Hội chứng ống cổ tay (Hội chứng đường hầm cổ tay)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY.
1. Khái niệm
Ống cổ tay là một ống hẹp ở cổ tay với phần đáy và các mặt bên của ống được tạo thành từ các xương cổ tay và dây chằng ngang cổ tay là phần trên của ống. Đi trong ống cổ tay là các gân cơ gấp chung nông và gấp chung sâu các ngón tay và dây thần kinh giữa.
Hình 1. Cấu trúc giải phẫu ống cổ tay.
Dây thần kinh giữa chi phối vận động các cơ vùng lòng bàn tay và gốc ngón cái. Đồng thời nó còn chi phối cảm giác cho ngón cái và ngón trỏ, ngón giữa và 1/2 ngón đeo nhẫn.
Hình 2. Vùng chi phối cảm giác của dây thân kinh giữa.
Hội chứng ống cổ tay là tình trạng viêm gân gấp hoặc bao hoạt dịch gân gấp gây tăng áp lực trong ống cổ tay, dẫn đến chèn ép dây thần kinh giữa.
2. Các yếu tố nguy cơ gây nên Hội chứng ống cổ tay
- Tăng thể tích ống cổ tay: mang thai, béo phì, do các bệnh chuyển hóa, tổn thương dây thần kinh, ví dụ: đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, nhược giáp, do chấn thương vùng cổ tay, do bất thường giải phẫu ống cổ tay.
- Bệnh nghề nghiệp: ở người sử dụng cổ tay, bàn tay thường xuyên.
- Viêm bao hoạt dịch: gân gấp chung các ngón tay nông và sâu.
- Không rõ nguyên nhân: Môt số quan niệm cho rằng nguyên nhân là do một vài thay đổi nhỏ của gân cơ hoặc các cấu trúc khác đi qua ống cổ tay, làm tăng áp lực trong ống cổ tay. Sự tăng áp lực này sẽ gây chèn ép và giảm máu nuôi đến dây thần kinh giữa, dẫn đến chức năng của dây thần kinh này bị ảnh hưởng và gây ra triệu chứng. Hội chứng ống cổ tay thường gặp hơn ở những người công nhân làm việc bằng tay, đặc biệt là các công việc vận động cổ tay nhiều như lau chùi hay bóp vặn. Vì thế, sử dụng bàn tay quá mức trong vài trường hợp có thể là một yếu tố tạo nên những thay đổi của các cấu trúc trong ống cổ tay, dẫn đến hội chứng ống cổ tay
- Cấu trúc gen có lẽ cũng có một vai trò nhất định: Hội chứng ống cổ tay dường như có liên quan một vài yếu tố di truyền. Khoảng 1/4 số người bị hội chứng ống cổ tay có người thân (cha, mẹ, anh chị em) cũng bị hội chứng này.
- Bệnh lý xương khớp vùng cổ tay: như thấp khớp, gãy xương cổ tay cũng có thể gây ra hội chứng ống cổ tay.
- Các tình trạng khác: có liên quan hội chứng ống cổ tay như: mang thai, béo phì, tuyến giáp hoạt động kém, đái tháo đường, mãn kinh, người bệnh lọc máu chu kỳ, các bệnh hiếm gặp khác, và tác dụng phụ của vài loại thuốc. Vài bệnh lý gây tình trạng ứ nước (phù) có thể ảnh hưởng đến cổ tay và gây hội chứng ống cổ tay.
- Các nguyên nhân hiếm gặp: như các nang, tăng sinh, tình trạng sưng phù của các gân, các mạch máu đi qua ống cổ tay.
Hình MRI cổ tay của một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay cho thấy dây thần kinh giữa chia đôi và tồn tại động mạch giữa trong ống cố tay (trong vùng ô vuông màu đỏ).
Hình MRI cổ tay của một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay cho thấy một khối u xơ mỡ lành tính (fibrolipomatous hamartoma) dây thần kinh giữa (trong vùng khoanh tròn màu xanh).
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
- Rối loạn cảm giác: tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc rát bỏng vùng da từ ống cổ tay đến ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn, chủ yếu về đêm.
- Rối loạn vận động: chỉ gặp khi bệnh đã nặng. Biểu hiện yếu cơ dạng ngón cái ngắn, muộn hơn có thể thấy teo cơ ô mô cái.
Hình 3. Teo cơ ô mô cái ở bệnh nhân hội chứng ống cổ tay hai bên.
