Đau và điều trị đau bằng các phương pháp vật lý

ĐAU VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ

PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY

1. KHÁI NIỆM VỀ ĐAU

+ Đau là một cảm giác đặc biệt báo hiệu một tổn thương tại chỗ, nó là cơ chế bảo vệ cơ thể. Cảm giác đau xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị tổn thương, nó tạo ra một phản xạ đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Người ta ví cảm giác đau có ý nghĩa như "tiếng khóc của đứa trẻ khi bị đói sữa" (thiếu máu cơ tim gây cơn đau thắt ngực, thiếu máu chân do tắc mạch gây cơn đau cách hồi) hay tiếng kêu cứu, tín hiệu cấp cứu của một cơ quan bị tổn thương.

+ Phản ứng của cơ thể đối với đau:

- Đau gây ra các phản xạ thần kinh thực vật theo hướng cường thần kinh giao cảm: tăng nhịp tim, co mạch, tăng huyết áp, tăng chuyển hoá...

- Đau gây ra các phản xạ của hoạt động thần kinh cao cấp, phổ biến là ngừng các hoạt động hiện hành, rút lui, chạy trốn hay tấn công lại.

- Đau gây ra các cảm xúc đặc biệt thường là lo lắng, hoảng hốt.

+ Đau vừa là sinh học nhưng vừa mang tính tâm lý. Cùng một mức độ đau, nhưng cảm giác đau giữa người này và người khác thì khác nhau. Có đau cấp tính và đau mạn tính. Đau cấp tính thường dễ xác định nguyên nhân, trái lại đau mạn tính thường khó xác định nguyên nhân.

+ Phân loại cảm giác đau: đau được phân làm 3 loại chủ yếu là:

- Đau nhói: cảm giác đau như kim châm hoặc dao cắt vào da

- Đau rát: là cảm giác đau như bị bỏng

- Đau quằn quại-vật vã: đây là các cảm giác đau sâu trong cơ thể, trong các nội tạng. Một cảm giác đau nội tạng nhẹ nhưng tích hợp lại từ một vùng rộng cũng gây ra một cảm giác rất khó chịu cho bệnh nhân.

2. CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ SINH HỌC CỦA ĐAU

2.1. Thụ cảm thể nhận cảm đau

+ Thụ cảm thể (receptor) là các tận cùng thần kinh tự do phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở da, có vai trò tiếp nhận các kích thích. Có các loại thụ cảm thể nhận cảm về cảm giác đau như:

- Các thụ cảm thể nhận cảm các kích thích cơ học

- Các thụ cảm thể nhận cảm các kích thích nhiệt độ

- Các thụ cảm thể nhận cảm các kích thích hóa học

- Các thụ cảm thể nhận cảm áp lực

+ Cơ chế tác động đến các thụ cảm thể chưa rõ. Người ta cho rằng, giữa kích thích và nhận cảm của receptors có các chất trung gian hóa học là kinin (serotonin, histamin, bradykinin) hiện nay người ta cho là chủ yếu do bradykinin. Sơ đồ tạo thành bradykinin như hình sau:

Sơ đồ tổng hợp Bradykinin

Tác nhân kích thích gây đau không có tính đặc hiệu, nhưng thụ cảm thể có tính đặc hiệu. Các tác nhân ở cường độ nhất định không gây đau mà gây ra các cảm giác đặc hiệu như nhiệt độ, xúc giác...Nhưng các tác nhân này khi vượt qua một cường độ nào đó nó lại gây đau.

+ Các thụ cảm thể nhận cảm về cảm giác đau có bản chất là không thích nghi. Nghĩa là, khác với các bộ phận nhận cảm khác, các bộ phận nhận cảm đau hầu như không có hiện tượng thích nghi với các kích thích. Khi các kích thích đau kích thích liên tục vào các bộ phận nhận cảm đau, các bộ phận thu nhận cảm giác này ngày càng được hoạt hóa. Do đó, ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các bộ phận nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây cảm giác đau đang tồn tại.

+ Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. Một cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian ngắn (1 giây), nhưng nếu cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài hơn (nhiều giây) mới gây được cảm giác đau.

2.2. Đường dẫn truyền vào của cảm giác đau

Các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm có nhiều loại có kích thước khác nhau và tốc độ dẫn truyền khác nhau.

Bảng 7.1. Phân loại sợi thần kinh cảm giác hướng tâm.

