Bệnh động kinh, chẩn đoán và điều trị
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm BV103
Hình 1. Điện não đồ bình thường và trong cơn động kinh.
1. Đại cương
1.1. Khái niệm về bệnh động kinh
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não xảy ra thành cơn, do sự phóng điện đột ngột kịch phát và tăng đồng bộ của các tế bào thần kinh vỏ não. Đặc điểm lâm sàng là những cơn rối loạn kịch phát chức năng của não về vận động, cảm giác, giác quan, tâm thần, thần kinh thực vật và ý thức.
1.2. Dịch tễ động kinh
Tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5 – 0,7% dân số, tức là 500 – 700/100.000 dân. Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 – 70 người trong 100.000 dân. Tuy nhiên tỷ lệ trên có sự khác nhau giữa các nước và từng vùng trong một nước. Các nguyên nhân tử vong là do trạng thái động kinh, tự tử và tai nạn khi lên cơn.
- Lứa tuổi: đa số động kinh xảy ra ở trẻ em, khoảng 50% số bệnh nhân động kinh dưới 10 tuổi và đến 75% số người động kinh dưới 20 tuổi. Tuổi càng lớn thì tỷ lệ bệnh động kinh càng thấp, nhưng đến tuổi 60 trở lên tỷ lệ động kinh lại tăng lên, tỷ lệ gặp khoảng 10 trong 100.000 người (P. Loiseau 1990).
- Giới: tỷ lệ động kinh ở nam và nữ tương đương nhau.
- Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân động kinh có yếu tố gia đình (Cha, mẹ bị động kinh).
1.3. Cơ chế bệnh sinh cơn động kinh
- Cơn động kinh xảy do sự phóng điện kịch phát và tăng đồng bộ của các nơron ở não. Sự tăng kích thích các nơron ở não xảy ra do kết hợp hai yếu tố:
+ Ngưỡng co giật thấp (do yếu tố di truyền).
+ Những yếu tố bất thường gây động kinh (tổn thương ở não, rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc,…).
- Hai cơ chế chính gây phóng điện kịch phát như sau:
+ Do sự tăng khử cực của màng các tế bào thần kinh: Ở các khu vực các “nơron động kinh” có sự tăng hoạt động giữa các mạng lưới đuôi gai của tế bào thần kinh và có các xung điện ngược chiều đi từ đuôi gai sang sợi trục về thân các nơron bên cạnh.
+ Do giảm hoạt động của chất GABA: Ức chế giải phóng chất GABA (gamma-amino-butyric-acide) là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây nên cơn động kinh. GABA có tác dụng lên tế bào (cơ quan nhận GABA – A) ở vỏ não, tăng ngưỡng chịu kích thích của các nơron vỏ não, đồng thời kiểm soát tính thấm của tế bào với Cl-, Na+, K+, tăng phân cực màng A sẽ dẫn đến xuất hiện cơn động kinh.
1.4. Các nguyên nhân gây động kinh
- Có nhiều nguyên nhân động kinh tuỳ theo lứa tuổi:
+ Trẻ sơ sinh: Khoảng 1% trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường là động kinh triệu chứng, các nguyên nhân chính là: ngạt lúc lọt lòng, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ, hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ magne huyết, hạ natri huyết, thiếu hụt pyridoxin, ngộ độc nước, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển hoá khác.
+ Trẻ em: Sau thời kỳ sơ sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây xuất hiện động kinh khởi phát trong lứa tuổi trẻ em. Các nguyên nhân thường gặp là: động kinh nguyên phát (không rõ nguyên nhân), bại não (cerebral palsy), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não), tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoá, ngộ độc (thuốc, chì), bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống (thận, gan, bạch huyết), bệnh di truyền, chấn thương…
+ Người lớn: Động kinh nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não (khối u, chảy máu, dị dạng mạch máu), bệnh mạch máu não (chảy máu não, nhồi máu não), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống, bệnh bẩm sinh, nhiễm độc (rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối loạn chuyển hoá.
+ Người già: Người trên 60 tuổi, động kinh có thể do u não, ung thư di căn các rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch máu não, teo não. Đặc biệt cần quan tâm tới thiếu máu não cấp tính: Weber (1987), Loiseau (1988), Dalangre(1989) và cộng sự nhận thấy 13% trường hợp động kinh ở người ngoài 60 tuổi là do thiếu máu não cục bộ.
- Một số nguyên nhân hay gặp:
+ Động kinh do chấn thương sọ não: xảy ra trong khoảng 1- 5 năm sau khi bệnh nhân bị chấn thương sọ não kín, chiếm đến 30 – 40 % trong chấn thương sọ não mở. Cơn động kinh thường xuất hiện trong vòng một tháng đến một năm sau chấn thương sọ não. Nếu cơn xảy ra trên 1 năm sau chấn thương sọ não thì gọi là động kinh muộn sau chấn thương sọ não. 80 – 90% động kinh xảy ra trong vòng 10 năm. Vì vậy tiêu chuẩn để chẩn đoán cơn động kinh của bệnh nhân là do nguyên nhân chấn thương sọ não như sau:
. Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não.
. Trước khi chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh.
. Sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú.
. Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh.
+ Động kinh do u não: Khoảng 50% bệnh nhân bị u não có cơn động kinh, đa số là cơn động kinh cục bộ, u màng não ở thuỳ thái dương, thuỳ trán gây động kinh nhiều hơn cả. Tiền triệu hoặc triệu chứng khởi phát của cơn động kinh giúp cho ta chẩn đoán định khu u não. Ngoài cơn động kinh còn có hội chứng tăng áp lực trong sọ. Hội chứng thần kinh khu trú tuỳ theo vị trí của khối u.
+ Động kinh do bệnh lý mạch máu não: Hay gặp nhất là do u mạch, thông động – tĩnh mạch trong não, chảy máu não và chảy máu màng nhện gặp khoảng 14 – 15%. Huyết khối và tắc mạch gặp khoảng 7 – 8%.
CTscan 128 Slices cho thấy dị dạng mạch máu não ở một người đàn ông 42 tuổi bị động kinh cơn lớn.
CTscan 128 Slices ở hai bệnh nhân khác bị động kinh do dị dạng mạch máu não
+ Động kinh do di chứng viêm não và viêm màng não: Đa số gặp ở trẻ em, trong tiền sử của bệnh nhân có viêm não, viêm màng não. Ngoài động kinh ra bệnh nhân còn có những di chứng khác: thiểu năng tâm thần, triệu chứng tổn thương các dây thần kinh sọ não, hội chứng bệnh lý bó tháp, ngoại tháp.
+ động kinh do các nang sán lợn ở não, thường kèm theo có nang sán ở cơ, đáy mắt.
2. Lâm sàng và cận lâm sàng một số thể bệnh động kinh
2.1. Lâm sàng
2.2.1. Động kinh toàn thể cơn lớn
Một số trường hợp có triệu chứng báo trước, xảy ra trước cơn động kinh. Nếu những triệu chứng này xảy ra nhanh ngay trước cơn thì gọi là hiện tượng thoảng qua (aura). Biểu hiện của aura rất đa dạng, có thể gọi là aura vận động, aura cảm giác và aura cảm xúc… Ví dụ: trước khi lên cơn động kinh bệnh nhân thấy giật giật nhẹ ở các ngón tay một bên nào đó, nóng ran ở nửa người, cảm thấy một mùi gì khó chịu, thấy mắt nảy đom đóm, thấy ù tai hoặc bệnh nhân cảm thấy bồn chồn lo lắng, hoảng hốt… thường gặp trong động kinh thứ phát do ổ bệnh lý ở vỏ não. Đa số cơn động kinh xuất hiện đột ngột biểu hiện:
- Bệnh nhân đột ngột mất ý thức, có thể kêu rống lên một tiếng rồi ngã vật xuống bất kỳ chỗ nào.
- Toàn thân chân tay duỗi cứng, hai bàn tay nắm chặt, các cơ hô hấp co cứng, cơ thanh quản khép, bệnh nhân ngừng thở ngắn, vì vậy da niêm mạc tím ngắt do thiếu oxy. Giai đoạn này gọi là giai đoạn co cứng, kéo dài 20 – 30 giây.
- Tiếp theo bệnh nhân co giật các cơ toàn thân, hai tay hai chân co giật nhịp nhanh, lúc đầu nhịp chậm sau thành nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn, các cơ ở mặt cũng co giật, mắt bệnh nhân trợn ngược, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt mép, đái ra quần. Giai đoạn co giật này kéo dài khoảng 30 – 60 giây.
- Sau khi ngừng co giật, các cơ doãi mềm, bệnh nhân vẫn mất ý thức, thở sâu đồng tử hai bên giãn nhẹ. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút. Sau đó bệnh nhân tỉnh lại, gọi hỏi bệnh nhân đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong vòng một vài phút, bệnh nhân thở sâu, người mỏi mệt, đau đầu, khám có thể thấy phản xạ gân xương tăng ở tứ chi, phản xạ Babinski (+) hai bên. Có bệnh nhân sau khi hồi phục ý thức trở lại chuyển sang ngủ sâu.
Thời gian từ khi bắt đầu cơn đến cuối cơn, khi bệnh nhân phục hồi ý thức trở lại, thường trong 2 – 3 phút, ít khi kéo dài quá 5 phút. Sau cơn bệnh nhân không biết cơn xảy ra như thế nào.
