VIÊM VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. VIÊM
1.1. Khái niệm về viêm
Viêm là một chứng bệnh được biết đến từ rất lâu. Từ hơn 2000 năm trước, Celsus đã nêu ra 4 triệu chứng của viêm cho đến nay vẫn còn giá trị, đó là: sưng, nóng, đỏ, đau. Viêm là một phản ứng tự vệ của cơ thể động vật nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh và có những đặc điểm sau:
+ Phản ứng viêm chỉ xảy ra ở các động vật có hệ thần kinh phát triển. Các động vật chết hoặc các tổ chức đã bị loại bỏ liên hệ thần kinh với cơ thể thì không có phản ứng viêm.
+ Biểu hiện viêm thấy ở tại chỗ, nơi mà tác nhân gây viêm xâm nhập, nhưng nó là phản ứng của toàn cơ thể bao gồm hai mặt đối lập. Đó là: quá trình bệnh lý phá hủy và quá trình bảo vệ phát triển.
+ Mặc dù nguyên nhân gây viêm rất khác nhau, nhưng tổn thương viêm lại gây ra cùng một kiểu phản ứng và có thể bị ức chế bởi cùng những tác nhân dược lý (thuốc chống viêm).
+ Những thay đổi về hình thái và sinh hóa gặp trong quá trình viêm diễn biến theo một quy luật. Mặc dù mức độ và thời gian của các giai đoạn viêm có thể thay đổi, nhưng quá trình viêm thường diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn tổn thương tổ chức, giai đoạn rối loạn mạch máu và thoát dịch rỉ viêm, giai đoạn tăng sinh tổ chức để hàn gắn tổn thương.
1.2. Nguyên nhân gây viêm
Nguyên nhân gây viêm có rất nhiều và đa dạng, có thể chia làm hai nhóm chính như sau:
1.2.1. Nguyên nội sinh
Các nguyên nhân này hình thành từ bên trong cơ thể sau một số quá trình bệnh lý:
+ Urê máu cao: có thể gây ra viêm dạ dày, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi
+ Các tổ chức ung thư gây phản ứng viêm xung quanh khối u
+ Sự phá hủy các tổ chức kín vô trùng cũng gây phản ứng viêm
1.2.2. Các nguyên nhân ngoại sinh
Các nguyên nhân này đóng vai trò quan trọng và rất đa dạng.
+ Các sinh vật: vi khuẩn, vi rút, các loại nấm, các sinh vật đơn bào, ký sinh trùng và côn trùng
+ Các hóa chất như: axit, bazơ, một số loại thuốc
+ Các yếu tố cơ học: chấn thương, áp lực, ma sát, các dị vật...
+ Các yếu tố nhiệt độ: nóng, lạnh
+ Các bức xạ: tia x, tia xạ, tia tử ngoại
1.3. Biến đổi sinh lý sinh hóa của quá trình viêm
Mặc dù các nguyên nhân gây viêm rất khác nhau, hình thức tác động của các nguyên nhân cũng rất khác nhau, nhưng cơ thể có chung một kiểu phản ứng bảo vệ, do đó quá trình viêm diễn biến giống nhau và trải qua 3 giai đoạn. Các giai đoạn của quá trình viêm kế tiếp nhau, đan xen vào nhau, nhưng thời gian và mức độ biểu hiện thì rất khác nhau tùy theo nguyên nhân và mức độ phản ứng của từng cơ thể.
1.3.1. Giai đoạn tổn thương tổ chức
Đây là giai đoạn tác nhân gây viêm vừa gây tổn thương cấu trúc vừa gây rối loạn chuyển hóa tại chỗ. Sự hủy hoại tế bào và rối loạn chuyển hóa làm hình thành và giải phóng ra một số chất có hoạt tính sinh học, kể cả các men được hoạt hóa. Người ta gọi chung các chất trên là các mediator viêm (các chất trung gian trong viêm). Các mediator viêm có nguồn gốc rất khác nhau, cấu trúc hoá học và cơ chế hình thành cũng rất khác nhau, nhưng chúng có nhiều tính chất giống nhau về tác dụng sinh hoá học như: chúng hình thành và hoạt động tại chỗ, hoạt tính mạnh nhất ở giai đoạn đầu của viêm, bị bất hoạt nhanh tại chỗ, tác dụng chủ yếu trên thành mạch và cơ trơn gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và co cơ trơn, có tính hoá ứng động đối với bạch cầu. Các mediator viêm có thể xếp loại như sau:
+ Các amin hoạt mạch: histamin, serotonin
+ Các dẫn xuất của axit béo: prostaglandin (PG)
+ Các men lysosom: men collagenase, elastase, hyaluronidase, chymotrypsinlike...