- Các sợi Aa, Ab (típ I và II) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Chúng là các sợi to, có bao myelin dày và tốc độ dẫn truyền nhanh.

- Các sợi Ad (típ III) và C dẫn truyền cảm giác đau, cả hai loại sợi này được gọi là sợi nhỏ. Sợi Ad có bao myelin mỏng, dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C. Sợi C không có bao myelin, có tốc độ dẫn truyền chậm. Vì vậy, người ta gọi sợi Ad là sợi dẫn truyền cảm giác đau "nhanh" và sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau "chậm".

Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi Ad và sợi C) chịu trách nhiệm dẫn truyền xung động từ thụ cảm thể vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào T (transmision cell). Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Xung động từ sợi Ad và sợi C  gây ức chế neuron liên hợp, khi neuron liên hợp bị ức chế thì nó không ức chế dẫn truyền trước synap (cổng mở), xung động được dẫn truyền lên đồi thị.

Các sợi to (Aa, Ab) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể, nhưng nó cũng dẫn truyền cảm giác đau khi có kích thích phù hợp. Các sợi to cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi tiếp xúc với tế bào T. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp. Khi neuron liên hợp hưng phấn, nó gây ức chế trước xinap dẫn truyền của cả sợi to và sợi nhỏ. Đây là cơ sở về giải phẫu và sinh học của thuyết "cổng kiểm soát" (gate control theory).

            Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một kích thích có cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau "đúp": ngay sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói, sau đó sẽ có cảm giác đau rát. Cảm giác đau nhói đến nhanh (do được dẫn truyền theo sợi Ad) để báo cho người ta biết đang có một kích thích nào đó tác động có hại cho cơ thể và cần phải có phản ứng để có thể thoát ra khỏi kích thích có hại đó. Cảm giác đau rát đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại bỏ kích thích có hại đó.

2.3. Đường dẫn truyền lên của cảm giác

Các sợi trục của tế bào T bắt chéo sang cột bên phía đối diện và đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ:

+ Bó tân gai-thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị.

+ Bó cựu gai-thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán.

+ Bó gai-lưới-thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não.

2.4. Vỏ não

Vỏ não có vai trò phân tích cảm giác đau. Đồi thị chịu trách nhiệm nhận cảm về cảm giác đau. Khi có rối loạn ở đồi thị, gây tăng cảm giác đau mạnh (hội chứng thalamic).

3. KIỂM SOÁT ĐAU

3.1. Một số chất có liên quan đến đau

+ Prostaglandin:

Sơ đồ tổng hợp các eicosanoid

Sở dĩ chất này có tên là prostagladin (là từ ghép của hai từ prostate: tiền liệt và glande: tuyến) vì ban đầu những chất này được phân lập từ tuyến tiền liệt của người. Hiện nay danh từ này được dùng để chỉ một nhóm các axit béo có 20 nguyên tử cacbon, chúng có cấu trúc tương tự như nhau, nhưng mỗi loại có những đặc điểm riêng biệt.

Lúc đầu, người ta thấy ít nhất có hai hợp chất riêng biệt. Hợp chất tham gia chủ yếu vào phần dung môi (ether) được gọi là PGE. Hợp chất tham gia vào phần đệm phosphat (gốc từ Thụy Điển viết là fosfat) được gọi là PGF. Các chất được phát hiện thêm sau này, được đặt tên theo cách bổ xung thêm ngẫu nhiên các chữ theo vần chữ cái. Hiện nay người ta đã biết có 9 nhóm prostagladin từ PGA đến PGI. Các chữ số Ả rập đi kèm là chỉ rõ số nối đôi trong phân tử prostagladin ví dụ PGF₂ (phân tử có hai nối đôi).

PGF₁ gây đau, xuất hiện đau chậm nhưng đau kéo dài. PGI₁ gây đau xuất hiện nhanh, nhưng nhanh hết.

Corticoid ức chế phospholipaza; aspirin và các thuốc non-steroid ức chế cyclo-oxygenaza, do đó làm giảm tổng hợp prostaglandin, thromboxan A₂ và lecotrien. Vì vậy, các thuốc này có tác dụng chống viêm, giảm đau.

+ Chất P và enkephalin.

- Chất P (pain: đau): chất P là chất trung gian dẫn truyền thần kinh ở xinap, nó là chất trung gian dẫn truyền cảm giác đau được tiết ra ở xinap tủy sống khi có xung động từ sợi Ad và C.

