Điện não đồ trong thực hành lâm sàng

Điện não đồ trong thực hành lâm sàng

Điện não đồ ghi lại hoạt động điện sinh học của não bằng các điện cực đặt ở da đầu, một số ít trường hợp được đặt ở bề mặt vỏ não, hoặc trong chất não. Những hoạt động điện này biểu hiện bằng các sóng trên bản ghi điện não.

1. Quy trình ghi điện não đồ

1.1. Cách đặt điện cực

Hình 1: Hệ thống quốc tế 10-20 được nhìn từ A ( bên trái) và B ( phía trên đầu ). A= dái tai, C= trung tâm, Pg=mũi hầu, P= đỉnh, F=trán, Fp= đỉnh trán, O=chẩm. Số chẵn bên phải, số lẻ bên trái.

Các điểm mốc:

-  Điểm gốc mũi (nasion), nằm giữa 2 chân lông mày (glabella).

-  Điểm chẩm (inion).

-  Ống tai ngoài 2 bên.

Với các k‎ý hiệu sau đây:

-  F là trán (Frontal).

-  O là chẩm (Occipital).

-  C là trung tâm (Central).

-  P là đỉnh (Parietal).

Đánh số lẻ nếu là bên trái, và số chẵn nếu là bên phải.

1.2. Quy trình ghi

Kéo dài khoảng 20 phút:

- Đầu tiên, cho bệnh nhân nhắm mắt thư giãn 3-4 phút.

- Sau đó thực hiện nghiệm pháp mở - nhắm mắt (mở mắt trong vòng 10 giây, sau đó nhắm mắt).

-  Nghỉ 5 phút sau nghiệm pháp mở - nhắm mắt.

- Sau đó thực hiện nghiệm pháp hít thở sâu (tăng thông khí) trong 3 phút.

- Làm tiếp nghiệm pháp kích thích ánh sáng sau đó nếu nghi ngờ có động kinh.

- Kết thúc quá trình ghi điện não bằng việc cho bệnh nhân nhắm/mở mắt thêm 1 lần nữa.

1.3. Lý giải

- Nghiệm pháp nhắm mở mắt (nghiệm pháp Berger): Giúp xác định tình trạng ức chế nhịp alpha khi mở mắt và tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân.

- Các nghiệm pháp hoạt hóa: được sử dụng thường quy để gợi ra các hoạt động dạng động kinh (epileptiform activity) ở những bệnh nhân nghi ngờ động kinh.

+ Tăng thông khí (Hyperventilation): thực hiện trong 3 phút. Không thực hiện nghiệm pháp này cho người có bệnh lý tim mạch nặng, bệnh lý mạch máu não nặng và người bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Kích thích ánh sáng (Photic stimulation): khởi đầu ở tần số kích thích 3 chu kì/ giây, sau đó tăng dần đến 30 chu kì/ giây. Thời gian kích thích ở một tần số là 10 giây và thời gian nghỉ giữa hai tần số kích thích cũng là 10 giây. Nghiệm pháp này phải ngưng ngay khi bệnh nhân có đáp ứng co giật do ánh sáng (photoconvulsive response).

+ Gây mất ngủ (sleep deprivation): Đây là nghiệm pháp giúp làm tăng khả năng phát hiện hoạt động động kinh, giúp ghi điện não đồ giấc ngủ.

2. Các loại sóng

2.1. Các loại sóng điện não cơ bản

Hình 2. Các dạng sóng điện não đồ.

Bảng 1. Đặc điểm vật lý của các sóng điện não.

2.2. Các sóng nhiễu

- Nhiễu sinh lý: nhiễu điện cơ, nhiễu điện tim, cử động mắt, cử động lưỡi, mồ hôi da, hô hấp, …

- Không sinh lý: do điện cực, thiết bị, môi trường.

2.3. Điện não đồ bình thường

- Ở người lớn lúc thức: nhịp trội phía sau tần số 8.5- 11 Hz, và các hoạt động nhanh, tần số thấp ở các chuyển đạo phía trước.