+ các lymphokin: yếu tố ức chế di tản đại thực bào (MIF), yếu tố hoá ứng động (chemotactic factors), lymphotoxin, các yếu tố phản ứng da (skin reactive factors), yếu tố phân bào (mitogenic factors).
Các mediator viêm là tác nhân quyết định tính chất diễn biến giống nhau của phản ứng viêm mà không lệ thuộc vào nguyên nhân viêm và gây ra các triệu chứng lâm sàng của viêm. Các mediator viêm gây ra một số tác dụng sau:
+ Gây dãn mao mạch: dãn mao mạch tại chỗ viêm có tác dụng làm tăng cường dòng máu đến tổ chức viêm, tạo thuận lợi cho bạch cầu xuyên mạch, tăng thoát dịch từ lòng mạch ra tổ chức kẽ (dịch rỉ viêm) để hòa loãng các chất gây viêm. Hiện tượng dãn mạch làm cho vùng viêm đỏ, thoát dịch rỉ viêm gây phù nề tại chỗ viêm.
+ Thu hút các bạch cầu đến ổ viêm gọi là tác dụng hóa ứng động bạch cầu: đây là tác dụng có lợi để tăng cường quá trình chống viêm, loại trừ các tác nhân gây viêm và hồi phục tổn thương viêm. Các mediator còn có tác dụng kích thích bạch cầu thực bào và kích thích quá trình di chuyển, xâm nhập của bạch cầu vào vùng viêm.
+ Làm tăng quá trình chuyển hóa tại chỗ, do đó làm tăng nhiệt độ tại ổ viêm, làm cho vùng viêm nóng hơn các vùng khác. Tăng nhiệt độ tại ổ viêm làm tăng hiện tượng dãn mạch, tăng khả năng di chuyển và thực bào của bạch cầu. Các mediator là các chí nhiệt độ tố, chúng vào máu và tác động lên trung khu điều nhiệt độ ở vùng dưới đồi thị gây ra phản ứng sốt toàn thân khi có số lượng và chất lượng đủ mạnh.
+ Gây đau: do kích thích các tận cùng thần kinh như các prostaglandin, serotonin...có tác dụng thông báo đang có tổn thương viêm tại chỗ.
+ Gây tổn thương tổ chức tế bào, dẫn đến hoại tử tổ chức do tác dụng của các mediator có tính chất men, làm ổ viêm lan rộng.
Ngoài việc gây giải phóng các mediator viêm, các tác nhân gây viêm còn gây ra một số cơ chế khác ở giai đoạn này như:
+ Kích thích trực tiếp lên các thụ cảm thể thần kinh làm tăng quá trình dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.
+ Kích thích làm tăng giải phóng acetylcholin ở các sinap thần kinh cũng có tác dụng làm tăng dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch.
+ Gây rối loạn chuyển hóa, tạo ra các sản phẩm có tính axit như: axit lactic, axit béo...làm pH tại ổ viêm giảm.
1.3.2. Giai đoạn rối loạn mạch máu và thoát dịch rỉ viêm
Các yếu tố bệnh sinh ở giai đoạn I, trong đó quan trọng nhất là các mediator gây ra các hậu quả sau:
+ Gây dãn mạch: phản ứng dãn mạch là phản ứng có lợi nhưng về sau nó gây dãn liệt các động mạch tận cùng, gây ra ứ máu ở mao mạch khu vực bị viêm, làm chậm dòng máu. Sau đó, các tiểu tĩnh mạch cũng bị dãn, gây ra ngưng trệ dòng máu. Bởi vì các mao mạch và các động mạch tiền mao mạch không có lớp cơ trơn mà chỉ có tế bào nội mạc lót bên trong màng nền, nên khi bị dãn thì khe tiếp giáp giữa các tế bào nội mạc rộng ra, do đó gây ra các hiệu quả:
- Làm tăng tính thấm thành mạch: huyết tương và các tế bào máu thoát khỏi lòng mạch ra tổ chức kẽ gây ra dịch rỉ viêm, gây phù và xuất huyết tại tổ viêm.
