử HLA lớp I có trên bề mặt của tất cả các tế bào trong cơ thể, chúng bao gồm hai chuỗi polypeptid, một chuỗi nặng và một chuỗi nhẹ. HLA lớp I bao gồm ba locus: HLA-A; HLA-B, và HLA-C.
Phân tử HLA lớp II chỉ có hạn chế ở các tế bào trình diện kháng nguyên, như tế bào lympho B, các tế bào mầm của các tổ chức lympho, tế bào monocyte, tế bào lympho T được hoạt hóa bởi kháng nguyên, tế bào biểu mô và tế bào nội mô được hoạt hóa bởi interferon, tế bào gian mạch cầu thận, tế bào kupffer ở gan, tế bào phế nang týp 2, tế bào biểu mô tuyến ức. HLA lớp II gồm hai chuỗi polypeptid, alpha và beta, có chiều dài không bằng nhau, chúng là sản phẩm của vài gen liên kết gần tạo ra. HLA lớp II gồm các locus HLA-D (HLA-DR; HLA-DP; HLA-DQ).
Mỗi cá nhân có 12 kháng nguyên trong mỗi locus HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ, 6 locus tạo ra tạo ra 72 halotyp. Sự phù hợp HLA có vai trò quan trọng trong miễn dịch ghép, trong đó các locus HLA-D đóng vai trò trung tâm trong khởi phát đáp ứng miễn dịch đối với kháng nguyên ghép. Phù hợp HLA càng cao thì cơ thể càng dễ chấp nhận mảnh ghép, và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cần dùng.
5. VẤN ĐỀ THẢI GHÉP
Việc đào thải thận ghép được xác định bởi một loạt sự kiện. Khởi đầu mảnh ghép được nhận ra là mô lạ, quá trình này biểu hiện ở tại chỗ mô ghép và ở cả hoạt động của hệ thống miễn dịch, liên quan tới tế bào lympho T-CD4, T-CD8, tế bào lympho B, tế bào giết tự nhiên (NK), đại thực bào và các cytokin. Tổn thương viêm hình thành tại mô ghép do đáp ứng của phức hợp hòa hợp tổ chức, gây ra hoại tử và phá hủy mô ghép. Thải ghép có thể được phân loại thành: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp tính nhanh, thải ghép cấp tính, và thải ghép mạn tính, dựa trên bệnh nguyên, lâm sàng và bệnh sinh.
5.1. Thải ghép tối cấp (hyperacute rejection)
Thải ghép tối cấp là thải ghép xảy ra trong vài phút tới vài giờ sau khi kẹp mạch máu của thận ghép được tháo ra. Bệnh sinh của thải ghép tối cấp là viêm mạch máu do cơ chế miễn dịch. Hiện tượng này xảy ra là do các yếu tố miễn dịch có sẵn trong huyết thanh người nhận, như độc tế bào, kháng thể kháng HLA lớp I (IgG đồng dạng), hoặc kháng thể kháng nhóm máu ABO (IgM đồng dạng). Các kháng thể này gắn lên bề mặt tế bào nội mạc động mạch của mảnh ghép, hoạt hóa bổ thể, dẫn tới tổn thương trầm trọng mạch máu, bao gồm cả huyết khối và tắc mạch ở mảnh ghép. Tế bào nội mạc mạch máu bị kích thích tiết ra yếu tố Willebrand gây kết dính và ngưng kết tiểu cầu. Hoạt hóa bổ thể, khởi phát quá trình đông máu, và giải phóng các chất trung gian gây viêm, làm mô ghép bị tổn thương thiếu máu. Thải ghép tối cấp xảy ra qua trung gian kháng thể kháng lại mảnh ghép, do cơ thể người nhận đã phơi nhiễm với kháng nguyên đồng dạng với kháng nguyên của mảnh ghép trước đó, do truyền máu hoặc do các cuộc ghép trước sinh ra.
Biểu hiện của thải ghép tối cấp là hoại tử fibrin ở thành mạch, tạo thành huyết khối trong lòng mạch, xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân và hoại tử thiếu máu mô ghép. Thải ghép tối cấp cũng do kháng thể kháng nhóm máu ABO gây ra, khi không phù hợp nhóm máu giữa người nhận và người cho. Thận ghép đổi màu, xanh tím hoặc tái, cứng sau đó thậm chí bị vỡ. Biểu hiện trên xảy ra trong vòng vài phút sau khi tháo kẹp máu và thận ghép được cấp máu.
Cho đến nay, chưa thể điều trị thành công thải ghép tối cấp. Có thể dự phòng được thải ghép tối cấp bằng làm các xét nghiệm chuẩn bị trước ghép, như nhóm máu ABO, phản ứng tiền mẫn cảm, phản ứng đọ chéo, để phát hiện các kháng thể kháng lại kháng nguyên của mảnh ghép có sẵn trong huyết thanh người nhận.
