Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. BV 103. Học viện Quân Y
(Trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng”. Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL 2019)
1. Đại cương
1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng khớp háng
1.1.1. Diện khớp
Khớp háng là một khớp hoạt dịch điển hình tiếp nối xương đùi vào xương chậu. Khớp háng nằm sâu giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ. Diện khớp gồm có 3 phần:
- Chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi có dạng 2/3 khối cầu, được che phủ bởi sụn, ở trung tâm chỏm hơi lùi xuống dưới có một hõm là điểm bám của dây chằng tròn nối chỏm xương với đáy ổ cối. Dây chằng tròn ở trong ổ khớp, nhưng được bao hoạt dịch bọc xung quanh, nên dây chằng ở ngoài bao hoạt dịch. Đi kèm dây chằng tròn có động mạch dây chằng tròn và dây thần kinh chi phối cho mô xương dưới sụn của chỏm.
Hình 1. Khớp háng nhìn từ phía trước. Hình trái: Hình vẽ cấu trúc khớp háng và các mạch máu nuôi khớp. Hình phải: Phim chụp MRI, ảnh T1W cắt dọc theo mặt phẳng trán cho thấy hai khớp háng bình thường với khe khớp rộng và đều. Viền xương dưới sụn của lồi cầu và ổ cối đều, có mật độ xương ngang bằng vùng thân xương phía dưới.
- Ổ cối của xương chậu: Ổ cối có hình vòm, đỉnh hướng vào trong và chếch lên trên, được lót bởi một lớp sụn. Mép dưới trước ổ cối có một khuyết gọi là khuyết vành ổ cối. Dây chằng tròn bám vào hõm lồi cầu và đáy ổ chảo, từ đáy ổ chảo chạy vòng xuống bám vào khuyết vành ổ cối. Ổ cối ôm gần hết diện lồi cầu. Khi khớp vận động, lồi cầu xoay trong ổ cối.
- Sụn viền: Có một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối, làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Phần sụn viền ngang qua khuyết vành ổ cối gọi là dây chằng ngang.
- Mạch máu nuôi chỏm xương đùi: Nuôi dưỡng vùng cổ và chỏm xương đùi có 3 nguồn mạch chính.
+ Cuống trên: là nhánh tận của động mạch mũ sau, chia ra 3 - 4 động mạch tận chạy áp sát trên mặt sau của cổ dưới bao hoạt dịch vào xương ở gần bờ sụn, chia ra các nhánh nối với các động mạch khác, cuống này dễ bị tổn thương trong gãy cổ xương đùi.
+ Cuống dưới: cũng là nhánh của động mạch mũ sau, chia ra 2 - 3 động mạch tận ở trong các nếp của bao khớp, nuôi dưỡng ¼ ngoài của chỏm, bờ dưới của cổ xương đùi, cuống mạch này ít bị tổn thương khi gãy xương.
+ Cuống trong: là động mạch dây chằng tròn, ngành của động mạch bịt, nuôi dưỡng một vùng nhỏ của chỏm xung quanh dây chằng tròn.
1.1.2. Phương tiện nối khớp
- Bao khớp: là một bao sợi dày và chắc, bọc xung quanh khớp. Ở phía xương chậu, bao khớp bám quanh viền ổ cối. Ở phía xương đùi, bao khớp bám ở phía trước vào đường liên mấu, phía sau vào 2/3 trong cổ khớp, để hở một phần cổ khớp và mào liên mấu.
- Dây chằng: có 2 loại.
+ Loại nằm trong ổ khớp: Dây chằng tròn hay dây chằng chỏm đùi, bám từ hõm chỏm xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết vành ổ cối, có bao hoạt dịch bao ở xung quanh nên dây chằng tròn nằm trong ổ khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch.
+ Loại nằm ngoài ổ khớp: Do bao khớp dày lên tạo thành, có ba dây chằng chính.
* Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp đi từ xương ngồi tới bám vào hố ngón tay ở sau mấu chuyển to xương đùi.
* Dây chằng chậu đùi: Ở mặt trước khớp, đi từ gai chậu trước dưới, toả ra thành hình tam giác xuống bám vào đường liên mấu, và dày lên ở hai mấu chuyển của xương đùi.
* Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước khớp, đi từ xương mu tới bám vào mặt trước mấu chuyển nhỏ xương đùi.
Dây chằng chậu đùi và dây chằng mu đùi tạo nên hình chữ N và giữa hai dây chằng này là điểm yếu của khớp vì bao khớp ở đây rất mỏng.
Ngoài ra còn có dây chằng vòng là những thớ sợi ở sâu của dây chằng ngồi đùi bao quanh mặt sau cổ khớp.
Hình 2. Cấu trúc bao khớp và dây chằng khớp háng nhìn từ mặt trước.
1.1.3. Bao hoạt dịch
Bao hoạt dịch khớp háng có 2 phần:
- Phần chính: lót mặt trong bao khớp, ở xương chậu thì dính vào xung quanh sụn viền xuống đến các mấu chuyển thì quặt lên tới chỏm xương đùi và dính vào xung quanh sụn bọc chỏm xương.
- Phần phụ: bọc xung quanh dây chằng tròn làm cho dây chằng tròn nằm trong ổ khớp nhưng nằm ở ngoài bao hoạt dịch.
1.1.4. Các cấu trúc liên quan với khớp háng
- Phía trước có tam giác đùi, bó mạch thần kinh đùi (vùng bẹn đùi).
- Phía sau có mạch máu và thần kinh khu mông, đặc biệt là dây thần kinh ngồi.
1.1.5. Động tác của khớp háng
Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, có động tác rất rộng rãi gồm gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài và xoay theo ba chiều không gian.
