Bệnh trầm cảm (Major Depressive Disorder), chẩn đoán và điều trị
1. Khái niệm
1.1. Định nghĩa của WHO về bệnh trầm cảm
“Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn bã, mất đi hứng thú hoặc khoái cảm, cảm thấy tội lỗi hoặc tự hạ thấp giá trị bản thân, bị rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống và kém tập trung”.
Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày. Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc. Mức độ vừa và nặng, người bệnh cần được hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp với biện pháp tâm lý.
1.2. Nguyên nhân
Cho đến nay nguyên nhân trầm cảm chưa được rõ, có thể có sự tham gia của nhiều yếu tố, bao gồm sự tương tác qua lại giữa các yếu tố bên ngoài (văn hóa, tình huống xã hội, quan hệ xã hội…) với các yếu tố bên trong (di truyền, thái độ, tính cách, sang chấn tinh thần, tổn thương thời thơ ấu do sinh học như: tổn thương não, thiếu hụt dẫn truyền thần kinh, mất cân bằng hormon…).
Một số yếu tố nguy cơ gây khởi phát trầm cảm bao gồm: sự cô đơn (thường ở người già), stress, thất nghiệp, đổ vỡ hôn nhân, thói quen sử dụng chất kích thích, tuổi thơ bị lạm dụng, có vấn đề về sức khỏe hoặc bệnh lý đau mạn tính…
2. Chẩn đoán và phân loại
2.1. Chẩn đoán
- Theo DSM-V:
Trầm cảm thường khởi phát lặng lẽ, mơ hồ, phần lớn các triệu chứng biểu hiện khác nhau tùy theo từng người, từng giới tính, độ tuổi, không ai giống ai. Để chẩn đoán một người mắc bệnh trầm cảm thường căn cứ vào hệ thống phân loại bệnh DSM-V. Theo bảng phân loại này, chẩn đoán một người bị trầm cảm khi có ít nhất 5 trong 9 triệu chứng sau, kéo dài ít nhất hai tuần:
1) Tâm trạng buồn bã, chán nản gần như cả ngày: Có thể nhận biết chủ quan qua cảm giác buồn chán, trống rỗng hoặc khách quan bởi người khác (ví dụ như thấy người bệnh hay khóc…).
2) Giảm hứng thú hoặc niềm vui trong hầu như tất cả mọi hoạt động.
3) Giảm hay tăng cân một cách đáng kể mà không phụ thuộc vào chế độ ăn (thay đổi hơn 5% trọng lượng cơ thể) hoặc giảm hay tăng cảm giác thèm ăn so với mọi ngày.
4) Mất ngủ hay ngủ quá mức.
5) Quá kích động hoặc quá chậm chạp (có thể quan sát bởi những người khác chứ không đơn thuần là cảm giác chủ quan.
6) Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng.
7) Cảm giác vô dụng, tội lỗi quá mức hoặc ảo tưởng mỗi ngày.
8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung, thiếu quyết đoán.
9) Suy nghĩ thường xuyên về cái chết, có ý định tự tử lặp đi lặp lại nhiều lần.
Ngoài những triệu chứng kể trên có thể có sự khác biệt theo giới tính, độ tuổi. Trẻ em trầm cảm thường có biểu hiện buồn bã, khó chịu, thất vọng. Thanh thiếu niên thường có biểu hiện như lo lắng, hay cáu giận, ngại giao tiếp. Người trưởng thành thường biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, không hài lòng với mọi thứ, thích ngồi lỳ trong nhà. Thông thường nam giới bị trầm cảm không có sự đa sầu yếu đuối như phụ nữ mà ngược lại họ có thể trở nên bạo lực hơn.
- Theo ICD-10 (phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)
Khi bệnh nhân có từ 5 triệu chứng trong 9 triệu chứng sau và kéo dài ít nhất 2 tuần lễ thì được chẩn đoán là trầm cảm. Nhưng nếu bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát thì thời gian không cần đến 2 tuần.
1) Khí sắc giảm: Vẻ mặt buồn rầu, nét mặt của họ trở nên đơn điệu, ánh mắt chậm chạp, lơ đãng.
