U vú, tiên lượng ác tính theo phân loại BI-RADS siêu âm và X-quang

 U vú, tiên lượng ác tính theo phân loại BI-RADS siêu âm và X-quang

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY

1. Sơ lược giải phẫu tuyến vú

Giải phẫu tuyến vú.

- Mỗi tuyến vú được tạo nên từ 15-20 thuỳ tuyến. Mỗi thuỳ tuyến gồm có nhiều tiểu thuỳ nằm rải ra trong tổ chức liên kết đệm và tổ chức mỡ của tuyến vú. Kích thước tuyến vú phụ thuộc chủ yếu vào số lượng của tổ chức liên kết đệm và tổ chức mỡ của vú.

+ Tiểu thuỳ tuyến là đơn vị cấu trúc cơ bản của tuyến vú, mỗi tiểu thuỳ tuyến có một ống tiểu thuỳ, từ ống này tách ra nhiều ống tuyến nội tiểu thuỳ, mỗi ống tuyến nội tiểu thuỳ lại chia ra các túi tận cùng là các tuyến sữa (còn gọi là các Acini). Một tiểu thuỳ tuyến vú có từ 3-100 (hoặc hơn) các Acini.

+ Các ống tiểu thuỳ trong một thuỳ tuyến sẽ đổ về ống tuyến sữa chính tương ứng với thuỳ tuyến đó. Các ống tuyến chính này đổ tập trung về quầng vú và vào núm vú. Như vậy ở núm vú sẽ có khoảng 15-20 đầu cuối của ống tuyến sữa chính, mỗi đầu đại diện cho đường ra của một thuỳ tuyến vú riêng biệt.

- Các thuỳ tuyến không phân bố đều trong tuyến vú. Các vùng phía ngoài, nhất là một phần tư trên ngoài có nhiều thuỳ tuyến hơn. Vì vậy, vùng này tổ chức tuyến vú có vẻ chắc hơn và hay gặp Ung thư hơn.

2. Một số bệnh lý tuyến vú dạng u

2.2. Các bệnh của hệ thống ống tuyến sữa

2.2.1. Nang sữa đóng kén (Galactocele)

- Nang sữa đóng kén là một bệnh ở ống tuyến sữa chính của tuyến vú. Bệnh gặp ở những phụ nữ cho con bú. Nguyên nhân là do có một hay vài ống tuyến sữa chính bị tắc nên sữa bị ứ lại, làm dãn dần và phá huỷ thành ống, phát triển quá trình viêm và xơ hoá của tổ chức xung quanh để bao lấy vùng tổn thương. Kết quả là tạo nên một nang nằm trong tổ chức tuyến vú.

Nang có thể to nhỏ khác nhau. Trong lòng thường chứa đầy dịch sữa loãng hay đặc. Lớp ngoài cùng của thành nang là tổ chức liên kết xơ tương đối chắc (trong lớp này có thể còn thấy các thành phần còn lại của ống tuyến sữa chính), lớp trong của thành nang thường có xâm nhiễm các tế bào viêm và tổ chức hoại tử.

-Triệu chứng:

+ Lâm sàng: Xuất hiện một khối (nốt) trong tuyến vú ở phụ nữ có cho con bú. Khối đó thường không đau. Khám vú thấy khối tổn thương thường nằm gần núm vú, có hình tròn hay bầu dục, mặt nhẵn, ranh giới khá rõ, mật độ mềm và đàn hồi, kích thước to nhỏ khác nhau (đường kính có thể 1-6 cm), di động, không đau. Khi bóp vào khối tổn thương có thể thấy dịch sữa chảy ra đầu núm vú.

+ Cận lâm sàng: Siêu âm tuyến vú thấy nang trong tuyến vú. Chọc hút sinh thiết tuyến vú thấy có dịch sữa.

- Điều trị:

+ Có thể chọc hút điều trị nang sữa đóng kén (dùng kim cỡ 22). Tuy nhiên kết quả thường không chắc chắn.

+ Nếu sau chọc hút thấy nang lại tái phát trong vòng 2 tháng thì phải chỉ định mổ cắt bỏ nang. Phẫu thuật này vừa để điều trị vừa để chẩn đoán mô bệnh học.