Nếu ý thức của bệnh nhân chưa hồi phục trở lại mà đã xuất hiện tiếp theo liên tục các cơn khác thì gọi là trạng thái động kinh (status epilepticus).
Hình 2. Điện não đồ trong cơn động kinh toàn thể.
2.1.2. Động kinh toàn thể cơn nhỏ
Cơn vắng ý thức biểu hiện bằng sự gián đoạn ý thức và hành động với môi trường xung quanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoảng 3 – 5 giây. Ví dụ: Bệnh nhân đang ăn thì ngừng nhai, có khi rơi bắt đũa, đang viết thì ngừng viết, đang nói chuyện thì ngừng lại,v.v…vẻ mặt ngơ ngác trong một vài giây rồi ý thức trở lại và tiếp tục công việc. Có khi người bên cạnh không thấy cơn của bệnh nhân hoặc tưởng là bệnh nhân ngủ gật hoặc không chú ý vào công việc, hầu hết bệnh nhân không biết trước cơn xảy ra, ở một số trường hợp có nhiều cơn bệnh nhân có thể cảm thấy trước khi lên cơn, tự nhiên người choáng váng, hoảng hốt, khó chịu trong người. Cơn xảy ra chủ yếu ở trẻ em.
Hình 3. Điện não đồ trong cơn động kinh toàn thể.
2.1.3. Hội chứng West
Hội chứng West được xếp vào loại động kinh toàn thể thứ phát, do bệnh não không đặc hiệu. Chủ yếu xảy ra ở trẻ em dưới 1 tuổi chiếm khoảng 2,8% động kinh trẻ em, nam nhiều hơn nữ.
Hội chứng West được biểu hiện bằng tam chứng:
- Cơn co thắt gấp người.
- Giảm sút sự phát triển tâm thần vận động.
- Điện não ở giữa các cơn có rối loạn nhịp với gai – sóng chậm lan toả.
- Cơn điển hình: thường rất ngắn dưới 1 giây đến 2 – 3 giây, 80% trường hợp sự co thắt gấp người cả hai bên cơ thể và đối xứng. Đơn giản là giật đầu, nếu cháu bé nằm thì đầu nhấc lên khỏi giường, gấp đầu và thân mình lại, chi trên bắt chéo lại trước ngực, chi dưới tư thế gấp. Nếu co thắt ở tư thế duỗi thì hai chi trên duỗi thẳng và khép bắt chéo.
Về ý thức khó đánh giá nhưng được xác nhận có trạng thái u ám thoáng qua. Sau cơn co thắt thường trẻ có nụ cười tự nhiên và rối loạn thực vật (da xanh, tím tái).
Nếu như lúc khởi phát cơn co thắt thường riêng biệt rời rạc, thường xảy ra vào lúc thức giấc hoặc trong giấc ngủ, nhưng khi bệnh toàn phát thì cơn xảy ra hàng loạt, thông thường 4 - 5 loạt, 3 - 10 cơn trong ngày. Giai đoạn ổn định bệnh, một tiếng động, một sự tiếp xúc bất ngờ là những yếu tố thuận lợi gây cơn.
- Cơn không điển hình: ít gặp hơn, nhiều khi bỏ qua gọi là những thể mờ nhạt, chỉ có gật đầu, co thắt rất ngắn, co thắt các chi, co thắt không đối xứng, vẹo đầu, vẹo nửa người.
- Giảm sút tâm thần vận động: đây là triệu chứng thứ hai, yếu tố đặc biệt của hội chứng. Nó khởi đầu bệnh trong 15% trường hợp, bắt đầu bằng sự thay đổi khí sắc. Trong vài ngày trẻ thờ ơ tất cả: ít cười, không đáp ứng với các kích thích giác quan, người ta ví như điếc hay mù, nét mặt cứng đờ, bất động tuyệt đối. Đôi khi có những cử động định hình. Rất hiếm gặp những phản ứng kích động tấn công. Sau đó bắt đầu sự giảm sút, trẻ không phát triển nữa, không đạt được một cái gì mới. Ngược lại mất những hoạt động có lúc ban đầu của bệnh, không ngồi được, không giữ được thăng bằng đầu, không cười… Mất những tiếp xúc đơn giản nhất và mất trương lực toàn thân.
- Triệu chứng của điện não:
Những rối loạn điện não trong giai đoạn giữa các cơn là triệu chứng thứ ba của hội chứng West, nhưng không phải là đặc hiệu của hội chứng này. Đó là loạn nhịp rộng, mô tả bởi Gibbs năm 1952 hoặc loạn nhịp mạnh (dysrythmie majeur) mô tả bởi Gastaut năm 1953.
Đây là một hiện tượng cố định, bắt gặp bất kỳ lúc nào trong cả quá trình tiến triển của hội chứng West nếu chúng ta làm EEG nhiều lần.
EEG trong cơn co thắt: hoạt động nhanh điện thế trung bình hoặc hoạt động nhanh nhịp nhàng điện thế cao, không đồng bộ trong từng chặp cơn co thắt sóng kịch phát chậm.
Hình 4. Điện não đồ trong hội chứng west.
2.1.4. Động kinh thuỳ thái dương
Động kinh thuỳ thái dương có thể biểu hiện bằng:
- Cơn vắng ý thức thùy thái dương: khác với cơn động kinh toàn thể vắng ý thức (petit mal), cơn vắng ý thức thuỳ thái dương chủ yếu gặp ở người lớn. Biểu hiện: bệnh nhân đang nói chuyện hay đang làm việc bỗng dưng sắc mặt nhợt nhạt, vẻ mặt ngơ ngác, miệng nhai tóp tép hoặc chép miệng. Có những động tác nhỏ ở tay không theo ý muốn như: gãi đầu, sờ tay lên mặt, xoa tay… trong cơn bệnh nhân không biết gì, cơn kéo dài trong khoảng 50 – 60 giây rồi bệnh nhân tỉnh lại và tiếp tục nói chuyện hoặc tiếp tục công việc.
- Cơn tâm thần giác quan biểu hiện: bệnh nhân có mừng vui hoặc sợ hãi vô cớ, bỗng chốc bệnh nhân cảm thấy mọi người và đồ vật quanh mình trở nên xa lạ như chưa bao giờ trông thấy. Có trường hợp lại có biểu hiện ngược lại, những gì xa lạ trở nên thân thuộc, dù chưa thấy bao giờ bệnh nhân cũng cảm thấy như mình đã thấy, chưa nghe bao giờ nhưng cho rằng mình đã nghe chuyện đó rồi. Hay gặp aura thính giác hoặc khứu giác, vị giác.
- Hiện tượng tâm thần vận động: biểu hiện bằng những hành động không có ý thức, trong khi bệnh nhân thức tỉnh hoặc ngủ. Những vận động có thể đơn giản như đã nêu ở trên: chép miệng, nhai tóp tép, gãi đầu… có thể phức tạp hơn như: bệnh nhân gấp chăn màn, quần áo, đi giày dép, sắp xếp đồ dùng, dụng cụ… trong khi làm như thế bệnh nhân gần như tách rời với môi trường xung quanh, mọi hành động đều vô thức, hết cơn bệnh nhân không nhớ gì về hành động của mình cả. Có khi bệnh nhân có những hành động không có ý thức gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc người xung quanh, như đột ngột bệnh nhân vùng chạy thẳng về phía trước, bất kể phía trước có trở ngại nguy hiểm gì. Bệnh nhân có thể hành động tấn công tàn nhẫn bất cứ người nào khi bệnh nhân lên cơn đâm, chém, bắn, đánh đập… Ngược lại có khi bệnh nhân chạy trốn những ảo giác đe doạ bản thân mình. Cơn thường kéo dài vài phút, có khi lâu hơn, sau cơn bệnh nhân hoàn toàn không biết mình đã có những hành động gì.
Người ta chia ra động kinh thuỳ thái dương trung tâm và động kinh thuỳ tháy dương vùng vỏ não.
2.1.5. Động kinh cục bộ vận động Bravais Jackson (BJ)
Biểu hiện lâm sàng bằng cơn co giật nửa người không mất ý thức, khởi phát có thể là co giật ở bàn tay, bàn chân hoặc cả ở mặt sau đó lan ra nửa người: đầu và mắt giật quay về phía chân tay co giật, đối diện với bên não có ổ bệnh lý. Cơn kéo dài khoảng 2 - 3 phút, cũng có khi chuyển thành cơn co giật toàn thân và mất ý thức (cơn lớn).
2.1.6. Động kinh thuỳ trán
Nhiều cơn động kinh thuỳ trán có các biểu hiện rất kỳ lạ và thường được chẩn đoán nhầm là cơn tâm thần, thậm chí cả sau khi theo dõi bằng điện não đồ vi tính. Có 4 loại cơn: cơn vắng giống như cơn cục bộ phức tạp, cơn tăng động, cơn trương lực cục bộ và cơn vận động phức tạp.
Các cơn xuất phát từ vỏ não thuỳ trán sau vùng vận động cảm giác phối hợp có đặc điểm là cơn trương lực tư thế ở một hoặc cả hai bên, cơn xung động ngôn ngữ có thể xảy ra. Thời gian của cơn thường ngắn (thường 20 - 30 giây), ý thức và trí nhớ vẫn còn nguyên vẹn.