2) Giảm hoặc mất sự quan tâm thích thú: Những thích thú trước đây của bệnh nhân bị giảm hoặc mất. Ví dụ trước bệnh nhân rất thích xem bóng đá, đi chợ mua sắm thì bây giờ họ không thích nữa.
3) Người mệt mỏi: Họ rất khó khăn để khởi động một công việc nào đó, dù những công việc nhỏ nhất. ví dụ buổi sáng ngủ dậy việc vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt đối với họ cũng trở nên nặng nhọc.
4) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin: Người bệnh mất tự tin vào bản thân và họ cảm thấy thất bại trong cuộc sống.
5) Nhìn tương lai ảm đạm bi quan: Họ cảm thấy nảm lòng về tương lai và không có gì mong đợi ở tương lai cả. Con người sống được là họ cảm thấy cuộc đời có ý nghĩa, có tương lai. Nhưng với bệnh nhân trầm cảm tương lai họ là một mầu xám vì vậy họ hay tìm đến cái chết.
6) Giảm sự tập trung chú ý: Khó suy nghĩ, khó tập trung vào một việc nào đó, khó đưa ra những quyết định dù là những quyết định nhỏ nhất ví dụ đi chợ mua gì cho bữa tối… người bệnh cũng rất khó khăn để đưa ra quyết định. Ý tưởng bị tội và không xứng đáng. Người bệnh có cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc. và họ đã trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và xã hội. họ còn phóng đại những sai lầm nhỏ trước đây. và họ luôn luôn tự trách bản thân mình.
7) Có ý tưởng và hành vi tự sát: Hầu hết bệnh nhân trầm cảm đều có những ý nghĩ về cái chết. Nặng hơn thì họ có ý định tự sát và hành vi tự sát. Họ nghĩ rằng bệnh mình nặng và họ bi quan về tương lai nên dễ tìm đến cái chết để tự giải thoát cho mình.
8) Rối loạn giấc ngủ: Đa số bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng mất ngủ. Bệnh nhân thường mất ngủ giữa giấc. nghĩa là tỉnh ngủ vào ban đêm và khó ngủ lại được. Mất ngủ là triệu chứng làm người bệnh suy sụp nhanh nhất và cũng là lý do để họ đi khám bệnh. Họ thấy đêm rất dài và những suy nghĩ miên man xuất hiện trong họ như một mối bòng bong. Và những suy nghĩ tiêu cực thường xuất hiện trong những đêm dài trằn trọc… Hiếm gặp hơn có bệnh nhân trầm cảm thì lại ngủ nhiều, họ có thể ngủ từ 10 đến 12 tiếng mỗi ngày. Nhưng khi ngủ dậy họ thường rất uể oải, mệt mỏi.
9) Ăn uống không ngon miệng: Đa số bệnh nhân trầm cảm mất cảm giác ngon miệng, họ ăn rất ít. Nhiều bệnh nhân đến bữa ăn đối với họ là một gánh nặng, mặc dù đã rất cố gắng nhưng họ vẫn ăn được rất ít. Có khoảng 5% bệnh nhân trầm cảm lại tăng cảm giác ngon miệng, họ ăn nhiều hơn hàng ngày và tăng cân.
2.2. Phân loại các thể bệnh
1) Trầm cảm ẩn (Trầm cảm che giấu- Marked Depression)
Những triệu chứng của trầm cảm che giấu (trầm cảm ẩn) biểu hiện bệnh bằng các triệu chứng cơ thể như đau ống tiêu hóa, bệnh nhân hay đi khám xét bệnh về dạ dày, đại tràng nhiều lần nhưng không phát hiện ra tổn thương ống tiêu hóa. Bệnh nhân có cảm giác đau vùng trước tim, cảm giác đau rất mơ hồ ở ngực trái và bệnh nhân đã đi khám tim mạch như siêu âm tim, điện tim nhưng kết quả tim mạch hoàn toàn bình thường. Bệnh nhân đau xương, đau cơ, đau bả vai, đau tiết niệu đau sinh dục… cảm giác đau thường mơ hồ, không cố định không đặc trưng cho cơ quan nào. Bệnh nhân rất lo lắng về bệnh tật, luôn đi khám và điều trị ở nhiều chuyên khoa khác nhau như tim mạch, tiết niệu, tiêu hóa, thần kinh, xương khớp nhưng bệnh không thuyên giảm với những điều trị đặc hiệu của những chuyên khoa này. Dần dần người bệnh mất niềm tin vào thầy thuốc, mặc dù trong lòng rất lo lắng và rất muốn đi chữa bệnh. Trầm cảm che giấu (trầm cảm ẩn) tuy triệu chứng rất đa dạng và khó nhận biết nhưng khi đã được bác sĩ chuyên khoa thăm khám và phát hiện ra bệnh thì vấn đề điều trị cũng không quá phức tạp.