- Chất enkephalin: chất này được neuron trung gian ở tủy sống và ở não tiết ra, nó có tác dụng ức chế cảm giác đau. Người ta còn gọi nó là endorphin vì có tác dụng giảm đau giống morphin. Trong não có chất lipotropin, nó được chuyển thành enkephalin (endorpin) có 91 axit amin gồm:

. Endorphin a

. Endorphin g

. Endorphin b

Phân tử endorphin a có 5 axit amin ở vị trí 76-91. Trong đó 4 axit amin đầu là thyroxin-glyxin-glyxin-histamin-X. Axít amin X có thể là leuxin hay methionin nên người ta có 2 loại endophin là:

. Leu endorphin

. Meth endorphin

3.2. Các thuyết giải thích đau

Hơn một thế kỷ nay người ta cố gắng tìm tòi bằng thực nghiệm để tìm hiểu cơ chế đau. Nhiều lý thuyết giải thích cơ chế đau được công bố nhưng có 3 thuyết là đáng chú ý.

3.2.1. Thuyết về cường độ (intensive theory)

Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây đau nhưng khi kích thích ở cường độ cao thì lại gây đau. Thuyết này được Gold scheider đề xuất (1894).

3.2.2. Thuyết đặc hiệu (specificity theory)

Gần cuối thế kỷ 19 thuyết đặc hiệu được Muller đề xuất. Theo Muller, mỗi một trong 5 cảm giác (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác và xúc giác) được dẫn truyền theo một đường riêng và có một vùng đặc hiệu trên não nhận cảm và phân tích. Thuyết này được Frey phát triển, ông đã chứng minh bằng thực nghiệm các cảm giác, xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh và đau có các receptor nhận cảm khác nhau.

3.2.3. Thuyết cổng kiểm soát (gate control theory)

Thuyết này được đề xuất bởi Melzack R.; Wall P.D (1965) dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống. Thuyết này cho rằng:

+ Các sợi nhỏ (sợi Ad và sợi C) chịu trách nhiệm dẫn truyền cảm giác đau. Trước khi tiếp xúc với tế bào T ở tủy sống, các sợi này cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp. Xung động thần kinh từ sợi nhỏ gây ức chế neuron liên hợp. Khi neuron liên hợp bị ức chế thì quá trình ức chế trước sinap không xảy ra, lúc này "cổng" được mở và xung động thần kinh được dẫn truyền lên đồi thị. Như vậy, các xung động từ sợi nhỏ gây ức chế neuron trung gian làm mở "cổng" và xung động được dẫn truyền lên đồi thị.

+ Các sợi to (Aa, Ab) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể, nó cũng dẫn truyền cảm giác đau nhưng chỉ với những kích thích phù hợp. Sợi to cũng có nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi tiếp xúc với tế bào T. Xung động từ sợi to gây hưng phấn (hoạt hóa) neuron liên hợp. Neuron liên hợp được hoạt hóa sẽ ức chế trước sinap sự dẫn truyền của cả sợi to và sợi nhỏ làm "cổng" đóng, xung không truyền lên đồi thị được. Như vậy, các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp làm đóng "cổng" và xung động không được dẫn truyền lên đồi thị.

Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi nào là tùy thuộc vào tính chất của kích thích. Các tính chất này tác động lên thụ cảm thể và thụ cảm thể cảm nhận kích thích này theo những tính chất nhất định, từ đó mà xung động được dẫn truyền chủ yếu theo sợi to hay sợi nhỏ.

Sơ đồ dẫn truyền trong tủy sống giải thích thuyết cổng kiểm soát.

Từ lý thuyết này, người ta chọn các kích thích có tần số, cường độ, kiểu xung kích thích phù hợp để xung động được dẫn truyền chủ yếu theo sợi to sẽ có tác dụng giảm đau.

3.3. Các hội chứng đau thường gặp trong lâm sàng

3.3.1. Đau sâu

Đau ở khớp, đau xương...các đau này có đặc điểm là cảm giác đau thường không khu trú, thường kèm theo các rối loạn thần kinh thực vật.

3.3.2. Đau cơ

Thiếu oxy cơ gây đau cơ. Đè ép, cắt rạch vào cơ gây đau. Lewis xác định thiếu oxy cơ làm xuất hiện chất P và các hợp chất của kinin gây đau.

