Thuốc điều trị động kinh
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY
1. Phenobarbital (gardenal), viên 100mg
Đây là thuốc ngủ nhóm barbituric nhưng có tác dụng điều trị động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ. Tuy nhiên, liều độc của thuốc rất gần với liều điều trị, vì vậy dễ gây tai nạn trong điều trị, có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Hơn nữa, hiệu quả của thuốc không cao, tác dụng phụ rất nhiều là nguyên nhân chính khiến các bác sĩ hạn chế sử dụng thuốc này. Tác dụng phụ "đáng sợ" nhất của gardenal là làm giảm trí tuệ của bệnh nhân sau một thời gian dài dùng thuốc. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng, các bệnh nhân dùng gardenal để điều trị động kinh sẽ có chỉ số IQ rất thấp, nhưng nếu chuyển sang điều trị động kinh bằng các thuốc khác như valproat, carbamazepin thì IQ tăng lên thêm 15 - 20 điểm và có thể trở về mức bình thường. Như vậy thuốc gardenal khiến bệnh nhân "đần độn" nhiều hơn cả bệnh động kinh, và thuốc chính là thủ phạm gây mất khả năng lao động cho bệnh nhân. Tiếc thay, do nhiều lý do khác nhau, đến nay gardenal vẫn được dùng rất phổ biến trong lâm sàng để điều trị bệnh động kinh.
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
2. Phenytoin (sodanton)
Thuốc này có hiệu quả điều trị động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn tốt hơn gardenal. Nhưng thuốc cũng có rất nhiều tác dụng phụ. Tác dụng phụ hay gặp nhất là mất ham muốn tình dục ở nữ và liệt dương ở nam sau một thời gian dài điều trị. Ngoài ra, cũng như gardenal, thuốc gây giảm trí tuệ rõ rệt ở các bệnh nhân, dần khiến họ trở thành "đần độn", vì thế ngày nay thuốc ít được sử dụng trong lâm sàng.
Chỉ định:
- Ðộng kinh cơn lớn, cơn động kinh cục bộ khác.
- Ðộng kinh tâm thần - vận động.
Liều dùng: Với thuốc uống
- Người lớn và thiếu niên: Liều ban đầu là: 100 - 125 mg/lần, 3 lần/ngày. Cần điều chỉnh liều theo khoảng cách 7 - 10 ngày. Liều duy trì: 300 - 400 mg/ngày.
- Trẻ em: Liều ban đầu là 5 mg/kg/ngày, chia 2 - 3 lần. Ðiều chỉnh liều khi cần, nhưng không được vượt 300 mg/ngày. Liều duy trì: 4 - 8 mg/kg/ngày, chia 2 - 3 lần.
Thuốc tiêm:
- Ðể điều trị trạng thái động kinh, thường bắt đầu tiêm tĩnh mạch benzodiazepin (như diazepam), tiếp theo là tiêm tĩnh mạch phenytoin.
- Người lớn và thiếu niên: 15 - 20 mg/kg, tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tốc độ không vượt quá 50 mg/phút. Liều duy trì: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 100 mg/lần, 6 - 8 giờ/lần, tốc độ không vượt quá 50 mg/phút.
- Trẻ em: Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 15 - 20 mg/kg, tốc độ không vượt quá 50 mg/phút (tốc độ 1 - 3 mg/kg thể trọng/phút).
Cách dùng:
- Ðể giảm bớt kích ứng dạ dày, phenytoin phải uống cùng hoặc sau bữa ăn.
- Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống động kinh khác, mà chuyển sang phenytoin thì phải thực hiện dần dần, liều dùng có thể chồng lên nhau.
Tác dụng phụ:
- Hay gặp nhất là buồn ngủ và giảm tập trung chú ý, chóng mặt. Các tác dụng không mong muốn khác như nồng độ acid folic huyết thanh thấp, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu, run đầu chi, tăng sản lợi, ngoại ban, mày đay, rậm lông, tăng transaminase, rối loạn thị giác.