- Cơn vận động phức tạp ở thuỳ trán hoặc cơn tăng động có đặc điểm là các vận động có biên độ lớn, phức tạp và xảy ra sớm và ngắn (20 - 30 giây) và thường xảy ra khi ngủ. Hầu hết nguồn gốc xuất hiện các cơn này là từ thuỳ trán giữa và trán bên.
- Cơn vắng ý thức ở thuỳ trán giống như cơn cục bộ phức tạp biểu hiện về lời nói và ức chế hành vi, kéo dài 10 – 30 giây. Giai đoạn sau cơn có thể lâu hơn cơn vắng điển hình. Tính chất đồng bộ cả hai bên thứ phát trên điện não đồ thường gặp. Các cơn này thường có nguồn gốc ở nửa trước của thuỳ trán giữa.
- Các cơn co giật cục bộ thường có tổn thương vỏ não vận động nguyên phát, tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương cơn co giật có thể khu trú chỉ ở mặt bên đối diện, ưu thế ở ngọn chi trên hoặc bất kỳ phần nào của chi dưới. Theo hành trình của Jackson và hiện tượng liệt “Todd” sau cơn có thể xảy ra.
Có thể có các dấu hiệu khác như ngừng nói, quay mắt về một phía.
2.1.7. Động kinh thuỳ đỉnh
Các cơn đặc hiệu tổn thương vỏ não cảm giác nguyên phát là hiện tượng cảm giác từng phần đơn giản (ví dụ như tăng cảm giác hoặc đau) ở mặt, tay có hoặc không có hành trình Jackson. Các cơn này thường là cơn cục bộ có hoặc không có toàn bộ hoá thứ phát. Các biểu hiện khác như ảo giác, vận động xoay tròn và rối loạn ngôn ngữ.
2.1.8. Động kinh thuỳ chẩm
Các cơn thường là cục bộ đơn giản kèm theo có triệu chứng về thị lực. Mù trong cơn và vận động quay mắt về bên đối diện và rung giật nhãn cầu có thể xảy ra. Ngoài ra có thể gặp các cơn động kinh đặc biệt sau:
- Cơn động kinh gian não biểu hiện bằng cơn rối loạn thần kinh thực vật, bệnh nhân hốt hoảng, người mệt lử, tức ngực, khó thở, mặt đỏ bừng hay tái nhợt, vã mồ hôi, tăng huyết áp hoặc giảm, nhịp tim nhanh, run chân tay, đồng tử có thể giãn nhẹ , có thể tiếp theo bằng mất ý thức trong một thời gian ngắn. Cơn thường kéo dài khoảng 20 – 30 phút, có thể kéo dài khoảng một vài giờ. Cuối cùng bệnh nhân mệt lử, thường đi tiểu nhiều, những hôm sau còn mết mỏi, đau đầu mất ngủ.
- Cơn đột quỵ động kinh biểu hiện: bệnh nhân mất ý thức đột ngột, ngã vật xuống, bất động, đồng tử hai bên giãn, không co giật, cơn kéo dài 1 - 2 phút.
- Cơn đau bụng: biểu hiện bằng cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, không tìm thấy nguyên nhân ở đường tiêu hoá, tiết niệu… ghi điện não thấy sóng động kinh.
- Cơn động kinh thể lưới: bệnh nhân biểu hiện mất ý thức trong thời gian ngắn, đầu cổ quay về một bên, co cứng chân tay bên đối diện.
- Cơn động kinh ngoại tháp: biểu hiện bằng cơn co cứng các cơ, tay co gấp, chân duỗi cứng (kiểu co cứng mất vỏ não).
- Cơn co cứng cục bộ: biểu hiện bằng cơn co cứng cục bộ như co cứng ở vòng mi, các cơ bàn tay, các cơ chi dưới,… một cách nhanh, mạnh. Các cơ co cứng trên có thể xảy ra một cách liên tục gọi là động kinh liên tục Kojevnikov.
- Cơn đau đầu: biểu hiện bằng những cơn đau đầu dữ dội, trong thời gian ngắn có kèm theo buồn nôn, chóng mặt,v.v…điện não có sóng động kinh lan toả.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Điện não đồ
Ghi điện não trực tiếp trên vỏ não người ta xác định người ta xác định được ổ động kinh có điện thế âm cao hơn xung quanh. Người ta xác định được có điện trường xung quanh vỏ não trong cơn động kinh ở khoảng cách vỏ não 1 - 2mm.
Đưa vi điện não vào từng lớp của vỏ não H.Petsche – 1976 nêu nhận xét: vỏ não như “một máy phát điện” độc lập ở từng lớp, xuất hiện từ một điểm khu trú cục bộ ở mỗi lớp của vỏ não sau lan tới các lớp khác.
Điện não ghi qua điện cực áp lên da đầu, ghi trong cơn động kinh có những biểu hiện điển hình.
-Điện não trong động kinh toàn thể:
Đặc điểm chung là:
+ Xuất hiện những loạt kịch phát gai nhọn – sóng chậm biên độ lớn.
+ Biểu hiện ở tất cả các vùng của hai bán cầu.
+ Đồng pha.
Theo dõi điện não ở từng giai đoạn của cơn động kinh cơn lớn (co cứng co giật) ta thấy có biểu hiện:
+ Ở giai đoạn co cứng: xuất hiện các loạt kịch phát gai nhọn – sóng chậm biên độ lớn.
+ Ở giai đoạn co giật: xuất hiện các gai nhọn sóng chậm hoặc sóng chậm biên độ lớn (250 – 500mcV) hoặc đa gai nhọn – sóng chậm, loạt kịch phát kéo dài 20 – 30 giây.
Ghi điện não giữa các cơn có thể không thấy biểu hiện bệnh lý (khoảng 20%) còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy loạt kịch phát như trong cơn.
+ Trong cơn vắng ý thức (cơn nhỏ) ngoài những đặc điểm chung của điện não trong cơn động kinh toàn thể nêu trên, nó có đặc điểm điển hình là xuất hiện đột ngột trong một thời gian ngắn (8 – 10s) các loại gai nhọn – sóng chậm tần số 3 chu kỳ/s.
Nếu động kinh toàn thể thứ phát trên điện não có thể biểu hiện những biến đổi ở một vùng nào đó (ổ tổn thương) những biến đổi điện não rõ hơn, nhất là ghi ở giữa các cơn.
- Điện não trong động kinh cụ bộ:
Đặc điểm chung là có biến đổi điện não khu trú, do các nơron ở xung quanh ổ tổn thương phát điện.
+ Trong động kinh thuỳ thái dương, điện não có đặc điểm sau:
. Trước cơn một vài giây xuất hiện sóng nhanh biên độ thấp.
. Trong cơn xuất hiện sóng delta, theta biên độ lớn ở vùng thái dương kéo dài 1 - 2 phút), không có gai nhọn.
. Sau cơn, giữa các cơn còn thấy sóng chậm hình cao nguyên xen kẽ nhịp bình thường, hoặc gai nhọn – sóng chậm 4 – 6 chu kỳ/giây ở vùng thái dương trước.
- Điện não đồ trong trạng thái động kinh:
Ghi trong cơn co cứng – co giật của trạng thái động kinh có sóng động kinh điển hình như đã nêu ở trên, theo dõi tiếp ta thấy xen kẽ từng lúc “im lặng điện não” với những loạt kịch phát gai nhọn, gai nhọn – sóng chậm, sóng chậm biên độ lớn.
Hình 5. Điện não ở bệnh nhân trong cơn động kinh.
Hình 6. Trên điện não đồ nền này xen kẽ những đợt kịch phát nhọn-sóng chậm ở cả hai bán cầu, ưu thế ở vùng trước, với độ dài của đợt kịch phát thay đổi có thể ngắn, có khi dài suốt bản ghi.
Hình 7. Trên sóng điện não nền xuất hiện các sóng chậm, có thể cả sóng nhọn hai pha, ba pha.
Hình 8. Hỉnh ảnh điện não của động kinh cơn vắng ý thức điển hình (nguồn bệnh học.com).
2.2.2. CT scan hoặc MRI so não
Chụp CTscan hoặc MRI sọ não không phải để chẩn đoán động kinh mà tìm nguyên nhân động kinh.
2.3. Chẩn đoán
2.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán động kinh dựa vào lâm sàng và điện não.
- Về lâm sàng dựa vào định nghĩa và các loại động kinh đã mô tả ở trên. Đặc điểm chung của các loại động kinh là:
+ Cơn xuất hiện đột ngột.
+ Cơn lặp lại giống nhau, ít nhất đã có hai cơn.
+ Các biểu hiện phù hợp với một loại cơn nhất định đã nêu trên.
+ Nếu trong cơn có rối loạn ý thức, cắn phải lưỡi, mất định hướng có nhiều khả năng là cơn động kinh.
+ Cơn xuất hiện trong đêm thường là cơn động kinh.
- Điện não: ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình, ghi ngoài cơn có thể không có sóng động kinh điển hình; có trường hợp điện não bình thường.
2.3.2. Chẩn đoán nguyên nhân cơn động kinh
Để xác định nguyên nhân các cơn động kinh căn cứ vào:
- Lâm sàng.
- Các xét nghiệm đặc hiệu.
- Chụp CT – Scanner hoặc MRI.