3.3.3. Đau nội tạng

Nội tạng rất ít thụ cảm thể xúc giác, nhưng giàu thụ cảm thể áp lực. Cắt rạch nội tạng rất ít đau, trong khi tăng áp lực nội tạng thường gây đau. Đau các cơ quan nội tạng được dẫn truyền theo các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm nên thường kèm theo các rối loạn thần kinh thực vật.

3.3.4. Đau đầu

Các xoang tĩnh mạch và các bao, các màng thần kinh giàu thụ cảm thể, nhất là thụ cảm thể áp lực. Đau xuất hiện khi thay đổi áp lực giữa não thất và tĩnh mạch (rút dịch não tủy gây đau đầu). Đau do từ một cơ quan ngoài hộp sọ gây đau như viêm xoang, viêm răng.

3.3.5. Đau cấp tính và đau mạn tính

Các nhà lâm sàng thường phân chia ra đau cấp tính và đau mạn tính dựa theo thời gian.

+ Đau cấp tính tồn tại trong 48-72 giờ

+ Đau bán cấp tính là đau tồn tại từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 3

+ Đau mãn tính là các đau kéo dài trên 3 tuần

Sự phân chia như trên không phân biệt được tính chất của đau. Gần đây Bonica và Stembach phân chia đau cấp tính và đau mạn tính dựa trên tính chất của đau. Sự phân chia này tỏ ra thích hợp hơn.

+ Đau cấp tính: khởi phát đột ngột và tồn tại trong thời gian ngắn. Thường kèm theo rối loạn thần kinh thực vật như tăng huyết áp, tăng tần số tim, vã  mồ hôi. Bệnh nhân thường xác định được chính xác vị trí đau. Nguyên nhân gây đau thường dễ chẩn đoán.

+ Đau mạn tính: trái lại, khởi phát chậm sau tổn thương vài tuần hoặc vài tháng, thời gian đau kéo dài có khi hàng năm. Đau thường lan xa so với vùng tổn thương.

4. ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬT LÝ

4.1. Đánh giá mức độ đau

Đau là một cảm giác chủ quan của bệnh nhân, do đó đánh giá chính xác mức độ đau là rất khó khăn. Người ta cố gắng lượng hoá mức độ đau ra bằng cách cho điểm. Cách lượng giá mức độ đau được sử dụng phổ biến nhất là sử dụng thang điểm nhìn (VAS: Visual Analoge Scale), dựa vào cảm giác của bệnh nhân cho điểm từ 1 đến 10:

4.2. Các phương pháp vật lý trị liệu điều trị đau

Để điều trị đau người ta có thể tác động vào các khâu:

+ Loại trừ nguyên nhân gây đau

+ Cắt các vòng xoắn bệnh lý gây đau

+ Tác động lên hệ thần kinh để làm giảm hoặc cắt đau

            Một tác nhân làm giảm đau có thể tác động lên một, hai hoặc cả ba khâu trên.

4.2.1. Nhiệt nóng và nhiệt lạnh

Mức độ giảm đau dưới tác dụng của điều trị nhiệt phụ thuộc vào loại đau và nguyên nhân gây đau. Người ta phân biệt 3 loại đau như sau:

+ Đau dẫn truyền theo sợi A-delta: sợi A-delta có đường kính lớn hơn sợi C, có myelin bao bọc và tốc độ dẫn truyền nhanh. Sợi A- delta có đường kính trung bình là 3mm, tốc độ dẫn truyền 18-20m/s. Đặc điểm của loại đau dẫn truyền theo sợi A-delta là khởi phát đau nhanh, đau nhói như kim châm, như dao cắt, thường gặp trong các đau cấp tính như chấn thương. Các tác nhân vật lý đặc biệt là lạnh có thể làm giảm loại đau này.

+ Đau dẫn truyền theo sợi C: sợi C có đường kính nhỏ, không có myelin bao bọc. Đường kính của sợi C từ 0,4 - 1,2mm, tốc độ dẫn truyền 0,5 - 2,0m/s. Vì xung động dẫn truyền chậm trên sợi này nên khởi phát đau thường chậm, đau âm ỉ như bỏng rát, thường kèm tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng bài tiết mồ hôi do phản ứng của hệ thần kinh thực vật, đồng thời thường kèm theo tâm lý lo lắng. Đau loại này có thể giảm dưới tác dụng của điều trị nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh.