- Gấp: Gấp đùi 1200 nếu gối gấp. Gấp đùi 900 nếu gối duỗi.
- Duỗi: Duỗi đùi 150.
- Giạng: Giạng đùi 450.
- Khép: Khép đùi 300.
- Xoay trong: Xoay trong đùi 300.
- Xoay ngoài: Xoay ngoài đùi 450.
1.2. Khái niệm hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi hay còn gọi là hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis- AVN) chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do bị thiếu máu nuôi phần trên chỏm xương đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.
Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên; nam thường gặp hơn nữ. Hoại tử xương thứ phát sau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.
1.3. Nguyên nhân
- Nguyên nhân tự phát: thường gặp nhất, có thể chiếm tới 50% các trường hợp.
- Nguyên nhân thứ phát:
+ Do chấn thương: trật khớp hoặc gãy cổ xương. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm và không ảnh hưởng nhiều bởi tuổi và giới.
+ Không do chấn thương:
2/3 các trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thứ phát không do chấn thương là do nghiện rượu hoặc sử dụng corticoid liều cao kéo dài.
1/3 các trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi thứ phát không do chấn thương là do các nguyên nhân: bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén.
1.4. Bệnh sinh
Mạch máu nuôi dưỡng xương ở chỏm xương đùi bị tắc nghẽn do huyết khối, giọt mỡ hoặc các bóng hơi. Cấu trúc thành mạch bị phá hủy do các tổn thương viêm mạch, tia xạ hoặc các yếu tố gây co mạch. Các tổn thương này sẽ dẫn đến giảm hoặc mất việc cung cấp máu cho tổ chức xương và gây ra các vùng hoại tử. Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn và các tế bào còn sống trải qua quá trình tiêu hủy xương chết và hình thành xương mới nhưng tiêu hủy xương thường diễn ra nhanh hơn làm yếu cấu trúc xương, gây gãy các bè xương dưới sụn và sập chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hóa tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hóa. Như vậy hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi khởi đầu là do thiếu máu vùng chỏm gây hoại tử xương ở một vùng nhỏ dưới sụn của chỏm xương đùi dẫn đến sập chỏm, giai đoạn tiếp theo là thoái hóa chỏm xương đùi dẫn đến tiêu chỏm.
Giai đoạn sớm xuất hiện vùng nhồi máu ở chỏm, các tế bào tủy xương, tế bào xương, tế bào mỡ trong vùng nhồi máu bị hoại tử. Các tế bào ở vùng cận nhồi máu tăng tạo xương bù đắp bằng hai quá trình hủy xương chết và tạo xương mới, nhưng quá trình hủy xương diễn ra nhanh hơn làm gãy các bè xương dưới sụn. Trên X-quang thấy dấu hiệu giảm cản quang (tăng sáng) hình liềm ở dưới mặt sụn trước khi gây bẹt diện khớp, sau đó là gãy mặt khớp, dần dần làm thoái hóa khớp tiến triển. Quá trình hoại tử ban đầu chỉ ảnh hưởng đến một phần xương ở chỏm xương đùi. Sụn chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vẹn do còn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và không phụ thuộc vào nguồn mạch nuôi dưỡng trong chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hoá tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đều đã truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối làm diện ổ cối cũng bị thoái hoá. Tại thời điểm này, chưa thấy biến đổi ổ cối trên X-quang nhưng đã thấy trên hình ảnh vi thể và đại thể khi thay khớp. Thoái hoá tiến triển nặng dần, dẫn đến hẹp khe khớp trên X-quang, đặc xương dưới sụn, hình thành ổ khuyết xương và gai xương.
Hình 3. Các giai đoạn tiến triển của hoại tử chỏm xương đùi trên phim chụp X-quang thường quy. Hình trái (A): Hình X-quang thường quy đầu trên xương đùi ở tư thế đùi ếch với đùi bệnh nhân dạng và gập thấy vùng tăng sáng hình liềm ở xương dưới sụn (mũi tên) ở mặt trước ngoài đầu trên xương đùi (hình của Clyde A. Helms, MD, Department of Radiology, Duke University Medical Center, Durham, NC). Hình giữa (B): Hình mẫu mô chụp X-quang đoạn đầu xương đùi cắt dọc bộc lộ dấu hình liềm (mũi tên). Có sự phân mảnh và nén lại của bè xương xốp dưới sụn, làm yếu bề mặt khớp (hình của Edward F. DiCarlo, MD, Department of Pathology, Hospital for Special Surgery, New York, NY.). Hình phải (C): Hình ảnh X-quang quy ước ở một bệnh nhân bị sập chỏm (đầu mũi tên) và vùng tăng sáng xương dưới sụn (mũi tên) do hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
2. Triệu chứng lâm sàng
Có 4 triệu chứng chính là: đau khớp háng, cứng khớp, teo cơ vùng đùi, dáng đi bất thường. Ngoài ra còn có thể thấy có tiếng lạo xạo trong khớp khi vận động, toàn thân bệnh nhân bình thường, không có triệu chứng của viêm ở tại khớp háng và toàn thân. Nhận biết sớm được triệu chứng của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi để điều trị sớm sẽ giúp ngăn chặn các biến chứng do thoái hóa khớp háng và rút ngắn thời gian điều trị.
