Kéo giãn cột sống điều trị thoát vị đĩa đệm

KÉO GIÃN CỘT SỐNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Sơ lược lịch sử

Kéo giãn cột sống là một trong các phương pháp điều trị kinh điển được áp dụng từ thế kỷ thứ XVIII. Ngày nay có những máy kéo hiện đại cho phép khắc phục hầu hết những nhược điểm của các phương pháp kéo trước đây.

            Năm 1862, Edwin Smith đã sử dụng phương pháp kéo giãn cột sống bằng tay với mục đích điều chỉnh lệch vẹo cột sống và biến dạng cột sống do còi xương. Từ năm 1933 phương pháp kéo giãn cột sống được áp dụng mở rộng do W. Gayle Crutchfield (1900 - 1972) giới thiệu một dụng cụ kéo giãn cột sống cổ.

            Kéo giãn cột sống có kiểm soát lần đầu được giới thiệu trong cuốn “chương trình điều trị kéo giãn cột sống thắt lưng bằng trọng lực” được trường đại học Sister Kenny xuất bản năm 1976. Chương trình kéo giãn cột sống này quan trọng ở chỗ kiểm soát được lực kéo giãn và đảm bảo tính an toàn.

            Lind (1974), trong một công trình kéo giãn cột sống bằng trọng lực cơ thể để điều trị đau thắt lưng và đau thần kinh hông to đã chứng minh kéo giãn cột sống làm giảm được tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật. Sau đó một loạt công trình nghiên cứu của các tác giả khác đã khẳng định kết quả này. Nghiên cứu của Ljunggren AE, Weber H, Larson (1984) so sánh kéo giãn bằng trọng lực cơ thể và kéo giãn bằng tay cho thấy kéo giãn bằng trọng lực cơ thể đã làm giảm được 25% bệnh nhân phải phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Công trình nghiên cứu kéo giãn cột sống thắt lưng bằng trọng lực cơ thể của các tác giả Gillstrom R, Ericson K, Hindmarsh T (bệnh viện Karolinska, Stockhom, Thuỵ Điển) năm 1985, với 25 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm có chụp CT scanner đã chứng minh được có sự thay đổi đĩa đệm thoát vị trên phim CT scanner trước và sau kéo giãn và làm giảm triệu chứng lâm sàng tốt.

            Năm 1987 một nghiên cứu lâm sàng về kỹ thuật kéo giãn của trường đại học Sister Kenny đã mở đầu cho một loạt các nghiên cứu đa trung tâm về lợi ích của phương pháp kéo giãn cột sống trong điều trị các bệnh cột sống. Công trình đã chứng minh được lợi ích của việc kéo giãn cột sống là làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm thể tích thoát vị đĩa đệm, giảm lệch vẹo cột sống, giảm đau và phục hồi chức năng vận động cột sống. Các nghiên cứu này cũng chỉ ra tầm quan trọng của việc chọn lựa bệnh nhân kéo giãn.

1.2. Giải phẫu chức năng cột sống

1.2.1. Giải phẫu

Cột sống của người gồm 33 - 34 đốt xương, chia làm 5 phần. Cột sống cổ cong lồi về phía trước, gồm 7 đốt (C₁ - C₇). Cột sống lưng cong lồi về phía sau, gồm 12 đốt (T₁ - T₁₂). Cột sống thắt lưng cong lồi về phía trước, gồm 5 đốt (L₁ - L₅). Xương cùng gồm 5 đốt dính liền với nhau và tiếp khớp ở hai bên với 2 xương cánh chậu. Xương cụt gồm 4 - 5 đốt dính liền với nhau. Đoạn cột sống lưng được gắn với khung xương sườn bằng các khớp sườn - cột sống, đoạn xương cùng được gắn với xương cánh chậu bằng khớp cùng - chậu, chỉ có đoạn cột sống cổ và cột sống thắt lưng được tự do và có cử động linh động, hai đoạn cột sống này dễ bị tổn thương hơn các đoạn cột sống khác.

- Đoạn vận động là đơn vị chức năng của cột sống bao gồm khoang gian đốt sống (có nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn), nửa phần thân đốt sống lân cận phía trên và phía dưới, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, hai khớp đốt sống ở hai bên, lỗ liên đốt sống.

Hình 7.3: Đoạn vận động cột sống.