+ Đau nội tạng: đau xuất phát từ các cơ quan nội tạng được dẫn truyền theo các sợi thần kinh giao cảm nên thường kết hợp với phản ứng của hệ thần kinh thực vật. Điều trị giảm đau chỉ đặt ra khi xác định rõ nguyên nhân gây đau. Nhiệt nóng có thể có tác dụng giảm đau trong một số trường hợp.

Hiểu biết về cơ chế tác dụng của nhiệt độ có vai trò quan trọng để cắt nghĩa tác dụng giảm đau của tác nhân nhiệt độ. Khi tác động lên một vùng nào đó của cơ thể, nhiệt nóng làm dãn mạch, tăng dòng máu tại chỗ, tăng tính thấm thành mạch, tăng các quá trình trao đổi chất qua màng sinh học (như thẩm thấu, khuyếch tán..), tăng quá trình chuyển hóa chất tại chỗ. Nhiệt lạnh có tác dụng ngược lại. Như vậy, nhiệt độ có tác động hóa học và vật lý học tại chỗ. Ví dụ: sau một chấn thương gây bong gân khớp cổ chân, các đứt rách dây chằng, bao khớp gây đau, đồng thời gây phù nề tăng dần trong một đến hai ngày đầu. Phù nề chèn ép làm đau tăng, kích thích đau gây phản xạ dãn mạch làm tăng phù nề, nên trong giai đoạn này để giảm đau cần loại trừ nguyên nhân gây tổn thương tiếp và làm giảm phù nề. Vì vậy cần bất động và điều trị nhiệt lạnh. Ở giai đoạn lui bệnh, dịch phù nề được hấp thu, cần đẩy nhanh quá trình hấp thu dịch phù nề, tăng dinh dưỡng để làm liền tổn thương thì cần điều trị nhiệt nóng tại chỗ.

Cần lưu ý: sự phân bố của các thụ cảm nhiệt trên da rất khác nhau. Mật độ các thụ cảm thể nhiệt nóng thường nhiều hơn 3- 4 lần thụ cảm thể nhiệt lạnh. Thụ cảm thể nhiệt độ ở các vùng khác nhau cũng rất khác nhau. Ở vùng  mặt, các thụ cảm thể nhiệt độ nhiều hơn các vùng khác 15 - 20 lần. Số lượng thụ cảm thể nhiệt độ ở đầu ngón tay trên 1cm² da lớn hơn các vùng khác của cơ thể 3-5 lần. Xung động nhiệt độ cũng được dẫn truyền theo đường dẫn truyền cảm giác (sợi Ad và sợi C). Vùng trước của hypothalamus tiếp nhận cảm giác nhiệt lạnh.

Đau dẫn truyền theo sợi C thường kết hợp với các phản ứng tâm lý và sinh học. Đau cơ thuộc loại này, có thể điều trị giảm đau bằng các tác nhân nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh. Điều trị bằng nhiệt độ có thể áp dụng cho các nguyên nhân đau cơ, các bệnh lý đau thứ phát do co cứng cơ, thiếu máu cơ...Lưu ý: khi nhiệt nóng > 45^oC hoặc lạnh < 13^oC sẽ gây hoại tử cơ, do đó cần sử dụng nhiệt độ trong giới hạn vừa đủ gây tác dụng sinh học để tránh gây tổn thương cơ. Co cứng cơ thông thường kết hợp với đau, đau cơ lại kích thích gây co cứng cơ tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. điều trị nhiệt có cả tác dụng giảm đau và giảm co cứng cơ.

Đau cơ do thiếu máu cũng có thể được làm giảm đau dưới tác dụng điều trị của nhiệt nóng hoặc nóng lạnh xen kẽ để làm tăng tưới máu tại chỗ.

Bản thân các kích thích nhiệt độ cũng có thể làm giảm đau theo cơ chế cổng kiểm soát của Melzach và Wall.

4.2.2. Bức xạ hồng ngoại

Hiện nay có rất ít nghiên cứu đo đạc mức độ tăng nhiệt độ ở tổ chức khi điều trị bằng bức xạ hồng ngoại. Do sự tưới máu khác nhau của các tổ chức, làm cho sự tăng nhiệt độ của tổ chức dưới tác dụng của tia hồng ngoại khác nhau. Hiện nay rất ít thầy thuốc vật lý trị liệu sử dụng bức xạ hồng ngoại như là phương tiện để giảm đau mà thường sử dụng paraffin hoặc túi nhiệt thay thế. Lý do là khả năng truyền nhiệt độ vào sâu trong tổ chức của bức xạ hồng ngoại rất hạn chế (chỉ 3mm). Bức xạ hồng ngoại thường được dùng giảm đau trong các đau cơ, đau do căn nguyên thần kinh, đau do thiếu nuôi dưỡng của tổ chức....

