Đau dây thần kinh chẩm, chẩn đoán và điều trị

Đau dây thần kinh chẩm, chẩn đoán và điều trị

1. Khái niệm

Đau dây thần kinh chẩm là một nguyên nhân gây đau đầu thường gặp, dây thần kinh chẩm xuất phát từ đốt sống cổ thứ hai và thứ ba (C2,C3) đi lên chi phối da đầu vùng gáy. Cơn đau điển hình thường bắt đầu tại nền sọ ngay vùng gáy và có thể đau lan tới vùng sau mắt, phía sau, phía trước và phía bên đầu.

Đau đầu vùng chẩm còn được gọi là đau đầu Arnold (Arnold's neuralgia). Hiệp hội đau đầu quốc tế IHS (internantional headache society) định nghĩa đau  đầu vùng chẩm là những cơn đau kịch phát như dao đâm ở phần sau của hộp sọ tương ứng với đường đi và phân bố của các dây thần kinh chẩm lớn và chẩm bé, có thể một hoặc hai bên.

Vị trí đau điển hình đau từ vùng ụ chẩm lan dọc lên phía đỉnh đầu thuộc đường đi và phân bố của các thần kinh chẩm lớn GON (greater occipital nerve), thần kinh chẩm bé LON (lesser occipital nerve) hoặc thần kinh chẩm thứ 3 TON (third occipital nerve). Cơn đau khởi phát đột ngột, kéo dài khoảng 1-3 ngày, thường một bên. Đây là tình trạng bệnh lý rất thường gặp, IHS ước tính có khoảng 5% dân số ở độ tuổi trưởng thành mắc chứng này.

Hình 1. Giải phẫu dây thần kinh chẩm.

2. Nguyên nhân

Về nguyên nhân, đa số các trường hợp đau Arnold đều tự phát, không rõ nguyên nhân, nhiều trường hợp đau thần kinh chẩm do căng cơ cổ mãn tính. Trong một số trường hợp, người ta tìm thấy một số nguyên nhân bao gồm: chấn thương, viêm khớp đốt sống cổ C2, đau thần kinh sinh ba cùng bên, xung đột thân kinh mạch máu giữa ĐM tiểu não sau dưới với rễ thần kinh C1/C2, thông động tĩnh mạch màng cứng vùng C1/C2, các khối u phần mềm vùng C1/C2, viêm đốt sống cổ C2, thoái hoá đốt sống cổ cao, u mạch thể hang trong tuỷ cổ....

Đau thần kinh chẩm không có nguyên nhân (nguyên phát), có nguyên nhân (thứ phát). Bệnh gọi là thứ phát khi có liên quan đến một bệnh nền như: u, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh hệ thống hoặc xuất huyết.

Những nguyên nhân dưới đây có thể gây đau dây thần kinh chẩm:

- Viêm xương khớp của cột sống cổ cao.

- Chấn thương các dây thần kinh chẩm lớn và / hoặc chẩm nhỏ.

- Các dây thần kinh chẩm lớn và / hoặc chẩm nhỏ hoặc rễ cổ C2 và / hoặc C3 bị chèn ép do thay đổi thoái hoá cột sống cổ.

- Bệnh đĩa đệm cột sống cổ.

- Khối u ảnh hưởng đến rễ thần kinh C2 và C3.

- Gout.

- Bệnh đái tháo đường.

- Viêm mạch máu.

- Nhiễm trùng.

3. Triệu chứng

Các triệu chứng bao gồm đau liên tục, rát bỏng, hay bưng bưng (đau thành nhịp), kèm xen kẽ những cơn đau nhói, đau như điện giật. Cơn đau thường được mô tả giống chứng đau nửa đầu Migraine và đau đầu cụm (Cluster headaches). Cơn thường bắt đầu tại nền hộp sọ và có thể đau lan sang phía sau hay dọc theo phần bên đầu.

Một số bệnh nhân cảm thấy đau phía sau mắt cùng bên bị ảnh hưởng. hầu hết bệnh nhân thường đau ở một bên đầu, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến cả hai bên đầu. Ở vài người, cử động cổ có thể gây đau. Da đầu có thể trở nên nhạy cảm đau, và thậm chí chải tóc cũng có thể làm tăng cơn đau.