- Ở trẻ em: nhịp trội phía sau có tần số thấp hơn và biên độ cao hơn, đôi khi có sóng chậm ở phía sau.

- Một số biến thể bình thường: như nhịp Mu (điện thế âm, tần số 8-10Hz, mất khi cử động tay bên đối diện), biến thể alpha chậm, alpha nhanh, sóng lamda, sóng nhọn dương thùy chẩm trong giấc ngủ (POST- positive occipital sharp transient of sleep),...

2.4. Các bất thường hay gặp trên điện não đồ

- Các sóng chậm: có thể gặp trong tổn thương cấu trúc não (sóng chậm thường khu trú), hay liên quan mật thiết với các hoạt động động kinh, hay do các bệnh lý não

- Các bất thường về biên độ:

+ Biên độ thấp cục bộ do tổn thương vỏ não, tổn thương choán chỗ trong hay ngoài sọ.

+ Biên độ thấp lan tỏa gặp trong trường hợp bệnh nhân lo lắng gây giảm tính đồng bộ của hoạt động vỏ não, cũng có thể gặp trong trường hợp có tổn thương vỏ não hay rối loạn chức năng vỏ não.

+ Điện não đẳng điện.

+ Biên độ tăng cục bộ trong khuyết sọ: hoạt động beta biên độ cao, tăng độ nhọn của các sóng (nhịp cửa sổ- breach rhythm)

- Các hoạt động có chu kỳ:

+ Hoạt động có chu kỳ khu trú ở một bên bán cầu (PLEDs- periodic lateralized epileptiform discharges), có lúc xuất hiện độc lập ở hai bán cầu (biPLED). Các bất thường này có thể gặp trong các tổn thương não cấp như: đột quỵ, viêm não, cũng có thể gặp ở các trường hợp động kinh lâu năm.

+ Hoạt động có chu kì toàn thể: có thể gặp trong bệnh não chuyển hóa, ngộ độc, thiếu oxy, bệnh Creutzfeldt- Jacob (bệnh bò điên).

+ Dạng bùng nổ - ức chế (burst- suppression pattern) hay dạng ức chế - bùng nổ (suppression- burst pattern): gặp trong các bệnh não nặng

- Động kinh:

Điện não đồ sẽ ghi nhận xem có các phóng điện dạng động kinh hay không, khu trú hay toàn thể, vị trí ở đâu. Các phóng điện dạng động kinh bao gồm: gai, sóng nhọn, phức hợp gai- sóng, gai- sóng chậm, đa gai, đa gai- sóng chậm, đa sóng nhọn- sóng, đa sóng nhọn- sóng chậm.

3. Biến đổi điện não trong một số bệnh lý hệ thần kinh trung ương

Biên độ điện não đồ không mang tính chất đặc hiệu cho từng bệnh lý riêng biệt. Việc chẩn đoán bản chất bệnh phải kết hợp chặt chẽ giữa điện não đồ với các biểu hiện lâm sàng, giữa điện não đồ với các xét nghiệm cần thiết khác để xác định.

3.1. Biến đổi điện não đồ trong bệnh lý động kinh

Hoạt động kịch phát kiểu động kinh là những loại hoạt động của nhiều dạng sóng điện não, có thể gặp: gai nhọn, phức hợp gai nhọn-chậm, nhọn-chậm, sóng chậm theta hoặc delta. Những loại hoạt động này xuất hiện đột ngột, đồng thì trên một số kênh hoặc trên tất cả các kênh rồi biến mất đột ngột, phân biệt rõ với hoạt động nền.

Các loại kịch phát có thể ghi được trên điện não đồ khi bệnh nhân đang lên cơn lâm sàng, cũng có thể ghi được giữa các cơn lâm sàng.

- Biểu hiện điện não theo các dạng cơn lâm sàng

Động kinh cục bộ: hoạt động kịch phát xuất hiện khu trú trên một số bệnh (tương ứng với vùng neuron bi xâm phạm)

Có thể gặp kịch phát của sóng nhọn, gai nhọn, phức hợp gai nhọn-sóng, ổ đối sóng.

