KỸ THUẬT “BÓC TÁCH VIÊM DÍNH KHỚP VAI BẰNG KỸ THUẬT VẬN ĐỘNG DƯỚI GÂY TÊ THẦN KINH TRÊN VAI” ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG
Bài giảng của PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm cho lớp tập huấn Phục hồi chức năng của Cục Quân y 14-16/11/2017 Tại BVT/WQĐ 108.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Khái niệm viêm quanh khớp vai thể đông cứng
- Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shouder) là bệnh có đặc trưng lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp vai. Nguyên nhân là do viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai, không do vi khuẩn.
- Triệu chứng lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng của viêm quanh khớp vai thể đông cứng là đau và hạn chế tầm vận động khớp vai. Bệnh thường diễn biến qua 3 giai đoạn. Đó là: giai đoạn đau khớp vai (painful stage), giai đoạn khớp vai đông cứng (frozen shoulder), giai đoạn tan đông (thawing stage).
- Cận lâm sàng:
+ Chụp X-quang thường quy và siêu âm không thấy tổn thương xương khớp, gân cơ ở khớp vai.
+ Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang: Chỉ bơm được lượng thuốc ít (khoảng 2ml so với 10ml bình thường), không thấy thuốc ngấm được vào các túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, dưới mỏm quạ, nếp gấp nách.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt dịch gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính.
+ MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram) cho thấy thể tích khớp vai bị thu hẹp, thuốc không ngấm vào được các túi cùng thanh mạc.
.png)
Hình 1. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram).. Ảnh trái: Khớp vai bình thường. Ảnh phải: Khớp vai đông cứng.
+ Nội soi khớp vai: thấy màng hoạt dịch khớp viêm loét, có chỗ hoại tử, có chỗ xung huyết, có chỗ xơ dính. Khoang khớp hẹp, không dãn ra được.
Hình 2. Nội soi khớp vai thấy màng hoạt dịch viêm loét, hoại tử.
- Các biện pháp điều trị hiện đang áp dụng
+ Điều trị nội khoa:
* Dùng thuốc: Các biện pháp dùng thuốc giúp giảm đau, giảm viêm tốt nhưng không giúp cải thiện tầm vận động của khớp vai do bao khớp vẫn bị dính cứng, bó chặt khớp. Thường dùng nhóm thuốc chống viêm giảm đau non-steroid. Nhóm thuốc steroid có thể cân nhắc dùng trong trường hợp đau nhiều. Tiêm corticoid vào khoang khớp trong điều kiện bao khớp viêm dính, xơ hóa, khe khớp hẹp do bị bó cứng là rất khó khăn, cần có bác sĩ chuyên khoa và những người có kinh nghiệm thực hiện.
Hình 3. Tiêm corticoid vào khớp ổ chảo – cánh tay.
* Vật lý trị liệu: Sử dụng các phương pháp vật lý có tác dụng chống viêm, tăng tuần hoàn dinh dưỡng cho khớp vai như: sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng, paraffin, bức xạ hồng ngoại, điện xung, điện di ion thuốc, siêu âm điều trị. Các phương pháp điều trị này cũng chỉ làm giảm đau, giảm viêm mà không làm tăng được tầm vận động của khớp vai. Áp dụng các bài tập phục hồi chức năng khớp vai với mục đích phục hồi lại tầm vận động khớp thường ít kết quả.
+ Điều trị can thiệp:
* Bơm nước muối sinh lý vào khoang khớp vai tạo áp lực để bóc tách viêm dính dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng. Kỹ thuật xâm nhập phức tạp, tỉ lệ thành công thấp do bao khớp bị bó hẹp khó tiêm tạo áp lực.
* Can thiệp bằng mổ nội soi khớp vai, là thủ thuật can thiệp đắt tiền, thời gian nằm viện lâu.
(Khi hỏi trong lớp có BS nào đã từng điều trị cho BN viêm quanh khớp vai thể đông cứng? tôi thấy có khoảng 1/3 số học viên trong lớp học giơ tay. Khi được hỏi Các bạn cảm nhận thế nào khi điều trị cho các BN này?Một ý kiến trả lời: mặc dù đã phối hợp cả dùng thuốc và không dùng thuốc nhưng bệnh nhân chỉ đỡ đau, tầm vận động khớp cải thiện không đáng kể, quá thời gian nằm nội trú cho bệnh nhân ra viện khoảng 1 tuần họ lại vào với đau và hạn chế vận động khớp vai như chưa từng được điều trị trước đó. Bệnh nhân cứ ra viện rồi vào viện đến nỗi bác sĩ cũng ngại gặp lại bệnh nhân phải gửi bệnh nhân sang khoa ngoại. Thế đấy, với các biện pháp điều trị nội khoa hiện có, viêm quanh khớp vai thể đông cứng quả là một thách thức).
