CẤP CỨU NHỒI MÁU PHỔI
Trích từ cuốn "Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa". PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 224 – 228.
1. CHẨN ĐOÁN
Nhồi máu phổi xẩy ra do tắc động mạch phổi, cục tắc thường là huyết khối từ các tĩnh mạch sâu ở chi dưới bong ra và trôi theo dòng máu về nhĩ phải, rồi thất phải và lên động mạch phổi. Cục huyết khối tĩnh mạch thường hình thành ở những người có viêm tắc tĩnh mạch, sau đẻ, sau phẫu thuật kết xương lớn hoặc các phẫu thuật vùng chậu và chi dưới, những bệnh nhân nằm lâu, hoặc suy tim gây ứ trệ tĩnh mạch, nghẽn tắc tĩnh mạch đùi do hội chứng thận hư. Cũng có thể tắc động mạch phổi do khí, do các giọt mỡ.
1.1. Lâm sàng
Thường xẩy ra đột ngột:
+ Đau ngực dữ dội, có thể giống cơn đau thắt ngực, vã mồ hôi
+ Khó thở nhanh nông, mạch nhanh, có thể sốt nhẹ
+ Ho ra máu có thể xuất hiện sau 24 - 36 giờ, có thể ngất do tụt huyết áp khi tắc động mạch phổi lớn
+ Suy thất phải: có tiếng ngựa phi thất phải, tĩnh mạch cổ nổi, gan to đau vùng gan
+ Nghe phổi có thể có ran nổ, có hội chứng đông đặc ở vùng phổi nhồi máu
1.2. Cận lâm sàng
+ Điện tim: sóng P cao, nhọn, cân đối. Dấu hiệu tâm phế cấp: xuất hiện S1Q3, trục phải, block nhánh phải không hoàn toàn. Các dấu hiệu điện tim làm trước nhồi máu không có, xuất hiện sau khi có triệu chứng nhồi máu và mất đi nhanh sau điều trị.
+ X-quang phổi:
- Bóng mờ hình tam giác đậm, đáy tựa vào màng phổi ngoại vi, đỉnh hướng vào trong và nhạt dần về phía rốn phổi. Có thể có đám mờ hình tròn ở giữa phổi (hình giả u).
Bóng mờ ở nhu mô phổi sẽ xóa sau 3 - 6 tuần, có thể không để lại di chứng, nhưng cũng có thể để lại hình ảnh xẹp phổi, tạo thành các đường ngang ở đáy phổi gọi là đường F (Fleischner).
Ổ nhồi huyết có thể bị bội nhiễm, rồi thành áp xe phổi.
- Có thể có tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi có thể che lấp bóng mờ của nhu mô phổi. Cần chọc hút dịch, sau đó chụp lại X - quang sẽ phát hiện được bóng mờ của phổi.
- Vòm hoành lên cao bên phổi nhồi huyết
- Động mạch phổi giãn hoặc bị cắt cụt hình củ cải
Nếu chụp X - quang phổi thấy hình ảnh bình thường vẫn không loại trừ được tắc động mạch phổi.
+ Xét nghiệm máu:
- Bạch cầu tăng, fibrin máu tăng, bilirubin gián tiếp tăng, đôi khi vàng da nhẹ. Các enzym LDH tăng, SGOT tăng trong 1/3 trường hợp, CK bình thường.
- Xét nghiệm đông máu: có thể thấy giảm ATIII, giảm protein C, protein S
- Đo khí máu: giảm PaO2, kiềm hô hấp
+ Chụp xạ hình phổi nhấp nháy: phối hợp với cả chụp nhấp nháy dòng máu và đo thông khí phổi. Nếu có giảm dòng máu, nhưng thông khí phổi bình thường thì gợi ý nhiều đến tắc động mạch phổi. Cần chụp lại sau 15 ngày.