2.2.2. Dãn ống tuyến sữa (Duct ectasia)

- Bệnh dãn ống tuyến sữa là một bệnh ở ống tuyến sữa chính của tuyến vú. Bệnh thường xuất hiện ở những phụ nữ đẻ nhiều và cho con bú nhiều năm. Sau nhiều năm cho con bú, một số hoặc tất cả các ống tuyến sữa chính sẽ bị dãn ra và chứa đầy dịch sữa, các chất dịch sữa này dần dần đặc lại tạo nên một chất giống như chất phomat. Đồng thời với quá trình này là tình trạng phản ứng viêm mạn tính xảy ra xung quanh các ống tuyến sữa bị dãn.

- Triệu chứng:

+ Lâm sàng: Thường là phụ nữ tuổi trên 40, đẻ nhiều con.  Có nhiều trường hợp thấy chảy dịch núm vú màu trắng hay nhờ nhờ, có lúc giống như chất phomat. Có thể có tiền sử nhiễm trùng tại chỗ vùng dưới quầng vú. Khám vú: Sờ thấy có đám cứng tạo thành các dây ở ngay dưới quầng vú, toả ra phía ngoài một vài centimet. Nặn vú thấy có chất dịch đặc như chất phomat dễ dàng chảy ra từ đầu núm vú. Có thể thấy rõ các chất này chỉ chảy ra từ một vài ống tuyến sữa chính.

+ Cận lâm sàng: Siêu âm tuyến vú thấy các ống tuyến dãn. Chọc hút sinh thiết tuyến vú thấy có dịch sữa.

- Điều trị:

+ Nếu bệnh không gây phiền nhiễu gì lớn cho bệnh nhân thì không cần điều trị gì đặc biệt. Có thể điều trị nhiệt (hồng ngoại, chườm nóng) kết hợp với nặn hút sữa mỗi ngày một đến hai lần.

+ Nếu có nhiễm khuẩn tái diễn nhiều lần ở vùng các ống tuyến sữa bị dãn (thường ở vùng quanh quầng vú và dưới quầng vú) thì có thể chỉ định mổ cắt bỏ hệ thống ống tuyễn sữa chính bị dãn.

2.2.3. Bệnh nang xơ tuyến vú (Fibrocystic)

- Bệnh nang xơ tuyến vú là một bệnh ở hệ thống ống tuyến của thuỳ và tiểu thuỳ tuyến vú. Bệnh thường thấy ở lứa tuổi 35 - 45 với triệu chứng lâm sàng nổi bật là cảm giác đau và khó chịu tại tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

+ Nguyên nhân chủ yếu của bệnh là do tổ chức tuyến vú bị tác động kéo dài của tình trạng rối loạn cân bằng giữa Estrogen và Progesterone của cơ thể, trong đó Estrogen tăng hơn so với Progesterone (tăng nồng độ Estrogen nội sinh hoặc tăng sự nhạy cảm của tuyến vú đối với nồng độ bình thường của Estrogen nội sinh).

+ Tổn thương thường xuất hiện ở cả hai vú (tuy không đều nhau):

Các ống tuyến sữa thuỳ và tiểu thuỳ có nhiều chỗ bị dãn ra thành các nang có kích thước to nhỏ khác nhau (0,2-1,5 cm). Trong lòng nang chứa dịch tiết và các tế bào biểu mô bị bong ra. Lớp biểu mô tuyến và tổ chức xơ ở thành nang có thể phát triển mạnh và lồi vào trong lòng nang.

Tất cả các biến đổi trên xảy ra ở các mức độ khác nhau trong các ống tuyến thuỳ và tiểu thuỳ, tuỳ theo quá trình nào chiếm ưu thế mà bệnh có thể được chia ra các thể: thể xơ nang hay thể nang xơ. Tuy nhiên có rất nhiều sự chồng chéo cả về dấu hiệu và triệu chứng tương tự nhau đến mức mà trên lâm sàng chúng có thể được coi là một.

+ Bệnh Nang xơ tuyến vú sẽ làm tăng nguy cơ bị ung thư vú, nhất là khi sinh thiết thấy có tình trạng tăng sản không điển hình hoặc trên bệnh nhân có tiền sử ung thư vú gia đình.

- Triệu chứng:

+ Lâm sàng: Đại đa số bệnh nhân ở tuổi 35 - 45. Tăng cảm và đau từ nhẹ đến trung bình ở tuyến vú trước các kỳ kinh. Có trường hợp đau và khó chịu đến mức bệnh nhân không dám mặc áo ngực và không dám đụng chạm đến. Có thể tự sờ thấy có các chỗ lổn nhổn không đều trong tuyến vú. Các triệu chứng trên thay đổi theo các kỳ kinh (trước kỳ kinh các triệu chứng rõ hơn, sau kỳ kinh các triệu chứng giảm đi rõ rệt). Khám vú: thường thấy tổn thương ở cả hai vú với các mức độ khác nhau. Có thể khám thấy có các vùng tuyến vú “dày lên”, mật độ tuyến vú ở vùng này chắc hơn và có các nhân nhỏ trên nền tổ chức đó. Đôi khi có thể thấy có các nang nằm riêng biệt, kích thước nhỏ (<1,5 cm), mật độ mềm hoặc chắc. Nắn tuyến vú thường thấy đau nhẹ. Khi thấy có chảy dịch đầu núm vú khi sờ nắn thì nên cho mổ sinh thiết tuyến vú để chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến vú.