- Tạo thuận lợi cho bạch cầu xuyên mạch xâm nhập vào vùng viêm.
+ Nhiễm toan khu vực viêm và ưu trương ngoại bào làm tăng quá trình thoát dịch.
+ Rối loạn chuyển hóa và thiếu máu khu vực do rối loạn tuần hoàn, cùng với các men nội bào được giải phóng và hoạt hóa gây tiêu hủy tổ chức, làm ổ viêm lan rộng.
Tại ổ viêm người ta thấy có mặt của các bạch cầu trung tính (các tiểu thực bào), các bạch cầu đơn nhân (đại thực bào), các bạch cầu limpho, hồng cầu và tiểu cầu. Các bạch cầu thực bào các thành phần lạ như vi khuẩn, mảnh tế bào chết, các tiểu thể lạ khác. Các tế bào có thẩm quyền miễn dịch hoạt hóa hệ miễn dịch thể để sản xuất ra các kháng thể có tác dụng loại trừ nguyên nhân gây viêm.
Nếu dịch rỉ viêm nhiều sẽ gây chèn ép tổ chức, lan tràn sang các tổ chức lân cận mang theo các mediator viêm, làm rối loạn dinh dưỡng dẫn đến thoái hóa hoại tử tổ chức và làm ổ viêm có xu hướng lan rộng.
1.3.3. Giai đoạn tăng sinh tổ chức
Ở giai đoạn này các tác nhân gây viêm và các sản phẩm của quá trình viêm giảm đi. Một số sản phẩm viêm có tác dụng kích thích phân bào, làm tăng sinh tế bào ở khu vực viêm. Các bạch cầu đơn nhân có thể định cư để trở thành các tế bào của tổ chức liên kết tại chỗ, tham gia vào quá trình tái tạo tổ chức. Ở giai đoạn này, hiện tượng dãn mạch thuyên giảm, làm số lượng bạch cầu xuyên mạch giảm. Đồng thời do số lượng bạch cầu bị tiêu hủy trong quá trình thực bào và do sống ở ngoài mạch máu làm đời sống của bạch cầu giảm. Các yếu tố đó làm cho số lượng bạch cầu tại ổ viêm giảm đi. Trái lại, những đại thực bào thì định cư lại và tăng sinh rất nhanh, sắp xếp trật tự tại ổ viêm cùng các tế bào limpho, tổ chức bào và nguyên bào sợi giúp cho quá trình hàn gắn tổn thương. Khi các tế bào tân tạo phát triển tới mức nhất định thì nhu cầu dinh dưỡng tăng, kích thích các mạch máu tân tạo phát triển từ ngoại vi hướng vào trung tâm ổ tổn thương. Các tế bào non dần dần trưởng thành và tạo thành tổ chức nguyên thủy gọi là tổ chức hạt. Tổ chức hạt bao gồm các tế bào non, nguyên bào sợi và tổ chức sợi, các mạch máu tân tạo. Tổ chức hoại tử ở giai đoạn trước được thay thế bằng một tổ chức mới được hình thành.
Ba giai đoạn trên diễn biến tuần tự nhưng đan xen vào nhau. Tùy theo nguyên nhân và cường độ tác động mà gây ra các thể lâm sàng khác nhau của viêm. Một nguyên nhân mạnh, tác động cấp tính thì thường gây ra những rối loạn mạnh ở giai đoạn II (viêm cấp tính). Trái lại một nguyên nhân yếu, tác động chậm và tồn tại lâu hoặc thường xuyên xâm nhập thì quá trình viêm giai đoạn III chiếm ưu thế, biểu hiện bằng viêm tăng sinh (viêm mạn tính). Quy luật này thể hiện ngay trên một ổ viêm: tại trung tâm ổ viêm, nơi chịu tác động mạnh nhất của tác nhân gây viêm thì luôn biểu hiện một viêm xuất tiết, hoại tử, còn ở xung quanh ổ trung tâm, nơi mà chỉ chịu tác động yếu của nguyên nhân gây viêm thì hình thành một viêm tăng sinh. Ở ngoài cùng ổ viêm, do sự tân tạo của tổ chức liên kết mà hình thành một vỏ bao bọc ổ viêm.