2) Trầm cảm có loạn thần (trầm cảm paranoid)
Đây là một thể trầm cảm nặng. Cùng với những triệu chứng của trầm cảm đã mô tả ở trên bệnh nhân còn có hoang tưởng và ảo giác kèm theo. Bệnh nhân thường có hoang tưởng nghi bệnh và hoang tưởng tự buộc tội.
3) Trầm cảm ở người cao tuổi
Ở người cao tuổi trầm cảm có thể kèm theo rối loạn nhận thức như rối loạn chú ý, rối loạn trí nhớ. Bệnh nhân thường quên nhiều, đặc biệt là quên những sự việc mới xẩy ra (giảm trí nhớ gần), còn gọi là mất trí giả. Khi bệnh nhân được điều trị thì trí nhớ hồi phục hoàn toàn. Bệnh nhân có thể có hoang tưởng nghi bệnh, họ cho rằng mình bị bệnh nặng, bệnh nan y như ung thư, xơ gan, bệnh tim mạch nặng…
4) Trầm cảm ở người vị thành niên
Theo tổ chức y tế thế giới lứa tuổi vị thành niên là từ 10 - 19 tuổi. Các triệu chứng trầm cảm ở người vị thành niên cũng giống như người lớn nhưng có một vài điểm khác biệt sau.
- Cảm xúc thường bị kích thích (chứ không trầm) vẻ mặt bệnh nhân cáu giận.. Khả năng kiềm chế cảm xúc rất thấp vì vậy rất dễ nổi khùng trước một kích thích không vừa ý dù là rất nhỏ.
- Mất ngủ nhiều, có thể thức trắng đêm nên bệnh nhân dễ lạm dụng game, internet. Người bệnh thường lang thang trên mạng suốt đêm.
- Mệt mỏi thường xuyên.
- Khó tập trung chú ý, trí nhớ kém vì vậy học hành thường giảm sút.
- Hay có ý định và hành vi tự sát.
5) Trầm cảm sau sinh
Xảy ra ở phụ nữ sau khi sinh trong vòng khoảng 6 tuần. Theo DSM-IV cũng như ICD-10, rối loạn tâm thần sau sinh không được ghi thành một chương riêng biệt và không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Hiện nay người ta vẫn chưa thống nhất được có nên xếp trầm cảm sau sinh là một rối loạn riêng biệt hay không. Trong khi một số tác giả cho rằng rối loạn tâm thần sau sinh là một nhóm các rối loạn có liên quan đặc biệt đến việc mang thai và sinh đẻ nên cần tồn tại một chẩn đoán riêng biệt.
Biểu hiện:
- Rối loạn Cảm xúc: Khí sắc trầm kéo dài, cảm giác không xứng đáng, thất bại, bất lực, tuyệt vọng, kiệt sức, trống rỗng, buồn rầu, chực khóc, cảm giác tội lỗi, hối hận, vô giá trị. Lẫn lộn, lo âu, hoảng sợ. Sợ đứa trẻ, sợ mất trẻ. Sợ ở một mình, sợ đi ra ngoài
- Rối loạn hành vi: Mất quan tâm thích thú trong các hoạt động thường ngày. Giảm sinh lực và động cơ. Ngại giao tiếp xã hội. Ít chăm sóc bản thân. Không có khả năng xử lý các công việc thường ngày
- Rối loạn suy nghĩ: Suy nghĩ kém minh mẫn, không thể quyết định việc gì. Kém tập trung chú ý, giảm trí nhớ. Trốn tránh mọi thứ. Sợ bị chồng bỏ rơi. Lo lắng về sự tổn hại hoặc cái chết của chồng, con. Có ý nghĩ về tự sát.
- Suy sụp về thể chất: Mệt mỏi, mất ngủ hoặc ngủ nhiều hay có ác mộng, ăn không ngon miệng, gầy xút cân.