+ Cận lâm sàng: Chụp X-quang tuyến vú, do bệnh nang xơ tuyến vú thường ở lứa tuổi cần được chụp vú để chẩn đoán sàng lọc ung thư, nên phương pháp chụp vú càng có thêm lý do để thực hiện trên những bệnh nhân này. Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ: nếu thấy có hình ảnh tăng sản không điển hình các tế bào tuyến vú thì phải chỉ định mổ sinh thiết tuyến vú. Mổ sinh thiết: cho kết quả chẩn đoán xác định bệnh. Chỉ định mổ sinh thiết khi có chảy dịch đầu núm vú tự phát hoặc khi chọc sinh thiết hút tế bào có nghi ngờ ung thư vú.

- Điều trị:

+ Giảm đau: Tuỳ mức độ đau mà có thể dùng các loại thuốc giảm đau khác nhau. Với các trường hợp bệnh nhẹ thì chỉ cần cho các thuốc giảm đau vào trước các kỳ kinh. Có thể thêm thuốc lợi tiểu nhẹ trong tuần trước kỳ kinh. Biện pháp này có tác dụng giảm giữ nước và muối trong cơ thể, nhờ đó giảm được áp lực trong tổ chức tuyến vú và giảm đau tuyến vú.

+ Chế độ ăn: Dùng chế độ ăn giảm cân đối với những phụ nữ béo phì (vì ăn nhiều mỡ thường làm tăng Estrogen nội sinh dẫn đến mất cân bằng Estrogen và Progesterone trong cơ thể). Kiêng dùng các chất Cà phê, chè, Socola... Các loại Vitamin: Vitamin B1 (Thiamine) 50-100 mg/ngày có thể làm giảm được các Estrogen nội sinh. Vitamin E.

+ Điều trị bằng Hormon: Do có tình trạng tăng tương đối của Estrogen so với Progesterone nên có thể làm giảm được bệnh bằng cách làm giảm Estrogen hoặc tăng Progesterone. Có một số biện pháp để thực hiện được mục đích này là: Các thuốc tránh thai đường uống (chứa nhiều Progesterone), sau 3-4 tháng rất nhiều bệnh nhân thấy các triệu chứng được cải thiện rõ ràng.

Các thuốc Progesterone: Medroxyprogesterone (Provera): uống 5-10 mg/ngày trong 10 ngày trước mỗi kỳ kinh. Kem Progesterone (Progesterogel) để xoa bóp vú hàng ngày.

Danazol (một dẫn chất của 17 ethinyl-testosterone, có tác dụng giảm tiết cả Prolactin và Estrogen): có thể dùng 200-600 mg/ngày, khi thấy có tác dụng thì dùng liều duy trì 50 - 100 mg/ngày trong 6 - 8 tháng. Thuốc có nhiều tác dụng phụ nên chỉ dùng cho các bệnh nhân bị nang xơ tuyến vú nặng.

Tamoxifen (có tác dụng kháng Estrogen): Tác dụng điều trị với bệnh nang xơ tuyến vú tương tự như Danazol. Có thể uống 10 mg x 2 lần/ngày trong 3 - 4 tháng, có thể nhắc lại khi cần thiết.

+ Phẫu thuật: Chỉ định cho các trường hợp bệnh rất nặng cần phải tiến hành sinh thiết chẩn đoán rất nhiều lần vì luôn xuất hiện các khối bệnh lý mới và ở những người có nguy cơ bị ung thư vú cao do bị tăng sản tế bào tuyến vú không điển hình… Phương pháp phẫu thuật: Mổ cắt bỏ tuyến vú, để lại da và núm vú nhằm tạo hình lại tuyến vú. Đôi khi có thể chỉ định mổ cắt bỏ buồng trứng (không cắt tuyến vú): biện pháp này về khía cạnh nào đó cũng tương tự như biện pháp điều trị bằng Hormon.