1.4. Ý nghĩa sinh học của quá trình viêm
Tổ chức liên kết và mạch máu có chức năng bảo vệ cơ thể chống lại những tổn thương do các tác nhân nội và ngoại sinh. Cơ chế bảo vệ này bao gồm:
+ Thực bào
+ Sản xuất kháng thể
+ Hấp thu, tiêu hủy các chất có hại hoặc không có giá trị đối với cơ thể
+ Bao vây và khu trú tổn thương
+ Hàn gắn tổn thương
Do đó, viêm không chỉ là quá trình bệnh lý mà nó là phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể. Viêm là cuộc đấu tranh giữa hai quá trình: quá trình tổn thương phá hủy và quá trình bảo vệ, hàn gắn. Do đó điều trị viêm phải bao gồm: hạn chế và loại trừ quá trình phá hủy, tăng cường quá trình bảo vệ và hàn gắn tổn thương.
2. ĐIỀU TRỊ VIÊM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ
2.1. Tác dụng chống viêm của các yếu tố vật lý
Để điều trị viêm, người ta phải tác động vào 3 khâu:
+ Loại trừ nguyên nhân gây viêm.
+ Tăng cường phản ứng bảo vệ của cơ thể chống lại quá trình tổn thương viêm.
+ tăng cường quá trình tái tạo và hàn gắn tổn thương viêm.
Khác với các phương pháp điều trị bằng hóa dược chống viêm, các tác nhân vật lý chủ yếu tác động vào hai khâu sau để phát huy tác dụng chống viêm. Do đó, những hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học của quá trình viêm là rất quan trọng khi ứng dụng các yếu tố vật lý vào điều trị viêm. Cơ chế chống viêm chủ yếu của các yếu tố vật lý là: tăng cường các phản ứng bảo vệ, làm giảm các phản ứng không có lợi của cơ thể đối với quá trình viêm, cắt các vòng xoắn bệnh lý trong cơ chế viêm và tăng cường các quá trình tái tạo tổ chức để hàn gắn tổn thương. Tác dụng chống viêm của các yếu tố vật lý có thể khái quát như sau:
+ Hiệu ứng nhiệt độ: rất nhiều yếu tố vật lý gây ra hiệu ứng nhiệt độ khi điều trị như: dòng điện và điện - từ trường siêu cao tần (sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng, dòng thâu nhiệt độ), siêu âm, bức xạ hồng ngoại, các phương pháp điều trị nhiệt nóng bằng các yếu tố trung gian truyền nhiệt độ (paraffin, túi nhiệt, khay nhiệt điện, nước nóng...) nhiệt độ của tổ chức vùng điều trị tăng lên gây ra các tác dụng:
- Làm dãn mạch, tăng dòng máu đến vùng điều trị.
- Làm tăng khả năng xuyên mạch và di chuyển của bạch cầu đến vùng viêm được điều trị.
- Làm tăng hoạt tính thực bào của bạch cầu.
- Làm tăng quá trình thẩm thấu và khuếch tán của các chất dịch. Do đó làm hòa loãng và vận chuyển các mediator ra khỏi vùng viêm, tăng quá trình hấp thu dịch rỉ viêm.
- Tăng chuyển hóa tại chỗ, kích thích tái sinh tế bào, tăng cường và phát triển các mạch máu tân tạo giúp cho quá trình tái sinh và hàn gắn tổn thương viêm.
- Khi phản ứng dãn mạch và phù nề quá mức, điều trị nhiệt lạnh có tác dụng làm giảm phù nề, giảm đau.