Cơn cục bộ chuyển thành toàn thể hoá: hoạt động kịch phát lúc đầu xuất hiện khu trú ở một số kênh, sau đó kịch phát lan toả trên tất cả các kênh hai bên bán cầu.

+ Cơn động kinh toàn thể kiểu cơn lớn

Điện não đồ ghi giữa các cơn

Xuất hiện các loại hoạt động kịch phát ở trên tất cả các kênh hai bên bán cầu, có thể với sóng nhọn, phức hợp nhọn-sóng, sóng chậm theta hoặc delta.

Điện não ghi trong cơn lâm sàng

Do trong cơn động kinh bệnh nhân có co giật và mất ý thức nên trên điện não đồ ngoài những hoạt động kịch phát còn có nhiều hoạt động điện cơ và sóng chậm lan toả hai bên, có thể chia theo các giai đoạn sau:

Trước cơn lâm sàng vài giây xuất hiện rải rác sóng chậm biên đô thấp rồi chuyển nhanh thành các sóng chậm, gai nhọn biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh (tương ứng giai đoạn co cứng trên lâm sàng). Sau đó các sóng dạng gai biên độ cao dần và tần số giảm dần.

Tiếp sau đó tần gai nhọn chậm dần và số lượng sóng chậm nhiều lên. Lúc đầu sóng chậm tần số 3 ck/s sau giảm dần còn 1 ck/s và chiếm ưu thế trên toàn bộ bản ghi (tương ứng giai đoạn doãi cơ trên lâm sàng, bệnh nhân mất hoàn toàn ý thức).

Các sóng chậm kéo dài theo độ dài của cơn lâm sàng, sau đó sóng chậm điện thế thấp dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn. Nếu sau cơn bệnh nhân ngủ lịm thì trên điện não đồ xuất hiện điện não của giấc ngủ.

Hình 3.

+ Cơn vắng ý thức

Xuất hiện các hoạt động kịch phát gai nhọn-sóng hoặc đa gai nhon-sóng tần số 2-4 ck/s. Thể vắng ý thức điển hình tần số 3-3.5 ck/s.

Hình 4.

+ Hội chứng West (trẻ 6 tháng đến 2-3 tuổi)

Điện não biểu hiện loạn nhịp điện thế cao với sóng cơ bản biên độ cao, thay đổi. Xen kẽ trên điện não nền này là những đợt kịch phát nhọn, đa nhọn, nhọn-chậm khu trú hoặc toàn thể các kênh hai bên bán cầu.

Hình 5.

+ Hội chứng Lennox-Gastaut (từ 1-6 tuổi)

Hoạt động nền thường xuất hiện nhiều sóng chậm, có thể xuất hiện cả nhọn 2 pha, 3 pha.

Trên điện não nền này xen kẽ những đợt kịch phát nhọn-sóng chậm, đồng thì hai bán cầu, thường ưu thế ở vùng trước, với độ dài của loạt kịch phát rất thay đổi có thể ngắn, có khi dài suốt bản ghi.

Hình 6. Hội chứng Lennox-Gastaut

Hình 7. Hội chứng Lennox-Gastaut. Trên hoạt động nền thường xuất hiện sóng chậm, có thể cả sóng nhọn 2 pha, 3 pha.

+ Động kinh chưa rõ căn nguyên

Biểu hiện những loạt hoạt động kịch phát kiểu động kinh trên điện não nền gần như bình thường theo lứa tuổi của người bệnh.

+ Động kinh triệu chứng

Ngoài những hoạt động kịch phát kiểu động kinh (khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo từng trường hợp) còn thấy biến đổi điện não đồ nền ở vùng khu trú tương ứng với tổn thương của não.

+ Vai trò của điện não trong chẩn đoán và điều trị động kinh

Hoạt động kịch phát kiểu động kinh xuất hiện trên điện não đồ trong khi bệnh nhân lên cơn lâm sàng hoặc cả khi bệnh nhân không có cơn lâm sàng (điện não giữa các cơn).