2.3. Các bệnh U lành tính tuyến vú

2.3.1. Bệnh U xơ tuyến vú (Fibroadenoma)

- U xơ tuyến vú hay còn gọi là bướu sợi tuyến, là một dạng u lành tính phổ biến của tuyến vú. U tròn, nhẵn, tạo cảm giác như một u nang nhưng nhẵn, cứng giống như hòn bi rơi vào trong mô vú. U này di động dễ dàng trong mô vú và thường ở gần núm vú nhưng cũng có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trong vú và rất dễ phân biệt với mô vú còn lại.

U xơ tuyến vú là loại u hỗn hợp của tổ chức biểu mô tuyến và tổ chức liên kết ở tuyến vú. Tuỳ thành phần biểu mô tuyến hay tổ chức xơ chiếm ưu thế trong u mà có thể gọi là u tuyến xơ hay u xơ tuyến của tuyến vú. Bệnh thường xảy ra ở những phụ nữ trẻ, ít gặp ở người trên 50 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu của bệnh là do tăng mẫn cảm ở các vùng nhất định của tổ chức tuyến vú đối với Estrogen.

- Triệu chứng:

+ Lâm sàng: Các triệu chứng của u xơ vú có thể xấu đi trong thời kỳ kinh nguyệt hoặc ngay trước đó. Khi hết kỳ kinh nguyệt thì các triệu chứng biến mất. Thông thường, phụ nữ bị u xơ vú có thể cảm thấy đau, rát, sưng và nhạy cảm. Cảm giác căng ngực hay xuất hiện, có thể thấy ngứa ở núm vú...

Bệnh nhân thường ngẫu nhiên phát hiện thấy có một khối to lên ở một tuyến vú, thường không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt. Khám vú: khối u thường nằm ở vùng một phần tư trên - ngoài của một vú, da trên bề mặt khối u bình thường, bề mặt u nhẵn, mật độ chắc và đàn hồi, có hình tròn hoặc bầu dục, kích thước khối u có thể to hay nhỏ, ranh giới rất rõ, di động tốt, nắn bóp khối u không đau.

+ Cận lâm sàng:

Siêu âm vú: Thường áp dụng ở phụ nữ dưới 30 tuổi vì mô vú dày ở phụ nữ trẻ làm cho chụp nhũ ảnh khó giải thích. Siêu âm vú có thể giúp xác định một khối u vú là rắn hay chứa đầy chất lỏng. Một khối rắn có nhiều khả năng là một u tuyến xơ, và một khối chứa đầy dịch có nhiều khả năng là u nang.

Chụp nhũ ảnh: Một u tuyến xơ thường xuất hiện trên chụp quang tuyến vú là một khối vú mịn màng, các cạnh tròn, khác biệt với xung quanh mô vú. Để đánh giá một nghi ngờ u tuyến xơ, chụp nhũ ảnh thường được thực hiện cho phụ nữ 30 tuổi trở lên.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, xác định được tế bào biểu mô tuyến vú bình thường. Nếu không xác định được chắc chắn thì có giá trị định hướng để mổ sinh thiết khối u. Mổ sinh thiết khối u: vừa để chẩn đoán xác định vừa để điều trị.

- Điều trị: Mổ cắt bỏ khối u với nhiều mục đích. Để điều trị nếu thực sự là u tuyến, xơ tuyến vú lành tính. Để chẩn đoán xác định bệnh về mô bệnh học. Để ổn định về mặt tâm lý và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Phương pháp phẫu thuật: Tuỳ vị trí khối u mà chọn đường rạch da phù hợp để đảm bảo thẩm mỹ cho bệnh nhân. Bóc tách cắt bỏ toàn bộ khối u (thường bóc tách và cắt bỏ dễ vì u thường có ranh giới rất rõ với tổ chức tuyến vú xung quanh).

2.3.2. U nhú tuyến vú

- U nhú tuyến vú là một u của tổ chức biểu mô tuyến vú. U được hình thành từ các tế bào biểu mô lát trong lòng ống tuyến sữa chính nên còn gọi là u nhú nội ống (Intraductal Papilloma). Bệnh gây chảy dịch máu đầu núm vú nên luôn cần phải làm xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến vú.

- Triệu chứng:

+ Lâm sàng: Bệnh nhân thường thấy ở một vú có dịch chảy ra từ núm vú khi sờ nắn. Dịch có thể có màu trong, có máu hoặc màu xanh nâu (do có máu cũ). Khám Thường không xác định được rõ khối u ở tuyến vú. Nắn bóp tuyến vú thấy dịch chỉ chảy ra từ một ống tuyến sữa ở đầu núm vú. Dịch có thể màu trong, màu xanh nâu hoặc dịch máu.