Chỉ chẩn đoán là động kinh vô căn khi:
- Là cơn động kinh toàn thể.
- Không có triệu chứng thần kinh khu trú.
- Các xét nghiệm – kể cả CT – Scanner hoàn toàn bình thường.
Động kinh vô căn hầu hết xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên.
2.3.3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt cơn động kinh với:
- Ngất (syncopa): Bệnh nhân mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh, xảy ra do căn nguyên về tim mạch, cụ thể có thể gặp:
+ Ngất do rối loạn nhịp tim: nhịp tim đập quá chậm (< 15 lần/phút) hoặc ngừng tim hoàn toàn trong 1 – 2 phút, phân ly nhĩ thất hoàn toàn.
+ Ngất do kích thích xoang động mạch cảnh hoặc dây phế vị.
+ Ngất do giảm huyết áp tư thế đứng.
+ Có thể gặp ngất do: biểu hiện ho + mất ý thức trong 1 – 2 phút.
Cơ chế bệnh sinh: do rối loạn tuần hoàn ở phổi dẫn đến thiếu oxy ở não thường xảy ra ở bệnh nhân viêm phế quản mạn tính.
- Cơn co giật phân ly (hysteria):
Trong cơn co giật phân ly bệnh nhân co giật, giẫy đạp lung tung hoặc cố uốn cong người lên, không mất ý thức, cơn thường kéo dài. Có yếu tố chấn thương tâm lý.
EEG bình thường.
- Co giật hạ canxi máu (tetanie):
Hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Biểu hiện là co cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co cứng các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay sản khoa, có dấu hiệu Chvostek và nghiệm pháp gây co thắt cơ ở bàn tay khi garo tay khoảng 10 – 15 phút. Xét nghiệm máu thấy canxi máu giảm.
EEG không có sóng động kinh điển hình.
- Co giật do sốt cao ở trẻ em:
Co giật do sốt cao là bệnh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường xảy ra từ 3 tháng đến 5 tuổi, liên quan với sốt cao và không có bằng chứng của nhiễm trùng nội sọ hoặc một nguyên nhân được xác định. Các cơn co giật kèm theo sốt xảy ra ở trẻ đã có cơn co giật không do sốt cao có từ trước thì không được gọi là co giật do sốt cao.
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng về nguyên nhân của co giật do sốt cao, ở các gia đình có người bị sốt cao co giật thì nguy cơ gây sốt cao co giật ở trẻ tăng từ 2 - 3 lần. Bố hoặc mẹ bị bệnh làm tăng nguy cơ co giật do sốt cao ở các con, nếu cả bố lẫn mẹ bị thì nguy cơ còn cao hơn nhiều.
Biểu hiện lâm sàng: co giật do sốt cao có xu hướng xảy ra sớm trong khi đang bị sốt đột ngột nhiệt độ tăng lên quá cao. Cơn co giật hầu hết là cơn toàn bộ, chỉ 15% là cơn cục bộ. Khoảng 80% là co giật, 14% là cơn trương lực và 6% là cơn mất trương lực.
Các đặc điểm sau đây của co giật do sốt cao có liên quan đến tăng nguy cơ gây động kinh là:
+ Cơn kéo dài quá 15 – 30 phút.
+ Nhiều cơn trong vòng 24 giờ.
+ Cơn co giật cục bộ hoặc có liệt kiểu Todd.
Co giật do sốt cao với bất kỳ đặc điểm nào nêu trên được gọi là co giật do sốt cao phức tạp, còn nếu không có một trong ba đặc điểm nêu trên thì gọi là co giật do sốt cao đơn giản.
Chăm sóc và điều trị: hầu hết cơn co giật cũng hết dần theo thời gian, mà chưa cần xử trí gì. Nếu tiếp tục còn cơn thì cần thông thoáng đường hô hấp, cung cấp oxy và tiêm tĩnh mạch Diazepam với liều 0,3mg/kg. Nếu tiêm đường tĩnh mạch mà khó khăn thì cách tốt nhất là cho bằng đường hậu môn với liều 0,5mg/kg.
Trẻ bị co giật do sốt cao thường không cần thiết phải nằm viện. Tuy nhiên có thể theo dõi tại phòng cấp cứu vài giờ sau đó khám lại, nếu thấy ổn định và nguyên nhân gây sốt đã rõ thì có thể cho về nhà. Nếu thấy một trong các biểu hiện sau đây thì phải vào nằm viện như:
+ Nghi ngờ có bệnh nặng đang xảy ra nhe viêm não.
+ Co giật do sốt cao phức tạp.
+ Tuổi < 18 tháng.
+ Chưa được khám xét ban đầu.
+ Hoàn cảnh gia đình không đủ điều kiện theo dõi.
2.3.4. Chẩn đoán phân biệt các cơn co giật và động kinh
Không phải tất cả các bệnh nhân có cơn co giật đều được chẩn đoán là động kinh. Động kinh là rối loạn có đặc điểm là từ 2 hoặc nhiều cơn co giật tự phát do tổn thương não. Vì thế có một cơn co giật kiểu động kinh thì chưa được gọi là động kinh.
Cơn co giật kiểu động kinh cũng có thể là phản ứng, đó là các cơn co giật do phản ứng, cơn co giật triệu chứng cấp, cơn co giật do kích thích. Các cơn này xảy ra tại thời điểm của rối loạn hệ thống hoặc có liên quan nhất thời với các cơn đột quỵ não. Các rối loạn hệ thống gây ra các cơn co giật phản ứng như hạ canxi huyết, magie huyết, hạ natri huyết, hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết không có thể xetonic và cai rượu. Các bệnh não nguyên phát gây ra các cơn co giật phản ứng bao gồm viêm màng não, viêm não, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não cấp. Các cơn co giật này thường giải quyết dứt điểm khi điều trị các nguyên nhân gây ra có hiệu quả.
Không phải tất cả các bệnh nhân có biểu hiện ngất, các vận động bất thường ở chi hoặc các cơn co giật toàn bộ đều là các cơn co giật động kinh. Các cơn ngất thường hay nhầm với cơn động kinh. Ngất được định nghĩa là mất ý thức đột ngột, tạm thời liên quan với mất trương lực tư thế thường là hồi phục tự phát. Mất ý thức và ngã xuống là những đặc điểm chính, các dấu hiệu kèm theo như tăng trương lực, co giật, quay mắt, động tác tự động, cơn kích động ngôn ngữ và ảo giác thường khó phân biệt với co giật động kinh. Chẩn đoán phân biệt thường dựa trên cơ sở của các đặc điểm đặc biệt thường không kèm theo các hiện tượng như trên. Có hai dấu hiệu như lú lẫn và cắn phải lưỡi là những dấu hiệu quan trọng để phân biệt cơn ngất với cơn động kinh, trong khi đó rối loạn cơ tròn và chấn thương sọ thì thường có cả ở cơn ngất và cơn động kinh.
Các bệnh khác cũng có thể nhầm với cơn co giật động kinh như cơn co giật kiểu tâm thần, rối loạn vận động, loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế, cơn Migraine, rối loạn giấc ngủ, thiếu máu não thoảng qua, mất thị lực toàn bộ thoáng qua và hội chứng tăng thông khí. Chẩn đoán đôi khi là khó khăn và cần thiết được ghi điện não nhiều lần và/ hoặc theo dõi bằng điện não video.
3. Điều trị bệnh động kinh
3.1. Điều trị căn nguyên
Trong các trường hợp động kinh có căn nguyên thì phải điều trị căn nguyên nếu có thể, ví dụ các căn nguyên như u não, máu tụ, dị dạng mạch máu não…
3.2. Điều trị triệu chứng
Dùng các thuốc chống động kinh để kiểm soát cơn động kinh và giúp cho bệnh nhân có đời sống bình thường. Các thuốc chống động kinh không thật sự chữa được bệnh động kinh nhưng nếu dùng thuốc lâu dài thì khi ngưng thuốc sẽ có một số trường hợp cơn không tái phát.
- Nguyên tắc sử dụng thuốc động kinh:
Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì liều đó 2 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu bệnh nhân không lên cơn nữa mới giảm liều dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái động kinh liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác. Hạn chế dùng hai hay nhiều thuốc động kinh cùng một lúc. Cần theo dõi tác dụng phụ do thuốc gây ra để khắc phục. Thuốc điều trị động kinh chủ yếu dùng ngoài cơn, khi bệnh nhân lên cơn cần đỡ cho bệnh nhân khỏi ngã gây chấn thương, không giữ chặt tay bệnh nhân vì dễ gãy xương, sai khớp, cần cho vào giữa hai hàm răng bệnh nhân một cuộn băng hoặc khăn mùi xoa để đề phòng cắn vào lưỡi. Quan sát cơn, sau khi khám bệnh nhân về lâm sàng và chi ghi điện não. Nếu bệnh nhân lên cơn co giật liên tục thì cần dùng thuốc tiêm để cắt cơn (cấp cứu trạng thái động kinh).
- Chỉ định điều trị bằng thuốc:
Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết phải điều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện cơn vắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn đoán. Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn (không cần thiết điều trị nếu như vài năm bệnh nhân mới xảy ra một cơn), mức độ cơn (ví dụ ảnh hưởng của co giật đến công việc, học tập và chất lượng cuộc sống) và tình trạng bệnh nhân. Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc do uống thuốc thì không cần thiết phải điều trị với thuốc kháng động kinh lâu dài. Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng.