Do vậy để chẩn đoán cơn động kinh rất cần thiết phải tiến hành ghi điện não đồ. Việc chẩn đoán được xác định chắc chắn khi bệnh nhân có cơn động kinh trên lâm sàng và có hoạt động kịch phát kiểu động kinh trên điện não đồ.

Cần chú ý một số trường hợp sau:

Với bệnh nhân có cơn động kinh trên lâm sàng thưa (một năm có một vài cơn) thì ghi điện não đồ giữa các cơn có thể bình thường. Trường hợp này cần xác định cơn lâm sàng và cho ghi điện não đồ một vài lần có tăng cường nghiệm pháp hoạt hoá để giúp xác định chắc chắn chẩn đoán.

Với bệnh nhân chưa phát hiện được cơn động kinh trên lâm sàng nhưng trên điện não đồ có hoạt động kịch phát kiểu động kinh thì không được chẩn đoán là có cơn động kinh vì hoạt động kịch phát kiểu động kinh có thể xuất hiện ở một số trường hợp không phải do cơn động kinh. Điều kiện tiên quyết trong chẩn đoán động kinh phải có cơn động kinh trên lâm sàng.

Thời kỳ điều trị động kinh cần phải kiểm tra điện não nhiều lần để giám sát để giám sát khi dùng thuốc, thay thuốc và dùng thuốc.

 4.2. Biến đổi điện não trong u não

Biến đổi điện não phụ thuộc vào tính chất, giai đoạn và khu trú của khối choán chỗ. Với khối u ác tính, biến đổi điện não xảy ra sớm và trầm trọng.

Biến đổi điện não trong vùng khối u (biến đổi khu trú)

- Giai đoạn đầu có thể thấy alpha biên đô cao dày nhọn, sau đó alpha giảm dần hoặc biến mất. Theo đà phát triển của khối u xuất hiện sóng chậm delta đa dạng hoặc liên tục hoặc ngắt quãng khu trú của vùng khối u.

- Hoạt động delta rải rác hoặc khu trú có thể gặp nhưng không điển hình như khu trú delta và thường gặp khi u ở sâu.

- Có thể gặp đối sóng trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc hoạt động kịch phát kiểu động kinh.

Biến đổi điện não ở xa khối u (biến đổi toàn thể)

Những biến đổi toàn thể phụ thuộc vào giai đoạn của khối u

- Giai đoạn đầu: tình trạng kích thích chung, đôi khi ghi được sóng nhọn, kịch phát kiểu động kinh.

- Giai đoạn sau: biểu hiện tăng áp lực nội sọ, alpha giảm, sóng chậm delta lan toả hai bên bán cầu. Nếu cho tích cực chống phù não, ghi lại điện não đồ có thể phát hiện vùng khu trú ưu thế...

4.3. Biến đổi điện não trong đột quỵ não

Nhịp alpha: giảm số lượng biên độ ở vùng tổn thương

Xuất hiện khu trú nhịp theta, delta.

Điện thế các sóng thấp (dẹt)

Trong trường hợp CTSN nặng, mức độ đụng giập lớn gây rối loạn nhịp alpha, sóng chậm biên độ lớn, mất cân xứng hai bên bán cầu, ranh giới biến đổi khu trú không rõ do biến đổi toàn thể che lấp.

+ Biến đổi điện não toàn thể

Mức nhẹ: giảm alpha một hoặc hai bên bán cầu, tần số alpha không đều, có thể xuất hiện sóng nhọn nhanh.

Mức vừa: loạn nhịp alpha, xen kẽ sóng nhọn theta rải rác hai bên bán cầu.

Mức nặng: theta, delta chiếm ưu thế trong bản ghi, xuất hiện các chớp sóng theta, delta phản ánh hoạt động kích thích của thân não và não giữa.