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc
- Bệnh nhân cần được kết hợp dùng thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần, thuốc giải lo âu, liệu pháp tâm lý.
- Điều trị tấn công nhằm khống chế gần như hoàn toàn các triệu chứng của cơn trầm cảm. Điều trị tấn công thường kéo dài 4-8 tuần.
- Tất cả các bệnh nhân trầm cảm đều có thể có ý tưởng và hành vi tự sát. Vì vậy việc theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong 2 tuần đầu điều trị là rất quan trọng. Vì phải cần ít nhất từ 2-3 tuần thì thuốc chống trầm cảm mới có tác dụng và mới cải thiện được triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân.
3.2. Các thuốc chống trầm cảm
3.2.1. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Ngày nay, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng vẫn là thuốc hay được sử dụng nhất trong điều trị trầm cảm. Trong nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, amitriptilin là thuốc hay được dùng nhất do có hiệu quả điều trị trầm cảm tốt và rẻ tiền.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) tác dụng trên cả hệ thống norepinephrin và serotonin và các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác như acetylcholin, histamin, epinephrin, dopamin, muscarin nên ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có rất nhiều tác dụng phụ.
Hiệu quả điều trị chống trầm cảm của thuốc TCA liên quan chặt chẽ đến ức chế thụ cảm thể serotonin và norepinephrin. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chỉ định tốt hơn thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) trong các trường hợp trầm cảm có nhiều triệu chứng cơ thể (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, đau khớp...).
Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc TCA xuất hiện sau 2 - 4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và nên cho bệnh nhân biết về những điều này để họ hợp tác với bác sỹ tốt hơn trong điều trị.
Tác dụng phụ của thuốc
- Khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện (khó đi tiểu), rối loạn nhận thức ở người già.
- Giảm huyết áp tư thế đứng gây chóng mặt, buồn nôn. Đây là tác dụng phụ gây cảm giác rất khó chịu, khó quen được.
- Gây độc cho cơ tim (do ức chế của thuốc TCA trên hệ cholin, noradrenalin và adrenalin). Nhiễm độc cơ tim thể hiện trên điện tim là PQ kéo dài, sóng QT và sóng T có biên độ thấp.
- Gây dị ứng trên da, phù.
- An dịu (buồn ngủ), giảm khả năng nhận thức, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, giảm ngưỡng co giật trong động kinh.
- Tăng thể trọng.
- Giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ. Giảm ham muốn tình dục, giảm khả năng cương dương và gây chậm xuất tinh ở nam.
Để hạn chế tác dụng phụ của thuốc TCA, người ta khuyên nên dùng kết hợp với piracetam.
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay dùng:
1) Amitriptylin (elavil)
- Dạng thuốc đóng viên 25 mg. Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hưởng của thuốc đến công việc của bệnh nhân.
- Cách dùng: Ngày đầu dùng 2 viên, sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 1 viên cho đến khi đạt liều điều trị (thường là 4 viên/ngày). Các bệnh nhân ngoại trú có thể tăng liều chậm hơn (tuần 1: tối 1 viên, tuần 2: tối 2 viên, tuần 3: sáng 1 viên, tối 2 viên, từ tuần 4 trở đi: sáng 2 viên, tối 2 viên).
- Liều dùng 75-200 mg/ngày. Liều dưới 75 mg hầu như không có tác dụng chống trầm cảm. Liều trung bình là 100 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối). Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày).
- Tác dụng:
+ Thuốc có tác dụng an dịu mạnh, thích hợp với trầm cảm có lo âu và kích động tâm thần vận động.
+ Có tác dụng gây buồn ngủ. Vì thế thuốc thích hợp với các trường hợp trầm cảm có mất ngủ nghiêm trọng.
+ Thuốc không nên dùng ở bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim, mạch, u tiền liệt tuyến.
+ Thuốc độc với cơ tim nên không chỉ định cho bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát (bệnh nhân có thể tích thuốc để tự tử).
+ Thuốc ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân.
2) Clomipramin (anafranil, clomidep)
- Dạng thuốc: viên nén 25 mg và 75 mg.