- Chống chỉ định:
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
- Quá mẫn với các dẫn chất hydantoin.
Thận trọng:
Thận trọng với người suy gan, suy thận, đái tháo đường. Ngừng điều trị nhanh có thể gây nguy cơ tăng số cơn động kinh, thậm chí nguy cơ trạng thái động kinh. Nguy cơ tăng sản lợi, do đó cần vệ sinh miệng tốt.
Tương tác thuốc:
- Coumarin hoặc dẫn chất indandion, cloramphenicol, cimetidin, isoniazid, phenylbutazon, ranitidin, salicylat, sulfonamid gây tăng nồng độ phenytoin trong huyết thanh do giảm chuyển hóa. Sử dụng đồng thời amiodaron với phenytoin làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết thanh.
- Carbamazepin, estrogen, corticosteroid (glucocorticoid, mineralocorticoid), ciclosporin, glycosid của digitalis, doxycyclin, furosemid, levodopa bị giảm tác dụng khi dùng đồng thời với phenytoin, do tăng chuyển hóa.
- Thuốc còn tương tác với các thuốc chống trầm cảm ba vòng, haloperidol, chất ức chế onoaminoxidase, phenothiazin, các muối calci, fluconazol, ketoconazol hoặc miconazol Verapamil, nifedipin
3. Valproat (depakin, encorat)
Dung dịch uống 200 mg/ml: Chai 40 ml.
Sirô 200 mg/muỗng lường: Chai 150 ml.
Viên nén bao tan trong ruột 200 mg: Hộp 40 viên.
Viên nén bao tan trong ruột 500 mg: Hộp 40 viên.
Đây là thuốc chống động kinh có hiệu quả tốt trong đa số các bệnh nhân động kinh cục bộ, cơn lớn, cơn bé... vì vậy hay được lựa chọn sử dụng trong lâm sàng. Thuốc ít tác dụng phụ, không gây giảm trí tuệ ở bệnh nhân động kinh. Mặt khác, thuốc có tác dụng chỉnh khí sắc, vì vậy còn có hiệu quả điều trị các rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh. Tác dụng phụ đáng lưu ý nhất là gây dị tật ở đốt sống cổ cho thai nhi ở người mẹ động kinh điều trị bằng valproat. Vì thế, người ta khuyến cáo không nên sử dụng thuốc này cho phụ nữ có thai, nhất là trong 3 tháng đầu. Nếu bắt buộc phải dùng thì phải giảm liều tối đa (không quá 400mg/ngày). Thuốc đóng viên 200mg, 300mg, 500mg. Liều trung bình 800mg/ngày, chia làm 2 lần (sáng 400mg, tối 400mg).
Dược lực học:
Thuốc chống động kinh, có tác dụng chủ yếu trên hệ thống thần kinh trung ương. Thực nghiệm và lâm sàng cho thấy có 2 kiểu tác dụng chống co giật:
Tác dụng trực tiếp liên quan đến nồng độ valproate trong huyết tương và trong não.
Tác dụng gián tiếp thông qua các chất chuyển hóa của valproate trong não bằng cách tác động lên các chất trung gian dẫn truyền thần kinh hoặc tác dụng trực tiếp trên màng tế bào. Giả thuyết thường được chấp nhận nhất là giả thuyết về GABA (g-amino butyric acide) theo đó có hiện tượng tăng tỷ lệ GABA sau khi dùng valproate sodium. Valproate làm giảm các giai đoạn trung gian của giấc ngủ cùng với sự gia tăng giấc ngủ chậm.
Dược động học:
Khả dụng sinh học đạt gần 100% sau khi uống. Phân bố chủ yếu trong máu và dịch ngoại bào. T1/2: 15-17 giờ, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu sau khi được chuyển hóa tại gan qua hiện tượng glucurono kết hợp và beta oxy hóa. Nồng độ tối thiểu trong huyết thanh đạt hiệu quả điều trị: 40-100 mg/l. Gắn vào proteine phụ thuộc liều lượng và độ bảo hòa của thuốc. Valproate không gây ra hiện tượng cảm ứng men trong hệ thống chuyển hóa của cytochrome P450.