Từ những khó khăn trong điều trị như trên, trong suốt 35 năm làm nghề, tìm hiểu và suy ngẫm, tôi đã biên soạn cuốn "Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán và điều trị" cuốn sách đã được xuất bản năm 2011, nhưng khi đó kỹ thuật "bóc tách viêm dính khớp vai bằng vận động theo tầm của khớp dưới gây tê thần kinh trên vai" để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng mà tôi đã ấp ủ và đang thử nghiệm chưa được thông qua Hội đồng Khoa học bệnh viện nên chưa được phép đề cập trong sách. Đến 22.4.2016, quy trình đã được thông qua Hội đồng Khoa học và Y đức của Bệnh viện 103, đã được Hội đồng chấp nhận và cho phép ứng dụng trong lâm sàng. Từ đó chúng tôi đã chính thức áp dụng trong lâm sàng tại khoa PHCN bệnh viện 103 đến nay đã điều trị thành công cho trên 60 BN (100%) không có bất kỳ một tai biến nào. Hiện kỹ thuật đã được chuyển giao cho các BS khoa PHCN bệnh viện 103 tiến hành thường quy đạt kết quả mỹ mãn.
2. "BÓC TÁCH VIÊM DÍNH KHỚP VAI BẰNG KỸ THUẬT VẬN ĐỘNG DƯỚI GÂY TÊ THẦN KINH TRÊN VAI"
2.1. Cơ sở khoa học của kỹ thuật
Cơ chế sinh lý bệnh của viêm quanh khớp vai thể đông cứng là viêm màng hoạt dịch và dính nếp gấp nách của bao khớp ổ chảo cánh tay làm bó cứng lấy khớp vai. Vì vậy điều trị phải thỏa mãn được 2 vấn đề: chống viêm và phá được dính bao khớp để trả lại tầm vận động của khớp. Các biện pháp nội khoa chỉ có tác dụng chống viêm nhưng không giải phóng được hạn chế vận động khớp. Các biện pháp can thiệp giúp phá dính giải phóng bao khớp trả lại tầm vận động cho khớp vai. Tiêm vào ổ khớp để tạo áp lực giúp bóc tách bao khớp dưới hướng dẫn của siêu âm thường cho hiệu quả thấp. Mổ nội soi khớp vai là kỹ thuật cao, tốn kém, thời gian phục hồi kéo dài.
.JPG)
Hình 3. Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi: (a) Mô hình viêm dính bao khớp; (b) Hình ảnh nội soi khớp vai bình thường (bao hoạt dịch trơn bóng, nhìn rõ gân cơ nhị đầu và các dây chằng ổ chảo-cánh tay bình thường); (c) Hình ảnh nội soi viêm dính khớp vai (màng hoạt dịch bị viêm loét, có chỗ hoại tử, xung huyết).
Căn cứ vào tổn thương sinh lý bệnh và cấu trúc giải phẫu thần kinh chi phối khớp vai, tác giả HÀ HOÀNG KIỆM bệnh viện 103 đã đề xuất kỹ thuật “Bóc tách viêm dính khớp vai bằng kỹ thuật vận động dưới gây tê thần kinh trên vai” để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng. Kỹ thuật đã được Hội đồng Khoa học và Y đức Bệnh viện 103 thông qua ngày 22.4.2016 và cho phép thực hiện trong lâm sàng và được công nhận sáng kiến cấp Học viện Quân Y 2016. Đến nay kỹ thuật đã được thực hiện ở khoa VLTL-PHCN bệnh viện 103 như một kỹ thuật thường quy, đã điều trị cho trên 60 bệnh nhân đạt kết quả tốt mà chưa gặp biến chứng nào.
Mục đích của kỹ thuật là bóc tách dính bao khớp vai để trả lại tầm vận động bình thường cho khớp vai mà không cần phẫu thuật, sau đó kết hợp điều trị chống viêm để chữa lành khớp vai.
2.2. Chi định
- Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2.
2.3. Chống chỉ định
- Có tổn thương xương, sụn khớp vai hoặc chấn thương mới khớp vai
- Có vôi hóa bao khớp ổ chảo cánh tay
- Có bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp không kiểm soát được, suy tim, rối loạn nhịp tim hoặc các bệnh toàn thân nặng như suy thận, suy gan…
- Đang có bệnh cấp tính
- Chống chỉ định thuốc lidocain
3. YÊU CẦU KỸ THUẬT
3.1. Phương tiện
Kíp kỹ thuật gồm 1 bác sĩ và 1 KTV chuyên ngành PHCN hoặc Cơ-Xương khớp được đào tạo về kỹ thuật.
Phương tiện: thuốc gây tê lidocain 40mg x 2 ống, bàn kỹ thuật, phòng kỹ thuật đủ rộng để tiến hành kỹ thuật, Các thuốc cấp cứu dự phòng.