- Cách dùng: nên tăng liều từ từ để bệnh nhân kịp thích ứng với thuốc. Khởi đầu liều 25mg/ngày. Sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 25 mg cho đến khi đạt liều điều trị (50-150mg/ngày). Liều trung bình 75mg/ngày. Thời gian bán huỷ dài nên có thể uống 1 lần mỗi ngày. Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày). Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hưởng của thuốc đến công việc của bệnh nhân.
- Tác dụng:
+ Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin, vì vậy, ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có hiệu quả cao trong điều trị các rối loạn ám ảnh.
+ Hiệu quả chống trầm cảm và ám ảnh của clomipramin xuất hiện sớm hơn và tốt hơn so với các thuốc chống trầm cảm TCA và SSRI khác.
+ Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (buồn nôn, nôn, đầy bụng...), các triệu chứng này hết nhanh chóng sau 1-2 tuần điều trị. Nên uống thuốc sau bữa ăn và uống sữa tươi để hạn chế tác dụng phụ này. Ngoài ra, thuốc cũng ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân (mất ham muốn tình dục, khó cương dương vật, chậm xuất tinh).
3) Tianeptin (stablon)
- Dạng thuốc: Viên nén 12,5 mg.
- Cách dùng: ngày uống 3 viên (liều tấn công bằng liều củng cố), nên uống vào 7 giờ sáng, 3 giờ chiều và 10 giờ đêm.
- Tác dụng:
+ Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, vì thế có thể dùng cho người già và bệnh nhân có bệnh thực tổn.
+ Thuốc có rất ít tác dụng phụ trên chức năng tình dục, vì vậy còn dùng để điều trị thay thế các thuốc chống trầm cảm khác nếu bệnh nhân phàn nàn về khả năng tình dục bị suy giảm nhiều.
+ Nhược điểm lớn nhất của thuốc là thời gian bán hủy quá ngắn (chỉ 2 giờ), vì thế phải uống thuốc ít nhất 3 lần/ngày, gây ra rất nhiều bất tiện cho điều trị. Nếu không tuân thủ chặt chẽ thời gian uống thuốc thì hiệu quả điều trị rất kém.
3.2.2. Các thuốc chống trầm cảm đa vòng
- Nhóm thuốc chống trầm cảm đa vòng có hiệu quả điều trị trầm cảm tương đương với nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng ít tác dụng phụ và được dung nạp tốt hơn.
- Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, vì vậy thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều.
- Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dùng cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp.
1) Mirtazapin (remeron, tzap, tazimed, noxibel)
- Dạng thuốc: Viên nén 30 mg.
- Cách dùng: liều dùng 15-45 mg/ngày. Trung bình dùng 30 mg/ngày.
- Tác dụng:
+ Thuốc tác dụng trên hệ serotonin và adrenalin, vì thế rất ít tác dụng phụ.
+ Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu (buồn ngủ), ăn nhiều, rất thích hợp cho bệnh nhân có lo âu, mất ngủ nặng, chán ăn. Nhưng thuốc không thích hợp với những người làm việc với máy móc (lái xe, thợ tiện...) và những người béo (gây tăng cân).
+ Thuốc ít tác dụng trên chức năng tình dục, vì thế dùng để thay thế các thuốc chống trầm cảm khác ảnh hưởng xấu trên chức năng tình dục.
+ Thời gian bán hủy dài (30 giờ) nên chỉ cần uống 1 lần (vào buổi tối)/ngày là đủ.
2) Venlafaxin (effexor, veniz)
- Dạng thuốc: Viên nén, viên nhộng 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg.
- Cách dùng: Liều 50-300 mg/ngày. Liều trung bình là 100 mg/ngày. Khởi đầu với 37,5 mg/ngày, uống thuốc sau bữa ăn tối. Cứ sau 5 ngày, có thể tăng liều thêm 37,5 mg cho đến khi đạt liều điều trị.
- Tác dụng:
+ Là thuốc chống trầm cảm đa vòng mới nhất, tác dụng trên cả hệ serotonin và noradrenalin, vì vậy hiệu quả chống trầm cảm cao (có thể đạt tới 85% số trường hợp) và xuất hiện sớm (5 - 7 ngày sau khi dùng thuốc).
+ Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn...) và chức năng tình dục (rối loạn cương dương ở nam giới, giảm ham muốn tình dục ở nữ giới).