2.2. Các nghiệm pháp lâm sàng
- Nghiệm pháp phalen: Bệnh nhân gập cổ tay hết mức và giữ 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân thấy dị cảm vùng dây thần kinh giữa chi phối. Độ nhạy 67 – 83%, độ đặc hiệu 40 – 98%.
Hình 4. Nghiệm pháp phalen.
- Nghiệm pháp Tinel: ưỡn cổ tay bệnh nhân, dùng búa phản xạ gõ vào vùng ống cổ tay. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân thấy tê hoặc đau vùng da chi phối của dây thần kinh giữa.
Hình 5. Nghiệm pháp Tinel.
- Nghiệm pháp Durkan: Người khám dùng ngón cái ấn vào vị trí giữa nếp gấp cổ tay bệnh nhân. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy tê bì, đau tăng theo vùng phân bố thần kinh giữa.
Hình 6. Nghiệm pháp Durkan.
- Nghiệm pháp phân biệt hai điểm: Bệnh nhân ngồi, nhắm mắt, để ngửa lòng bàn tay trên bàn. Người khám dùng vật nhọn chấm vào hai điểm khác nhau trên lòng bàn tay vùng ô mô cái. Bệnh nhân mở mắt dùng bút đánh dấu điểm vừa được kiểm tra. Bình thường bệnh nhân có thể phân biệt được hai điểm cách nhau dưới 6mm. Khi chỉ phân biệt được các khoảng cách trên 6mm, càng xa nhau thì cảm giác càng kém. Nặng nhất là mất cảm giác.
2.3. Cận lâm sàng
- Làm điện sinh lý thần kinh: kết quả được phân loại theo Hiệp hội điện sinh lý y học Hoa Kỳ (American Association of Electrodiagnostic Medicine – AAEM) như sau:
+ Rất nhẹ: Bất thường chỉ được phát hiện trên các thử nghiệm so sánh hoặc phân đoạn.
+ Nhẹ: Tốc độ dẫn truyền cảm giác chậm lại ở ngón tay nhưng thời gian tiềm còn bình thường.
+ Trung bình: Tốc độ dẫn truyền cảm giác ở ngón tay chậm lại, thời gian tiềm vận động tăng.
+ Nặng: Không đáp ứng cảm giác ở ngón tay, thời gian tiềm vận động tăng.
+ Rất nặng: Không còn đáp ứng vận động cơ ô mô cái.
- Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay:
+ Phù nề gây tăng tiết diện dây thần kinh giữa ở đầu gần ống cổ tay
+ Làm phẳng dây thần kinh giữa ở đầu xa ống cổ tay.
+ Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay.
+ Có thể phát hiện các tổn thương là nguyên nhân của hội chứng ống cổ tay như: Viêm tràn dịch các bao hoạt dịch gân gấp các ngón tay nông và sâu, các khối u, giả u vùng ống cổ tay…
- Chụp MRI: trong một vài trường hợp có thể chỉ định chụp MRI vùng ống cổ tay. Phương pháp này rất hữu hiệu để đánh giá tổn thương vùng ống cổ tay nhưng giá thành đắt.
3. Điều trị
3.1. Điều trị nội khoa
Phương pháp điều trị thông thường đối với thể nhẹ và trung bình hội chứng ống cổ tay là giữ cho bàn tay ở vị trí tự nhiên nằng cách mang nẹp hỗ trợ, tránh các cử động lặp lại nhiều lần của cổ tay kết hợp với bài tập điều trị đặc biệt.
Hình 7. Nẹp cổ tay.
- Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu như: nhiệt nóng, điện xung, điện di ion thuốc (điên phân dẫn thuốc), sóng ngắn, siêu âm trị liệu.
- Có thể sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) giúp giảm đau nhưng không giảm nguyên nhân bệnh.
- Có thể chỉ định tiêm corticoid vào ống cổ tay làm giảm viêm và sưng, thường có tác dụng tốt ở 3/4 trường hợp, nhưng hay tái phát.
- Bài tập OMT (Osteopathic Manipulative Therapy):
Bài tập được Greenman PE trình bày trong Principle of manual Medicine, 3rd ed, Philadenphia 2003. Bài tập gồm các động tác sau:
+ Kéo giãn cân cơ dây chằng ngang cổ tay: Kỹ thuật viên (KTV) lồng khe ngón 4, 5 vả hai bàn tay của mình vào khe ngón 4,5 mặt lòng bàn tay của bệnh nhân. Gập cổ tay KTV về phía mu tay, mô cái của tay KTN tì vào hai điểm bám tận giữa và bên của dây chằng ngang cổ tay, kéo căng dây chằng ngang cổ tay theo kỹ thuật tì 3 điểm với một hoặc hai điểm đặt ở phía lưng, giữ ở tư thế này 5 giây.
