Rách sụn chêm khớp gối và điều trị
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Giải phẫu sụn chêm
Khớp gối có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của hai mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi. Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C. Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và liên quan với sự chuyển động của khớp gối, sụn chêm trượt ra sau khi duỗi chân và xô ra trước khi gấp chân. Nếu động tác quá mạnh và đột ngột, sụn chêm có thể bị rạn hay rách, lúc đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạn chế cử động khớp.
- Sụn chêm trong: Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước gai xương chày chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16 - 20mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10 mm), sừng trước bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng chéo sau và gân cơ bán mạc. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối.
- Sụn chêm ngoài: Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt mâm chày ngoài và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12 - 13mm). Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi – sụn chêm và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, sụn chêm ngoài chỉ dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai sụn chêm có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.
.jpg)
.
Hình 1. Sụn chêm khớp gối nhìn từ trên xuống.
- Cấu tạo mô học của sụn khớp gối:
+ Sụn bề mặt khớp và sụn chêm được cấu tạo bởi sụn trong (sụn hyalin), sợi collagen týp II chiếm 75%, elastin và proteoglycan chiếm 25%.
+ Các sợi collagen sắp xếp theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp từ trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn có tác dụng truyền tải lực.
.jpg)
Hình 2. Các vi sợi collagen týp II trong mô sụn dưới kính hiển vi quang học.
Hình 3. Sơ đồ cấu trúc vi thể của mô sụn. Hình trái: Thành phần chất nền của sụn gồm các sợi collagen týp II và chất cơ bản là các đại phân tử proteoglycan. Hình phải: Cấu trúc vi thể của một đại phân tử proteoglycan gồm hàng trăm phân tử glucosaminoglycan (còn gọi là proteoglycan monomer) liên kết với một acid hyaluronic qua protein nối. Glucosaminoglycan lại gồm nhiều keraton sulphat và chondroitin sulphat gắn với một protein lõi.
+ Mạch máu và thần kinh nuôi sụn: Sụn bề mặt khớp không có mạch máu và thần kinh chi phối. Sụn được nuôi dưỡng bởi dịch thấm từ mô xương dưới sụn và dịch khớp. Sụn chêm được nuôi dưỡng bởi động mạch gối ngoài cấp máu cho sụn chêm ngoài và động mạch gối trong cấp máu cho sụn chêm trong. Các nhánh tách ra từ hai động mạch gối cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chia làm ba vùng:
Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài của sụn chêm, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu. Rách vùng 1/3 ngoài của sụn chêm dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng.
Vùng trung gian: ở 1/3 giữa của sụn chêm, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
Vùng vô mạch: 1/3 trong của sụn chêm, không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên khi bị thương tổn thường phải cắt bỏ phần rách.
Hình 4. Sơ đồ phân bố mạch máu nuôi sụn chêm. A: Sừng trước, B: Sừng giữa, C: Sừng sau. 1: vùng giàu mạch máu nuôi, 2: Vùng trung gian, 3: Vùng vô mạch.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới, tập trung chủ yếu ở một phần ba rìa ngoài của sụn chêm và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường.
1.2. Chức năng của sụn chêm
- Vai trò cơ sinh học của sụn chêm: Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể. Lực tác động qua sụn chêm ở tư thế gối gấp và gối duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke có 50% lực cơ học sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực cơ học sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gấp. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày giảm 75%, và lực tác động lên diện khớp tăng lên 235% đến 700% so với bình thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm khoảng 10%, và lực tác động lên diện khớp chỉ tăng lên 65%. Voloshin và Wosk so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so với khớp gối đã bị cắt sụn chêm. Gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi. Khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán mạc và dây chằng chéo trước.
- Chức năng của sụn chêm: Sụn chêm có vai trò quan trọng trong hoạt động chức năng của khớp gối. Sụn chêm lại rất dễ bị tổn thương trong các chấn thương khớp gối. Khi sụn chêm bị tổn thương, phân bố lực trên diện khớp gối thay đổi nhiều và là một trong những nguyên nhân quan trọng trong sinh bệnh học của thoái hóa khớp gối.
+ Sụn chêm hoạt động như một giảm sốc, hấp thu và truyền lực đều từ lồi cầu xương đùi xuống xương chày, làm giảm sang chấn cho sụn khớp. Sụn chêm chịu khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ sụn chêm thì diện tiếp xúc của hai đầu khớp tăng lên 2,5 lần.
+ Sụn chêm góp phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối. Sụn chêm bao quanh chu vi của mâm chày, làm sâu thêm diện mâm chày và làm tăng diện tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sừng trước và sừng sau của sụn chêm cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng thay đổi trong quá trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Sụn chêm ngoài di chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn chêm ngoài là 11.5 mm, sụn chêm trong là 5,1 mm. Depalama chỉ ra rằng, chuyển động xoay của sụn chêm ngoài ít nhất là 5 - 100, sụn chêm trong là 17 - 200 khi gối gập.
+ Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn và dinh dưỡng sụn khớp.
+ Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và màng hoạt dịch không bị kẹt vào khe khớp.
2. Nguyên nhân, cơ chế rách sụn chêm
- Nguyên nhân rách sụn chêm
Ở người trẻ: Rách sụn chêm thường xảy ra đột ngột sau một chấn thương trong trạng thái gối gấp (ngồi xổm) đồng thời chân bị vặn xoắn, thường gặp trong chấn thương thể thao, tai nạn giao thông.
Ở người có tuổi: Rách sụn chêm thường do thoái hóa. Bệnh nhân ngồi ghế và đứng lên đột ngột trong tư thế bất lợi, chân hơi vặn, cũng có thể gây rách sụn chêm. Rách sụn chêm ở người già thường kèm theo bong và mòn sụn khớp.
- Sụn chêm là mô rất dễ bị tổn thương. Khi sụn chêm bị tổn thương, nhất là khi phải cắt toàn bộ hoặc cắt một phần sụn chêm, làm thay đổi phân bố lực tác động lên sụn khớp, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp. Diện tích 1/3 trong của sụn chêm là vùng vô mạch, vùng này hoàn toàn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và là nơi phải chịu tác dụng của lực lớn vì nằm ở vùng trung tâm của khớp. Vì vậy vùng sụn này thường bị thoái hóa sớm. Cơ chế tổn thương sụn chêm do lực cơ học được Smillie chia ra bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, lực do dạng hay khép, lực do gấp hay duỗi. Tuy nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau. Chẳng hạn:
+ Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gây rách sụn chêm.
+ Khi khớp gối co nửa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi, biểu hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc. Người lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn khớp thoái hóa nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường gây rách nham nhở. Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹt khớp.
- Hậu quả của tổn thương sụn chêm:
+ Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động khớp gối. Làm giảm chức năng khớp gối, do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi (teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương). Trong một số trường hợp rách sụn chêm kiểu quai xách, mảnh sụn rách có thể kẹt vào khe khớp gây kẹt khớp. Trong nhiều trường hợp, người bệnh có cách cử động khớp để tháo kẹt. Nếu kẹt khớp lặp đi lặp lại nhiều lần, phải mổ nội soi cắt sụn chêm.
+ Hậu quả muộn: khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tác động trực tiếp từ lồi cầu xương đùi xuống mâm chày, đồng thời làm phân bố lực lên diện khớp thay đổi cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn thương sụn khớp, đặc biệt là khi phải cắt sụn chêm…là nguyên nhân dẫn đến thoái hóa khớp gối.
Hình 5. Các hình thái rách sụn chêm.
3. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rách sụn chêm
3.1. Triệu chứng cơ năng
Người bệnh có thể nghe tiếng “nổ” khi sụn chêm rách. Hầu hết bệnh nhân vẫn bước đi bình thường, cầu thủ bóng đá vẫn chơi hết trận ngay sau rách sụn chêm. Tuy nhiên, khoảng 2-3 ngày sau gối dần dần sưng lên và cảm giác mất linh hoạt gối.
Các triệu chứng thường gặp của rách sụn chêm: đau gối; sưng và hạn chế vận động gối; khớp gối bị kẹt, hoặc có tiếng lục cục trong khớp khi vận động; gối không thể gấp duỗi hết tầm; khi khám: ấn vào khe khớp bệnh nhân đau; nghiệm pháp Mac Murray và Appley dương tính.
+ Với các sụn chêm rách nhỏ có cảm giác đau nhẹ và sưng khớp gối, thường kéo dài từ 2-3 tuần.
+ Với rách trung bình có thể là nguyên nhân gây đau ở khe khớp hoặc trung tâm khớp gối. Sưng xuất hiện muộn sau 2-3 ngày. Có thể dẫn đến cứng hoặc giới hạn vận động khớp gối khi gấp khớp gối. Bệnh nhân có thể xuầt hiện đau ở bề mặt khớp gối khi ngồi xổm. Triệu chứng này kéo dài từ 1-2 tuần nhưng có thể trở lại nếu bệnh nhân có các động tác vặn xoắn hoặc quá tải khớp gối. Triệu chứng đau có thể kéo dài nếu không được điều trị.
+ Với rách lớn: miếng rách sụn chêm có thể di chuyển vào trong khe khớp, có thể là nguyên nhân gây kẹt khớp, khóa khớp làm cho bệnh nhân không thể duỗi thẳng khớp gối được. Xuất hiện sưng hoặc cứng khớp sau chấn thương từ 2-3 ngày.