4. Chẩn đoán

Theo IHS, tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu do tổn thương thần kinh chẩm bao gồm:

Hình 2. Thang điểm đánh giá đau VAS (visual analog scale for pain)

Khó để phân biệt đau dây thần kinh chẩm với các loại đau đầu khác. Do đó, có thể cần làm các xét nghiệm sau đây:

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) : Có thể cho thấy bằng chứng chèn ép tủy sống từ xương, đĩa đệm hoặc máu tụ…

- Chụp CT scan (CT hay CAT scan) : Có thể cho thấy hình dạng và kích thước của ống sống, thành phần và các cấu trúc xung quanh của ống sống.

Hình 3. Một trường hợp bệnh nhân nữ, 55 tuổi bị đau thần kinh chẩm phải đã 3 tháng. Hình MRI của bệnh nhân cho thấy khối u vùng lỗ chẩm bên phải, ngang mức đốt sống cổ thứ nhất và thứ hai, xâm lấn rễ thần kinh chẩm C2 bên phải. Giải phẫu bệnh của khối u này là u màng não dạng thượng mô (meningothelial meningioma).

5. Điều trị

5.1. Không can thiệp

Mục tiêu của điều trị là để giảm đau. Thường thì đau sẽ giảm hoặc hết khi chườm ấm, nghỉ ngơi và / hoặc vật lý trị liệu, như xoa bóp, dùng thuốc kháng viêm, thuốc giãn cơ. Các thuốc chống co giật như carbamazepine và gabapentin cũng có thể giúp giảm đau.

Phong bế dây thần kinh qua da (Percutaneous nerve blocks) không chỉ giúp chẩn đoán đau dây thần kinh chẩm, mà còn có thể giảm đau tốt. Phong bế dây thần kinh qua da có thể tại các dây thần kinh chẩm hoặc, ở một số bệnh nhân, tại các hạch thần kinh C2 và / hoặc C3. Điều quan trọng là cần lưu ý là steroids sử dụng trong điều trị phong bế dây thần kinh qua da có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng.

5.2. Phẩu thuật

Can thiệp phẫu thuật có thể được xem xét khi bệnh nhân đau nhiều, kéo dài và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Những lợi ích và những nguy cơ của phẫu thuật luôn luôn cần được cân nhắc kĩ.

Giải ép mạch máu vi phẫu (Microvascular decompression) là kỹ thuật bộc lộ dây thần kinh bị ảnh hưởng, xác định các mạch máu có thể chèn ép các dây thần kinh và nhẹ nhàng tách chúng ra khỏi điểm chèn ép. Việc “giải ép” giúp dây thần kinh bớt nhạy cảm, cho phép chúng hồi phục và không còn đau nữa. Các dây thần kinh điều trị có thể bao gồm các rễ thần kinh C2, hạch và thần kinh hậu hạch.

Kích thích thần kinh chẩm (Occipital nerve stimulation) sử dụng máy kích thích thần kinh đưa xung điện qua dây dẫn cách điện luồn dưới da đến gần các dây thần kinh chẩm tại nền sọ. Các xung điện có thể giúp chặn các tín hiệu đau đến não. Lợi ích của phương pháp này là nó xâm hại cơ thể rất ít, các dây thần kinh và cấu trúc xung quanh khác không bị tổn thương vĩnh viễn.

6. Phong bế thần kinh chẩm

6.1. Mục tiêu

Phong bế thần kinh chẩm (occpital nerve block) là một loại kỹ thuật gây tê tại chỗ, tiêm hỗn hợp dung dịch gồm thuốc gây tê và thuốc chống viêm corticoid vào dây thần kinh chẩm để cắt đứt đường dẫn truyền những kích thích gây đau đi qua thần kinh chẩm. Đây là phương pháp được áp dụng vừa để chẩn đoán xác định, vừa để điều trị kiểm soát đau nửa đầu có nguyên nhân tổn thương thần kinh chẩm.

6.2. Chỉ định

- Chẩn đoán đau đầu do tổn thương thần kinh chẩm

- Điều trị đau đầu do tổn thương thần kinh chẩm

6.3. Chống chỉ định

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Chống chỉ định tương đối khi có tổn thương phần mềm dưới da vùng chẩm: viêm da, áp xe phần mềm, dị dạng động tĩnh mach...

6.4. Nguyên lý kỹ thuật

Thần kinh chẩm lớn thuộc thần kinh tuỷ sống (spinal nerve), được tách từ bó trong thuộc nhánh lưng của rễ thần kinh cổ C2, đi ra từ lỗ tiếp hợp của đốt sống cổ C1 - C2, sau đó đi lên trên vào trong rồi song song và cách đường giữa khoảng 1.5cm, từ sâu ra nông. Nguyên lý cơ bản là chặn đường dẫn chuyền thần kinh cảm giác của các thần kinh chẩm. Có 2 phương pháp chặn đường dẫn truyền thần kinh được áp dụng phổ biến hiện nay là sử dụng các thuốc gây tê tại chỗ và sử dụng đốt sóng cao tần (radio-frequency ablation). 