Các tổ chức viêm, các rối loạn chức năng của các cơ quan gây tổn thương tế bào làm giải phóng ra các enzym, các chất kinin gây dãn mao mạch, tăng tính thấm tổ chức và gây phù nề. Các yếu tố này kích thích các thụ cảm thể gây đau. Bức xạ hồng ngoại làm tăng quá trình chuyển hóa, tăng khả năng di chuyển và thực bào của bạch cầu, gây dãn mạch làm tăng dòng máu đến tại chỗ, tăng cung cấp oxy cho tổ chức. Các yếu tố này làm tăng cường khả năng chống viêm, chống phù nề, giảm co cứng cơ, bù đắp sự thiếu hụt oxy, do đó có tác dụng giảm đau.

4.2.3. Túi nhiệt

Túi nhiệt được sử dụng từ những năm 1940. Hiện nay túi nhiệt thường được dùng dưới dạng túi chứa silicon dioxid. Túi nhiệt được sản xuất có nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau. Khi đun trong nước nóng, mỗi phân tử silicon dioxid có khả năng ngậm 17 phân tử nước. Vì vậy nhiệt độ của túi có thể giữ xấp xỉ nhiệt độ của nước khi đun từ 65^o-90^oC. Khi nhiệt độ > 45⁰C, nó gây tổn thương mô, do đó phải phủ nhiều lớp khăn ngăn cách túi nhiệt với da khi điều trị.

Túi nhiệt được chỉ định khi chọn lựa phương pháp điều trị tăng nhiệt độ da và tổ chức dưới da, co cứng cơ. Nhiệt độ da sẽ tăng lên sau 5 phút đắp túi nhiệt, thời gian điều trị thường 20 - 30 phút. Chống chỉ định sử dụng túi nhiệt trong các trường hợp viêm cấp tính, chấn thương mới, vùng da mất cảm giác.

4.2.4. Paraffin

Paraffin được sử dụng từ năm 1900 tại một bệnh viện của Anh dưới dạng tắm paraffin. Hiện nay, paraffin là phương pháp điều trị nhiệt thông dụng, được các bác sĩ vật lý trị liệu ưa dùng. Tác dụng giảm đau của paraffin cũng giống như các phương pháp điều trị nhiệt nóng khác (hồng ngoại, túi nhiệt) nhưng paraffin có nhiều ưu điểm hơn. Nhiệt độ dung paraffin lớn, truyền nhiệt độ từ từ vì khi paraffin tiếp xúc với da sẽ tạo ra một lớp paraffin đông đặc dẫn truyền nhiệt độ chậm.

4.2.5. Sóng ngắn

Năng lượng sóng ngắn gây phát sinh nhiệt ở lớp tổ chức sâu. Trong tổ chức sống có các phần tử lưỡng cực, một đầu mang điện tích dương, một đầu mang điện tích âm, điển hình là phân tử nước. Dưới tác dụng của sóng ngắn tần số rất cao (13,56 MHz; 27,12 MHz; 40,68 MHz), các phân tử lưỡng cực này xoay theo sự đảo chiều của dòng điện với tần số rất cao, động năng được chuyển thành nhiệt độ năng làm tổ chức nóng lên. Các tổ chức càng non, càng nhiều nước thì dưới tác dụng của sóng ngắn nhiệt độ tăng càng nhiều, có thể tăng nhiệt độ ở mức sâu 2-3 cm khi đặt điện cực áp sát da.

Sóng ngắn thường được dùng để làm giảm đau trong các đau mạn tính, đau cơ, đau do căn nguyên thần kinh, đau do giảm tuần hoàn tại chỗ, do các quá trình viêm mạn tính.

4.2.6. Vi sóng

Vi sóng được sử dụng trong lâm sàng từ cuối năm 1940 và đầu năm 1950. Vi sóng có tần số cao hơn sóng ngắn, thông thường người ta dùng tần số 915 MHz, có một điện cực phát sóng kiểu anten rada. Vi sóng có thể làm tăng nhiệt độ ở độ sâu 5 cm. Chỉ có dưới 10% năng lượng điện bị mất trong qua trình truyền từ anten tới bệnh nhân. Chỉ định điều trị vi sóng tương tự như chỉ định điều trị bằng sóng ngắn.