- Đĩa đệm nằm trong khe gian đốt sống có hình thấu kính, hai mặt lồi, bao gồm nhân nhầy ở giữa, bọc quanh nhân nhầy là vòng sợi gồm các sợi collagen đan vòng, dọc, chéo và gắn vào mâm sụn. Cột sống của người có 23 đĩa đệm, giữa đốt sống cổ một - cổ hai, giữa các đốt xương cùng, giữa các đốt xương cụt không có đĩa đệm. Chiều cao đĩa đệm cột sống cổ bằng 2/5, cột sống lưng bằng 1/5 và thắt lưng bằng 1/3 chiều cao của thân đốt sống kế cận. Ở người trưởng thành, đĩa đệm hầu như không có mạch máu và dây thần kinh, đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng dịch thấm. Lượng dịch thấm vào và ra khỏi đĩa đệm phụ thuộc vào áp lực trong đĩa đệm.

- Khớp đốt sống: Phía trên và dưới hai bên cung đốt sống có các diện khớp. Cung đốt sống có 4 diện khớp (hai diện khớp trên và hai diện khớp dưới). Hai diện khớp trên khớp với 2 diện khớp dưới của đốt sống phía trên tạo nên 2 khớp đốt sống ở hai bên. Các diện khớp này nghiêng theo chiều trước sau 45⁰ ở cột sống cổ, nằm ngang ở cột sống thắt lưng. Các khớp đốt sống nằm sát khe gian đốt sống nên khi khớp đốt sống bị thoái hóa, viêm hoặc tổn thương do cơ học có thể ảnh hưởng đến các rễ thần kinh chui qua lỗ gian đốt sống. Khi áp lực cơ học tác động lên đĩa đệm hoặc đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị làm giảm chiều cao khoang gian đốt sống, làm tăng áp lực lên khớp và chùng lỏng bao khớp đốt sống, có thể dẫn tới trượt lệch vị trí hai diện khớp, gây thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống

1.2.2. Chức năng

Cột sống có nhiệm vụ tạo hình dáng cấu trúc cho cơ thể, là cột trụ chịu sức nặng của cơ thể và giúp cho cơ thể cử động được. Xương cột sống còn giúp bảo vệ các thành phần thần kinh, mạch máu trong ống tủy và bảo vệ cơ thể chống lại lực tác động từ bên ngoài theo chiều dọc và chiều từ phía sau.

Khi vận động cột sống các tư thế cúi, ngửa, nghiêng, xoay, nhân nhầy dồn về phía sau, phía trước, sang bên. Khi ngửa cột sống, chiều cao đĩa đệm phía trước tăng lên, nhân nhầy chuyển động dồn về phía trước. Khi cúi, chiều cao đĩa đệm phía trước hẹp lại, nhân nhầy dồn về phía sau. Đĩa đệm như một giảm sóc thủy lực giúp cột sống vận động được và không bị chấn thương. Đĩa đệm chịu tải áp lực khá lớn, ở đoạn thắt lưng khi nằm ngửa là 15kg, đứng thẳng là 100kg, ngồi ghế không tựa là 140kg lực. Nhờ khả năng chuyển dịch của nhân nhầy và đặc tính chun giãn của vòng sợi nên đĩa đệm có đặc tính thích ứng cao.

2. TÁC DỤNG CỦA KÉO GIÃN CỘT SỐNG

2.1. Tác dụng cơ học

2.1.1. Làm giảm áp lực nội đĩa đệm

Dưới tác dụng của lực kéo giãn, hai thân đốt sống kế cận tách xa nhau, làm tăng chiều cao khoang gian đốt sống, thể tích khoang gian đốt sống tăng làm giảm áp lực trong khoang gian đốt sống (áp lực nội đĩa đệm). Giảm áp lực nội đĩa đệm dẫn tới hai hệ quả:

- Làm tăng lượng dịch thấm vào đĩa đệm, giúp nhân nhầy và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm.

- Có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc đĩa đệm thoát vị nếu vùng đĩa đệm và nhân nhầy thoát vị chưa bị xơ hoá. Điều này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu có chụp MRI cột sống thắt lưng.

            Chú ý: nếu kéo với lực lớn, thời gian đủ dài hoặc kéo với lực vừa phải nhưng thời gian kéo dài sẽ gây phù nề đĩa đệm. Hậu quả là làm tăng áp lực nội đĩa đệm sau kéo, làm tăng thể tích lồi đĩa đệm hoặc thể tích đĩa đệm thoát vị, tăng chèn ép rễ thần kinh gây đau tăng. Vì vậy, chọn lực kéo và thời gian kéo thích hợp có ý nghĩa quan trọng quyết định kết quả điều trị.

 2.1.2. Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống 

Khi đĩa đệm bị thoái hoá hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch hai diện khớp đốt sống. Các kích thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống. Các di lệch này tuy nhỏ nhưng thúc đẩy quá trình thoái khoá khớp đốt sống và kích thích gây đau cột sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của quá trình thoái hoá khớp đốt sống.

2.1.3. Giảm chèn ép rễ thần kinh

Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu chứng kích thích rễ, giảm đau.