Chỉ định
Động kinh toàn thể hay từng phần:
- Toàn thể nguyên phát: Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ). Rung giật tăng trương lực (cơn lớn). Rung giật cơ. Mất trương lực. Phối hợp.
- Từng phần: Với triệu chứng đơn giản hay phức tạp. Thứ phát toàn thể hóa. Các thể hỗn hợp.
- Co giật do sốt cao ở trẻ em: Trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ có nguy cơ cao và đã có ít nhất một cơn co giật. Tic ở trẻ em.
Chống chỉ định:
Viêm gan cấp. Viêm gan mạn. Tiền sử gia đình có viêm gan nặng, nhất là viêm gan do thuốc. Quá mẫn với valproate sodium. Porphyria.
Chú ý:
Bệnh gan. Đã có những báo cáo hiếm hoi về những tổn thương gan tiến triển nặng, đôi khi gây tử vong. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 3 tuổi được điều trị đa liệu pháp có bệnh động kinh nặng và nhất là một động kinh kết hợp với các sang thương não, chậm phát triển tâm thần và/hay một bệnh chuyển hóa hay thoái hóa có nguồn gốc di truyền, là những bệnh nhân có nhiều nguy cơ. Trên 3 tuổi nguy cơ xảy ra bệnh gan giảm có ý nghĩa.
Trong đa số trường hợp, các tổn thương gan này thường gặp trong vòng 6 tháng đầu điều trị. Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán sớm dựa chủ yếu vào lâm sàng. Có 2 kiểu biểu hiện có thể xuất hiện trước khi vàng da: Các dấu hiệu toàn thân không đặc hiệu, xuất hiện đột ngột như mệt nhọc, chán ăn, ủ rũ, ngầy ngật, đôi khi kèm với ói mửa và đau bụng. Tái xuất hiện những cơn động kinh. Cần phải thông báo cho bệnh nhân hay người nhà của bệnh nhi biết và khi xuất hiện một bệnh cảnh như vậy phải đưa ngay bệnh nhân đến bệnh viện, bệnh nhân cần được khám và làm ngay các xét nghiệm chức năng gan.
Phát hiện: Trong 6 tháng đầu điều trị, việc theo dõi chức năng gan phải được thực hiện định kỳ trong đó các xét nghiệm phản ánh sự tổng hợp protéine và nhất là tỷ lệ prothrombine là có giá trị nhất. Khi tỷ lệ prothrombine hạ thấp bất thường, nhất là khi có kèm với những bất thường sinh học khác như giảm fibrinogene và các yếu tố đông máu, tăng bilirubine và các men transaminase thì phải ngưng điều trị Dépakine ngay (kể cả khi có điều trị kèm với các dẫn xuất salicylés do có cùng con đường chuyển hóa).
Thận trọng:
Thực hiện việc kiểm tra sinh hóa về chức năng gan trước khi khởi đầu điều trị và theo dõi định kỳ trong 6 tháng đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao. Cũng giống như đa số các thuốc chống động kinh khác, nhất là lúc bắt đầu điều trị, người ta thấy có tăng tạm thời và riêng lẻ của các men transaminase mà không có biểu hiện lâm sàng nào. Trong trường hợp này nên thực hiện một tổng kê sinh học đầy đủ (đặc biệt là tỷ lệ prothrombine), chỉnh lại liều dùng, và làm lại các xét nghiệm tùy theo kết quả của các thông số sinh học. Ở trẻ dưới 3 tuổi, chỉ nên dùng Dépakine đơn liệu pháp khi đã đánh giá lợi ích điều trị so với nguy cơ bị bệnh gan.