4.2.7. Siêu âm

Siêu âm được ứng dụng đầu tiên vào mục đích quân sự từ đầu thế kỷ XX và   được ứng dụng trong y học ở Mỹ từ 1950. Các sóng âm có tần số trên 20 000 Hz được gọi là siêu âm. Trong y học, siêu âm điều trị thường được sử dụng ở tần số 0,8 - 1 MHz.

+ Với cường độ 0,5 W/cm² và 3 W/cm², siêu âm làm tăng dẫn truyền thần kinh. Với cường độ 1,0 W/cm²; 1,5 W/cm² và 2W/cm², siêu âm làm giảm khả năng dẫn truyền thần kinh. Do đó, để giảm đau phải sử dụng siêu âm có tần số từ 1 - 2 W/cm².

+ Người ta tính độ sâu mà các tác nhân vật lý tác động là độ sâu của tổ chức mà ở đó các tác nhân vật lý còn 50% năng lượng. Đối với siêu âm có thể tác động tới độ sâu 3-5 cm.

+ Để tăng nhiệt độ mô mềm ở độ sâu trên 8 cm, cần dùng siêu âm có cường độ lớn hơn 1,5 W/cm². Ở độ sâu dưới 8 cm có thể dùng siêu âm cường độ 1 W/cm². Khi nghiên cứu sử dụng sóng ngắn, vi sóng và siêu âm để làm tăng nhiệt độ khớp háng thì thấy chỉ có siêu âm mới làm tăng được nhiệt độ lên tới mức có hiệu lực điều trị.

+ So với các tác nhân vật lý khác, siêu âm có thể làm tăng nhiệt độ ở mô sâu hơn và phạm vi chống chỉ định hẹp hơn. Không chỉ định siêu âm ở các vùng chứa dịch như mắt, thai nhi, bàng quang, tủy sống, tim, khối u, đầu xương đang phát triển ở trẻ em, các vùng tổn thương mạch máu, và các vùng chống chỉ định điều trị nhiệt nóng.

4.2.8. Nhiệt lạnh

Áp lạnh để điều trị giảm đau đã được ứng dụng từ lâu. Lạnh trực tiếp tác động lên các receptor và gây phản xạ thần kinh làm giảm phù nề, giảm phản ứng viêm, giảm trương lực cơ do đó làm giảm đau. Người ta thấy cả nhiệt lạnh và nhiệt nóng điều tỏ ra có hiệu quả làm giảm đau. Phù và viêm xuất hiện sau chấn thương 24 giờ đầu gây đau. Có thể làm giảm đau trong giai đoạn này bằng điều trị nhiệt lạnh.

Melzack giải thích tác dụng giảm đau của điều trị bằng nhiệt lạnh là do xung động thần kinh gây ra bởi lạnh được dẫn truyền chủ yếu theo sợi to (Aa và Ab), các xung động này sẽ đóng "cổng kiểm soát" không cho xung động từ sợi Ad và sợi C đi qua.

Việc sử dụng nhiệt lạnh để điều trị đau cần được chọn lựa cẩn thận, vì khi điều trị nhiệt lạnh sẽ gây co mạch, giảm cung cấp oxy cho tổ chức.

4.2.9. Điện xung

Dòng điện xung là một phương tiện làm giảm đau rất có hiệu quả trong vật lý trị liệu. Thuyết "cổng kiểm soát" tỏ ra rất thích hợp khi giải thích tác dụng giảm đau của dòng điện xung.

Điện xung tác động lên da là một kích thích, tùy theo tần số và dạng xung mà nó có tác dụng hưng phấn (kích thích) hay ức chế. Các dòng xung có độ rộng xung hẹp, độ dốc xung lớn có tác dụng kích thích chiếm ưu thế (như xung hình gai nhọn, xung hình chữ nhật). Các dòng xung có độ rộng xung lớn, độ dốc xung thoải có tác dụng ức chế chiếm ưu thế (như các xung hình sin, xung hình lưỡi cày). Các xung có tần số < 80 Hz có tác dụng kích thích chiếm ưu thế, còn các xung có tần số trên 100 Hz lại có tác dụng ức chế chiếm ưu thế.