+ Chụp động mạch phổi: cho chẩn đoán đặc hiệu, không có dương tính giả. Có hình cắt cụt hoặc khuyết ở thân động mạch phổi lớn. Khi chụp xạ nhấp nháy nghi ngờ có tắc động mạch phổi, cần chụp động mạch phổi.
CT scanner: chụp cắt lớp vi tính thường ít có giá trị, nhưng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có thể thấy cục nghẽn trong lòng động mạch lớn.
+ Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): không đem lại thông tin cho chẩn đoán.
+ Chụp tĩnh mạch chi dưới và chụp tĩnh mạch chủ: làm trước khi chụp động mạch phổi để phát hiện tổn thương tĩnh mạch và huyết khối ở tĩnh mạch. Nhưng hình ảnh bình thường không loại trừ được chẩn đoán tắc động mạch phổi.
+ Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới để phát hiện viêm tắc tĩnh mạch.
1.3. Chẩn đoán
+ Có các yếu tố nguy cơ tắc tĩnh mạch chi dưới
+ Khởi phát đột ngột: đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất
+ Suy tim phải cấp
+ Điện tim: mới xuất hiện sóng P cao nhọn, S1Q3, trục phải
+ PaO2 giảm, nhiễm kiềm hô hấp cấp tính
+ Xạ đồ nhấp nháy: có giảm dòng máu phổi, nhưng thông khí phổi bình thường
+ Chụp động mạch phổi cho chẩn đoán xác định
1.4. Chẩn đoán phân biệt
+ Nhồi máu cơ tim cấp, hình ảnh điện tim của nhồi máu cơ tim, enzym CK - MB tăng
+ Viêm màng ngoài tim cấp
+ Phình bóc tách động mạch chủ
+ Phù phổi cấp
2. SỬ TRÍ CẤP CỨU
2.1. Thể thông thường (khi tắc < 50% nền mạch phổi)
+ Heparin 10 000 đv - 20 000 đv tiêm tĩnh mạch, hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Sau 1 giờ truyền tĩnh mạch heparin 1000 đv/giờ. Dựa vào xét nghiệm đông máu, đưa thời gian Howell lên 2 lần so với chứng. Liều heparin duy trì tiếp tục 7 - 10 ngày. Sau đó chuyển thuốc uống wafarin hoặc syntrom viên 4 mg, uống 1/4 viên/ngày. Cần theo dõi biến chứng chảy máu.
+ Morphin 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm, nhắc lại sau 6 giờ để giảm đau. Không dùng khi có suy hô hấp.
+ Atropin 1/4 mg tiêm dưới da, để ức chế phản xạ phó giao cảm
+ Thở oxy 4 - 6 lít/phút
+ Cho kháng sinh để phòng bội nhiễm
2.2. Thể nặng (khi có tắc > 60% nền bệnh phổi)
+ Thở oxy liều cao
+ Làm tan huyết khối bằng truyền trực tiếp vào động mạch phổi tPA, hoặc urokinase, hoặc streptokinase. Nếu không làm thông tim được, các thuốc trên có thể truyền tĩnh mạch nhưng hiệu quả kém hơn.
+ Nếu trụy tim mạch hoặc shock: phải điều trị shock bằng truyền dịch. Cần đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để điều chỉnh lượng dịch truyền khi có suy tim phải cấp. Thuốc vận mạch dopamin, dobutrex truyền tĩnh mạch 5 - 15 mg/kg/phút.
2.2. Dự phòng
+ Khi có nguy cơ nghẽn tĩnh mạch chi dưới, cần tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp (praxiparin, lovenox) 0,3 ml/ngày, hoặc uống wafarin hoặc syntrom (viên 4 mg ´ 1/4 viên/ngày).
+ Có thể đặt dù chắn ở tĩnh mạch chủ dưới, gần chỗ đổ vào nhĩ phải
+ Vận động, xoa bóp vùng chi dưới hàng ngày đối với bệnh nhân phải bất động lâu ngày.