2.1.4. Làm giãn cơ thụ động

Do kích thích rễ thần kinh và đau gây co cứng cơ. Kéo giãn làm giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống. Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng co cứng cơ. Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng nặng, cần tăng lực kéo từ từ.

2.2. Tác dụng lâm sàng

Trên lâm sàng kéo giãn cột sống mang lại kết quả rất khả quan:

- Giảm hội chứng đau cột sống.

- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh.

- Giảm cong vẹo cột sống.

- Giảm co cứng cơ.

- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống.

3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Chỉ định

- Thoái hoá đĩa đệm cột sống thắt lưng, cột sống cổ.

- Lồi đĩa đệm và thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và cột sống cổ mức độ nhẹ và vừa.

- Hội chứng đau thắt lưng mạn tính.

- Hội chứng đau cổ gáy hoặc hội chứng cổ vai mạn tính.

- Hội chứng cong vẹo cột sống không do chấn thương.

3.2. Chống chỉ định

- Hội chứng đau thắt lưng, đau cột sống cổ cấp tính.

- Chấn thương gây xẹp lún, trượt thân đốt sống.

- Lao cột sống, ung thư cột sống.

- Loãng xương mức độ vừa hoặc nặng.

- Hội chứng đau thắt lưng, đau cổ - vai - gáy do bệnh lý tổ chức phần mềm trong ống tuỷ, bệnh khớp toàn thân như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp.

- Các viêm nhiễm phần mềm vùng thắt lưng, vùng cổ gáy.

- Bệnh nhân có tạng trong ổ bụng to (gan, lách, thận) không kéo giãn cột sống thắt lưng.

- Bệnh nhân suy tim, suy gan, suy thận nặng hoặc tình trạng bệnh toàn thân nặng.

- Trẻ em, bệnh nhân tâm thần (chống chỉ định tương đối).

4. PHƯƠNG PHÁP KÉO GIÃN CỘT SỐNG

4.1. Lực kéo giãn liên tục

Lực kéo giãn cột sống liên tục là hình thức kéo giãn mà trọng lượng kéo không thay đổi trong suốt thời gian kéo. Hình thức kéo giãn này có nhược điểm khó xác dịnh lực kéo thích hợp và bệnh nhân khó dung nạp. Với một lực kéo đủ để kéo giãn cột sống lúc đầu thì theo thời gian nó sẽ trở nên quá nặng về sau vì trương lực cơ của bệnh nhân sẽ giảm dần theo thời gian kéo. Nếu chọn lực kéo về cuối thời gian kéo phù hợp thì lực kéo đó trở nên nhẹ không đủ hiệu lực kéo trong thời gian đầu. Phương pháp kéo này có ưu điểm là phương tiện kéo đơn giản, rẻ tiền, có thể ứng dụng được ở mọi tuyến điều trị. Kéo liên tục bao gồm các hình thức:

4.1.1. Kéo bằng trọng lực cơ thể

Lực kéo là trọng lực của bản thân bệnh nhân. Dụng cụ kéo là một bàn dốc, được đặt ở các độ dốc tăng dần, phương tiện cố định là một đai treo lên hai nách bệnh nhân. Đây là phương pháp kéo giãn được ứng dụng từ thế kỷ thứ 18, hiện nay vẫn còn được ứng dụng ở những cơ sở không có phương tiện kéo giãn hiện đại.

Phương pháp này có nhược điểm không kéo chọn lọc được vào vùng cột sống cần kéo, hiệu quả kéo thấp. Bệnh nhân khó chịu vì trọng lượng treo lên nách, ma sát giữa lưng bệnh nhân và tấm ván làm hạn chế lực kéo.

Khởi đầu nên để ở độ dốc 45^o so với mặt sàn, các lần kéo sau tăng dần độ dốc, độ dốc tối đa có thể tới 90⁰. Thời gian kéo ban đầu nên 10 phút, về sau tăng dần lên tối đa 20 phút tuỳ theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

4.1.2. Kéo bằng lực đối trọng

Bệnh nhân được cố định ở phần trên vùng định kéo, đai kéo được cố định vào phần dưới, lực kéo là bao cát hoặc quả tạ.

- Kéo giãn cột sống thắt lưng:

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai cố định ngang L₃ ôm lấy bờ sườn, đai kéo đặt ngang L₅ ôm lấy bờ trên xương chậu. Đai kéo được nối với dây kéo vắt qua dòng dọc ở cuối giường tạo với mặt giường một góc 30⁰ và treo quả tạ hoặc bao cát. Mặt giường kéo tốt nhất được chia làm hai phần, phần trên cố định, phần dưới di động trượt trên bánh xe để giảm ma sát, giúp lực kéo được tốt hơn. Trọng lượng kéo khởi đầu ít nhất phải đạt 50% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, trọng lượng kéo có thể tăng dần nhưng tối đa chỉ tới 80% trong lượng bệnh nhân. Thời gian kéo khởi đầu nên 15 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.