+ Xét nghiệm:

Xét nghiệm dịch núm vú bằng phương pháp kính phết Papanicolaou có thể xác định được có các tế bào u nhú. Nếu không tìm thấy các tế bào u nhú thì không được kết luận ngay là không có tổn thương bệnh lý.

Chụp vú: Có thể thấy hình ảnh giống các quả bóng nhỏ nằm ở một ống tuyến sữa chính, nhưng các tổn thương phải có kích thước lớn hơn 1cm thì mới nhìn thấy trên phim chụp vú.

- Điều trị: Điều trị bằng phẫu thuật, mổ cắt bỏ u để điều trị đồng thời để xét nghiệm chẩn đoán phân biệt với ung thư tuyến vú. Phương pháp phẫu thuật: Luồn một catheter hay dây nhỏ vào ống tuyến sữa có u nhú, sau đó dựa trên catheter (hay dây nhỏ đó) để mổ bộc lộ ống tuyến sữa chính có u và cắt bỏ u nhú.

2.3.3. Các loại U lành tính khác ở Tuyến vú

- U tuyến tuyến vú (u của biểu mô tuyến tuyến vú đơn thuần).

- Các u của tổ chức liên kết của tuyến vú: U mỡ, u xơ, u xương, u sụn, u mạch máu, u bạch huyết, u da…

+ Các loại u này nói chung ít gặp. Triệu chứng cơ bản là có khối u ở tuyến vú. Cần tiến hành chọc sinh thiết hút tế bào khối u bằng kim nhỏ để định hướng chẩn đoán và điều tri.

+ Điều trị chủ yếu là mổ cắt bỏ khối u. Mục đích mổ cắt khối u là vừa để điều trị vừa để chẩn đoán xác định về mô bệnh học.

3. Siêu âm phân loại BI-RADS (BI-RADS siêu âm)

3.1. Nguồn gốc

Vào năm 2003, nhận thấy siêu âm được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hình ảnh vú, Hiệp hội Điện quang Mỹ (ACR) đã thành lập ấn bản đầu tiên về thuật ngữ BI-RADS (Breast Imaging - Reporting and Data System) cho siêu âm để nỗ lực tiêu chuẩn hóa các báo cáo và diễn giải hình ảnh, và để cải thiện sự thống nhất thông tin giữa các nhà điện quang, các bác sỹ lâm sàng và các nhà phẫu thuật. Tuy nhiên, thuật ngữ BI-RADS siêu âm (cho đến nay vẫn là bản thứ nhất) đã không được củng cố bằng số liệu có quy mô lớn, mạnh về thống kê đối với các kết quả nghiên cứu, và do đó ít được thừa nhận so với thuật ngữ BI-RADS cho X-quang vú.

3.2. Phân loại BI-RADS siêu âm vú

Bảng 1. Đánh giá siêu âm BI-RADS

Bảng 2. Các từ mô tả BI-RADS siêu âm.

                Hình 1a                                Hình 1b                            Hình 1c

Hình 1 (a, b, c). Hướng và hình dạng. Các khối đặc của vú trên ảnh siêu âm có thể phân loại theo hướng và hình dạng. Hướng của khối đặc hoặc là song song (b) hoặc không song song (a, c) với bề mặt da. (a) Hình tròn (các mũi tên) được định nghĩa như là hình cầu, hình bóng; hình tròn thì hiếm gặp nhưng có tỷ lệ ác tính tương đối cao (60% – 100%). Các tổn thương có hướng không song song bao gồm cả những tổn thương hình tròn. (b) Hình bầu dục (mũi tên) được định nghĩa như là hình elip, hình trứng (bờ có thể có hai hoặc ba chỗ lượn sóng (tức là “chia thùy” hoặc “thùy to”). Khoảng 60% các khối được mô tả siêu âm hình bầu dục được sinh thiết, tỷ lệ ác tính là 16%. (c) Khối hình dạng không đều (méo mó) thì không tròn cũng không bầu dục. Khoảng 40% các khối méo mó được sinh thiết, và xấp xỉ 60% khối trong đó được phát hiện là ác tính.