Để giảm đau cần chọn các dòng điện xung có tác dụng ức chế, tức là các xung có tần số trên 100Hz, có độ rộng xung lớn và độ dốc xung thoải. Kích thích của các xung này được dẫn truyền theo sợi to làm đóng “cổng kiểm soát”, do đó ngăn cản các xung động thần kinh dẫn truyền theo sợi nhỏ, làm cho ngưỡng đau của bệnh nhân được nâng lên. Tác dụng giảm đau của dòng điện xung xảy ra ngay trong thời gian điều trị và kéo dài 4-6 giờ sau điều trị.

Điện xung được chỉ định làm giảm đau hữu hiệu trong các đau cơ, co cứng cơ, đau do căn nguyên thần kinh, các đau mạn tính như: đau thắt lưng mạn, hội chứng đau cổ vai, viêm quanh khớp vai...

4.2.10. Kéo giãn

Kéo giãn là kỹ thuật dùng lực kéo bên ngoài để làm tăng khoảng cách giữa các sụn khớp, làm rộng khe khớp với mục đích làm giảm áp lực nội khớp. Kéo giãn thông thường được áp dụng với cột sống. Có thể kéo giãn từng đoạn cột sống: kéo giãn cột sống cổ, kéo giãn cột sống thắt lưng. Kéo giãn cột sống có tác dụng:

+ Làm tăng khoảng cách gian đốt sống, do đó làm giảm áp lực nội đĩa đệm cột sống và dẫn đến hai tác dụng:

- Làm thu nhỏ thể tích đĩa đệm lồi vào ống sống, làm giảm chèn ép rễ thần kinh và tủy sống.

- Làm tăng tính thấm vào đĩa đệm, tăng nuôi dưỡng đĩa đệm.

+ Giải phóng sự di lệch các khớp liên mỏm gai đốt sống. Nguyên nhân của sự di lệch là do đĩa đệm thoái hóa mỏng đi và vỡ đĩa đệm gây thoát vị làm khe gian đốt sống hẹp gây trươyj lệch khớp liên mỏm gai và hiện tượng co rút cơ.

+ Là phương pháp làm giãn cơ thụ động, làm giảm co cứng cơ. Co cứng cơ là do đau, do kích thích rễ thần kinh, do đó làm khôi phục lại đường cong sinh lý bình thường của cột sống, giúp phân bố lực hợp lý lên các đoạn vận động cột sống.

            Có 2 phương pháp kéo giãn được áp dụng:

+ Kéo dãn bằng tay: dùng lực tay của người thầy thuốc để làm giãn một đoạn cột sống. Thông thường, kỹ thuật này chỉ tiến hành trong một vài phút.

+ Kéo giãn bằng phương tiện, phương pháp này có hai cách:

- Kéo liên tục trên bàn dốc hoặc bằng bàn kéo sử dụng quả cân hoặc bao cát.

- Kéo ngắt quãng có lực nền bằng máy kéo giãn được chương trình hóa, đây là phương pháp kéo giãn hiện đại, cho hiệu quả cao, phù hợp với từng bệnh nhân. Thời gian kéo một lần thông thường 20 phút đến 1 giờ.

Kéo giãn thường áp dụng cho các trường hợp thoái hóa cột sống cổ, cột sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, cột sống thắt lưng, các trường hợp đau thắt lưng mạn tính. Nếu có co cứng cơ, cần được điều trị co cứng cơ trước khi kéo giãn.

4.2.11. Xoa bóp

Xoa bóp là một phương pháp điều trị giảm đau trong đau do các căn nguyên thần kinh cơ. Xoa bóp có từ 1800 năm trước công nguyên trong phương pháp tập Yoga ở Ấn Độ. Tuy nhiên, xoa bóp có thể có trước đó ở Trung Quốc.

Có nhiều kỹ thuật xoa bóp được sử dụng trong lâm sàng, nhưng nói chung có 5 kỹ thuật chính là: xoa vuốt, day miết, nắn bóp, đấm chặt và rung lắc.

Xoa bóp có tác dụng làm dãn mạch, làm tăng dinh dưỡng, tăng đàn hồi của các tổ chức da và dưới da, làm giảm trương lực cơ, chống co cứng cơ. Vì vậy, xoa bóp rất hiệu quả trong điều trị đau cơ do căn nguyên thần kinh, các đau mạn tính như: đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ, viêm quanh khớp vai, đau cơ sau tập luyện quá sức...

Nguồn: Hà Hoàng  Kiệm (2014). Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho sau đại học. Bộ môn VLTL-PHCN HVQY. NXB QĐN.

CHIA SẺ BÀI VIẾT