Với những bệnh nhân lớn tuổi, sụn chêm rách có thể không biết. Bệnh nhân chỉ biết cảm giác đau khớp gối khi ngồi xổm hoặc khi gối vặn xoắn. Đau và sưng nhẹ khớp gối thường là triệu chứng duy nhất.
3.2. Triệu chứng thực thể
- Ấn khe khớp: đau bên sụn chêm tổn thương.
- Nghiệm pháp Mac Murray: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối gấp, người khám xoay ngoài hoặc xoay trong tối đa cẳng chân tùy theo muốn kiểm tra sụn chêm trong hay sụn chêm ngoài và sau đó duỗi cẳng chân để mở rộng khớp gối. Nghiệm pháp là dương tính nếu cảm thấy đau hoặc kêu lạo xạo hoặc ‘clunking’. Kiểm tra sụn chêm trong: Một bàn tay của người khám được đặt trên cạnh sau trong của khớp, trong khi tay kia giữ bàn chân và quay nó ra ngoài với đầu gối vẫn gấp. Sau đó duỗi cẳng chân để khớp gối mở rộng. Kiểm tra sụn chêm ngoài: Một tay trên cạnh sau ngoài của khớp, bàn chân được xoay hướng vào trong và đầu gối vẫn gấp và sau đó duỗi cẳng chân để mở rộng khớp gối. Nếu làm như trên bệnh nhân đau hoặc có tiếng kêu lạo xạo là dương tính
- Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, đầu gối gấp 90°, tiến hành ép mạnh vào gót chân từ trên xuống dưới, ép xương chày xuống xương đùi. Sau đó người thực hiện tiến hành xoay xương chày vào trong hoặc ra ngoài. Nếu đau tại khớp gối, nghiệm pháp được xác định dương tính.
3.3. Chẩn đoán
+ Chụp MRI khớp gối: Cho phép chẩn đoán chính xác rách sụn chêm, ngoài ra chụp MRI còn cho phép chẩn đoán các tổn thương phối hợp.
Hình 6. Chụp MRI. Ảnh T2 tăng tín hiệu dạng đường kẻ trong sụn chêm, biểu hiện của rách sụn chêm (mũi tên).
+ Nội soi khớp gối: Cho phép chẩn đoán chính xác rách sụn chêm, hình thái rách. Nhưng là kỹ thuật xâm nhập nên chỉ chỉ định khi muốn can thiệp điều trị, không có chỉ định chẩn đoán đơn thuần.
4. Điều trị rách sụn chêm
4.1. Lựa chọn phương pháp điều trị
Lựa chọn phương pháp điều trị rách sụn chêm dựa vào hình thái, vị trí và kích thước của tổn thương.
- Rách ở vị trí 1/3 ngoài: Do cấp máu tốt nên dễ liền. Nếu rách nhỏ tự liền, rách lớn khâu bảo tồn qua nội soi, dễ liền, ví dụ rách dọc vị trí 1/3 ngoài.
- Rách ở vị trí 2/3 trong: Rất khó liền do cấp máu kém. Đặc biệt rách 1/3 trong không liền. Điều trị thường cắt bỏ phần rách qua nội soi.
Điều trị tổn thương sụn chêm còn dựa vào các yếu tố như tuổi, mức độ hoạt động của bệnh nhân.
4.1. Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)
Những trường hợp rách nhỏ ở bờ ngoại vi, lâm sàng không đau, gối còn vững thì không cần phẫu thuật. Điều trị ngay sau chấn thương bằng cách: chườm đá, băng chun gối, hạn chế vận động, tốt nhất là nghỉ ngơi, bất động, đồng thời dùng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid như celebrex, mobic... thuốc giảm phù nề.
4.2. Điều trị bằng phẫu thuật
- Cắt toàn bộ sụn chêm: Sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao khớp qua nội soi. Phương pháp này hiện nay ít dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: Phẫu thuật nội soi cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn thương. Chỉ định khi rách sụn chêm vùng vô mạch.
- Khâu sụn chêm qua nội soi: Được chỉ định khi vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp; loại rách dọc dài khoảng 2cm; rách mới không quá 8 tuần.
4.3. Phục hồi chức năng sau mổ
Sau mổ, chân được bất động bằng nẹp trong thời gian 3 tuần. Nếu khâu sụn chêm thời gian bất động sẽ lâu hơn giúp liền sụn. Đồng thời tập vận động sớm để lấy lại biên độ khớp, tập khỏe cơ chống teo cơ.
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng. NXB TDTT. 2018.
Để tìm hiểu chi tiết hơn về bệnh khớp vai, mời các bạn đọc trong cuốn: "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Sách có bán ở tất cả các nhà sách trên toàn quốc và bán oneline ở các địa chỉ sau:
3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