+ Thuốc không độc với cơ tim nên có thể dùng cho người già và các bệnh nhân có bệnh tim thực tổn kết hợp.
+ Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (chỉ 6 giờ) do đó phải dùng thuốc 2 - 3 lần/ngày. Đây là điểm bất lợi của thuốc. Tuy nhiên, gần đây đó có dạng thuốc XR (thải trừ chậm) có thể chỉ dùng 1 liều duy nhất vào buổi tối.
3.2.3. Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)
- Thuốc:
+ fluoxetin: Viên nang 10mg, 20mg.
+ fluvoxamin (Luvox): viên 100mg.
+ Paroxetine: Viên nén, viên bao phim 10mg, 20mg.
+ Sertraline (Zotral 50mg, Serta 100mg, Seline 100mg): Viên nang hoặc bao phim.
+ Citalopram (Cipramil, Citopam): Viên nén 10mg, 20mg.
- Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin, hầu như không có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ. Sử dụng tốt cho trẻ em.
- Ưu điểm :
+ Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng không nhiều tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
+ An toàn hơn trong trường hợp quá liều. Đến nay vẫn chưa xác định được liều chết của các thuốc SSRI trên người. Nếu bệnh nhân uống thuốc quá liều cũng không gây ra nguy hiểm nhiều.
+ Thuốc dung nạp tốt, không độc với cơ tim, có thể dùng cho người già. Tác dụng phụ chủ yếu là trên hệ tiêu hóa (đầy bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn), trên chức năng tình dục (giảm ham muốn tình dục, khó cương dương) hay gặp nhất là fluoxetin, ít gặp nhất là với fluvoxamin. Ngoài ra thuốc còn gây đau đầu, mất ngủ, lo âu, run đầu chi trong thời gian đầu dùng thuốc. Các tác dụng phụ này thường hết sau 1-2 tuần điều trị.
- Các thuốc hay dùng trong lâm sàng:
1) Fluoxetin (prozac, oxeflu, oxedep)
- Dạng thuốc: viên nén hoặc viên nhộng 20 mg.
- Cách dùng: Liều thuốc dùng điều trị chống trầm cảm là 20-40 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào sau bữa ăn sáng vì nếu uống buổi tối có thể gây mất ngủ.
- Tác dụng:
Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là trên hệ dạ dày ruột (đầy bụng, buồn nôn, nôn). Để hạn chế tác dụng phụ nên uống thuốc sau bữa ăn sáng, uống sữa tươi, nếu cần thì dùng thêm bezodiazepin (rivotril, lexomil, seduxen). Ngoài ra thuốc còn ảnh hưởng đến chức năng tình dục của bệnh nhân. Có thể dùng thêm sulbutiamin (arcalion), ginko biloba (tanakan) để hạn chế tác dụng phụ này.
2) Fluvoxamin (luvox)
- Dạng thuốc: viên nén 100 mg.
- Cách dùng: Liều dùng 100-200 mg/ngày, chia làm 1-2 lần.
- Tác dụng: Thuốc này ít ảnh hưởng đến chức năng tình dục của bệnh nhân. Có thể uống thuốc buổi tối hoặc buổi sáng, nên uống thuốc sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ của thuốc trên đường tiêu hóa. Thời gian bán hủy của thuốc chỉ có 17 giờ, vì thế có thể dùng 1-2 lần/ngày.
3) Paroxetin (wicky, xalexa, pharmapar)
- Dạng thuốc: viên nén 20 mg và 30 mg.
- Cách dùng: Liều 20-40 mg/ngày.
- Tác dụng: Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, được dùng điều trị trầm cảm, lo âu. Thuốc có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối
4) Sertralin (zoloft, serenata, utralene)
- Dạng thuốc: Viên nén 50 mg và 100 mg.
- Cách dùng: Liều dùng 50-200 mg/ngày. Trung bình là 100 mg/ngày.
- Tác dụng: Thuốc dùng điều trị trầm cảm, ám ảnh, cơn hoảng sợ kích phát, rối loạn lo âu lan tỏa. Thuốc được dung nạp tốt, có thể dùng 1 liều duy nhất trong ngày.
5) Cytalopram (citopam)
- Dạng thuốc: Viên nén hoặc viên nhộng 10, 20, 40 mg.