2.1. Đau khớp háng
Đau khớp háng luôn là triệu chứng xuất hiện đầu tiên. Giai đoạn đầu chỉ đau ở các động tác vận động khớp háng gây ra lực tì nén mạnh lên khớp háng. Các động tác như bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu hoặc vận động khớp háng đột ngột làm bệnh nhân thấy đau nhói ở khớp háng. Thông thường đau xuất hiện từ vùng bẹn ra mặt trước của đùi, rồi đau sang vùng mông và xuống đùi sau. Triệu chứng đau thường âm ỉ khiến người bệnh cảm thấy khó chịu. Đau rõ rệt khi cử động mạnh hoặc các cử động đột ngột khớp háng. Khi có các động tác mạnh tác động vào vùng khớp háng như nhảy, bật cao, sẽ dễ gây ra đau dữ dội xuất hiện. Tuy nhiên, có một số trường hợp người bệnh không bị đau tại khớp háng mà đau ở mặt trước của đùi và lan xuống vùng đầu gối, cảm giác đau sâu trong xương. Khi người bệnh nghỉ ngơi thì đau khớp háng giảm nhanh. Vì vậy cần hỏi và khám kỹ để phân biệt với đau do hội chứng thắt lưng hông mà không phải do khớp háng.
Giai đoạn muộn hơn, đau có thể thường xuyên hơn, mật độ cơn đau có thể dày và dữ dội hơn mỗi khi cử động khớp. Lúc này, người bệnh nghỉ ngơi thì đau chỉ giảm mà không hết hoàn toàn. Khi sụn khớp đã bị mất hoàn toàn, xương dưới sụn bị lộ ra phải chịu lực trực tiếp và chà xát với nhau khi vận động, khiến bệnh nhân rất đau mỗi khi đi lại. Bệnh nhân có thể mất khả năng xoay người, gấp hoặc dạng háng. Để kiểm soát cơn đau, bệnh nhân thường phải đi khập khiễng hoặc dùng nạng hỗ trợ.
Khi khám, ấn vào vùng khớp háng ở mặt trước (vùng tam giác Scarpa) hoặc mặt bên, bệnh nhân thấy đau. Cho bệnh nhân vận động khớp háng chủ động và thụ động ở các động tác gấp, duỗi, dạng, khép, bệnh nhân thấy đau, nhất là động tác dạng và xoay khớp háng. Nghiệm pháp xoay khớp háng, nghiệm pháp Patrick dương tính.
- Nghiệm pháp xoay khớp háng: Người bệnh nằm ngửa, người khám đặt một tay lên đầu gối, một tay cầm cổ chân bệnh nhân. Để đùi bệnh nhân vuông góc với mặt giường, cẳng chân vuông góc với đùi. Chân đối diện của bệnh nhân vẫn duỗi thẳng. Thì 1: Giữ yên đùi, từ từ đưa bàn chân bệnh nhân vào phía trong theo mặt phẳng ngang (xoay ngoài khớp háng), người bệnh sẽ thấy đau ở khớp háng. Sau đó đưa chân bệnh nhân trở về trạng thái ban đầu, đau khớp háng giảm. Thì hai: Từ từ đưa bàn chân bệnh nhân ra ngoài theo mặt phẳng ngang trong khi vẫn giữa yên đùi (xoay trong khớp háng), người bệnh sẽ thấy đau ở khớp háng. Sau đó đưa chân bênh nhân về vị trí ban đầu, đau khớp háng giảm. Các biểu hiện trên là nghiệm pháp dương tính. Nếu làm động tác xoay trong và xoay ngoài khớp háng bệnh nhân không đau là nghiệm pháp âm tính.
- Ngiệm pháp Patrick: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng hai chân. Người khám, một tay đặt lên đầu gối, một tay cầm cổ chân bệnh nhân, gấp đùi và cẳng chân bệnh nhân để gót chân trên mặt giường, sát gối bên đối diện. Sau đó người khám đặt một tay sang mào chậu bên đối diện để cố định khung chậu, tay kia đặt lên đầu gối chân bệnh nhân, từ từ ngả gối chân bệnh nhân ra ngoài. Bình thường gối chân bệnh nhân có thể đặt sát xuống tới mặt gường mà không đau là nghiệm pháp âm tính. Khi gối chưa sát mặt gường mà bệnh nhân đau, không thể hạ gối xuống sát mặt giường được là nghiệm pháp dương tính.
2.2. Cứng khớp
Khi thoái hóa khớp háng thì hiện tượng cứng khớp rõ rệt hơn so với thoái hóa khớp gối. Hầu hết những bệnh nhân bị hoại tử chỏm rồi thoái hóa khớp háng sẽ gặp phải triệu chứng cứng khớp. Triệu chứng cứng khớp hay gặp vào buổi sáng sớm lúc người bệnh vừa ngủ dậy và muốn bước chân xuống giường. Khớp háng sẽ bị cứng khiến người bệnh không thể dạng chân hay đưa chân để bước xuống được. Sau một vài động tác cử động khớp háng thì hiện tượng cứng khớp giảm. Vào những ngày thời tiết thay đổi, nhất là khi trời lạnh hay ẩm thấp, triệu chứng cứng khớp sẽ xuất hiện thường xuyên hơn mỗi khi không vận động khớp háng một thời gian như ngồi hoặc nằm lâu, gây phiền phức và khó chịu do cử động chân không còn linh hoạt như trước. Triệu chứng cứng khớp háng thường kéo dài không quá 30 phút, trong khi viêm khớp dạng thấp thì triệu chứng cứng khớp thường kéo dài hơn 30 phút.
2.3. Teo cơ vùng mông và đùi
Khi thoái hóa khớp háng ở mức độ nặng thì teo cơ vùng mông và đùi thường xuất hiện. Theo thời gian, khớp háng thoái hóa sẽ gây hạn chế vận động nhiều, do đau làm bệnh nhân ngại vận động, làm teo cơ vùng mông và đùi sẽ xuất hiện ngày càng rõ hơn. Nếu không được điều trị kịp thời, ở giai đoạn muộn, bệnh nhân sẽ hoàn toàn mất khả năng vận động.