                 Hình 2a                                                   Hình 2b                                 Hình 2c

                                 Hình 2d                                                Hình 2e

Hình 2. Bờ khối đặc của vú trên ảnh siêu âm có thể được phân loại là (giới hạn) rõ hoặc (giới hạn) không rõ. (a) Bờ (giới hạn) rõ được vạch ra rõ ràng với sự chuyển tiếp đột ngột giữa tổn thương và mô bao quanh. Bờ (giới hạn) không rõ bao gồm các loại có múi nhỏ, không rõ ràng, có góc cạnh, có gai. Một khối có bờ giới hạn không rõ nên được xếp loại BI-RADS 4 hoặc 5 với khuyến nghị sinh thiết. (b) Bờ có các múi nhỏ có các cung lượn sóng ngắn (nhiều hơn 3 cung) dạng cắt khấc (hay kiểu vỏ sò). (c) Bờ không rõ là không có ranh giới rõ ràng giữa khối và mô bao quanh. (d) Bờ góc cạnh có các góc nhọn (các mũi tên). (e) Bờ có gai có vẻ giống các đoạn thẳng lồi ra từ khối (3). Bờ góc cạnh và bờ có gai liên quan lần lượt tới tỷ lệ ác tính 60% và 86%. Ranh giới của khối, một đặc điểm có liên quan với bờ, có thể được mô tả như là chuyển tiếp đột ngột (tức là ranh giới rõ ràng giữa tổn thương và mô bao quanh) như ở hình a hoặc hoặc một quầng tăng âm (tức là vùng chuyển tiếp tăng âm mà không có chuyển tiếp rõ nét với mô xung quanh) như được chỉ ra ở đầu các mũi tên trong hình e. Một tổn thương có chuyển tiếp đột ngột thì nhiều khả năng lành tính hơn, trong khi quầng tăng âm hoặc vùng chuyển tiếp rộng ở vùng ranh giới kết hợp với tỷ lệ ác tính cao hơn.

              Hình 3a                                Hình 3b                             Hình 3c

Hình 3 (a, b, c). Cấu trúc âm bên trong. Cấu trúc âm của tổn thương trên ảnh siêu âm được mô tả theo quy chiếu với cấu trúc âm của mỡ dưới da vùng vú. Tổn thương (các mũi tên chỉ) được mô tả là giảm âm (a), đồng âm (b), hoặc tăng âm (c) so với mỡ (đầu các mũi tên). Bởi vì phần lớn các khối đặc của vú là giảm âm, bao gồm cả u xơ tuyến và ung thư xâm lấn, nên các dấu hiệu khác như đặc điểm bờ sẽ giúp thiết lập mức độ nghi ngờ ác tính.

                                    Hình 4a                                                Hình 4b

Hình 4 a, b. Đặc điểm âm phía sau. Các tính chất âm phía sau có thể là hoặc không phải là đặc điểm của khối đặc trên siêu âm. (a) Tăng âm phía sau (mũi tên) là một dấu hiệu siêu âm bất định (mập mờ) và trong trường hợp này là u xơ tuyến. (b) Bóng cản âm phía sau (mũi tên) là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính thường thấy với ung thư biểu mô xâm lấn và trong trường hợp này là ung thư biểu mô ống xâm lấn.

Bảng 3. Giá trị dự báo dương tính và âm tính của các đặc điểm siêu âm.

NPV (Negative predictive value) giá trị dự báo âm tính.
PPV (Positive predictive value) giá trị dự báo dương tính.

                        Hình 5a                                            Hình 5b                                         Hình 5c

Hình 5 a, b, c. Cục máu tụ ở bệnh nhân nữ 45 tuổi bị chấn thương ngực trái mới đây. (a) Ảnh siêu âm ban đầu cho thấy một khối tương ứng (mũi tên). Nếu vị trí của chấn thương có tương quan với vị trí của khối phát hiện trên siêu âm thì nên nghi ngờ cục máu tụ, và khối này có thể xếp loại BI-RADS 3, với khoảng thời gian theo dõi ngắn. (b) Trên ảnh siêu âm 4 tuần sau đó, khối đã giảm kích thước (mũi tên). Mặc dù khối này ban đầu được xếp loại BI-RADS 4 (lúc ghi ảnh a), khi bệnh nhân trở lại sau 4 tuần để sinh thiết, thủ thuật đã được hoãn lại. Bệnh nhân được yêu cầu theo dõi tiếp 1 tháng. (c) Ảnh siêu âm 1 tháng sau cho thấy tổn thương (mũi tên) đã được đánh giá lại là BI-RADS 2. Mô tả BI-RDS khuyến cáo cho các dấu hiệu ở a là khối ở tạo vị trí chấn thương có bờ rõ với cấu trúc âm bên trong không đồng nhất, hướng song song: BI-RADS 3, khuyến cáo theo dõi ngắn hạn 4-6 tuần.