Xét nghiệm máu (công thức máu bao gồm cả đếm tiểu cầu, thời gian máu chảy và xét nghiệm đông máu toàn bộ) cần được thực hiện trước khi điều trị, cũng như trước phẫu thuật hay trong trường hợp có vết bầm máu hoặc chảy máu tự phát. Trong trường hợp suy thận, cần lưu ý đến sự gia tăng nồng độ acide valproique tự do trong huyết thanh và khi đó phải giảm liều.
Khi có hội chứng đau bụng cấp, cần định lượng amylase máu trước khi nghĩ đến phẫu thuật vì đã có báo cáo về những trường hợp hiếm hoi bị viêm tụy cấp. Ở trẻ em nên tránh ghi toa đồng thời với các dẫn xuất salicylate. Nên cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi dùng valproate cho bệnh nhân bị lupus ban đỏ rải rác.
Lúc có thai:
Nguy cơ liên quan đến bệnh động kinh và thuốc chống động kinh: Người ta nhận thấy ở những người mẹ được điều trị bằng thuốc chống động kinh sẽ sinh con với tỷ lệ dị dạng từ 2 đến 3 lần cao hơn tỷ lệ dị dạng trong dân số chung (3%). Tuy nhiên, mặc dù có sự gia tăng tỷ lệ trẻ dị dạng khi dùng đa liệu pháp, nhưng mối tương quan giữa bệnh và điều trị vẫn không có gì rõ ràng để giải thích sự gia tăng này. Các dị dạng thường gặp là sứt môi hở hàm ếch và những dị dạng về tim mạch. Việc ngưng đột ngột một điều trị chống động kinh ở người mẹ có thể làm bệnh nặng hơn từ đó gây nguy hại cho con.
Nguy cơ liên quan đến valproate:
Ở súc vật: Thuốc có thể gây sinh quái thai ở chuột, mèo, thỏ.
Ở người: Nguy cơ bị dị dạng khi dùng thuốc trong 3 tháng đầu không cao hơn các thuốc chống động kinh khác. Dựa trên những nghiên cứu riêng rẽ, valproate dường như gây ra những bất thường về đóng ống thần kinh, thoát vị màng não tủy, gai sống tách đôi... là những dị dạng có thể phát hiện trước khi sinh, với tần suất là 1%.
Từ những dữ liệu nêu trên: Khi muốn có thai, phải cân nhắc lại chỉ định điều trị thuốc chống động kinh, nên bổ sung thêm acide folique. Trong lúc mang thai, không được ngưng thuốc chống động kinh đang có hiệu quả. Nên dùng đơn liệu pháp, dùng liều thấp nhất có hiệu quả và chia làm nhiều lần trong ngày. Phải đặc biệt theo dõi trước khi sinh để phát hiện những bất thường của ống thần kinh.
Nuôi con bú:
Thuốc có thể vào được sữa mẹ với nồng độ thấp (1-10% nồng độ trong máu), nhưng cho tới nay những trẻ bú mẹ được theo dõi vẫn không thấy có biểu hiện lâm sàng nào.
Tương tác:
Ảnh hưởng của valproate lên các thuốc khác: Các thuốc an thần kinh, ức chế MAO, chống trầm cảm: Depakine làm tăng hiệu quả các thuốc trên, do đó phải giảm liều các thuốc này khi cần.
Phénobarbital: Depakine làm tăng nồng độ phénobarbital. Cần theo dõi lâm sàng trong 15 ngày đầu phối hợp thuốc và giảm liều phénobarbital khi có triệu chứng an thần.
Primidone: Depakine làm tăng nồng độ của primidone và làm tăng tác dụng phụ của nó. Theo dõi lâm sàng và chỉnh liều khi cần.
Phenytoine: Depakine làm tăng nồng độ phénytoine toàn phần trong huyết tương và phénytoine tự do.
Lamotrigine: Dépakine làm giảm chuyển hóa lamotrigine, do vậy cần phải chỉnh liều.