- Kéo giãn cột sống cổ:

            Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, đai kéo tựa lên cằm và gáy, không cần đai cố định bệnh nhân. Trọng lượng kéo khởi đầu bằng 10% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, tăng dần trong các lần kéo sau lên tối đa 30% trọng lượng cơ thể. Thời gian kéo khởi đầu 10 phút, các lần sau tăng dần lên tối đa 20 phút.

            Có thể kéo cột sống cổ ở tư thế ngồi, dây kéo được chạy qua hai dòng dọc treo trên tường. Trọng lượng kéo có thể dùng túi nước hoặc bao cát.

4.1.3. Kéo giãn dưới nước

            Đây là phương pháp kéo liên tục kết hợp thuỷ trị liệu. Bệnh nhân được cố định bằng một phao giữa hai nách, bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng. Đai kéo cố định vào thắt lưng ôm lấy bờ trên xương chậu và treo tạ kéo. Phương pháp này có ưu điểm là dưới tác dụng của nước ấm giúp thư giãn cơ tốt.

4.2. Lực kéo giãn kiểu xung

4.2.1. Khái niệm

Đây là phương pháp kéo hiện đại, có hiệu quả cao, khắc phục được các nhược điểm của phương pháp kéo liên tục, bệnh nhân dễ dung nạp hơ

t₁: thời gian tăng từ lực nền lên lực kéo (độ dốc lên)

t₂: thời gian duy trì lực kéo

t₃: thời gian giảm từ lực kéo xuống lực nền (độ dốc xuống)

t₄: thời gian duy trì lực nền

Tổng thời gian một lần kéo t = (t₁ + t₂ + t₃ + t₄)n

            Mặt giường kéo gồm hai phần, nửa trên cố định, nửa dưới di động trượt trên hệ thống bánh xe và có khoá để cố định khi cần. Máy kéo tự động hoạt động theo chương trình được đặt trước khi kéo, bao gồm lực nền và thời gian duy trì lực nền, lực kéo và thời gian duy trì lực kéo, thời gian tăng và giảm từ lực nền lên lực kéo và ngược lại có thể điều chỉnh được gọi là độ dốc lên và xuống.

            Lực nền là lực duy trì ở trọng lượng thấp nhưng đủ để kéo giãn cột sống. Lực kéo là lực có trọng lượng kéo cao hơn lực nền để tăng độ giãn cột sống. Kéo dạng xung lực là trên cơ sở duy trì lực nền, trong từng khoảng thời gian ngắn tăng lên lực kéo, duy trì lực kéo một thời gian ngắn rồi trở lại lực nền. Phương pháp kéo giãn này có ưu điểm là hiệu quả kéo cao, bệnh nhân dễ dung nạp, ước lượng lực kéo cho từng bệnh nhân tương đối sát, tính an toàn cao.

4.2.2. Kỹ thuật kéo

- Lực nền tối thiểu phải bằng 50% trọng lượng cơ thể bệnh nhân, thông thường duy trì ở 55% trọng lượng cơ thể bệnh nhân.

- Lực kéo lớn hơn lực nền khoảng 5-10kg và tăng dần vào các lần kéo sau, nhưng tối đa không vượt quá 80% trọng lượng cơ thể bệnh nhân. Thông thường lực kéo khởi đầu nên ở mức 65% trọng lượng cơ thể của bệnh nhân, các lần kéo sau tăng dần lên 80% trọng lượng cơ thể bệnh nhân.

- Thời gian duy trì lực kéo 30 - 40 giây, thời gian duy trì lực nền 20 - 30 giây.

- Độ dốc lên và xuống thì tùy theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, nếu bệnh nhân đau nhiều cần tăng và giảm lực từ từ (tức là t₁ và t₃ kéo dài).

- Thời gian một lần kéo nên tăng dần, lần kéo đầu khoảng 15 phút, các lần sau mỗi lần tăng thêm 1 phút, thời gian kéo tối đa cho một lần không quá 20 phút, một ngày chỉ nên kéo tối đa 2 lần.

- Sau khi kéo cần để bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế thư giãn ít nhất 30 phút, trước khi dậy và trong thời gian không kéo giãn cần mang đai thắt lưng.

Hình 7.6: Máy kéo giãn cột sống ELTRAC-471 (Hà Lan).

Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng.Giáo trình dùng cho đào tạo sau đại học. Bộ môn Phục hồi chức năng, HVQY. NXB QDND (2014). 

CHIA SẺ BÀI VIẾT