- Chọn thuốc kháng động kinh:
Việc chọn thuốc kháng động kinh tuỳ thộc vào tính hiệu quả cho từng loại cơn, tác dụng phụ của thuốc, dễ sử dụng và giá cả. Đối với cơn co giật không phân loại được dựa trên bệnh sử thì valproate là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho các bệnh nhân < 25 tuổi và thuốc carbamazepine là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân > 25 tuổi.
Các tác dụng phụ của thuốc không chỉ ảnh hưởng đến sự lựa chọn thuốc của thầy thuốc mà còn bệnh nhân có chấp nhận hay không. Không phải tất cả bệnh nhân dùng thuốc đều có tác dụng phụ và không phải tất cả các tác dụng phụ của thuốc đều xảy ra cho bệnh nhân. Tác dụng phụ cũng liên quan với liều điều trị. Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến việc kê đơn là giá cả và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân. Một số thuốc kháng động kinh có thời gian bán huỷ dài thì có thể cho một liều duy nhất trong ngày.
- Đơn trị liệu:
Bất kỳ một loại thuốc kháng động kinh nào được lựa chon thì cũng sử dụng đầu tiên là đơn trị liệu và tính an toàn, ít tác dụng phụ hơn và không gây sự tương tác giữa thuốc này và thuốc khác. Mặc dù các thuốc đều có một liều dùng nhất định nhưng tuỳ thuộc vào mỗi bệnh nhân lại cần có liều riêng biệt nhất định. Thuốc được cho với liều khi kiểm soát được cơn co giật nhưng chọn liều thấp nhất mà thuốc có tác dụng là tốt nhất để tránh tác dụng phụ của thuốc.
Cần theo dõi bằng xét nghiệm (máu, chức năng gan, điện giải đồ) trước khi điều trị thuốc, nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ đặc biệt ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc và làm cơ sở cho lần theo dõi sau về huyết học, sinh hoá và chức năng gan.
Theo dõi nồng độ thuốc trong máu:
Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương nhằm hai mục đích là đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân khi dùng thuốc và đánh giá sự ngộ độc thuốc. Đối với các bệnh nhân khoẻ hoặc không thấy triệu chứng gì thì theo dõi nồng độ thuốc để đánh giá liều lượng thuốc không cần thiết, trừ khi bệnh nhân không than phiền gì về tác dụng phụ và khi liều phenitoin cần thiết phải tăng lên bởi phenitoin có chuyển hoá ở gan rất khác nhau và khi tăng lều thuốc rất nhỏ có thể nồng độ thuốc trong máu tăng cao (bão hoà động lực học).
Chỉ số về “vùng điều trị” chỉ để hướng dẫn về điều trị, bởi vì trong khi một số bệnh nhân đạt được sự kiểm soát về cơn giật ở mức thấp của “vùng điều trị”, các bệnh nhân khác lại cần kiểm soát cơn ở mức nồng độ cao hơn trên mức “vùng điều trị”. Theo dõi nồng độ thuốc còn đánh giá mức độ tương tác thuốc của thuốc kháng động kinh với các thuốc khác. Carbamazepine, phenitoin và barbiturate là thuốc ức chế men gan. Sự thay đổi liều lượng một thuốc có thể làm thay đổi nồng độ trong huyết tương một số thuốc khác.
Hình 9: Biểu đồ tình trạng ổn định nồng độ thuốc chống động kinh
Hình 10: Cách phân liều dựa vào thời gian bán hủy của thuốc chống động kinh
+ Đơn trị liệu và đa trị liệu:
Khi sử dụng một loại thuốc kháng động kinh mà thất bại do không có hiệu quả hoặc có phản ứng phụ thì cần phải thay bằng thuốc khác. Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc dùng và khả năng dung nạp. Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng thì nên thay bằng thuốc khác trước khi phải điều trị phối hợp với thuốc kháng động kinh thứ hai. Còn khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc kháng động kinh thứ nhất phải giảm liều dần. Nếu cơn co giật lại tái phát thì tốt nhất lại phối hợp thuốc.
- Ngừng điều trị thuốc: thảo luận vấn đề này là nhu cầu cần thiêt cho người bệnh để làm việc và/hoặc học tập, nghiên cứu. Người ta khuyên rằng nên dùng thuốc kháng động kinh khi người bệnh hết cơn co giật từ 2 – 5 năm.
Kết luận: có một số nguyên tác cần nắm vững
- Thầy thuốc điều trị sau khi chẩn đoán sẽ lựa chọn loại thuốc kháng động kinh thích hợp cho tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
- Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm sàng, thể trạng bệnh nhân. Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều kiện đạt được nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng.
- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày (chia làm 2 – 3 lần), đúng và đủ liều quy định, thường xuyên như cơm bữa: bệnh nhân không được tự ý tăng giảm liều hoặc ngừng điều trị đột ngột.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các biểu hiện thứ phát của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh trạng của bệnh nhân.
- Không bao giờ nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ phenobarbital với prinidol, seduxen với mogadon,v.v…).
- Có kế hoạch kiểm tra từng thời kỳ: máu, các chức năng gan, thận của bệnh nhân.
- Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp.
4. Một số thuốc điều trị động kinh
4.1. Các nhóm thuốc
Kể từ lúc thuốc chống động kinh đầu tiên là Potassium Bromide, được sử dụng vào giửa thế kỷ thứ 19 và Phenobarbital, được sử dụng vào đầu thế kỷ 20, cho tới nay có rất nhiều thuốc đã được sử dụng trong điều trị động kinh, tuy nhiên sau cùng chỉ còn bốn thuốc thường được sử dụng nhiều nhất là:
- Các thuốc này là thuốc chống động kinh cổ điển: Phenobarbital. Phenytoin, Carbamazepine và Valproic acid,.
Từ đầu thập niên 90 thì có thêm một số thuốc mới được sử dụng, đây là các thuốc chống động kinh thuộc thế hệ mới, các thuốc loại này thường có phổ tác dụng rộng và ít tác dụng phụ hơn các thuốc cổ điển.
- Các thuốc chống động kinh thế hệ mới gồm có: Gabapentine, Lamotrigine, Felbamate, Vigabatrine, Oxcarbazepine, Tiagabine, Zonisamide, Topiramate.
Liều dùng trung bình của một số thuốc:
+ Phenitoin (sodanton dilantin): liều trung bình người lớn 300 – 400mg/24 giờ, trẻ em 4 – 7mg/kg trọng lượng cơ thể.
+ Primmidin (misolin): liều trung bình 500 – 1500mg/24giờ, trẻ em 10 – 30mg/kg cân nặng.
+ Carbamazepin (tegretol): liều trung bình 600 – 1000mg/24 giờ, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
+ Ethosuximid (zarontin): liều trung bình 750 – 1500mg/24 giờ, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
+ Clonazepam: liều trung bình 1,5 – 10mg/24 giờ, trẻ em 0,01mg/kg cân nặng.
+ Axit valproic: liều trung bình cho người lớn< 60mg, trẻ em 20 – 30mg/kg cân nặng.
+ Trimethadion (tridione): liều trung bình cho người lớn 20 – 25mg/kg cân nặng.
+ Paramethadion (paradione): liều dùng như trimethadion.
Bảng 1. Liều lượng (mg/kg/ngày hay mg/ngày) và tác dụng của một số thuốc chống động kinh.
|
Loại |
Biệt dược |
Liều Người lớn (mg/kg/ngày) |
Liều trẻ em |
Cơn lớn |
Cục bộ |
Cơn bé |
Cơn thái dương |
|
Valproate de sodium |
Dépakine Dépakine Chrono |
20 |
25-30 |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Barbituric |
Gardenal Phenobarbital |
2-3 |
3-4 |
+ |
+ |
- |
- |
|
Carbamazépine |
Tégrétol |
10 |
20 |
+ |
+ |
- |
++ |
|
Vigabatrin |
Sabril |
40-80 |
40-100 |
+ |
+ |
- |
+ |
|
Clonazepam |
Rivotril |
0,1 |
0,2 |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Ethoxuximide |
Zarontin |
20 |
40 |
- |
- |
+ |
- |
|
Triméthadione |
Tridione |
20-40 |
20-60 |
- |
- |
+ |
- |
|
Methisuximide |
Celontin |
10-20 |
10-20 |
- |
- |
+ |
- |
|
Lamotrigine |
Lamictal |
200-500 mg/ngày |
|
+ |
+ |
+ |
Ghi chú: + Lennox |
|
Gabapentin |
Neurontin |
900-3600 mg/ngày |
|
- |
+ |
- |
- |
|
Oxcarbazépine |
Trileptal |
600-1200 g/ngày |
|
+ |
+ |
- |
++ |
|
Topiramate |
Epitoma, Topamax |
200-250 mg/ngày |
3-6 |
+ |
+ |
± |
Ghi chú:+ West, Lennox Gastaut |
|
Levetiracetam |
Keppra |
1000-3000 mg/ngày |
|
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Tiagabine |
Gabitril |
15-50 mg/ngày |
|
- |
+ |
- |
- |
|
Zonisamide |
Zonegran |
400-600 mg/ngày |
|
+ |
+ |
- |
- |
4.2. Các thuốc chính chữa động kinh
Dưới đây chúng tôi chỉ trình bày những thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ 5 (2005).