Với các tác dụng trên, các yếu tố vật lý gây ra hiệu ứng nhiệt độ có tác dụng chống viêm rất có hiệu quả đối với các viêm do nhiễm khuẩn và viêm không do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, để phát huy tối đa tác dụng chống viêm, cần phải căn cứ vào giai đoạn viêm, tính chất viêm tại thời điểm điều trị để chọn lựa phương pháp điều trị và có chỉ định đúng. Nói chung viêm ở giai đoạn I, đầu giai đoạn II, hoặc giai đoạn III là chỉ định điều trị tốt nhất đối với các yếu tố vật lý gây hiệu ứng nhiệt độ. Khi viêm đã tạo thành ổ mủ, lúc này phải bao vây và khu trú ổ viêm thì cần chống chỉ định điều trị tăng nhiệt độ tại ổ viêm.
+ Đưa thuốc chống viêm vào tại chỗ: sử dụng các phương pháp điện di ion thuốc, siêu âm dẫn thuốc, khí dung...có thể đưa thuốc vào tại chỗ viêm như các thuốc kháng sinh, các thuốc chống viêm thuộc nhóm steroid, các thuốc chống viêm không steroid...
+ Trực tiếp diệt khuẩn và kích thích tái tạo tổ chức:
Bức xạ tử ngoại có tác dụng diệt khuẩn mạnh, được sử dụng để diệt khẩn bề mặt vết thương, làm nhanh rụng hoại tử. Bức xạ tử ngoại liều thấp và bức xạ LASER công xuất thấp có tác dụng trực tiếp kích thích quá trình phân bào, tăng tái sinh tổ chức để hàn gắn tổn thương viêm.
+ Tác dụng điện và điện - từ trường: dưới tác dụng của dòng điện và điện - từ trường, trong tổ chức sẽ xẩy ra các hiện tượng: dịch chuyển ion, cực hóa màng, thay đổi điện thế màng, kích thích các thụ cảm thể thần kinh, tăng cường dẫn truyền hoặc ức chế dẫn truyền thần kinh, tăng cường dinh dưỡng và chuyển hóa của tổ chức... Do đó, dòng điện và điện - từ trường có tác dụng tốt trong điều trị các viêm không do nhiễm khuẩn như: viêm rễ - dây thần kinh, viêm quanh khớp vai, viêm khớp dạng thấp...
+ Tác dụng theo cơ chế phản xạ thần kinh: dòng điện một chiều, dòng điện xung, bức xạ hồng ngoại, bức xạ tử ngoại và các yếu tố vật lý khác, không những tác động tại chỗ mà còn tác động tới các vùng xa vùng điều trị được chi phối bởi cùng đốt đoạn thần kinh theo cơ chế phản xạ, do đó có thể sử dụng điều trị chống viêm cho các tạng ở tổ chức sâu như: chiếu hồng ngoại vào vùng thượng vị gây xung huyết ở dạ dày làm giảm đau, giảm viêm dạ dày.
2.2. Một số phương pháp điều trị viêm bằng các yếu tố vật lý
2.2.1. Sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng
Sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng là các phương tiện chống viêm rất có hiệu quả. Nó gây tăng nhiệt độ ở các lớp sâu trong tổ chức: nếu đặt điện cực sát da có thể làm tăng nhiệt độ ở mức sâu 3-5cm dưới da. Nếu đặt điện cực cách xa da, có thể làm tăng nhiệt độ của các tổ chức ở sâu hơn. Nhiệt độ có thể tăng lên 0,50C -20C hoặc cao hơn tùy theo liều điều trị. Tăng nhiệt độ tổ chức tại chỗ điều trị là cơ chế chống viêm chính của sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng. Một số chỉ định chống viêm chính:
+ Các viêm do nhiễm khuẩn: viêm cơ, viêm phần phụ, viêm tử cung, mụn, nhọt, chắp, lẹo. Có thể chỉ định đơn độc hoặc phối hợp với điều trị kháng sinh sẽ có tác dụng cộng hưởng, làm tăng hiệu quả điều trị của nhau. Chỉ định tốt nhất trong giai đoạn viêm xung huyết, chưa hóa mủ. Điều trị bằng sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng làm tăng nhanh quá trình hấp thu dịch viêm, làm giảm nề, tăng nhanh quá trình tái sinh tổ chức và hàn gắn tổn thương.