Hình 8. Kéo giãn cân cơ dây chằng ngang cổ tay.
+ Nắn cơ đối ngón cái: Thao tác này gồm động tác xoay bên và xoay ngoài trục của ngón cái giúp kéo giãn tổ chức xung quanh cơ gấp và khép ngón cái. KTV cầm ô mô út bàn tay bệnh nhân, dùng tay kia giữ ô mô cái của họ, từ từ kéo ô mô cái sang bên đồng thời duỗi ngón cái.
Hình 9. Nắn cơ đối ngón cái.
+ Cử động rung lắc cổ tay tốc độ nhanh, biên độ nhỏ: Tay KTV giữ bàn tay bệnh nhân với ngón cái tiếp xúc với mặt lưng cổ tay bệnh nhân bên bệnh, gập nhẹ cổ tay bệnh nhân về phía mu tay sau đó làm cử động rung về phía mặt sàn, sau đó gập nhẹ cổ tay bệnh nhân về phía mặt lòng và làm động tác rung.
Hình 10. Cử động rung lắc cổ tay tốc độ nhanh, biên độ nhỏ:
+ Cử động rung khớp bàn ngón tay tốc độ nhanh, biên độ nhỏ: KTV lần lượt cầm ngón tay bệnh nhân bằng ngón trỏ và mặt lòng bàn tay, kéo giãn khớp bàn ngón tay sau đó làm động tác rung và dịch dần tay cầm ra phía đầu ngón.
Hình 11. Cử động rung khớp bàn ngón tay tốc độ nhanh, biên độ nhỏ.
+ Rung và quay ngửa xương quay tốc độ nhanh, biên độ nhỏ: KTV đặt ô mô cái tay lên đầu xương quay phía sau, ngón trỏ giữa phía giữa khuỷu tay bệnh nhân. Quay ngửa cẳng tay bệnh nhân đến giới hạn bị hạn chế, sau đó duỗi và rung cẳng tay băng mô cái.
+ Bài tập quay sấp, quay ngửa cẳng tay có kháng trở: KTV cầm tay bệnh nhân kiểu bắt tay sau đó yêu cầu bệnh nhân xoay sấp rồi xay ngửa bàn tay. KTV tạo lực kháng giữa 3 – 5 giây.
Hình 12. Bài tập quay sấp, quay ngửa cẳng tay có kháng trở.
+ Bệnh nhân tập chủ động gấp - duỗi, nghiêng trụ - nghiêng quay, xoay cẳng tay.
Hình 13. tập chủ động gấp - duỗi, nghiêng trụ - nghiêng quay, xoay cẳng tay.
Nên kết hợp giữa các biện pháp dùng thuốc + Vật lý trị liệu + bài tập PHCN sẽ cho kết quả tốt hơn là chỉ sử dụng đơn độc một biện pháp điều trị nội khoa.
3.2. Điều trị ngoại khoa
Đối với thể trung bình và nặng, có thể chỉ định phẫu thuật nhằm giải phóng dây thần kinh giữa khỏi sự chèn ép và được xem là phương pháp điều trị tối ưu.
- Mổ mở: qua vết rạch 2-3cm từ lòng bàn tay qua ống cổ tay, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiếp cận với dây chằng để giải phóng dây thần kinh hoặc loại bỏ mô xương khớp nếu bạn bị viêm gân – viêm dây chằng.
Hình 14. Mổ mở cắt dây chằng ngang ống cổ tay.
- Mổ nội soi: rạch 2 đường nhỏ ở cổ tay và bàn tay, đưa dụng cụ soi gắn với một chiếc camera nhỏ (ống nội soi) để có thể quan sát bên trong ống cổ tay và cắt dây chằng dưới sự hướng dẫn của camera. Do đường rạch nhỏ nên với kỹ thuật này, bệnh nhân sẽ ít đau và nhanh hồi phục hơn.
Cả hai phương pháp, dây chằng ngang cổ tay sẽ được cắt để giải phóng áp lực lên dây thần kinh giữa.
Cuối cùng đường mổ sẽ được khâu lại.
Nếu chẩn đoán và điều trị muộn sẽ dẫn đến biến chứng tê nhức cả cánh tay, rối lọan lưu thông máu và teo cơ bàn tay, hạn chế vận động và khả năng phục hồi thấp dù điều trị phẫu thuật.