4.2.1. Dẫn xuất hydantoin
Diphenylhydantoin (Phenytoin, Dilantin): là một trong những thuốc có tác dụng tốt chữa mọi thể động kinh, trừ động kinh thể không có cơn co giật.
- Tác dụng và cơ chế:
Phenytoin có tác dụng chống cơn động kinh nhưng không gây ức chế toàn bộ hệ thần kinh trung ương. Liều độc còn gây kích thích. Tác dụng trên cơn co giật động kinh cũng giống phenobarbital, nhưng không gây an thần và ngủ.
Phenytoin có tác dụng ổn định màng tế bào thần kinh và cơ tim, làm giảm luồng Na+ trong hiệu thế hoạt động trong khử cực do các chất hóa học (ức chế kênh Na+ cảm ứng với điện thế).
- Dược động học:
Phenytoin là acid yếu, có pKa = 8,3, tan trong nước kém.
Hấp thu qua đường tiêu hóa chậm và đôi khi không hoàn toàn. Nồng độ tối đa trong máu khi uống là từ 3 - 12 giờ. Gắn vào protein huyết tương 90%. Nồng độ trong thần kinh trung ương tương đương nồng độ trong huyết tương. Phần lớn chuyển hóa ở gan và thải trừ qua thận dưới dạng liên hợp, chỉ 5% dưới dạng không chuyển hóa. Thời gian bán thải từ 6-24 giờ.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Da và niêm mạc: viêm lợi quá sản, mẩn da, lupus ban đỏ.
+ Máu: thiếu máu hồng cầu to do thiếu acid folic (do thuốc phong tỏa sự hấp thu acid folic tại ruột), giảm bạch cầu...
+ Tiêu hóa: nôn, cơn đau bụng cấp.
+ Thần kinh-tâm thần: liên quan đến nồng độ thuốc trong máu:
≤ 20 µg/ml có tác dụng điều trị.
= 30 µg/ml làm rung giật nhãn cầu.
= 40 µg/ml gây mất phối hợp động tác. > 40 µg/ml gây rối loạn tâm thần.
- Xương: còi xương hoặc mềm xương, có thể là do rối loạn chuyển hóa vitamin D, nhất là khi phối hợp với phenobarbital.
- Tương tác thuốc:
Cloramphenicol, dicumarol, isoniazid, cimetidin có thể làm tăng nồng độ của phenytoin trong huyết tương do làm giảm chuyển hóa. Trái lại, carbamazepin làm tăng chuyển hóa nên làm giảm nồng độ phenytoin trong huyết tương.
Salicylat, tolbutamid, sulfisoxazol tranh chấp với phenytoi n ở vị trí gắn vào protein huyết tương.
- Áp dụng điều trị:
Phenytoin (Dihydan, Dilantin): viên nén 30 -100mg; ống tiêm 50mg/ml. Liều đầu 3-5mg/kg (300mg/ngày). Theo dõi nồng độ thuốc trong máu, khi đạt được nồng độ có tác dụng, nghỉ 1 tuần. Liều cao 300mg/ngày thì khoảng cách giữa các đợt điều trị là 2 tuần. Có thể dùng liều 1 lần/ngày.
Phenytoin tiêm tĩnh mạch không vượt quá 50mg/phút, pha loãng trong NaCl 0,9% vì thuốc có pH base, kích thích. Không tiêm bắp, gây tổn thương tổ chức.
4.2.2. Phenobarbital
Gardenal, Luminal.
Phenobarbital thuộc nhóm barbiturat, là thuốc đầu tiên dùng điều trị động kinh (1912). Khác với barbiturat khác, phenobarbital có tác dụng chống các cơn co giật của động kinh ngay cả với những liều chưa gây an thần hoặc ngủ. Thuốc giới hạn được sự lan truyền của cơn co giật và nâng được ngưỡng kích thích gây co giật.
Phenobarbital và cả pentobarbital tác dụng trên receptor GABA -A làm tăng quá trình ức chế. Ngoài ra còn chẹn kênh Ca++ trước xinap nên làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh, đặc biệt là glutamat nên làm giảm mạnh các quá trình kích thích trên thần kinh trung ương.
Vì ít độc và giá rẻ nên tương đối được dùng rộng rãi, nhưng có nhược điểm là gây an thần, ngủ gà và có xu hướng làm rối loạn hành vi của trẻ em nên cần thận trọng.
Liều lượng: uống 0,1 - 0,3 g/ngày (1 - 5 mg/kg). Không ngừng thuốc đột ngột để tránh trạng thái động kinh liên tục.
4.2.3. Dẫn xuất Iminostilben
Carbamazepin
- Tác dụng và cơ chế
Tuy trên động vật thực nghiệm và người, carbamazepin có nhiều điểm giống như phenytoin, nhưng:
+ Tác dụng chống cơn co giật gây ra bởi pentylentretazol lại mạnh hơn.
+ Có tác dụng điều trị bệnh nhân bị hưng trầm cảm, kể cả những trường hợp lithium không còn tác dụng.
+ Có tác dụng chống bài niệu do làm giảm nồng độ ADH huyết tương.
Các cơ chế này đều chưa rõ. Các dẫn xuất iminostilben cũng ức chế kênh Na+ như phenytoin.
- Dược động học:
Carbamazepin được hấp thu chậm qua đường tiêu hóa, nồng độ tối đa trong máu đạt được sau 4 -8 giờ và giữ được tới 24 giờ. Gắn vào protein huyết tương 75% và phân phối vào mọi mô. Nồng độ trong dịch não tuỷ tương đương với dạng tự do trong huyết tương.
Bị chuyển hóa ở gan, cho ra 10 - 11 epoxid vẫn còn hoạt tính. Dưới 3% thải qua thận dưới dạng không đổi. Thời gian bán thải từ 10 đến 20 giờ. Dùng cùng với phenobarbital hoặc phenytoin, thời gian bán thải giảm còn 9-10 giờ.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Thường gặp: ngủ gà, chóng mặt, nhìn lóa, mất động tác, buồn nôn, nôn.
+ Ngoài ra có thể gặp: rối loạn tạo máu, t ổn thương nặng ngoài da, viêm gan ứ mật, suy thận cấp, suy tim. Vì vậy, trong quá trình điều trị cần kiểm tra các chức phận trên.
+ Phản ứng dị ứng.
- Áp dụng lâm sàng:
+ Chỉ định:
. Cơn động kinh thể tâm thần vận động.
. Cơn co giật cứng hoặc giật rung cục bộ hoặc toàn thân.
. Tác dụng giảm đau đặc hiệu trong viêm dây thần kinh tam thoa.
- Chế phẩm:
Carbamazepin (Tegretol) viên nén 100-200mg.
Liều đầu 200mg x2 lần/ngày. Tăng dần liều tới 600 -1200mg. Trẻ em 20-30mg/kg. Nên chia liều hàng ngày làm 3 - 4 lần để giữ được nồng độ hằng định trong máu.
4.2.4. Acid valproic (Depakin)
- Tác dụng dược lý và cơ chế
+ Tác dụng trên mọi loại động kinh.
+ Rất ít tác dụng an thần và tác dụng phụ.
Các giả thiết hiện nay đều cho rằng valproat ức chế kênh Na+ nhạy cảm với điện thế (MacDonald, 1988) và làm tăng tích luỹ GABA (Lurscher, 1985). Những tác dụng đó giống với tác dụng của phenytoin và carbamazepin. Ngoài ra còn làm giảm dòng Ca++ qua kênh.
- Dược động học
Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua tiêu hóa. Nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được sau 1-4 giờ. Gắn vào protein huyết tương 90%. Nồng độ trong dịch não tuỷ tương đương trong huyết tương. Hầu như hoàn toàn bị chuyển hóa ở gan, trong đó có một chất chuyển hóa 2 -propyl-2-pentanoic acid vẫn còn hoạt tính như chất mẹ. Thời gian bán thải là 15 giờ.
- Tác dụng không mong muốn
+ Khoảng 16% có các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị.
+ Khi dùng liều cao 7-30 mg/kg có thể gặp viêm gan cấp, viêm tuỵ, an thần, run, hói, giảm prothrombin.
- Áp dụng lâm sàng: Chỉ định: động kinh các loại, đặc biệt là thể không có cơn co giật.
- Chế phẩm: Acid valproic (Depakin):
+ Dung dịch uống 200 mg/ml: Chai 40 ml. Mỗi 1ml dung dịch uống: Valproate sodium 200mg.
+ Sirô 200 mg/muỗng lường: Chai 150 ml. Mỗi 1 muỗng lường xirô: Valproate sodium 200mg.
+ Viên nén bao tan trong ruột 200 mg, 500mg: Hộp 40 viên. Mỗi 1 viên nén bao tan trong ruột: Valproate sodium 200mg; 500mg.
- Dược động học: Khả dụng sinh học đạt gần 100% sau khi uống. Phân bố chủ yếu trong máu và dịch ngoại bào.
T1/2: 15-17 giờ, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu sau khi được chuyển hóa tại gan qua hiện tượng glucurono kết hợp và beta oxy hóa.
Nồng độ tối thiểu trong huyết thanh đạt hiệu quả điều trị: 40-100 mg/l.