- Cách dùng: Liều 60 mg/ngày. Có thể uống thuốc 1 lần duy nhất trong ngày sau bữa ăn tối.
- Tác dụng: Thuốc dung nạp tốt, được dùng điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu.
3.3. Những điều cần lưu ý khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm
3.3.1. Chú ý
- Thời gian điều trị tấn công bằng thuốc chống trầm cảm là 4-8 tuần (với đầy đủ liều). Khi các triệu chứng trầm cảm đã được khắc phục cơ bản, nên giảm dần đến liều duy trì (bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công) để chuyển sang điều trị củng cố cho đủ thời gian.
- Theo lý thuyết, tất cả các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ngang nhau. Lựa chọn thuốc căn cứ vào:
+ Loại rối loạn trầm cảm. Các bệnh nhân trầm cảm có cơn trầm cảm với nhiều triệu chứng cơ thể, có lo âu kết hợp nên điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Còn trầm cảm có ức chế cảm xúc, vận động rõ ràng và cơn trầm cảm ở người cao tuổi thì nên dựng thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI.
+ Đáp ứng điều trị với các thuốc chống trầm cảm trước đây. Nếu trong cơn trầm cảm trước đây, bệnh nhân đáp ứng tốt với fluoxetin thì lần này cũng nên dùng fluoxetin.
+ Căn cứ vào tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm.
- Các trường hợp cơn trầm cảm nhẹ và trung bình mà không có ý định và hành vi tự sát có thể được điều trị ngoại trú.
- Trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm nặng, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm căng trương lực phải được điều trị nội trú tại bệnh khoa tâm thần.
- Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu, có thể dùng thuốc chống trầm cảm phối hợp với thuốc benzodiazepin trong thời gian đầu dùng thuốc (2-4 tuần).
- Trầm cảm có loạn thần cần điều trị kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện.
- Trầm cảm mạn tính cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc (carbamazepin, valproat).
- Khi bệnh nhân có nguy cơ tự sát, cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có rất ít hoặc không độc với cơ tim (tránh bị bệnh nhân tích thuốc để tự tử).
3.3.2. Sử dụng thuốc an thần trong cơn trầm cảm
Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần để điều trị, đó là các trường hợp sau:
- Trầm cảm có loạn thần và trầm cảm căng trương lực.
- Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát.
- Trầm cảm không tiếp xúc.
- Trầm cảm từ chối ăn uống.
- Giai đoạn trầm cảm có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như có cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, ăn mất ngon...
3.4. Sốc điện
Sốc điện là liệu pháp điều trị có hiệu quả nhất cho giai đoạn trầm cảm. Đây là liệu pháp rất an toàn, cho kết quả tốt cả khi dùng thuốc chống trầm cảm đó thất bại (kháng thuốc).
- Chỉ định
+ Trầm cảm có ý định tự sát.
+ Trầm cảm từ chối ăn uống.
+ Trầm cảm căng trương lực.
+ Trầm cảm có loạn thần.
+ Trầm cảm đó điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều, đủ thời gian mà vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc).
+ Các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.
- Chống chỉ định:
+ Trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não...
+ Trẻ em dưới 15 tuổi.
- Kỹ thuật làm:
Có thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực. Sốc điện đơn cực thì ít gây rối loạn trí nhớ hơn, nhưng hiệu quả kém hơn sốc điện lưỡng cực. Dùng dòng điện dạng xung, hiệu điện thế 80-120 vol, thời gian 0,5-1,5 giây, cường độ dòng điện 500-750 mA. Khoảng 96% lượng điện sẽ bị cản lại bởi điện trở của da đầu và xương sọ, chỉ khoảng 4% lượng điện đi vào não, nhưng cũng đủ gây ra cơn co giật kiểu động kinh.
- Số lần làm:
Thường phải làm sốc điện 8-12 lần, cá biệt có trường hợp làm đến 20 lần. Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày. Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh không có chuyển biến thì coi như đó thất bại.
Sốc điện thường được dùng để cắt cơn trầm cảm. Vì vậy chúng hay được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc để chống tái phát.