Phương pháp dùng thuốc sử dụng hỗn dịch thuốc gây tê tại chỗ (lidocain, buvicaine...) trộn lẫn với thuốc chống viêm corticoid (methyl prednisonol) sau đó tiêm trực tiếp vào dây thần kinh và phần mềm xung quanh.

6.5. Quy trình kỹ thuật

Phong bế thần kinh chẩm có thể được thực hiện mù dựa vào các mốc giải phẫu vùng chẩm, gáy để xác định vị trí đường đi của các thần kinh chẩm.

Với kỹ thuật phong bế mù (blind approach), đầu tiên cần xác định các mốc giải phẫu ụ chẩm và mỏm chũm. Thần kinh chẩm lớn đi qua trung điểm của đoạn thẳng nối hai mốc này. Một cách khác để xác định là phía dưới ụ chẩm khoảng 3cm, các dây thần kinh chẩm lớn cách các mỏm gai đốt sống cổ khoảng 1.5cm. Do tiếp cận mù, không quan sát trực tiếp được các sợi thần kinh nên phương pháp này có thể không đạt được hiệu quả tối đa.

Hiện nay, đa số các bác sỹ sử dụng siêu âm có độ phân giải cao để xác định thần kinh chẩm lớn, chẩm bé để thực hiện phong bế. Do có thể quan sát được trực tiếp các dây thần kinh trên siêu âm nên việc phong bế trúng đích hầu như được đảm bảo tuyệt đối, do vậy hiệu quả phong bế sẽ đạt tối đa. Trên hình ảnh siêu âm, thần kinh chẩm

Ở ngang mức đốt sống cổ C2, thần kinh chẩm lớn (mũi tên) nằm giữa 2 lớp cơ vùng chẩm SC (semi-spinalis capitis) và OCI (obliquus capiti inferior). Dùng kim 22G (đầu mũi tên) tiếp cận chính xác thần kinh chẩm lớn dưới sự định vị của hình ảnh siêu âm.

Các bước tiến hành như sau:

- Bệnh nhân nằm sấp, trán kê gối mềm, đầu đội mũ che tóc

- Siêu âm xác định vị trí thần kinh chẩm

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% với kim 25-25G

- Dùng kim 22G tiếp cận thần kinh chẩm dưới hướng dẫn siêu âm

- Phong bế thần kinh chẩm bằng hỗn dịch 20 mg Methylprednisolone / 2.5 mg Bupivacaine 0.5%. Hiệu quả tối đa khi hỗn dịch này được bơm khuếch tán  xung quanh dây thần kinh chẩm

- Tiếp tục thực hiện tương tự với bên đối diện (nếu có triệu chứng)

6.6. Kết quả điều trị

Ngay sau khi phong bế thần kinh chẩm, người bênh thường giảm đau ngay lập tức. Theo nhiều nghiên cứu (Navani et al, 2006) thì khoảng 60-70% các trường hợp hết đau hoặc giảm đau đáng kể trong thời gian 4-5 tháng. Sau thời gian này, nếu các triệu chứng tái diễn, người bệnh tiếp tục được thực hiện lặp lại quy trình phong bế tương tự.

6.7. Tai biến liên quan thủ thuật

- Viêm, nhiễm trùng da và mô mềm

- Dị ứng thuốc phong bế thần kinh

Tài liệu tham khảo

1. Occipital nerve blockade for cervicogenic headache: a double-blind randomized controlled clinical trial Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, Ziade FM, Tawfik OM. Pain Pract. 2006 Jun;6(2):89-95 PMID: 17309715

2. Repetitive occipital nerve blockade for cervicogenic headache: expanded case report of 47 adults. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, Ziade FM, Tawfik OM. : Pain Pract. 2006 Dec;6(4):278-84 PMID: 17129309

3. Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes–prolonged effects from a single injection Afridi SK, Shields KG, Bhola R, Goadsby PJ. Pain. 2006 May;122(1-2):126-9. Epub 2006 Mar 9 PMID: 16527404

4. Textbooks: Atlas of Interventional Pain Management Author(s): Waldman, Steven D. Pub. Date: 7/1/1998 Publisher (s): Elsevier Science Health Science division

5. < > s/Occiptal%20Neuralgia.aspx< >< >< >< >

CHIA SẺ BÀI VIẾT