                            Hình 6a                                                          Hình 6b

Hình 6 a, b. Khối có thể sờ thấy ở vú trái bệnh nhân nữ 70 tuổi. (a) Ảnh siêu âm ban đầu cho thấy khối (mũi tên) được xếp loại BI-RADS 3, hầu như lành tính. (b) Ảnh siêu âm theo dõi 6 tháng sau, mặc dù các dấu hiệu của khối ổn định (mũi tên), nhưng người giám định khác đã xếp loại khối là BI-RADS 4 và khuyên sinh thiết. Nghiên cứu mô học phát hiện ung thư biêu mô ống xâm lấn kích thước 4mm. Dựa vào tuổi của bệnh nhân và hướng của tổn thương không song song, lẽ ra nên khuyên sinh thiết ngay từ đánh giá lần đầu. Mô tả BI-RADS khuyến cáo cho các dấu hiệu nhìn thấy ở hình a là khối giảm âm có hình bầu dục, bờ rõ, và hướng không song song: BI-RADS 4B.

                                    Hình 7                                                                     Hình 8

Hình 7. “Khối chia thùy, BI-RADS 3” ở nữ 40 tuổi với khối vú trái có giới hạn rõ được phát hiện trên x quang vú. Ảnh siêu âm cho thấy khối (mũi tên) đã được mô tả là “chia thùy”, một thuật ngữ không phải là từ mô tả siêu âm BI-RADS. Tổn thương có dưới 3 lượn sóng (chỗ nhấp nhô) và do đó có thể mô tả như là khối hình bầu dục. Mặc dù phân loại BI-RADS 3, nhưng sinh thiết lõi bằng kim lớn đã được thực hiện do yêu cầu của bệnh nhân và bác sỹ lâm sàng. Chẩn đoán mô học là u xơ tuyến. Mô tả BI-RADS khuyến cáo trong trường hợp này là khối giảm âm có hình bầu dục, bờ rõ, bề mặt chuyển tiếp đột ngột, và hướng song song: BI-RADS 3.

Hình 8. BI-RADS 4A ở một phụ nữ 55 tuổi xuất hiện một khối có thể sờ thấy và sưng lên ở vú trái. Ảnh siêu âm cho thấy khối tương ứng giảm âm (mũi tên). Phẫu thuật sau đó bộc lộ nang bị vỡ. Đánh giá BI-RADS 4 bao gồm một khoảng rộng các phát hiện bệnh học, từ u xơ tuyến lành tính tới ung thư biểu mô xâm lấn. Phân loại nhỏ hơn thành 4A, 4B, và 4C được khuyến cáo để thiết lập mức độ quan tâm và kỳ vọng về loại mô học sẽ xuất hiện. Mô tả BI-RADS khuyến cáo là khối giảm âm, hình bầu dục, bờ có phần không rõ, hướng song song, và bóng tăng âm nhẹ phía sau: BI-RADS 4A.

                             Hình 9a                                         Hình 9b                                           Hình 10

Hình 9 a, b. BI-RADS 4B. (a) Ảnh siêu âm cho thấy một khối giảm âm (mũi tên) ở một phụ nữ 47 tuổi có mật độ vú phải không rõ ràng trong một phim vú sàng lọc (không trình bày). Kết quả mô học sinh thiết lõi bằng kim to là ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS). Sự phù hợp bệnh học là rất quan trọng đối với các tổn thương loại 4B, biết rằng cả tổn thương lành tính và ác tính có tỷ lệ ngang nhau trong phân nhóm này. Mô tả BI-RADS khuyến cáo là khối giảm âm, hình dạng không đều, bờ không rõ, cấu trúc âm bên trong không đồng nhất, và hướng song song: BI-RADS 4B. (b) Một phụ nữ 68 tuổi đã cắt khối vú phải và xạ trị 15 năm trước, bây giờ có biểu hiện không cân xứng khu trú tăng lên khi chụp x quang vú (không trình bày), ảnh siêu âm bộc lộ một khối giảm âm, hình dạng không đều (mũi tên), bờ không rõ, cấu trúc âm bên trong không đồng nhất. Kết quả mô học của sinh thiết lõi bằng kim to dưới hướng dẫn siêu âm là hoại tử mỡ, kết quả này được xem là không phù hợp. Sinh thiết lại kết quả tương tự, và bệnh nhân có các vị trí khác cũng bị hoại tử mỡ. Khi theo dõi, khối ổn định trong 18 tháng. Mô tả BI-RADS khuyến cáo là khối giảm âm, hướng không song song, hình bầu dục, bờ không rõ, và cấu trúc âm bên trong không đồng nhất: BI-RADS 4B.