2.4. Dáng đi bất thường, hạn chế vận động
Khi bị thoái hóa khớp háng, bệnh nhân sẽ khó thực hiện các động tác như ngồi xổm, cúi người, xoay khớp háng, trèo lên ghế hay đưa chân sang ngang,… Bên cạnh đó, người bệnh cũng sẽ nhanh chóng thay đổi dần dáng đi của mình sao cho phù hợp để giảm đau.
Khi khớp háng thoái hóa nặng, bị cứng, người bệnh sẽ không thể nhấc chân lên được. Phần sụn và xương dưới sụn bị tổn thương khiến mỗi cử động của khớp háng đều gây đau làm người bệnh đi khập khiễng, mất cân bằng. Những trường hợp mất chức năng khớp, bắt buộc người bệnh phải thay khớp háng bằng một khớp nhân tạo mới có thể đi lại được.
2.5. Các triệu chứng khác
- Tiếng lạo xạo trong khớp háng khi vận động: Khác với thoái hóa khớp gối, vì khớp gối ở nông nên người khám có thể cảm nhận được tiếng lạo xạo khớp khi đặt lòng bàn tay lên khớp gối và cho bệnh nhân vận động khớp. Khớp háng là khớp nằm rất sâu và được các khối cơ lớn che phủ, vì vậy người khám không thể cảm nhận được tiếng lạo xạo khớp mà chỉ có bệnh nhân cảm nhận được khi cho vận động khớp.
- Khám toàn thân bệnh nhân bình thường, không có biểu hiện viêm tại khớp háng cũng như toàn thân. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi không tăng, tốc độ máu lắng và CRP bình thường, các xét nghiệm miễn dịch âm tính.
3. Triệu chứng cận lâm sàng
3.1. Chụp X-quang khớp háng thường quy
Có 4 dấu hiệu thấy được trên phim chụp X-quang thường quy.
- Hẹp khe khớp: Bình trường trên phim chụp thẳng thấy khe khớp háng đều, viền xương dưới sụn của cả chỏm xương đùi và ổ cối nhẵn đều. Khớp bị thoái hóa thấy khe khớp hẹp không đều, viền xương của chỏm xương đùi và ổ cối lồi lõm không đều, cần so sánh hai bên vì giai đoạn đầu khe khớp hẹp ít khó phát hiện.
- Đặc xương dưới sụn: thấy cả ở chỏm xương đùi và ổ cối. Dấu hiệu này có sớm vì xương chậu là xương xốp nên tương phản hình rõ. Viền xương dưới sụn tăng cản quang so với thân xương sát bên dưới. Trong viền xương đậm đặc có thể thấy một số hốc nhỏ tròn hoặc hình trứng, đường kính khoảng 2 – 3mm, có thể to hơn và lấn vào xương dưới sụn, đó là các nang sụn.
- Gai xương ở rìa khớp: Gai xương xuất hiện ở cả rìa ổ cối và rìa chỏm khớp, thường thấy ở phần mái của ổ cối, quanh hõm dây chằng tròn ở phần giữa ổ cối. Giai đoạn đầu chỉ thấy rìa khớp mất lượn cong mà nhọn, muộn hơn thấy nhú xương rõ. Giai đoạn muộn gai xương to và dài hơn gây biến dạng khớp.
- Biến dạng khớp: Dấu hiệu này thấy ở giai đoạn muộn, chỏm xương đùi và ổ cối xương chậu bị biến dạng do gai xương lớn, nhưng không bao giờ có hình ảnh dính khớp hoàn toàn.
Hình 4. Hình ảnh X-quang khớp háng phải. Hình trái: Khớp háng phải bình thường, khe khớp rõ và đều. Viền xương ổ cối và chỏm xương đùi rõ và đều, đậm độ cản quang ngang bằng đậm độ vùng thân xương bên dưới. Hình giữa và hình phải: Khớp háng phải thoái hóa nặng với biểu hiện hẹp khe khớp, gai xương ở cả viền ổ cối và viền chỏm xương đùi, đặc xương dưới sụn thấy cả ở ổ cối và chỏm xương đùi, khớp háng bị biến dạng. Các dấu hiệu trên thấy nặng hơn ở vùng mái ổ cối so với vùng dưới của ổ cối.
Ngoài các tổn thương khớp do thoái hóa, chụp X-quang khớp háng còn có thể phát hiện các tổn thương cũ là nguyên nhân gây thoái hóa khớp như can lệch do gãy cổ xương đùi, gãy xương chậu cũ.
3.2. Siêu âm khớp háng
Siêu âm khớp háng có vai trò hạn chế (do khớp nằm sâu, bệnh nhân béo phì). Siêu âm có thể phát hiện được: bệnh lý cơ, dây chằng, tràn dịch khớp háng, sụn khớp và hẹp khe khớp, bề mặt sụn và vỏ ngoài của xương, gai xương, hướng dẫn chọc hút dịch và tiêm vào ổ khớp.
Hình 5. Hình ảnh siêu âm cắt ngang khớp háng bình thường ở trẻ em, d/D = 65%.
Hình 6. Siêu âm khớp háng ở người lớn. Hình trái: Khớp háng bình thường, sụn khớp (khe khớp) đều (hai mũi tên bên trái), bao khớp bám từ viền sụn chỏm xương đùi đi xuống (hai đầu mũi tên) sau đó quặt ngược đi lên (hai mũi tên bên phải) tạo thành một túi hoạt dịch ở cổ xương đùi. Hình phải: Tràn dịch khớp háng, dịch làm túi hoạt dịch cổ xương đùi căng phồng.
