Giá trị của lưu huyết não đồ trong lâm sàng
(Rheo Encephalo Grame)
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Mô cơ thể có tính dẫn điện và cũng như các vật dẫn điện khác nó có trở kháng (điện trở). Đối với mô cơ thể, tại thời điểm ghi thì điện trở của mô thay đổi chỉ phụ thuộc vào dòng máu qua mô vì các yếu tố khác là hằng định. Vì vậy theo dõi điện trở của mô giúp ta đánh giá được lưu lượng tuần hoàn qua mô đó.
Sọ não là một cấu trúc nhiều thành phần, trong đó tuần hoàn của da, cơ, xương sọ dưới mỗi điện cực ghi cũng được phản ánh trên đường biểu diễn ghi được. Như vậy sự thay đổi điện trở ghi được thể hiện cả tuần hoàn của máu qua da đầu, tổ chức dưới da và xương sọ, nhưng lưu lượng tuần hoàn này không đáng kể so với lưu lượng tuần hoàn qua não. Khi máu qua não nhiều thì điện trở của não giảm đi, cường độ dòng điện tăng lên và ngược lại.
Ghi lại đường biểu diễn biến đổi điện trở của mạch máu não khi cho dòng điện xoay chiều tần số cao (30KHz), cường độ yếu (1mA) chạy qua được gọi là lưu huyết não đồ (REG: Rheo Encephalo Grame).
Dựa vào đường ghi lưu huyết não để đánh giá huyết động của não và những biến đổi chức năng của tuần hoàn não.
1.2. Mục đích
Ghi lưu huyết não đồ giúp đánh giá huyết động của não và thay đổi trạng thái chức năng của mạch máu não.
Huyết động: lưu lượng tuần hoàn qua bán cầu não, tốc độ và cường độ dòng máu lên não.
Trạng thái chức năng mạch máu não: tình trạng trương lực mạch.
1.3. Ưu và nhược điểm
- Ưu điểm:
Là phương pháp thăm dò tuần hoàn não không xâm nhập, an toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân.
Có thể ghi nhiều lần, trong thời gian dài để theo dõi tác dụng điều trị hoặc phục vụ nghiên cứu.
Có thể tiến hành trong các trạng thái bệnh lý nặng như: bệnh nhân hôn mê, sốt cao, tăng áp lực sọ và ngay cả khi đang phẫu thuật.
Khi ghi lưu huyết não có thể làm nhiều nghiệm pháp sinh lý như thay đổi tư thế nằm – đứng, đứng – nằm, quay đầu, ngửa cổ, đè ép động mạch cảnh, theo dõi tác dụng của các loại thuốc trên đồ thị đường ghi lưu huyết não.
- Nhược điểm:
Không phải lúc nào các thông số lưu huyết (như biên độ của đường cong) cũng phản ánh đầy đủ về lưu lượng tuần hoàn não, vì nó còn phụ thuộc vào một số yếu tố như nhịp tim, huyết áp, áp lực nội sọ, độ nhớt của máu, sử dụng các thuốc vận mạch …
Trong quá trình đo người bệnh có thể bị ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh như tiếng ồn, lưu lượng người vào ra, nhiệt độ môi trường …
Sai số do kỹ thuật đo: Kết quả giữa hai lần đo có thể sai khác lớn nếu vị trị điện cực đặt không giống nhau, băng cố định không đủ chặt, bôi gen dẫn điện không đủ, người bệnh nằm nhiều ít vận động…
1.3. Lịch sử
1921 Schuelter là người đầu tiên chế tạo ra máy đo lưu huyết não, sau đó Meyer Grant và một số tác giả khác đã nghiên cứu sử dụng phương pháp này, nhưng do kỹ thuật chưa hoàn chỉnh nên đã gây tai biến khi ghi. Vì vậy phương pháp này đã bị bỏ trong thời gian dài.
1937 Granller cải tiến và sử dụng lại phương pháp để nghiên cứu thay đổi điện trở não ở những bệnh nhân chấn thương sọ não.
1940 Nyboor và cộng sự đã dùng máy ghi lưu huyết não để nghiên cứu khối lượng máu lưu hành ở tim, tiếp theo nhiều tác giả đã áp dụng để nghiên cứu sự thay đổi tuần hoàn máu ở các cơ quan khác.