Gắn vào protéine phụ thuộc liều lượng và độ bão hòa của thuốc.
Valproate không gây ra hiện tượng cảm ứng men trong hệ thống chuyển hóa của cytochrome P450.
- Chỉ định
+ Động kinh toàn thể hay từng phần:
Toàn thể nguyên phát: Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ). Rung giật tăng trương lực (cơn lớn). Rung giật cơ. Mất trương lực. Phối hợp.
Từng phần: Với triệu chứng đơn giản hay phức tạp. Thứ phát toàn thể hóa. Các thể hỗn hợp.
+ Co giật do sốt cao ở trẻ em:
Trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ có nguy cơ cao và đã có ít nhất một cơn co giật.
Tic ở trẻ em.
- Chống chỉ định:
Viêm gan cấp. Viêm gan mạn. Tiền sử gia đình có viêm gan nặng, nhất là viêm gan do thuốc.
Quá mẫn với valproate sodium.
Porphyria.
- Chú ý:
Bệnh gan. Đã có những báo cáo hiếm hoi về những tổn thương gan tiến triển nặng, đôi khi gây tử vong. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 3 tuổi được điều trị đa liệu pháp có bệnh động kinh nặng và nhất là một động kinh kết hợp với các sang thương não, chậm phát triển tâm thần và/hay một bệnh chuyển hóa hay thoái hóa có nguồn gốc di truyền, là những bệnh nhân có nhiều nguy cơ. Trên 3 tuổi nguy cơ xảy ra bệnh gan giảm có ý nghĩa.
+ Trong đa số trường hợp, các tổn thương gan này thường gặp trong vòng 6 tháng đầu điều trị.
+ Dấu hiệu gợi ý: Có 2 kiểu biểu hiện có thể xuất hiện trước khi vàng da.
Các dấu hiệu toàn thân không đặc hiệu, xuất hiện đột ngột như mệt nhọc, chán ăn, ủ rũ, ngầy ngật, đôi khi kèm với ói mửa và đau bụng,
Tái xuất hiện những cơn động kinh.
Cần phải thông báo cho bệnh nhân hay người nhà của bệnh nhi biết và khi xuất hiện một bệnh cảnh như vậy phải đưa ngay bệnh nhân đến bệnh viện, bệnh nhân cần được khám và làm ngay các xét nghiệm chức năng gan.
+ Phát hiện:
Trong 6 tháng đầu điều trị, việc theo dõi chức năng gan phải được thực hiện định kỳ trong đó các xét nghiệm phản ánh sự tổng hợp protéine và nhất là tỷ lệ prothrombine là có giá trị nhất. Khi tỷ lệ prothrombine hạ thấp bất thường, nhất là khi có kèm với những bất thường sinh học khác như giảm fibrinogène và các yếu tố đông máu, tăng bilirubine và các men transaminase thì phải ngưng điều trị Dépakine ngay (kể cả khi có điều trị kèm với các dẫn xuất salicylés do có cùng con đường chuyển hóa).
+ Thận trọng:
Thực hiện việc kiểm tra sinh hóa về chức năng gan trước khi khởi đầu điều trị và theo dõi định kỳ trong 6 tháng đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Cũng giống như đa số các thuốc chống động kinh khác, nhất là lúc bắt đầu điều trị, người ta thấy có tăng tạm thời và riêng lẻ của các men transaminase mà không có biểu hiện lâm sàng nào. Trong trường hợp này nên thực hiện một tổng kê sinh học đầy đủ (đặc biệt là tỷ lệ prothrombine), chỉnh lại liều dùng, và làm lại các xét nghiệm tùy theo kết quả của các thông số sinh học.
Ở trẻ dưới 3 tuổi, chỉ nên dùng Dépakine đơn liệu pháp khi đã đánh giá lợi ích điều trị so với nguy cơ bị bệnh gan.
Xét nghiệm máu (công thức máu bao gồm cả đếm tiểu cầu, thời gian máu chảy và xét nghiệm đông máu toàn bộ) cần được thực hiện trước khi điều trị, cũng như trước phẫu thuật hay trong trường hợp có vết bầm máu hoặc chảy máu tự phát.
Trong trường hợp suy thận, cần lưu ý đến sự gia tăng nồng độ acide valproique tự do trong huyết thanh và khi đó phải giảm liều.
Khi có hội chứng đau bụng cấp, cần định lượng amylase máu trước khi nghĩ đến phẫu thuật vì đã có báo cáo về những trường hợp hiếm hoi bị viêm tụy cấp.
Ở trẻ em nên tránh ghi toa đồng thời với các dẫn xuất salicylate.
Nên cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi dùng valproate cho bệnh nhân bị lupus ban đỏ rải rác.
+ Lúc có thai
Nguy cơ liên quan đến bệnh động kinh và thuốc chống động kinh:
Người ta nhận thấy ở những người mẹ được điều trị bằng thuốc chống động kinh sẽ sinh con với tỷ lệ dị dạng từ 2 đến 3 lần cao hơn tỷ lệ dị dạng trong dân số chung (3%). Tuy nhiên, mặc dù có sự gia tăng tỷ lệ trẻ dị dạng khi dùng đa liệu pháp, nhưng mối tương quan giữa bệnh và điều trị vẫn không có gì rõ ràng để giải thích sự gia tăng này. Các dị dạng thường gặp là sứt môi hở hàm ếch và những dị dạng về tim mạch.
Việc ngưng đột ngột một điều trị chống động kinh ở người mẹ có thể làm bệnh nặng hơn từ đó gây nguy hại cho con.
Nguy cơ liên quan đến valproate:
Ở súc vật: Thuốc có thể gây sinh quái thai ở chuột, mèo, thỏ.
Ở người: Nguy cơ bị dị dạng khi dùng thuốc trong 3 tháng đầu không cao hơn các thuốc chống động kinh khác. Dựa trên những nghiên cứu riêng rẽ, valproate dường như gây ra những bất thường về đóng ống thần kinh, thoát vị màng não tủy, gai sống tách đôi... là những dị dạng có thể phát hiện trước khi sinh, với tần suất là 1%.
Từ những dữ liệu nêu trên:
Khi muốn có thai, phải cân nhắc lại chỉ định điều trị thuốc chống động kinh, nên bổ sung thêm acide folique.
Trong lúc mang thai, không được ngưng thuốc chống động kinh đang có hiệu quả. Nên dùng đơn liệu pháp, dùng liều thấp nhất có hiệu quả và chia làm nhiều lần trong ngày. Phải đặc biệt theo dõi trước khi sinh để phát hiện những bất thường của ống thần kinh.
+ Nuôi con bú:
Thuốc có thể vào được sữa mẹ với nồng độ thấp (1-10% nồng độ trong máu), nhưng cho tới nay những trẻ bú mẹ được theo dõi vẫn không thấy có biểu hiện lâm sàng nào.
- Tương tác
+ Ảnh hưởng của valproate lên các thuốc khác:
Các thuốc an thần kinh, ức chế MAO, chống trầm cảm: Depakine làm tăng hiệu quả các thuốc trên, do đó phải giảm liều các thuốc này khi cần.
Phénobarbital: Depakine làm tăng nồng độ phénobarbital. Cần theo dõi lâm sàng trong 15 ngày đầu phối hợp thuốc và giảm liều phénobarbital khi có triệu chứng an thần.
Primidone: Depakine làm tăng nồng độ của primidone và làm tăng tác dụng phụ của nó. Theo dõi lâm sàng và chỉnh liều khi cần.
Phenytoine: Depakine làm tăng nồng độ phénytoine toàn phần trong huyết tương và phénytoine tự do.
Lamotrigine: Dépakine làm giảm chuyển hóa lamotrigine, do vậy cần phải chỉnh liều.
+ Ảnh hưởng của các thuốc khác lên Dépakine:
Phénobarbital, phénytoine, carbamazépine làm giảm nồng độ của valproate do đó phải giảm liều theo nồng độ trong huyết tương khi điều trị phối hợp.
Mefloquine làm tăng chuyển hóa Dépakine và có tác dụng gây động kinh.
Khi dùng phối hợp valproate với các chất gắn kết protéine mạnh như aspirine sẽ làm tăng nồng độ valproate tự do.
Nồng độ valproate tăng (do làm giảm chuyển hóa tại gan) khi dùng phối hợp với érythromycine hoặc cimétidine.
- Tác dụng phụ:
Bệnh gan: (xem chú ý đề phòng).
Nguy cơ gây quái thai.
Đã có những trường hợp hiếm hoi bị viêm tụy đã được báo cáo.
Trạng thái lú lẫn và co giật: Vài trường hợp có trạng thái sững sờ riêng biệt hay đi kèm với sự xuất hiện trở lại các cơn động kinh, sẽ giảm khi ngưng điều trị hay giảm liều. Hiện tượng này thường xảy ra khi dùng đa liệu pháp hay tăng liều đột ngột.
Một số bệnh nhân, khi khởi đầu điều trị, có những rối loạn tiêu hóa như : buồn nôn, đau dạ dày, mất sau vài ngày điều trị mà không cần phải ngưng thuốc.
Một vài tác dụng phụ thoáng qua và phụ thuộc liều: rụng tóc, run rẩy với biên độ nhỏ, giảm tiểu cầu, tăng ammoniaque máu mà không có sự thay đổi các xét nghiệm sinh hóa về gan.