Ảnh hưởng của các thuốc khác lên Dépakine: Phénobarbital, phénytoine, carbamazépine làm giảm nồng độ của valproate do đó phải giảm liều theo nồng độ trong huyết tương khi điều trị phối hợp. Mefloquine làm tăng chuyển hóa Dépakine và có tác dụng gây động kinh.
Khi dùng phối hợp valproate với các chất gắn kết protéine mạnh như aspirine sẽ làm tăng nồng độ valproate tự do. Nồng độ valproate tăng (do làm giảm chuyển hóa tại gan) khi dùng phối hợp với érythromycine hoặc cimétidine.
Tác dụng phụ:
Bệnh gan: (xem chú ý đề phòng).
Nguy cơ gây quái thai.
Đã có những trường hợp hiếm hoi bị viêm tụy đã được báo cáo.
Trạng thái lú lẫn và co giật: Vài trường hợp có trạng thái sững sờ riêng biệt hay đi kèm với sự xuất hiện trở lại các cơn động kinh, sẽ giảm khi ngưng điều trị hay giảm liều. Hiện tượng này thường xảy ra khi dùng đa liệu pháp hay tăng liều đột ngột.
Một số bệnh nhân, khi khởi đầu điều trị, có những rối loạn tiêu hóa như : buồn nôn, đau dạ dày, mất sau vài ngày điều trị mà không cần phải ngưng thuốc. Một vài tác dụng phụ thoáng qua và phụ thuộc liều : rụng tóc, run rẩy với biên độ nhỏ, giảm tiểu cầu, tăng ammoniaque máu mà không có sự thay đổi các xét nghiệm sinh hóa về gan. Vài trường hợp có hiện tượng giảm riêng rẽ fibrinogène, kéo dài thời gian chảy máu mà thường không có biểu hiện trên lâm sàng.
Giảm tiểu cầu, có vài trường hợp thiếu máu, giảm bạch cầu hay giảm cả 3 dòng máu.
Tăng cân, mất kinh hay kinh nguyệt không đều.
Liều lượng:
Liều hàng ngày thay đổi tùy theo tuổi và cân nặng của từng bệnh nhân. Liều tối ưu được xác định dựa vào đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng. Đo nồng độ acide valproique trong huyết tương góp phần theo dõi trên lâm sàng nhất là trong trường hợp không kiểm soát được cơn động kinh hay nghi ngờ có tác dụng ngọai ý. Nồng độ hiệu quả trong huyết thanh trong khoảng 40-100 mg/l (300-700 mmol/l).
Khởi đầu điều trị:
Khi bệnh nhân chưa được điều trị bằng một thuốc chống động kinh khác, liều dùng khởi đầu là liều thấp và tăng dần lên mỗi 2-3 ngày để đạt được liều tối đa trong 1 tuần. Khi bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc khác trước đó, việc thay đổi thuốc phải được thực hiện từ từ. Liều Dépakine tối ưu sẽ đạt được trong khoảng 2 tuần, trong khi thuốc cũ sẽ được giảm dần trước khi ngưng hẳn. Có thể phối hợp với các thuốc chống động kinh khác khi cần.
Liều dùng:
Liều khởi đầu thường là 10-15 mg/kg/ngày và tăng dần đến liều tối ưu. Liều tối ưu khoảng 20 - 30 mg/kg/ngày. Tuy nhiên, nếu không kiểm soát được cơn động kinh với liều này, thì có thể tăng liều lên đến trên 50 mg/kg và bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận.
Trẻ em: Liều thông thường là 30 mg/kg/ngày.
Người già: Dược động học của Depakine có thay đổi, do vậy liều được điều chỉnh dựa vào việc kiểm soát được cơn hay không.
Cách dùng: Viên nén bao tan trong ruột, xirô hay dung dịch uống, uống ngày 2 lần.
Quá liều:
Triệu chứng: Hôn mê nhẹ đến sâu, giảm trương lực cơ, giảm phản xạ, đồng tử co nhỏ, giảm tự chủ hô hấp.