1950 Polzer và Shufried đã hoàn chỉnh về kỹ thuật ghi lưu huyết não và nghiên cứu sâu về tuần hoàn não. Từ đó đến nay, phương pháp ghi lưu huyết não đã được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước, nó thực sự trở thành phương pháp cận lâm sàng có giá trị để đánh giá trạng thái tuần hoàn não.
1.4. Nguyên lý máy ghi lưu huyết não
- Sử dụng cầu điện trở Wheastone kép (REG I):
Trong mỗi cầu Wheastone chỉ có một ngành điện trở chưa biết, giá trị đó là điện trở não. Qua hệ thống khuyếch đại ta ghi được dòng điện thay đổi tương ứng.
Dòng điện xoay chiều được đưa vào là dòng điện cao tần (tần số 20 -150KHz).
- Nguyên lý ghi lưu huyết não 2 (REG II):
Không dùng cầu Wheastone mà dùng kỹ thuật của Lechner và Rodler. Theo phương pháp này sử dụng 4 điện cực. Điện cực dòng điện ra và vào riêng biệt. Điện cực cho dòng điện vào được đặt ở 2 thái dương. Điện cực ra có thể đặt ở nhiều vị trí tùy ý. Phương pháp này có ưu điểm hơn so với phương pháp cầu Wheastone, có thể đánh giá tuần hoàn não ở những khu vực nhỏ.
Hình 1. Sơ đồ đặt điện cực ghi REG II
N: Điện cực trung tính; I: Điện cực đưa dòng điện vào; O: Điện cực khảo sát.
- Đạo trình ghi:
+ Trán (Frontal) – Chũm (Mastoid) : đánh giá tuần hoàn của bán cầu đại não.
+ Chẩm (Occipital) – Chũm (Mastoid) (đặt đối xứng hai bên): đánh giá tuần hoàn của động mạch đốt sống – thân nền.
+ Đỉnh (Parietal) – chẩm (Occipital): để đánh giá tuần hoàn của động mạch não sau.
+ Một điện cực ở ngang đốt sống C6 (cách mỏm gai 2cm) và một điện cực ở mũi để đánh giá tuần hoàn của động mạch đốt sống.
+ Một điện cực ở gần sát xương đòn, một điện cực ở mỏm chũm để đánh giá tuần hoàn của động mạch cảnh trong.
2. Kỹ thuật ghi
Bình thường bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối một gối mỏng, êm. Đặt các điện cực ở các vị trí cần ghi theo chỉ định (chú ý đặt đối xứng hai bên). Điều chỉnh máy sao cho kim chỉ ở vị trí cực đại. Lúc đầu chưa cho dòng điện chạy qua bệnh nhân, ghi độ chuẩn của máy, sau đó cho dòng điện chạy qua đầu bệnh nhân và bắt đầu ghi với tốc độ chạy của băng giấy phù hợp.
3. Đường ghi lưu huyết não bình thường
Đường ghi lưu huyết não ở một người trẻ bình thường là một đường cong, máy còn ghi đồng thời dòng điện tim ở đạo trình DI.
Phần đường cong từ điểm xuất phát (chân đường cong) đến đỉnh của đường cong gọi là nhánh lên của đường cong, nó tạo với đường đẳng điện một góc α gọi là góc lên hay góc khởi phát. Đường cong đạt tới đỉnh rồi tiếp theo là phần đi xuống. Ở phần này thường có một, hai hay ba sóng phụ.
Hình 2: Đường ghi REG (Nguyễn Xuân Thản 2001)
A: Biên độ đường cong sóng lưu huyết não; a: Thời gian truyền mạch; b: Thời gian alpha; T: Thời gian toàn bộ đường cong; Góc α: Độ dốc nhánh lên.
Hình 3. Hình ảnh đỉnh và sóng phụ.
Hình trái: Đỉnh nhọn, sóng phụ rõ; Hình giữa: Đỉnh tù, sóng phụ mờ; Hình phải: Đỉnh nhọn, không có sóng phụ.
- Sóng lưu huyết não: Ở người bình thường, điểm khởi phát của đường cong cách chân sóng Q của điện Tim 0,15s, đường cong đi dốc lên, biên độ sóng cao, đỉnh nhọn, sóng phụ rõ, phần xuống của đường cong hơi lõm xuống.