3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan)
Chụp CTscan phát hiện được các tổn thương xương, u xương, di căn xương, tổn thương của sụn khớp nhưng không thấy rõ tổn thương màng hoạt dịch. Phim chụp CTscan có thể cho thấy hình ảnh ba chiều chỏm xương đùi nhưng không rõ bằng MRI nên ít được sử dụng.
3.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép quan sát được khớp háng trong không gian 3 chiều. Có thể phát hiện được tổn thương sụn khớp, xương dưới sụn, dây chằng, màng hoạt dịch, tủy xương, khoang khớp và mô quanh khớp.
Các kết quả đánh giá tổn thương sụn giữa MRI và nội soi khớp có sự tương quan. Tuy nhiên, nội soi khớp vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thoái hóa khớp.
Hình 7. Đối chiếu hình ảnh trên MRI và nội soi cùng một khớp háng của một bệnh nhân. Hình trái: Hình ảnh trên MRI tổn thương sụn của lồi cầu (mũi tên liền) và sụn của ổ cối (mũi tên đứt). Hình phải: Hình ảnh nội soi cùng khớp háng với phim MRI cho thấy một vùng sụn lồi cầu bị tổn thương (mũi tên đen đậm), sụn của ổ cối bị nhuyễn hóa, bong tróc, có chỗ lộ xương (gạch đen mảnh).
Hình 8. Phim chụp cùng một khớp háng phải của một bệnh nhân. Hình trái: Phim chụp X-quang thường quy thấy khớp háng bình thường. Hình phải: chụp MRI, ảnh T2W thấy dấu hiệu hoại tử chỏm (vùng giảm tín hiệu, đầu mũi tên).
Hình 9. Hình ảnh chụp MRI khớp háng của một bệnh nhân bị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi hai bên, bên phải nặng hơn bên trái do nghiện rượu. Trong 6 tháng đầu năm 2020, chúng tôi đã khám và phát hiện 8 bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi hai bên do nghiện rượu, các bệnh nhân này đều đã uống rượu trên 10 năm, mỗi ngày trung bình 250ml trở lên, trong đó 5 bệnh nhân phát hiện ở phòng khám Giáo sư Bệnh viện Cửa Đông - thành phố Vinh - Nghệ An và 3 bệnh nhân ở phòng khám Giáo sư Bệnh viện 16A - đường Phùng Hưng - quận Hà Đông - Hà Nội. Hình ảnh MRI trên là của 1/6 bệnh nhân đó. Theo thống kê của chúng tôi, ở những người nghiện rượu thì viêm gan rồi xơ gan do rượu hay gặp nhất, thứ nhì là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và thường bị cả hai bên, thứ ba là ung thư thực quản. Các bạn có thể đọc thêm bài: Uống rượi mặt đỏ, uống rượu mặt tái, tại sao? và bài Bệnh gan do rượu theo đường line dưới đây:
http://hahoangkiem.com/tu-van-va-chia-se-thong-tin/uong-ruou-mat-do-mat-tai-tai-sao-1477.html
http://hahoangkiem.com/benh-tieu-hoa/benh-gan-do-ruou-298.html
3.5. Nội soi khớp
Nội soi khớp là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thoái hóa khớp, quan sát được trực tiếp ổ khớp nên cho phép đánh giá chính xác về mức độ, tình trạng, phạm vi và định khu được các tổn thương sụn, màng hoạt dịch, dây chằng nội khớp... những tổn thương mà không phát hiện được trên phim chụp X-quang thông thường.
Hình 10. Hình ảnh nội soi khớp háng. Hình trái: Khớp háng bình thường, sụn lồi cầu xương đùi trơn bóng, đều. Hình phải: Khớp háng thoái hóa, một vùng sụn lồi cầu bị nhuyễn hóa, loét, bong khỏi lồi cầu.
Nội soi khớp còn đánh giá được mức độ calci hóa của sụn khớp, phân tích được tổn thương của phần xương dưới sụn. Quan sát được các chồi xương, gai xương ở rìa khớp.
Sinh thiết màng hoạt dịch khi nội soi để làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, miễn dịch, cho phép chẩn đoán chính xác hơn các tổn thương bệnh lý trong khớp, đặc biệt là phân biệt với các bệnh lý khác của khớp háng.
Nội soi khớp để làm các can thiệp điều trị như bơm rửa khớp để loại các mảnh sụn bị bong vào khoang khớp, các cytokin viêm trong dịch khớp, cắt gọt phần sụn khớp bị tổn thương để làm phẳng mặt khớp, cắt gọt các chồi xương, gai xương, cấy ghép sụn khớp… Vì nội soi khớp là biện pháp can thiệp nên hiện nay chỉ tiến hành khi có chỉ định can thiệp điều trị mà không có chỉ định nội soi để chẩn đoán đơn thuần vì đã có MRI hoặc CTscan khớp.
Phân độ tổn thương sụn khớp qua nội soi theo Outerbridge:
- Độ 0: Sụn khớp bình thường.
- Độ 1: Sụn khớp vùng thoái hóa trở nên mềm hơn, phù nề và có thể đổi màu vàng.
- Độ 2: Khuyết một phần bề dày của sụn hoặc xuất hiện các vết nứt trên bề mặt sụn khớp.
- Độ 3: Vết nứt của sụn sâu hơn nhưng ngang mức dưới sụn chưa lộ xương.
- Độ 4: Mất hoàn toàn bề dày của sụn, lộ xương dưới sụn.