Xử trí: Rửa dạ dày, gây lợi tiểu thẩm thấu, kiểm soát tim mạch, hô hấp. Chạy thận nhân tạo hay thay máu khi nặng.
Tiên lượng nói chung thuận lợi.
4. Carbamazepin (tegretol)
Viên nén 200 mg: Hộp 50 viên. Viên bao dễ bẻ phóng thích chậm 200 mg: Hộp 50 viên. Độc bảng B.
Đây là thuốc chống động kinh tốt cho các cơn động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn, nhưng không có tác dụng cho động kinh cơn bé. Ngoài ra, thuốc còn dùng để điều trị đau dây thần kinh số V, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, đái tháo nhạt... Tuy nhiên, thuốc hay gây dị ứng chậm (xuất hiện 10-15 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc), vì thế tình trạng dị ứng thường rất nặng nề. Để tránh dị ứng, người ta cần tăng liều thuốc từ từ, trong 2 tuần đầu chỉ dùng 400mg/ngày. Nếu thấy dị ứng thuốc thì ngừng thuốc ngay và dùng corticoid để điều trị dị ứng. Do dùng liều thấp nên dị ứng không quá nặng nề. Sau 2 tuần, nếu không có dị ứng thì chúng ta tăng liều đến liều đủ đáp ứng điều trị (thường là 800mg/ngày).
Dược lực học:
Tegretol có tác dụng trên: Động kinh cục bộ (đơn giản hay phức tạp) có kèm hoặc không cơn động kinh toàn thể hóa thứ phát, cơn co cứng toàn thể tonic-clonic (grand mal), và hỗn hợp của các loại trên.
Cơ chế tác dụng của carbamazepine, hoạt chất chính của Tegretol mới được hiểu rõ một phần. Carbamazepine làm ổn định tình trạng quá kích thích tại màng thần kinh, kìm hãm sự phóng lặp lại các xung thần kinh; và làm giảm sự dẫn truyền xi náp của các xung kích thích. Sự ức chế cảm ứng điện dòng natri có thể là cơ chế hoạt động chính của carbamazepine. Hoạt động chủ yếu này dẫn đến các tác dụng kể trên, và nhờ đó carbamazepine có thể ức chế sự chuyển vận catecholamine và quá trình giải phóng glutamate. Trong khi việc làm giảm glutamate và ổn định màng thần kinh có thể là tác nhân chính để gây tác dụng kháng động kinh thì sự ức chế dopamine và noradrenaline tạo ra tác dụng chống hưng cảm.
Dược động học
Hấp thu: Carbamazepine được hấp thu tương đối chậm và gần như hoàn toàn. Độ khả dụng sinh học của thuốc gần như 100% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
Phân phối: Dịch não tủy và nước bọt: bằng 20-30% nồng độ có trong máu. Sữa: Bằng 25-60% nồng độ có trong máu. Carbamazepine qua được nhau thai. Lượng phân phối vào khoảng 0,8-1,9 l/kg. Nồng độ thuốc trong máu:
Tmax sau khi dùng liều duy nhất: 24 giờ. Nồng độ thuốc tối đa sau khi dùng liều duy nhất 400 mg (viên nén), khoảng 4,5 mg/ml, viên phóng thích chậm CR: giảm đáng kể chỉ số biên độ và nồng độ thuốc tối đa ở giai đoạn ổn định, trong khi nồng độ tối thiểu không giảm nhiều. Nồng độ hiệu dụng ở giai đoạn ổn định khoảng 4-12 mg/ml. tương đương với 17-50 mmol/l. Nồng độ của carbamazepine-10,11-epoxide (hoạt chất chuyển hóa): Khoảng 30% của nồng độ carbamazepine. Nồng độ carbamazepine ổn định trong máu đạt được trong vòng 1-2 tuần, tùy thuộc vào mức độ mà tại đó chuyển hóa được tạo ra nhờ carbamazepine (tự cảm ứng) hay nhờ các thuốc cảm ứng men khác (dị cảm ứng); và cũng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân trước khi điều trị, liều dùng và thời gian điều trị.