+ Nhánh đi lên của đường cong ứng với thời gian máu qua các động mạch não trong pha dồn máu nhanh (thì động mạch), phản ánh thời gian giãn ra của động mạch não dưới tác động của khối lượng máu chảy đến trong một thời gian nhất định. Vì vậy thời gian dốc lên nhanh hay chậm phản ánh khối lượng cũng như tốc độ dòng máu trong động mạch lên não và sự đàn hồi của mạch máu lớn của não. Dốc lên nhanh nếu thời gian nhánh lên dưới 200ms. Khi máu qua não nhiều nhất thì đường cong đạt tới đỉnh.
+ Đỉnh sóng lưu huyết não: Nếu biến đổi điện trở xảy ra nhanh thì đỉnh sóng nhọn và ngược lại biến đổi điện trở xảy ra chậm thì đỉnh sóng tròn. Đỉnh sóng phản ánh tốc độ, cường độ dòng máu lên não và sự đàn hồi của mạch máu lớn.
+ Nhánh đi xuống tương ứng với thời gian máu qua hệ mao mạch rồi vào các tĩnh mạch não (thì mao-tĩnh mạch).
+ Sóng phụ thể hiện sự co bóp tiếp theo của quai động mạch chủ, bình thường xuất hiện ở khoảng 1/3 giữa nhánh xuống, thấp hơn đỉnh chính.
Nếu mạch máu não mềm mại, sự đàn hồi của động mạch tốt thì góc đi lên của đường cong lớn, phần lên của đường cong dốc đứng, đỉnh của đường cong nhọn, sóng phụ rõ. Nếu có nhiều đỉnh phụ ở đường cong đi xuống chứng tỏ sự đàn hồi của mạch máu càng tốt.
Nhận xét sóng phụ theo các đặc điểm: vị trí, số lượng và biểu hiện (có, rõ/mờ, không có). Vị trí sóng phụ thường ở 1/3 giữa nhánh xuống, số lượng một hoặc hai sóng phụ. Đặc điểm của sóng phụ phản ánh tình trạng thành mạch của các tiểu động mạch, mao mạch và tĩnh mạch não. Khi trương lực mạch máu tăng, sóng phụ mờ, nằm ở vị trí cao sát đỉnh hay mất. Khi trương lực mạch máu giảm (mạch giãn), sóng phụ xuất hiện rõ nét và nằm ở vị trí thấp, gần đường đẳng điện.
- Ý nghĩa của các thông số:
+ Biên độ sóng (A) càng cao thì thể hiện khối lượng máu lưu hành qua não càng lớn. Ta có thể tính sự thay đổi điện trở tối đa của não dựa vào biên độ của đường cong theo công thức:
E (mm)
A (Ω) = 
× 0,05 (hoặc 0,1)
A (mm)
E: Độ chuẩn của máy (tùy theo ta chọn khi ghi lưu huyết não); A: Biên độ đường cong sóng lưu huyết (đơn vị: mm).
Như vậy cùng một độ chuẩn E, nếu biên độ đường cong (A) càng lớn thì điện trở càng nhỏ và khi đó lưu lượng tuần hoàn máu qua não càng lớn.
Một số tác giả dùng công thức ngược lại: A(Ω) = (Amm/Emm) × 0,05 để đánh giá lưu lượng tuần hoàn não, bình thường bằng 0,15 Ω. Nhưng nếu ở đây A (lưu lượng tuần hoàn não) tính ra Ohm thì không đúng về phương diện vật lý.
Tuy nhiên không phải lúc nào biên độ đường cong cũng phản ánh đầy đủ về lưu lượng tuần hoàn não. Vì nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: nhịp tim, huyết áp, áp lực nội sọ, độ nhớt của máu…
+ Chỉ số độ dốc (Slope ratio): là tỉ số giữa độ dốc của nhánh lên với trở kháng nền (đơn vị mm/s), bình thường trên 0,9p.m (phần nghìn m/s hay mm/s)
+ Thời gian toàn bộ đường cong (T) phụ thuộc vào nhịp tim.