Hình 10. BI-RADS 5 ở một phụ nữ 59 tuổi có khối không đều, bờ tua gai nhìn thấy trên x quang vú. Ảnh siêu âm cho thấy một khối tương ứng (mũi tên). Kết quả mô học của sinh thiết lõi bằng kim lớn là một nang lớn có dị sản vẩy, kết quả này không phù hợp. Định vị (bằng) dây kim loại khi sinh thiết đã phát hiện một tổn thương xơ cứng phức hợp và hạch xơ cứng. Đối với các khối được phân loại BI-RADS 5, nên khuyên cắt bỏ bất kể kết quả sinh thiết lõi không thấy ác tính. Mô tả BI-RADS khuyến cáo trường hợp này là khối giảm âm có hình dạng không đều, bờ không rõ, hướng không song song, và bóng cản âm phía sau: BI-RADS 5.

                  Hình 11a                                            Hình 11b                                                   Hình 11c

Hình 11 a, b, c. Tầm quan trọng của tương quan vị trí giữa siêu âm và phim x quang vú. (a) Phim x quang sàng lọc vú chụp chếch trong - ngoài của một phụ nữ 69 tuổi cho thấy một dấu hiệu không đối xứng khu trú 9m (mũi tên) ở vú trái. Siêu âm bộc lộ 2 hạch bạch huyết bình thường trong vú: một ở vị trí 2 giờ cách núm vú 20cm, và một ở vị trí 3 giờ cách núm vú 7cm. (b) Ảnh siêu âm cho thấy hạch bạch huyết thứ ba bình thường ở trong vú (mũi tên) vị trí 3 giờ cách núm vú 20cm. Hạch thứ ba này được cho là tương ứng với dấu hiệu không cân xưng khú trú của phim x quang vú, và bệnh nhân được khuyến cáo theo dõi 6 tháng. (c) Phim x quang vú theo dõi cho thấy bất thường không đối xứng khu trú đó đã tăng kích thước (mũi tên). Sinh thiết được thực hiện bằng định vị dây kim loại và phẫu thuật. Kết quả mô học là ung thư biểu mô xâm lấn có các tính chất ống và tiểu thùy. Khi hồi cứu, bờ của khối ở trong ảnh a là không rõ và không có giới hạn nhất định, một dấu hiệu không tương quan với hạch bạch huyết ở ảnh b.

4. Phân loại X-quang BI-RADS (BI-RADS nhũ ảnh)

Chụp nhũ ảnh (mammography) từ lâu đã được xem là phương tiện chẩn đoán chuẩn với bệnh lý tuyến vú. Máy chụp nhũ ảnh sẽ đè ép 2 bên vú và chụp bước đầu bằng 2 tư thế cơ bản là CC và MLO. Có những tư thế chụp đặc biệt hoặc chụp phóng to khu trú được quyết định bởi bác sĩ ung thư và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhằm tăng khả năng phát hiện cao nhất tổn thương nghi ngờ ung thư vú.

Năm 1993, ACR đã đưa ra phân loại BI-RADS mammography, nhằm mục đích chuẩn hóa việc chẩn đoán, tiên lượng nguy cơ ác tính cũng như thái độ xử trí thích hợp.

Bảng cập nhật 2003, ACR bổ sung thêm thuật ngữ để mô tả trên siêu âm. Năm 2013, ACR đã có chỉnh sửa bảng thuật ngữ này.

Bảng 4. Đánh gía X-quang BI-RADS (BI-RADS nhũ ảnh).

Nhũ ảnh: Ung thư vú (tổn thương trong vòng tròn vẽ màu đỏ).

Nhũ ảnh: Bên trái nhũ ảnh bình thường, bên phải Ung thư tuyến vú.

Tài liệu tham khảo:

1. http://www.benhhoc.com/bai/1746-Mot-so-benh-tuyen-vu-lanh-tinh.html

2. https://vi.wikipedia.org/wiki/B%E1%BB%87nh_u_x%C6%A1_v%C3%BA

3. https://bsxqtuan.wordpress.com/2015/10/31/sieu-am-phan-loai-bi-rads-3-4-va-5-cac-khoi-cua-vu/

4. https://drive.google.com/file/d/0B0V6R9lDbtE7WVNTYmFhaG1Jc3M/view

5. https://www.slideshare.net/TranVoDucTuan/xquang-v-v-phn-loi-birads

CHIA SẺ BÀI VIẾT