3.6. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu bình thường, không có biểu hiện viêm: số lượng bạch cầu bình thường, tốc độ máu lắng giờ đầu <20mm, CRP bình thường (<10mg/l).
- Dịch khớp: bình thường hoặc có biểu hiện viêm nhẹ trong các đợt tiến triển. Dịch thường có màu vàng trong, độ nhớt bình thường hoặc giảm nhẹ, số lượng tế bào <2000 tb/mm3, xét nghiệm sinh hóa bình thường, nồng độ protein <35g/l, nồng độ glucose thấp hơn glucose máu. Xét nghiệm miễn dịch bình thường như RF âm tính, kháng thể kháng nhân âm tính. Không có các vi tinh thể như acid uric, natri pyrophosphat trong dịch khớp.
4. Biến chứng
Thoái hóa khớp háng cũng như các bệnh cơ xương khớp khác, nếu không được điều trị kịp thời và phục hồi chức năng đúng phương pháp có thể phát sinh nhiều biến chứng nặng, cụ thể như sau:
- Biến dạng khớp: Khớp háng bị thoái hóa sẽ dần dần bị biến dạng, mọc gai xương hoặc gây di lệch khớp, khiến người bệnh đi đứng khập khiễng.
- Teo cơ: Khi sụn khớp bị tiêu hủy làm lộ mô xương dưới sụn, các đầu xương phải trực tiếp chịu lực và cọ sát trực tiếp với nhau khi vận động, gây đau nhức khi di chuyển. Để giúp giảm đau, người bệnh phải đi khập khiễng, lâu dần làm cơ vùng chậu và đùi teo nhỏ lại.
- Giảm và mất chức năng khớp: Thoái hóa khớp nặng gây hạn chế vận động khớp, dần dần mất chức năng khớp nghiêm trọng, người bệnh mất khả năng đi lại, đòi hỏi phải thay khớp nhân tạo mới có thể hoạt động được.
- Thoái hóa thứ phát các khớp khác: Khi thoái hóa khớp háng nặng, bệnh nhân phải đi khập khiễng lệch người, làm cột sống bị lệch vẹo, lâu dần gây thoái hóa cột sống thắt lưng. Khi khớp háng không chịu được lực, bệnh nhân phải dồn lực sang chân đối diện, lâu dần các khớp của chân đối diện cũng sẽ bị thoái hóa.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp của Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1986. Chẩn đoán thoái hóa khớp háng khi:
(1). Đau khớp háng (hầu như cả ngày).
(2). Tốc độ máu lắng < 20mm giờ thứ nhất.
(3). X-quang chỏm xương đùi và/hoặc ổ cối có gai xương.
(4). Hẹp khe khớp háng.
Chẩn đoán khi có 1,2,3 hoặc 1,2,4 hoặc 1,3,4.
Lưu ý: Các tiêu chuẩn trên chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán ban đầu có ý nghĩa chọn lọc. Chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ, do vậy cần phải chẩn đoán loại trừ các bệnh khớp khác mới cho chẩn đoán xác định, vì hình ảnh thoái hóa trên phim chụp X-quang khớp thường quy luôn tồn tại.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm khớp dạng thấp: thể 1 khớp lớn, thể nhiều khớp.
- Một số bệnh viêm khớp khác: viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, bệnh Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt).
- Viêm khớp vi tinh thể: gút, giả gút (viêm khớp do lắng đọng tinh thể natri pyrophosphat).
- Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột: viêm loét đại tràng kèm viêm khớp gối, khớp cổ chân; bệnh Crohn (viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống hoặc các khớp chi dưới kết hợp viêm loét đại tràng).
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
Quá trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm. Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính sau:
+ Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn): Mục tiêu là dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên. Các phương pháp can thiệp chính gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giảm áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử và ghép xương, xoay chỏm xương.
+ Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn): Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương.
+ Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát): Điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần.
6.2. Mục tiêu
- Giảm đau trong các đợt tiến triển.
- Hạn chế thoái hóa khớp tiến triển, làm chậm lại quá trình thoái hóa.
- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp. Duy trì và cải thiện chức năng vận động của khớp.
- Tránh tác dụng phụ của thuốc.
6.3. Điều trị bảo tồn
6.3.1. Điều trị không dùng thuốc
Cũng như các khớp khác, thoái hóa khớp háng chưa có biện pháp nào điều trị khỏi được và cũng không thể đảo ngược được quá trình thoái hóa. Cho đến nay chưa có biện pháp nào có thể phục hồi được sụn khớp bị thoái hóa. Tuy nhiên, vẫn có thể hạn chế được tiến triển của thoái hóa khớp bằng các biện pháp điều trị bảo tồn, duy trì được chức năng của khớp háng. Sử dụng thuốc hiện nay mới chỉ để giải quyết triệu chứng, các biện pháp không dùng thuốc lại tỏ ra có hiệu quả làm chậm tiến triển của thoái hóa do tác động vào cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp.
- Các biện pháp vật lý trị liệu:
+ Điều trị bằng sóng điện từ trường cao tần và siêu cao tần: sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng. Các sóng điện từ trường cao tần và siêu cao tần khi tác động vào mô làm tăng nhiệt của mô, mức độ tăng nhiệt phụ thuộc vào lượng nước có trong mô, mô có tỉ lệ nước cao thì tăng nhiệt nhiều hơn mô có tỉ lệ nước thấp, kể cả các mô ở sâu và nông. Khớp háng là khớp nằm sâu, do vậy sử dụng sóng điện từ trường để điều trị thường được lựa chọn. Khi nhiệt độ của mô tăng (trong đó cả dịch khớp, sụn khớp, mô xương dưới sụn và các cấu trúc phần mềm quanh khớp), gây giãn mạch, tăng lưu lượng máu, tăng tính thấm, tăng quá trình chuyển hóa, tăng khả năng chống viêm. Các tác dụng trên giúp tăng dinh dưỡng cho sụn khớp, màng hoạt dịch, mô xương dưới sụn, bao khớp và các dây chằng, do đó làm chậm lại quá trình thoái hóa của các cấu trúc này. Mỗi ngày điều trị 1 - 2 lần, mỗi lần 10 - 20 phút, mỗi đợt 20 - 30 ngày, nghỉ 1 - 2 tuần có thể điều trị tiếp đợt khác. Đây là phương pháp điều trị an toàn, không độc hại, có thể điều trị kéo dài.