Vài trường hợp có hiện tượng giảm riêng rẽ fibrinogène, kéo dài thời gian chảy máu mà thường không có biểu hiện trên lâm sàng.
Giảm tiểu cầu, có vài trường hợp thiếu máu, giảm bạch cầu hay giảm cả 3 dòng máu.
Tăng cân, mất kinh hay kinh nguyệt không đều.
- Liều lượng:
Liều hàng ngày thay đổi tùy theo tuổi và cân nặng của từng bệnh nhân. Liều tối ưu được xác định dựa vào đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng. Đo nồng độ acide valproique trong huyết tương góp phần theo dõi trên lâm sàng nhất là trong trường hợp không kiểm soát được cơn động kinh hay nghi ngờ có tác dụng ngọai ý. Nồng độ hiệu quả trong huyết thanh trong khoảng 40-100 mg/l (300-700 mmol/l).
+ Khởi đầu điều trị:
Khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng một thuốc chống động kinh khác, liều dùng khởi đầu là liều thấp và tăng dần lên mỗi 2-3 ngày để đạt được liều tối đa trong 1 tuần.
Khi bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc khác trước đó, việc thay đổi thuốc phải được thực hiện từ từ. Liều Dépakine tối ưu sẽ đạt được trong khoảng 2 tuần, trong khi thuốc cũ sẽ được giảm dần trước khi ngưng hẳn.
Có thể phối hợp với các thuốc chống động kinh khác khi cần.
+ Liều dùng:
Liều khởi đầu thường là 10-15 mg/kg/ngày và tăng dần đến liều tối ưu. Liều tối ưu khoảng 20 - 30 mg/kg/ngày. Tuy nhiên, nếu không kiểm soát được cơn động kinh với liều này, thì có thể tăng liều lên đến trên 50 mg/kg và bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận.
Trẻ em: Liều thông thường là 30 mg/kg/ngày.
Người già: Dược động học của Depakine có thay đổi, do vậy liều được điều chỉnh dựa vào việc kiểm soát được cơn hay không.
+ Cách dùng
Viên nén bao tan trong ruột, xirô hay dung dịch uống, uống ngày 2 lần.
- Quá liều:
+ Triệu chứng: Hôn mê nhẹ đến sâu, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ, đồng tử co nhỏ, giảm tự chủ hô hấp.
+ Xử trí: Rửa dạ dày, gây lợi tiểu thẩm thấu, kiểm soát tim mạch, hô hấp. Chạy thận nhân tạo hay thay máu khi nặng.
Tiên lượng nói chung thuận lợi.
4.2.5. Gabapentin (GBP)
- Biệt dược: Neurontin viên bao phim 300mg
- Chỉ định: Cơn động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp, cơn co cứng co giật.
- Cơ chế tác dụng: không rõ, có thể do tăng cường hoạt tính GABA. Nồng độ cần đạt: > 2 mg/ml
- Thời gian bán hủy: 5 - 7 giờ (thời gian bán hủy thay đổi tùy theo chức năng thận). Thời gian ổn định nồng độ: 1-2 ngày.
- Tác dụng phụ
Tùy thuộc nồng độ: buồn ngủ, thất điều, mỏi mệt, song thị. Đặc ứng: không có
Độc tính mãn: không có.
- Liều lượng: viên 300mg
+ Liều duy trì: 900 - 4800 mg/ngày ở người lớn, 15-35 mg/kg/ngày ở trẻ em.
+ Khởi đầu điều trị: khởi đầu với liều 300mg mổi ngày và mổi ngày tăng 300 mg chia làm 3 lần. Liều tối đa là 4800 mg/ngày (16 viên). Liều thuốc giảm hơn trong trường hợp người lớn tuổi hay suy chức năng thận.
Ưu điểm: Thuốc có rất ít tác dụng phụ về thần kinh, không có phản ứng đặc ứng và không có độc tính mãn. Thuốc không tương tác với các thuốc khác.
Nhược điểm: Đắt tiền, phải dùng 3 lần mổi ngày.
4.3. Điều trị trạng thái động kinh
Trạng thái động kinh là khi các cơn động kinh liên tiếp nhau, cơn này bệnh nhân chưa tỉnh lại nối tiếp cơn khác. Đây là một cấp cứu nội khoa.
Bảng 2. Xử trí trạng thái động kinh theo thời gian.
|
Thời gian |
Thái độ xử trí |
|
0 - 10 |
Ðảm bảo chức năng sống: - Khai thông đường thở bằng nằm nghiêng, đầu thấp và ngửa ra sau, không đặt một vật gì vào trong miệng bệnh nhân. - Thở O2 (mặt nạ / xông mũi / thông khí nhân tạo). - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, đồng thời lấy máu xét nghiệm (glucose, điện giải, khí máu, nồng độ thuốc kháng động kinh, CTM, chức năng gan thận...). Nếu hạ glucose máu truyền Dextrose 50% + Vitamin B1 2 mg/kg. - Theo dõi điện tim bằng monitoring, đo HA, nhiệt độ, khám, nếu được là đo ÐNÐ. |
|
0 - 20 |
- Diazepam (0,3-0,5 mg/kg) hoặc Clonazepam (0,03-0,05 mg/kg) hoặc Lorazepam (0,1 mg/kg tốc độ 1-2 mg/phút). |
|
20 - 40 |
- Nếu còn co giật sau tiêm 1 trong 3 thuốc trên thì Phenytoin 20 mg/kg tĩnh mạch (TM) 50mg/phút trên 30 phút và theo dõi tim bằng monitoring. Có loạn nhịp hay hạ huyết áp thì không dùng hay ngưng thuốc. |
|
40 - 50 |
- Nếu co giật tồn tại 10-20 phút sau tiêm Phenytoin thì bổ sung thêm Phenytoin với liều 10mg/kg. |
|
50 - 70 |
- Nếu co giật tồn tại sau khi thêm Phenytoin thì đặt nội khí quản và Phenobarbital tĩnh mạch 10-20 mg/kg với tốc độ 50-100 mg phút khi chưa sử dụng vào thời điểm 0-20 phút. - Xem xét kết quả xét nghiệm để điều chỉnh các bất thường. |
|
70-90 |
- Ðối với TTÐK bất trị thì dùng Pentobarbital liều đầu tĩnh mạch 5-10 mg/kg sau đó duy trì 0,05 mg/kg/giờ hay Propofol truyền 1-2 mg/kg lúc đầu sau đó 3-10 mg/kg/giờ hoặc Midazolam 0,15-0,20 mg/kg rồi duy trì 0,06-1,1 mg/kg/giờ. |
Những bệnh nhân có nhiều cơn co giật trước khi điều trị hoặc bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị ban đầu bắng thuốc kháng động kinh thì đều là những loại động kinh khó điều trị. Khả năng đáp ứng với các loại thuốc kháng động kinh giảm dần và thất bại với khoảng 70% khi dùng thuốc thứ nhất và khoảng 40% khi sử dụng thuốc kháng động kinh thứ 2. Khi dùng phối hợp trên hai loại thuốc kháng động kinh mà thất bại thì khả năng kiểm soát được cơn co giật trong thời gian dài là rất thấp. Kiểm soát cơn trong nhóm bệnh nhân này nên dùng thuốc có đời sống ngắn và không kéo dài quá 1 năm. Hơn nữa sự phối hợp thuốc kháng động kinh sẽ làm tăng nguy cơ gây phản ứng thuốc, vì thế đối với các bệnh nhân như vậy, phẫu thuật là cách lựa chọn tốt nhất. Ví dụ: bệnh nhân bị sơ hoá thuỳ thái dương giữa sẽ có kết quả tốt khoảng 2/3 sau khi cắt lọc thuỳ thái dương. Sau mổ tần số cơn co giật có thể giảm 75%. Nguy cơ tái phát cơn là 5% và tỷ lệ tử vong <1%.
Việc kiểm soát cơn co giật hoặc cải thiện khả năng di chứng hoặc cải thịên chất lượng cuộc sống là những vấn đề quan trọng khác cần được xem xét.
Tài liệu tham khảo
1. Bách khoa toàn thư mở Wikipedia. Động kinh. https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BB%99ng_kinh
2. Bùi Quang Huy. Thuốc chữa động kinh. http://suckhoedoisong.vn/thuoc-chua-dong-kinh-n31610.html
3. Phan Việt Nga. Bệnh động kinh. Thần kinh học (Tập III. Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Văn Chương). NXB YH 2005. Tr 108-133.
4. Trần Văn Tú. Một số hiểu biết cơ bản về điện não đồ trong lâm sàng. http://thankinh.edu.vn/chi_tiet/242/Dien-Nao-Do-Lam-Sang--Phan-Ii.html
5. Đinh Hữu Uân. Bệnh động kinh. http://phongkhamtamthan.net/xem-danh-muc/5/benh-dong-kinh.html
6. Lê Văn Nam. http://thankinh.edu.vn/upload/images/Cac%20thuoc%20dieu%20tri%20dong%20kinh.pdf
7. https://www.dieutri.vn/thankinh/25-12-2011/S1900/Benh-dong-kinh.htm
8. https://www.dieutri.vn/duocly/6-7-2011/S944/Cac-thuoc-chinh-chua-dong-kinh.htm