+ Góc α: giá trị trung bình của góc α là 70 – 800. Theo Perez giá trị trung bình của góc α ở bán cầu trái là 890, bán cầu phải là 810. Tuổi càng cao thì giá trị góc α càng giảm.
+ Thời gian đỉnh (thời gian alpha) (Crest time): thời gian tính từ điểm xuất phát đầu tiên đến điểm cực đại của sóng lưu huyết não (đoạn b, đơn vị giây) phản ánh thời gian giãn mạch cực đại của mạch máu não. Thời gian alpha giúp đánh giá tốc độ đầy máu động mạch và độ đàn hồi động mạch não. Bình thường dưới 200ms.
+ Độ rộng đỉnh (Crest width): Khoảng thời gian giữa hai điểm nằm hai bên đỉnh của đường cong ở vị trí 95% biên độ cực đại, phản ánh khả năng đàn hồi của mạch máu, cường độ máu lên não. Bình thường dưới 80ms.
+ Chỉ số đàn hồi (thời gian alpha/T): là tỷ lệ phần trăm giữa thời gian nhánh lên và thời gian toàn bộ đường cong của sóng lưu huyết. Bình thường dưới 20%.
+ Lưu lượng máu lưu thông qua não ABF (Alternating Blood Flow): là tỉ lệ phần trăm ml máu trên 100 ml tổ chức trong một phút (%/ph). Bình thường trên 22%/phút.
ABF = (Biên độ/thời gian đỉnh) × tần số tim × (60×100/trở kháng nền)
+ Thời gian truyền mạch (Heart period): là thời gian từ khởi điểm sóng Q của điện tim đến điểm xuất phát của đường cong gọi là thời gian truyền mạch (a), thời gian này biểu hiện tính đàn hồi của các mạch máu lớn trước não. Mạch máu càng đàn hồi tốt thì thời gian truyền mạch càng dài và ngược lại. Ở người cao tuổi, thời gian a = 0,15 – 0,20s.
Trên bản ghi lưu huyết não, ngoài đường cong chính ở trên ta còn ghi được một đường cong phụ, còn gọi là sóng nén. Đường cong này ít có giá trị trong đánh giá tuần hoàn não.
- Lưu lượng tuần hoàn não:
Dựa vào thực nghiệm dùng chất đồng vị phóng xạ để tính lưu lượng tuần hoàn não và sự tương quan giữa lưu lượng tuàn hoàn não với một số thông số của sóng lưu huyết não, Khajiev đã lập được công thức để tính lưu lượng tuần hoàn máu não như sau:
HAtb ₓ 60
V = 
(ml/ph)
1,36X - 3,14
Huyết áp trung bình (HAtb) được tính bằng công thức
HAtb = (HAtt + 2HAttr)/3
X = (b/T) ₓ 100. Trong đó b là thời gian đi lên của đường cong; T là thời gian toàn bộ đường cong.
Ngoài ra người ta còn nêu nhiều công thức và chỉ số khác của điện trở não để đánh giá chung trạng thái tuần hoàn não.
- Tính thời gian tuần hoàn não: theo công thức của Jacquy.
Y = 0,8208 X - 3,2164 (giây)
Trong đó X = b ₓ 100
- Tính chỉ số mạch (Pulse ratio):
K = b/T
Trong các chỉ số nêu trên của sóng lưu huyết não, chỉ số mạch K có giá trị tin cậy nhất để đánh giá trạng thái chung của tuần hoàn não. Ở tuổi trẻ K vào khoảng 0,10-0,15, ở tuổi trung niên K khoảng 0,18 – 0,22.
Như vậy, sự thay đổi điện trở của não có liên quan trực tiếp đến sự thay đổi của khối lượng tuần hoàn não. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng dich não tủy có khả năng dẫn điện tốt hơn là máu, khối lượng của dịch não tủy bằng 1/3 khối lượng của máu qua não. Vì vậy, nếu thay đổi khối lượng và áp lực dịch não tủy cũng ảnh hưởng đến điện trở não.