Ngoài tác dụng làm tăng nhiệt độ mô, sóng điện từ trường cao tần còn có tác dụng điện từ, nghĩa là dưới tác dụng của sóng điện từ xoay chiều, các phần tử mang điện trong mô như các ion, các phân tử mang điện di chuyển theo chiều của sóng làm tăng tính thấm của các ion và các phân tử này qua màng tế bào và các màng sinh học khác giúp tăng quá trình chuyển hóa của mô, kích thích các phản xạ thần kinh và thần kinh thể dịch làm tăng khả năng chống viêm và hồi phục tổn thương.
Nghiên cứu của chúng tôi phối hợp giữa điều trị bằng thuốc với điều trị bằng sóng ngắn vào khớp háng cho những bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng trong thời gian 3 tuần mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn là điều trị bằng thuốc đơn thuần. Thời gian giảm đau và phục hồi vận động khớp nhanh hơn so với nhóm điều trị bằng thuốc đơn thuần.
+ Điều trị bằng nhiệt nóng: sử dụng paraffin, túi silicagel, các loại túi chườm nóng, bức xạ hồng ngoại. Khác với sóng điện từ trường cao tần và siêu cao tần là phương pháp mà nhiệt độ phát sinh ngay trong mô nên có thể điều trị được các mô ở sâu. Điều trị bằng paraffin hoặc bức xạ hồng ngoại là phương pháp truyền nhiệt từ ngoài vào, vì vậy thường chỉ dùng cho các mô ở nông. Tuy nhiên theo cơ chế phản xạ thần kinh theo phân bố đốt đoạn, các mô ở sâu được chi phối bởi cùng đốt đoạn thần kinh chịu tác động kích thích, cũng có các phản ứng tương tự như vùng mô bị kích thích, nhưng ở mức độ yếu hơn. Ngoài ra các mô mềm quanh khớp háng thoái hóa cũng bị tổn thương thứ phát như màng hoạt dịch, bao khớp, dây chằng và cơ, do vậy tăng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các cơ và mô mềm quanh khớp cũng là biện pháp tốt trong điều trị thoái hóa khớp háng.
+ Xoa bóp và tập vận động khớp háng: các biện pháp này giúp giảm đau, giảm cứng khớp và phục hồi chức năng vận động của khớp. Lưu ý đây là phương pháp tập vận động chủ động hoặc thụ động khớp háng trong điều kiện khớp háng không chịu tải. Không tập bằng cách cho bệnh nhân đi bộ nhiều, chạy nhảy, không sử dụng các biện pháp tập mà khớp háng phải tăng chịu tải.
+ Thủy trị liệu: Các phương pháp thủy trị liệu như bơi trong nước ấm, tắm nước khoáng nóng, tắm bùn khoáng, tắm hơi ướt, tắm hơi khô, tắm bồn tạo sóng, tắm phun áp lực… là các phương pháp tốt cho hệ xương khớp và tim mạch nói chung trong đó cả thoái hóa khớp háng. Bơi trong nước ấm là biện pháp giảm tải cho khớp háng trong khi vận động, cần được khuyến khích.
+ Điều trị tích cực béo phì: Nếu bị béo phì thì giảm cân nặng là một biện pháp điều trị, vì béo phì làm tăng tải trọng thường xuyên cho khớp háng và các khớp chi dưới khác. Duy trì cân nặng ở mức bình thường (BMI = 18,5 – 22,9).
+ Hạn chế đi bộ xa, thay đi bộ bằng đi xe đạp để giảm tải cho khớp háng. Tránh các vận động hoặc các động tác lao động gây tăng tải trọng lên khớp háng như mang vác nặng, ngồi xổm lâu, lên xuống cầu thang. Những người bị thoái hóa khớp háng nặng nên dùng dụng cụ hỗ trợ để giảm tải cho khớp háng như sử dụng nạng khi đi bộ.
- Các biện pháp y học cổ truyền như châm theo huyệt, cứu bằng mồi ngải, chườm nóng bằng lá ngải cứu sao nóng… cũng giúp giảm đau.
6.3.2. Điều trị bằng thuốc
- Điều trị triệu chứng đau:
+ Các thuốc giảm đau như: paracetamol, phenacetin, panalgin được chọn sử dụng trong trường hợp đau nhẹ.
+ Các thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-teroid: Nên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 để hạn chế tác dụng phụ như các thuốc họ melocicam (Mobic), các thuốc họ coxib (Celecoxib, Cerebrex). Nếu đau nặng có thể dùng đường tiêm bắp, nếu đau vừa có thể dùng đường uống. Cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc trên hệ tiêu hóa và hệ tim mạch.
+ Các thuốc giảm đau liều thấp chiết xuất từ opi như: Tramadol, Codein… chỉ dùng thời gian ngắn trong trường hợp đau nặng và cần tuân thủ theo bậc thang điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới.