Để hạn chế tác dụng phụ của sốc điện do cơn co giật gây ra, người ta áp dụng kỹ thuật sốc điện dưới gây mê và thuốc giãn cơ. Hiện nay, tại khoa Tâm thần-Bệnh viện 103, các bác sỹ đã cải tiến thành công kỹ thuật sốc điện có gây mê bằng propofol, liều 2mg/kg thể trọng, cơn co giật do sốc điện gây ra bị hạn chế gần như hoàn toàn. Kỹ thuật này rất đơn giản, dễ áp dụng, giá thành thấp, tránh được tác dụng phụ của cơn co giật và tâm lý sợ sốc điện của bệnh nhân và gia đình họ.
3.4. Điều trị bằng tâm lý
- Liệu pháp nhận thức:
+ Được chỉ định trong điều trị giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa.
+ Có thể kết hợp liệu pháp này với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cảm.
- Liệu pháp hỗ trợ:
+ Liệu pháp này nhằm tạo sự cân bằng về thực tế của bệnh nhân và phản ứng của họ.
+ Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ không thể giải quyết.
+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cảm mức độ vừa và nhẹ.
- Liệu pháp phân tích tâm lý:
+ Liệu pháp phân tích tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do rối loạn trầm cảm gây ra.
+ Liệu pháp này có mục đích là giúp cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn những tình huống chấn thương tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng.
+ Trong liệu pháp tâm lý, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh đó thực sự tồn tại.
+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm vừa và nhẹ.
3.5. Điều trị củng cố
3.5.1. Mục tiêu điều trị củng cố
Điều trị củng cố nhằm chống tái phát trầm cảm, phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Cần tránh 2 xu hướng sau:
- Điều trị củng cố quá ngắn làm bệnh trầm cảm sẽ dễ dàng tái phát. Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng thời gian điều trị củng cố cần kéo dài ít nhất 1 năm.
- Liều thuốc quá thấp sẽ không có tác dụng ngăn chặn tái phát của cơn trầm cảm. Liều củng cố phải tương đương 75 mg amitriptylin/ngày trở lên (50 mg sertralin, 20 mg paroxetin, 75 mg venlafaxin...).
3.5.2. Các phác đồ điều trị củng cố hay dùng
- Phác đồ 1
1. Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày.
2. Piracetam 0,4 x 4 viên/ngày.
Chia làm 2 lần, uống sáng và tối.
Trong phác đồ này, có thể thay amitriptylin bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng khác như clomipramin, venlafaxin, tianeptin hoặc mirtazapin với liểu thích hợp.
- Phác đồ 2
1. Paroxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).
Trong phác đồ này, có thể thay paroxetin bằng các thuốc chống trầm cảm SSRI khác như fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, setralin với liều tương ứng.
- Thời gian điều trị củng cố
+ Bị bệnh cơn đầu tiên, cần điều trị củng cố tối thiểu 1 năm.
+ Bị bệnh cơn thứ 2, cần điều trị củng cố tối thiểu 2 năm.
+ Bị bệnh cơn thứ 3, cần điều trị củng cố tối thiểu 3 năm.
+ Bị bệnh cơn thứ 4, cần điều trị củng cố tối thiểu 4 năm.
+ Bị bệnh cơn thứ 5 trở lên, cần điều trị củng cố suốt đời.
Lưu ý:
- Bệnh nhân là học sinh, sinh viên thì cần điều trị củng cố cho đến khi ra trường. (ví dụ học viên năm thứ nhất đại học bách khoa bị trầm cảm thì phải uống thuốc điều trị củng cố không phải là 1 năm mà là 5 năm, nghĩa là đến khi ra trường).
- Bệnh nhân trầm cảm trên 45 tuổi (dù đang bị bất cứ cơn thứ mấy) cũng phải điều trị củng cố suốt đời.
Bệnh nhân trầm cảm mạn tính cần điều trị củng cố suốt đời bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc.
Hà Hoàng Kiệm
Tài liệu tham khảo:
1. Bùi Quang Huy. Chẩn đoán và điều trị trầm cảm. http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/tam-than/chan-doan-va-dieu-tri-tram-cam/712/
3. Trần thị Hồng Thu. http://www.maihuong.gov.vn/m/tram-cam/cac-the-benh-lam-sang-cua-tram-cam.html.
4. Trần thị Hồng Thu. http://www.maihuong.gov.vn/m/tram-cam/dau-hieu-cua-benh-tram-cam.html