3.2. Kỹ thuật
- Đo mạch, huyết áp của bệnh nhân trước khi làm kỹ thuật.
- Gây tê thần kinh trên vai bằng 2 ống (4ml) lidocain loại 40mg, thử phản ứng trước gây tê. Có thể gây tê mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Sau gây tê 10 phút tiến hành kỹ thuật bóc tách
Hình 5. Kết quả tầm vận động khớp vai trước và ngay sau kéo bóc tách viêm dính khớp vai ở một bệnh nhân viêm quanh khớp vai trái thể đông cứng.
Sau kỹ thuật bóc tách, cho bệnh nhân nằm nghỉ 10 phút, đo lại mạch, huyết áp rồi về. Tiếp tục điều trị thuốc chống viêm giảm đau cho bệnh nhân 2 tuần và hướng dẫn bệnh nhân tập động tác treo xà đơn 2 lần/ngày, mỗi lần 5-10 phút để chống dính lại.
3.3. Ưu điểm của kỹ thuật
Đây là kỹ thuật không xâm nhập.
Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định thì phương pháp này có thể thay thế hoàn toàn cho hai kỹ thuật can thiệp là tiêm ổ khớp tạo áp lực (hiệu quả thấp thường thất bại) và mổ nội soi khớp vai vừa phức tạp vừa tốn kém.
Kỹ thuật đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bị, có thể thực hiện mọi tuyến điều trị nếu có kíp kỹ thuật được đào tạo. Bệnh nhân không cần nằm viện, có thể về ngay trong ngày, giá thành rẻ.
Khi tiến hành kỹ thuật, bệnh nhân còn đau nhẹ, nếu gây tê không tốt hoặc có nguy cơ tổn thương phần mềm khớp, bệnh nhân đau nhiều thì dừng kỹ thuật, tránh được biến chứng có thể xảy ra.
4. TAI BIẾN CÓ THỂ GẶP VÀ CÁCH SỬ TRÍ
- Gãy xương: Cần loại trừ các chống chỉ định và thực hiện đúng kỹ thuật. Nếu gãy xương phaỉ cố định nẹp, tiêm giảm đau rồi chuyển khoa chấn thương điều trị.
- Rách bao khớp, chảy máu khớp: Rách bao khớp thường xảy ra khi có vôi hóa bao khớp do đó để dự phòng phải loại trừ các chống chỉ định tốt.
- Shock do đau: Phải gây tê chuấn xác, kiểm tra trước khi tiến hành kỹ thuật xem bệnh nhân đủ giảm đau chưa. Nếu trong khi tiến hành kỹ thuật bệnh nhân đau nhiều phải dừng kỹ thuật. Nếu xảy ra shock, cấp cứu như cấp cứu ngừng tim phổi.
- Dị ứng lidocain: Cần thử phản ứng trước khi gây tê.
- Nhiếm khuẩn do tiêm: Tuân thủ chế độ vô trùng.
Một số hình ảnh minh họa
.JPG)
BN Lê Thị Toàn 63t. Lê Lợi, Kiến Xương, Thái Bình. Tầm vận động khớp vai trái trở về bình thường ngay sau kỹ thuật (1.8.2014).
BN Nguyễn Thị Cúc 51t TX Lạng Sơn. Tầm vận động khớp vai trái trở về bình thường ngay sau kỹ thuật (12.5.2017).
BN Nguyễn Thị Chi 68t Quang Trung Hà Đông. BN đã được một bệnh viện lớn ở Hà Nội khám và hẹn chuẩn bị 60tr vào để mổ nội soi khớp vai. BN được người quen giới thiệu vào với chúng tôi. Ngay sau kỹ thuật tầm vận động khớp vai trái đã trở về bình thường (12.5.2017). BN về điều trị thuốc chống viêm giảm đau uống sau 2 tuần đã khỏi hoàn toàn, khớp vai trái hết đau và vận động bình thường.
%2014_7_2017.jpg)
BN Trần Thị Nga 55t Người Việt Quốc tịch Úc, định cư tại Úc. Viêm quanh khớp vai trái đã điều trị tại Úc 6 tháng, khi về Hà Nội khớp vai trái dạng 110 độ. Tầm vận động khớp vai trái trở về bình thường ngay sau kỹ thuật với nụ cười thật rạng rỡ (14.7.2017). Một động tác rất ấn tượng với chúng tôi là ngay sau kỹ thuật chúng tôi bảo xong rồi thấy bệnh nhân giơ tay làm động tác chải tóc thử. Chúng tôi đoán chắc đây là động tác gây khó chịu nhất hàng ngày của bệnh nhân. Hai tuần sau vào chào chúng tôi để trở lại Úc khớp vai đã hết đau và vận động bình thường.
Chú ý: Không tự ý áp dụng kỹ thuật nếu không được đào tạo về kỹ thuật. Tác giả không chịu trách nhiệm về mọi hậu quả.