4. Thay đổi lưu huyết não khi làm các nghiệm pháp sinh lý
4.1. Thay đổi tư thế của đối tượng khi ghi
- Khi chuyển từ tư thế nằm sang ngồi, sóng lưu huyết não tăng biên độ, góc α cũng tăng, thời gian đi lên (b) của sóng lưu huyết giảm, thời gian tuần hoàn qua não giảm và thời gian toàn bộ sóng cũng giảm, do vậy hệ số mạch K không thay đổi hoặc thay đổi không đáng kể.
Đây là một nghiệm pháp đơn giản nhưng rất có giá trị để đánh giá khả năng tự điều hòa của tuần hoàn não. Khi chuyển từ tư thế nằm sang ngồi hoặc đứng, do trọng lực làm cho áp lực dòng máu lên não giảm, lập tức các mạch máu não và trước não tự điều hòa để làm cho dòng máu qua não không bị giảm. Ở những người bị xơ vữa hoặc xơ cứng động mạch não thì khả năng tự điều hòa trên bị giảm nhiều hoặc mất làm giảm nhiều lưu lượng tuần hoàn não khi thay đổi tư thế. Ở những bệnh nhân có bệnh lý khu trú ở não, có thể thấy mất điều hòa riêng ở khu vực đó của não.
- Khi đối tượng được ghi lưu huyết não ngửa cổ hoặc quay đầu hết mức về một phía (nghiệm pháp Yarouline) dẫn đến mất đối xứng của đường ghi lưu huyết não giữa hai bên, nhất là ở khu vực động mạch sống nền. Tuy nhiên ở người bình thường, sự chênh lệch đó không lớn. Ở người xơ cứng động mạch, bị hẹp động mạch hay động mạch bị đè ép do bệnh lý cột sống cổ… thì khi làm nghiệm pháp trên thấy mất đối xứng tăng lên và xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
4.2. Khi đè ép động mạch cảnh trong một bên
Sóng lưu huyết não bên bị đè ép giảm biên độ, mất đỉnh phụ, lưu lượng dòng máu bên bán cầu đại não này giảm, nhưng đường cong không mất đi vì được máu từ động mạch cảnh trong bên đối diện bổ xung.
Nếu có huyết khối gây tắc động mạch cảnh trong một bên thì rất nguy hiểm khi đè ép động mạch cảnh trong bên lành và khi đó thấy mất đường cong ghi lưu huyết não cả hai bên bán cầu đại não.
Nếu có huyết khối gây tắc động mạch cảnh trong bên đè ép thì không thấy đường cong thay đổi khi đè ép.
4.3. Khi tăng thông khí làm giảm phân áp CO2 trong máu
Sóng lưu huyết não giảm biên độ, giảm độ dốc, tăng thời gian đi lên (b) của đường cong. Thời gian tuần hoàn qua não kéo dài và lưu lượng tuần hoàn não giảm.
4.4. Tác dụng của thuốc vận mạch
Làm thay đổi rõ rệt đường cong lưu huyết não:
- Histamin, nitrit amin, papaverin làm tăng biên độ đường cong, tăng độ dốc đi lên của đường cong, tăng nhẹ lưu lượng tuần hoàn não.
- Amynophylin làm giảm biên độ đường cong, không làm thay đổi đáng kể lưu lượng tuần hoàn não.
- Nicotin không gây ảnh hưởng rõ rệt đến lưu huyết não.
5. Thay đổi lưu huyết não trong bệnh lý mạch máu não
- Bệnh nhân tăng huyết áp, không có xơ vữa động mạch não, đường cong tăng biên độ với đỉnh dạng vòm, mất đỉnh phụ, góc đi lên của đường cong tăng, thời gian đi lên của đường cong vẫn trong giới hạn bình thường, hệ số mạch K tăng nhẹ. Tốc độ tuần hoàn qua não và lưu lượng tuần hoàn não thay đổi không đáng kể.
- Ở bệnh Burger động mạch não, đường cong có biên độ bình thường, đỉnh vòm, mất đỉnh phụ, giảm hệ số mạch K. Ngậm nitrit amin làm tăng hệ số mạch và xuất hiện đỉnh phụ.