- Biến đổi điện não trong giai đoạn sau chấn thương

+ Biến đổi điện não khu trú

Tuỳ theo tình trạng cụ thể của chấn thương, vết thương vỡ sọ, khuyết sọ:

Nếu ở nông: sóng điện nhọn biên độ cao, rối loạn nhịp alpha rải rác xuất hiện theta, delta.

Nếu ở sâu: rối loạn nhịp cơ theta, delta liên tục hoặc ngắt quãng ở vùng tổn thương hoặc cả hai bên ưu thế vùng trán-thái dương.

 + Tụ máu mạn tính

Mất đối xứng nhịp alpha, có xen kẽ theta đa dạng biên độ thấp, có thể hoạt động kịch phát kiểu động kinh.

Tai biến mạch máu não ảnh hưởng nặng nề đến cấu trúc não, gây biến đổi đáng kể trên điện não đồ, có thể khu trú hoặc lan toả. Mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào độ nặng nhẹ của bệnh, mức độ rộng hẹp của tổn thương...

- Điện não trong xuất huyết não

Điện não có biểu hiện của tình trạng hôn mê và phù não nặng nề, chủ đạo trên các kênh là delta 1-3 ck/s, xen kẽ theta rải rác, sóng nhọn gai, sóng alpha thưa thớt.

Nếu bệnh nhân có cơn động kinh thì xuất hiện hoạt động kịch phát trên điện não đồ.

+ Nếu ổ chảy máu ở sâu thường gây biến đổi hai bên bán cầu.

+ Tình trạng điện não của những ngày sau đó phụ thuộc vào diễn tiến lâm sàng.

+ Hoạt động nền của điện não đồ có thể được cải thiện hoặc biến đổi một thời gian dài nếu bệnh để lại di chứng trên lâm sàng.

- Điện não đồ trong nhồi máu não

+ Hoạt động cơ bản giảm rõ rệt bên tổn thương tuỳ thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương

+ Delta khu trú ở vùng tổn thương, có thể xen kẽ sóng nhọn, theta...

+ Nếu bệnh nhân hồi phục, điện não sẽ tốt dần với sóng cơ bản alpha, beta nhiều lên và sóng chậm mất dần.

- Điện não trong đau đầu rối loạn vận mạch

+ Có thể gặp sóng nhọn rải rác xen kẽ sóng chậm lẻ tẻ thưa thớt.

+ Có khi ghi được loạt kịch phát hai bên.

 3.4. Điện não đồ trong viêm não và viêm màng não

-  Điện não đồ trong viêm não

+ Điện não đồ ghi trong giai đoạn cấp của viêm não hầu hết xuất hiện delta đa dạng thành nhịp hoặc lan toả, biên độ cao ở cả hai bên bán cầu.

+ Ngoài sóng chậm delta, còn có thể xuất hiện xen kẽ theta, gai nhọn, sóng nhọn, biên độ cao hoặc những đợt phóng lực kịch phát kiểu động kinh. Các hình ảnh này nói lên tổn thương nặng, kịch phát của tình trạng phù não và hôn mê.

+ Mức độ của sóng chậm phụ thuộc vào độ nặng của nhiễm trùng, mức độ tổn thương tổ chức não, mức độ rối loạn ý thức.

+ Biến đổi điện não trong viêm não trẻ em nặng nề hơn của người lớn.

+ Sóng chậm giảm khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện. Tuy nhiên có một số trường hợp sóng chậm được duy trì kéo dài hoặc tăng cường hơn nếu huỷ hoại tổ chức não hoặc biến chứng động kinh sau viêm não.

- Điện não đồ trong viêm màng não

+ Trong viêm màng não sự biến đổi điện não đồ có nhiều mức khác nhau, phụ thuộc vào dạng viêm màng não và mức độ tổn thương của hệ thống thần kinh trung ương.

+ Có thể gặp delta, theta, nhọn xen kẻ rải rác trên các kênh.