+ Thuốc nhóm opi và các thuốc tương tự rất hạn chế sử dụng, chỉ cân nhắc sử dụng trong trường hợp đau rất nặng mà các thuốc khác không có tác dụng. Sử dụng thời gian càng ngắn càng tốt, không sử dụng kéo dài.
- Corticosteroid: Các thuốc nhóm corticosteroid không có chỉ định toàn thân trong điều trị thoái hóa khớp nói chung, trong đó có khớp háng. Trong trường hợp có tràn dịch khớp háng, có thể chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc màn huỳnh quang tăng sáng (C-arm) sau đó tiêm corticosteroid loại thời gian tác dụng trung bình hoặc tác dụng dài vào khoang khớp có tác dụng kháng viêm và chống tái phát dịch tốt, như sử dụng Diprospan, Depomedrol hoặc Hydrocortisol acetate. Lưu ý chỉ tiêm 1 mũi/tuần và không tiêm quá 4 mũi.
- Thuốc ức chế cytokin: Thuốc ức chế interleukin-1 như Diacerein 50mg × 2 viên/ngày, Anakinra là một kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể của IL-1, có tác dụng chống viêm và làm giảm tiến triển của tổn thương xương và sụn khớp. Thuốc ức chế IL-1 là các thuốc mới được đưa vào điều trị, cần có thêm nhiều nghiên cứu nữa.
- Các thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm: glucosamin (Viatril-S, Glucosamin sulphat, Flexa), Chondroitin sulphat, Jex max peptan… cần uống thời gian dài 6 tháng đến 12 tháng. Tuy nhiên hiệu quả chưa được chứng minh.
6.3.3. Điều trị ngoại khoa
6.3.3.1. Điều trị bằng nội soi khớp
- Cắt lọc, bào, rửa khớp: Bơm rửa khớp háng qua nội soi để loại bỏ các mảnh dị vật nhỏ do quá trình nhuyễn hóa của sụn khớp bong ra, loại bỏ các cytokine gây viêm màng hoạt dịch. Dùng dụng cụ cắt lọc tổ chức viêm bao hoạt dịch, lấy bỏ các dị vật khớp háng do mảnh sụn vỡ bong ra, cắt bỏ các gai xương hình thành trong khớp do quá trình lắng đọng calci. Đối với những mảnh sụn khớp còn bám nhưng mất vững, có nguy cơ bong gãy gây dị vật về sau cũng được lấy bỏ.
- Đục xương chỉnh trục xương đùi, khung chậu, ghép xương ổ cối: được chỉ định với những trường hợp thoái hoá khớp háng giai đoạn sớm do nguyên nhân thiểu sản hoặc bán trật khớp háng.
- Khoan kích thích tái tạo xương: Kỹ thuật này được áp dụng khi vùng sụn tổn thương hẹp, sụn cạnh vùng tổn thương còn tốt.
- Ghép sụn tự thân: Sử dụng phương pháp cấy ghép kểu xếp hình hoặc ghép sụn. Kỹ thuật này được áp dụng khi vùng sụn tổn thương hẹp, sụn cạnh vùng tổn thương còn tốt.
6.3.3.2. Thay khớp háng nhân tạo
Trong trường hợp khớp háng mất chức năng, thay khớp háng là phương pháp được lựa chọn để giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống và sinh hoạt bình thường. Có thể thay khớp háng bán phần, chỉ thay chỏm xương đùi mà không thay ổ cối trong trường hợp chỉ tổn thương chỏm. Có thể thay khớp háng toàn phần, thay cả chỏm xương đùi và cả ổ cối bằng khớp nhân tạo. Có hai kỹ thuật là thay khớp háng không xi măng và thay khớp có xi măng. Thay khớp có xi măng thường được lựa chọn cho những người trên 60 tuổi.
Sau thay khớp háng, bệnh nhân cần được tập phục hồi chức năng đúng phương pháp để khớp háng nhân tạo hoạt động tốt. Bệnh nhân cần được hướng dẫn các động tác để tránh các biến chứng như trật khớp, gãy cổ khớp nhân tạo.
Hình 11. Cấu tạo của khớp háng nhân tạo toàn phần gồm chuôi khớp, cổ khớp, chỏm khớp và ổ cối.
Hình 12. Hình ảnh X-quang thường quy tư thế thẳng ở bệnh nhân được thay khớp háng nhân tạo toàn phần một bên (hình trái) và thay khớp háng nhân tạo bán phần có xi măng hai bên (hình phải).
Hà Hoàng Kiệm và Lương Anh Thơ (Học viện Quân y, 2008) nghiên cứu phục hồi chức năng khớp háng cho 60 bệnh nhân được thay khớp háng nhân tạo, có 12 bệnh nhân (20%) là do thoái hóa khớp hang sau hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Đề tài cũng đã xây dựng được chương trình phục hồi chức năng khớp háng cho bệnh nhân sau thay khớp háng nhân tạo. Lưu Hồng Hải và cộng sự (Bệnh viện 108, 2008) nghiên cứu kết quả thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng cho 138 bệnh nhân với 148 khớp, trong đó thoái hóa khớp háng chiếm 23 bệnh nhân (15,8%). Nguyễn Quang Trúc và cộng sự (Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh, 2016) nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần và bán phần cho 136 bệnh nhân với 150 khớp, trong đó thoái hóa khớp háng 26 bệnh nhân (19,1%). Như vậy tỉ lệ bệnh nhân phải thay khớp háng do thoái hóa khớp háng ở Việt Nam dao động từ 15 - 20% tổng số bệnh nhân phải thay khớp háng.
Các tư liệu trong bài viết được trích từ cuốn "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng: Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Sách có bán ở các hiệu sách trên toàn quốc và bán oneline trên các địa chỉ sau:
3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