5.2. Thải ghép cấp tính nhanh (accelerated acute rejection)
Thải ghép cấp tính nhanh là thải ghép xảy ra trong vòng vài ngày sau ghép (từ 24 giờ tới 4 ngày sau ghép). Thải ghép cấp tính nhanh xảy ra khi người nhận đã được mẫn cảm với kháng nguyên của mảnh ghép từ trước khi ghép. Nói chung thường do người nhận đã được cấy ghép mô tạng trước đây, nhưng cũng có thể do truyền máu, hoặc mang thai nhiều lần, thông qua tái hiện trí nhớ miễn dịch đã xảy ra trước đây. Thải ghép cấp tính nhanh cũng xảy ra khi người nhận thận được ghép thận lần hai cũng từ người cho sống cùng huyết thống. Týp thải ghép này có sự kết hợp giữa thải ghép tế bào và thải ghép qua trung gian miễn dịch.
Thải ghép cấp tính nhanh khó điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch hiện có, và có thể làm mất chức năng mảnh ghép sớm.
5.3. Thải ghép cấp (acute rejection)
Thải ghép cấp là thải ghép xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau ghép. Biểu hiện của thải ghép cấp là bệnh lý viêm hệ thống với nhiều triệu chứng như sốt, đau cơ, đau khớp. Nhiều triệu chứng trong hội chứng này là biểu hiện của giải phóng các cytokin (TNF, IL-I, IL-II, IFN-g). Người ta thấy IL-II và IFN-g tăng trong huyết thanh bệnh nhân trước khi phát triển các triệu chứng xâm nhập tế bào vào tổ chức kẽ thận điển hình. Chẩn đoán thải ghép cấp cần được làm tức thì để bắt đầu điều trị chống thải ghép và dự phòng mất chức năng mảnh ghép.
Khoảng 90% thải ghép cấp là qua trung gian tế bào, những trường hợp này điều trị chống thải ghép cho kết quả thường tốt hơn là các trường hợp thải ghép qua trung gian kháng thể. Tế bào T-CD4 là tế bào khởi phát quá trình thải ghép, tế bào T-CD8 có vai trò muộn hơn. Người ta quan sát thấy các tế bào giết tự nhiên (tế bào NK) có chứa các hạt độc tế bào trong bào tương, chúng giải phóng các hạt này ra khỏi tế bào, gây ra tổn thương màng tế bào và chết tế bào theo chương trình ở các tế bào của mảnh ghép.
5-10% thải ghép cấp là qua trung gian kháng thể. Loại thải ghép này khó đảo ngược được bằng điều trị so với thải ghép qua trung gian tế bào. Kháng thể IgG đặc hiệu của người cho chống lại tế bào nội mạc mạch máu của người nhận, gây hoạt hóa bổ thể và dẫn tới tổn thương mạch máu của mảnh ghép. Người ta quan sát thấy xâm nhập vào mạch máu của mảnh ghép các tế bào lympho T, tế bào giết tự nhiên, tế bào bạch cầu đơn nhân. Hình ảnh viêm ống thận kết hợp với viêm mạch máu thấy trên các mẫu sinh thiết là đặc điểm của thải ghép cấp. Các trường hợp nặng thấy tắc các mạch máu và xuất huyết tổ chức kẽ thận.
5.4. Thải ghép mạn tính (chronic rejection)
Thải ghép mạn tính xảy ra chậm sau vài tháng tới vài năm sau ghép, đặc trưng bởi xơ hóa cầu thận, teo ống thận, nứt vỡ màng nền cầu thận, xơ hóa kẽ thận, và tiến triển tới mất chức năng mảnh ghép. Bệnh sinh của thải ghép mạn chưa được hiểu biết đầy đủ, nhưng có thể có vai trò của cơ chế miễn dịch (phụ thuộc vào kháng nguyên ghép), và cơ chế không phải miễn dịch (không phụ thuộc vào kháng nguyên ghép). Quá trình phục hồi sau nhiều lần thải ghép cấp để lại các tổn thương xơ hóa thận. Tổn thương thải ghép mạn tính là týp đáp ứng mẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch như cyclosporin. Tác dụng phụ của cyclosporin là gây ra xơ hóa mô thận.
Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với phương pháp điều trị hiện có.
5.5. Cytomegalovirus và thải ghép
Vai trò gây ra thải ghép của cytomegalovirus (CMV) đã được nhấn mạnh trong cả thải ghép cấp và thải ghép mạn. Thải ghép cấp muộn thường liên quan với nhiễm CMV. Nhiễm CMV gây ra tăng đáp ứng miễn dịch chung của cơ thể, tương tự như biểu hiện của thải ghép. Người ta đã phát hiện thấy nhiễm CMV làm tăng hoạt hóa các phân tử lớp I của phức hợp hòa hợp tổ chức, và làm tăng hoạt động của các phân tử kết dính. Nhiễm CMV thường thấy kết hợp với tăng hoạt hóa các tế bào lympho. Nhiễm CMV cấp làm sinh ra các kháng thể kháng tế bào nội mạc mạch máu, là nguy cơ gây ra thải ghép cấp và mạn tính. Trong giai đoạn nhiễm CMV hoạt động, sinh thiết thận ghép thấy có tổn thương tương tự như thải ghép.
Xem tiếp "Các thuốc chống thải ghép" trong: http://hahoangkiem.com/benh-than/cac-thuoc-uc-che-mien-dich-chong-thai-ghep-su-dung-trong-ghep-than-231.html