- Ở bệnh nhân xơ vữa động mạch não,thay đổi lưu huyết não phù hợp với giai đoạn bệnh lý của mạch não. Ở giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch, thay đổi lưu huyết não ở mức độ nhẹ, đường cong giảm độ dốc, góc lên giảm nhẹ, biên độ bình thường hoặc giảm không đáng kể. Đỉnh sóng tròn, đỉnh phụ mờ, thời gian đi lên (b) của đường cong tăng, hệ số mạch K tăng trên mức bình thường khoảng 22%. Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp thì biên độ đường cong lại tăng cao, tốc độ tuần hoàn qua não tăng, lưu lượng tuần hoàn não giảm nhẹ.
Ở gia đoạn tiến triển của xơ vữa mạch não, sóng lưu huyết não thay đổi nặng nề, rõ rệt: Đoạn đi lên giảm độ dốc rõ ràng, góc lên nhỏ, đỉnh sóng tù có khi thành hình cao nguyên, không có đỉnh phụ. Phần xuống của đường cong kéo dài, biên độ của đường cong bình thường hoặc giảm nhẹ. Thời gian dẫn truyền mạch (a) giảm xuống dưới 0,12s. Thời gian đi lên (b) của đường cong tăng. Hệ số mạch K tăng trên 24% có khi đến 34%. Thời gian tuần hoàn qua não kéo dài, lưu lượng tuần hoàn não giảm đáng kể. Nếu có kèm theo tăng huyết áp thì biên độ đường cong lại tăng, góc có thể ở phạm vi bình thường, do vậy đoạn đầu của đường đi lên của đường cong vẫn có độ dốc bình thường, nhưng đoạn cuối của nó giảm độ dốc rõ ràng.
- Hẹp tắc động mạch cảnh trong: sóng lưu huyết não bên tổn thương giảm biên độ nhiều, đỉnh sóng xuất hiện chậm hơn bên lành. Đỉnh tròn, giãn rộng, góc giảm, phần lên của đường cong kéo dài, thời gian đi lên của đường cong tăng, thời gian dẫn truyền mạch nắn lại.
Làm nghiệm pháp Yarouline cũng có thể giúp phân biệt hẹp, tắc ở các động mạch qua cổ vào não. Nghiệm pháp được tiến hành bằng cách cho bệnh nhân quay cổ và nghiêng đầu một bên làm cho chỗ động mạch cảnh trong bị hẹp giãn ra, bớt hẹp đi dẫn đến tăng lưu lượng tuần hoàn não làm sóng lưu huyết não được cải thiện tốt hơn. Nếu tắc hoàn toàn thì sóng lưu huyết não không thay đổi.
- Động mạch đốt sống có thể bị hẹp do hai nguyên nhân: vữa xơ động mạch, thoái hóa cột sống cổ gây chèn ép. Khi làm nghiệm pháp Yarouline quay đầu và ngửa cổ quá mức, neus do vữa xơ động mạch thì sóng lưu huyết não hầu như không thay đổi, nếu do chèn ép thì sóng lưu huyết não thay đổi rõ rệt theo chiều hướng xấu đi.
- Hẹp tắc động mạch cảnh trong và sống nền, nếu thấy giảm lưu lượng tuần hoàn não, thời gian tuần hoàn não kéo dài thể hiện trên sóng lưu huyết não ở mức độ tổn thương khác nhau tùy thuộc vào hoạt động của hệ tuần hoàn bổ xung và nghiệm pháp thực hiện khi ghi.
Hình 4. REG của bệnh nhân Nguyễn Trọng Đ. 49t. Chẩn đoán: Thiểu năng tuần hoàn não. Hình trên: trước điều trị, ghi ngày 11.4.2017, hình dưới: sau điều trị, ghi ngày 17.4.2017.
Parameter: thông số; Right: bên phải; Left: bên trái.
Impedance ratio: Chỉ số trở kháng.
Slope ratio: Chỉ số độ dốc.
Heart period: Thời gian truyền mạch.
Heart rate: Tần số tim.
Crest time: Thời gian đỉnh.
Crest width: Độ rộng đỉnh.
Haft-way time: thời gian ½ độ dài sóng.
Bace impedance: Trở kháng nền.
Pulse ratio: Chỉ số mạch.
Alternating blood flow: Lưu lượng máu lưu thông qua não (ABF).
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Xuân Thản. Ghi lưu huyết não. Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, tái bản lần 1, NXB YH HN 2001.
https://www.slideshare.net/bsleductho/lu-huyt-no