+ Các viêm không do nhiễm khuẩn: viêm rễ, dây thần kinh (hội chứng đau thắt lưng cấp và mạn, hội chứng cổ vai, đau thần kinh hông to...),viêm khớp dạng thấp... Sóng ngắn, sóng cực ngắn và vi sóng làm giảm nhanh phù nề, giảm đau, giảm quá trình tiến triển của viêm trong các đợt tiến triển viêm cấp tính.
2.2.2. Dòng điện một chiều đều (dòng Galvanic)
Dòng điện một chiều đều được sử dụng để điện di ion thuốc, đưa các thuốc kháng sinh hoặc thuốc chống viêm vào tại chỗ như:
+ Viêm kết mạc: điện di kháng sinh penixilin, tetraxyclin, erythromycin vào mắt, làm giảm nhanh quá trình viêm, giảm xung huyết kết mạc, giảm phù nề mi mắt.
+ Viêm khớp dạng thấp: điện di salisilat, điện di mỡ profenid, mỡ hydrocortisol vào tại khớp viêm.
2.2.3. Ánh sáng
+ Bức xạ tử ngoại: bức xạ tử ngoại có tác dụng diệt khuẩn rất tốt, nhất là bức xạ tử ngoại C. Tác dụng diệt khuẩn của bức xạ tử ngoại phụ thuộc vào: bước sóng của bức xạ tử ngoại, thể vi khuẩn, nhiệt độ của tổ chức có vi khuẩn. Nhưng vì khả năng xuyên sâu của bức xạ tử ngoại rất kém, nên thường chỉ được sử dụng để diệt khuẩn bề mặt vết thương hoặc vết loét. Bức xạ tử ngoại liều thấp, chiếu trực tiếp vào vết thương, vết loét còn có tác dụng kích thích tái sinh tổ chức, tăng nhanh quá trình hàn gắn tổ thương.
+ Bức xạ hồng ngoại: bản chất của bức xạ hồng ngoại là tia nhiệt độ. Khi chiếu hồng ngoại, tại vùng da được chiếu sẽ hồng đỏ do dãn mạch. Do khả năng xuyên sâu của hồng ngoại kém (chỉ khoảng 3mm) nên thường chỉ được sử dụng điều trị các tổn thương viêm nông ở tổ chức da và dưới da. Hiệu quả điều trị ở các tổ chức sâu như cơ, khớp kém.
+ Bức xạ LASER: LASER công xuất thấp (thường sử dụng là LASER He - Ne) được sử dụng điều trị các viêm cấp tính, bán cấp tính và mạn tính, viêm của tổ chức phần mềm, viêm khớp, viêm trong các hốc, xoang như: mũi, hậu môn, trực tràng, âm đạo...
2.2.4. Siêu âm
Siêu âm gây ra hiệu ứng nhiệt độ, có thể làm tăng nhiệt độ của tổ chức ở các lớp sâu 3-5cm. Siêu âm chế độ liên tục gây hiệu ứng nhiệt độ tốt hơn siêu âm chế độ xung. Vì vậy, để điều trị viêm nên dùng siêu âm chế độ liên tục. Siêu âm thường chỉ được chỉ định để điều trị các viêm không do nhiễm khuẩn. Người ta còn dùng phương pháp siêu âm dẫn thuốc để đưa các thuốc chống viêm vào tại chỗ như: mỡ profenid, mỡ hydrocortisol, mỡ kháng sinh...hoặc dùng phương pháp khí dung siêu âm để đưa kháng sinh vào mũi, họng và đường hô hấp.
2.2.5. Nhiệt nóng
Paraffin, túi nhiệt, khay nhiệt điện...là các chất trung gian truyền nhiệt độ được sử dụng trong điều trị để làm tăng nhiệt độ tại chỗ. Nhiệt độ được truyền qua da vào tổ chức dưới da và các lớp cơ ở nông. Các phương pháp này thường chỉ dùng trong điều trị các viêm nhiễm ở nông như tổ chức dưới da, hoặc các cơ ở nông, các khớp. Đối với các viêm mạn tính không do nhiễm khuẩn thì đây là phương pháp rất tốt như: viêm khớp dạng thấp, viêm rễ và dây thần kinh vùng thắt lưng, viêm thần kinh hông to, viêm quanh khớp vai...
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2014). Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho sau đại học. Bộ môn VLTL-PHCN HVQY. NXB QĐN.