+ Sóng cơ bản có thể giảm vừa đến nặng

+ Nếu trên lâm sàng thể viêm màng não có hôn mê hoặc có cơn động kinh: điện não có biến đổi nặng nề với hình ảnh của điện não hôn mê và loạt kịch phát kiểu động kinh.

+ Biến đổi điện não không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu cho viêm màng não nhưng góp phần theo dõi sự phát triển và tiên lượng bệnh.

 3.5. Điện não đồ trong chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não ngoài gây tổn thương khu trú, còn gây ảnh hưởng đến toàn thể não mặc dù các mức tổn thương khác nhau.

- Biến đổi điện não trong giai đoạn cấp tính

+ Biến đổi điện não khu trú

Biến đổi điện não toàn thể

Phụ thuộc vào quá trình bệnh, nếu hồi phục tốt trên điện não thấy nhịp alpha phục hồi dần, tăng cường về số lượng và biên độ. Sóng chậm giảm dần.

Mức độ đụng giập càng lớn sự phục hồi càng chậm

Tổn thương bề mặt não hồi phục nhanh hơn tổn thương vùng sâu

Mức độ rối loạn ý thức càng nặng, sự bình phục của biến đổi điện não toàn thể càng chậm.

 3.6. Điện não đồ trong một số bệnh lý tâm thần

Những biến đổi của điện não đồ trong bệnh lý tâm thần nhìn chung nghèo nàn hơn so với bệnh lý thần kinh.

Về phương diện kỹ thuật: thực hiện một bản ghi điện não trên người bệnh tâm thần nhiều khó khăn do bệnh nhân thường không hợp tác.

Về phương diện bệnh lý: không có sự biến đổi não đặc trưng ở bệnh nhân tâm thần.

Tuy nhiên, trong tâm thần phân liệt, biến đổi điện não có thể phong phú.

- Xuất hiện sóng nhanh biên độ thấp, tần số 20-30 ck/s, không có tổ chức, lan toả hoặc khu trú, thường xuyên hoặc ngắt quãng. Sóng này gọi là "Chopyrhytm" thể hiện trạng thái hưng phấn.

- Sóng alpha trong trường hợp này giảm hoặc mất, tính phản ứng với kích thích bên ngoài ức chế.

- Sóng chậm ghi được (25%) thường là theta rải rác trên các đạo trình

- Sóng dạng động kinh có thể gặp 20-25%

- Đặc trưng của tâm thần phân liệt là tính dễ biến đổi các biểu hiện điện não

- Đặc biệt ở những bệnh nhân điều trị choáng điện nhiều lần, cần phải theo dõi hiệu quả điều trị bằng điện não, nếu thấy số lượng alpha xuất hiện ngày càng nhiều và ổn định là biểu hiện tốt.

 3.7. Điện não đồ trong loạn thần tuổi già:

- Số lượng sóng alpha giảm, biên độ alpha thấp.

- Sóng chậm theta, delta khu trú rải rác 2 bên bán cầu trong bệnh teo não

- Trong bệnh PICK và ALZHEIMER: điện não đồ dẹt với các sóng cơ bản alpha, beta biên độ thấp. Sóng theta biên độ không cao lẻ tẻ xen kẻ hai bên bán cầu, đôi khi ghi được hoạt động sóng nhọn, chậm đơn độc.

 4. Lợi ích của khảo sát điện não đồ

Đặc biệt quan trọng giúp phát hiện các rối loạn chức năng của não bộ trong các bệnh lý thần kinh sau:

1. Chẩn đoán và theo dõi động kinh hay các rối loạn co giật khác.

2. Hỗ trợ chẩn đoán chết não.

3. Đánh giá mức độ thức tỉnh trong gây mê.

Còn có thể theo dõi chức năng não trong các bệnh lý khác như:

1. U não.

2. Chấn thương đầu.

3. Rối loạn chức năng não.

4. Viêm não.

5. Đột quị.

6. Rối loạn giấc ngủ.

7. Sa sút trí tuệ.

Hình 8. Các dạng sóng tương ứng các hoạt động thức tỉnh.

CHIA SẺ BÀI VIẾT