Gắn kết protein huyết thanh : 70-80%.
Chuyển hóa: Ở gan Carbamazepine được đào thải chủ yếu dưới dạng epoxide-diol. Hoạt chất chuyển hóa là carbamazepine-10,11-epoxide. Carbamazepine tạo ra hệ men gan mono-oxygenase.
Đào thải: Thời gian bán hủy trung bình sau khi dùng liều duy nhất 36 giờ, sau các liều nhắc lại (tự cảm ứng của hệ enzyme gan mono-oxygenase) 16-24 giờ, sau khi kết hợp với các thuốc cảm ứng men gan khác (như phenytoin, phenobarbital) 9-10 giờ. Bài tiết: sau khi dùng liều đơn 400 mg, 72% được bài tiết qua nước tiểu (2% ở dạng không đổi, 1% dạng epoxide, khoảng 30% là carbamazepine-10,11-transdiol, và phần còn lại là các sản phẩm chuyển hóa bất hoạt) và 28% được thải qua phân.
Động học trong những trường hợp lâm sàng đặc biệt: Dược động học của carbamazepine không thay đổi ở người có tuổi. Hiện chưa có tài liệu nào đề cập đến bệnh nhân suy chức năng gan hoặc thận.
Chỉ định:
- Động kinh: Động kinh cục bộ loại phức tạp, loại đơn giản. Động kinh toàn thể nguyên phát hoặc thứ phát kèm theo cơn co cứng - co giật tonic - clonic. Hỗn hợp của các loại trên. Tegretol có thể được dùng đơn trị hay kết hợp với các thuốc chống co giật khác. Tegretol thường không có hiệu quả trong cơn vắng ý thức (petit mal). Điều trị hưng cảm và phòng ngừa cơn hưng trầm cảm (lưỡng cực). Hội chứng cai nghiện rượu.
- Đau dây thần kinh số V (tam thoa): tự phát và do bệnh xơ cứng rải rác. Đau dây thần kinh lưỡi hầu tự phát.
Chống chỉ định:
Quá mẫn cảm với carbamazepine và các thuốc có cấu trúc tương tự (như thuốc chống trầm cảm 3 vòng), bloc nhĩ-thất, tiền sử bị giảm sản tủy, tiền sử bị rối loạn chuyển hóa porphyrine cấp tính từng đợt. Về lý thuyết (dựa vào cấu trúc giống thuốc chống trầm cảm 3 vòng), không nên dùng Tegretol kèm với thuốc ức chế monoamine oxidase (IMAO). Phải ngừng thuốc IMAO tối thiểu (hoặc hơn nếu điều kiện lâm sàng cho ph p) trước khi dùng Tegretol.
Thận trọng:
- Tegretol phải được dùng dưới sự giám sát y tế:
Đặc biệt lưu ý những bệnh nhân có những cơn động kinh hỗn hợp bao gồm cơn vắng ý thức không điển hình, vì những trường hợp này thường đi kèm với sự xuất hiện những cơn toàn thể hóa thường xuyên hơn. Nếu tình trạng động kinh trở nên nặng hơn cần ngưng điều trị Tegretol.
Cơn động kinh có thể xảy ra khi bệnh nhân chuyển từ dạng thuốc uống sang dạng viên đặt. Nồng độ calci trong máu nhất thiết phải được giám sát 3-4 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc dưới dạng viên đặt hoặc khi các cơn động kinh xảy ra thường xuyên hơn. Bệnh nhân nên được thông báo về những dấu hiệu nhiễm độc và các triệu chứng về huyết học, các biểu hiện về da hay phản ứng gan, người bệnh phải được khuyên tới gặp bác sĩ ngay khi xuất hiện các phản ứng như sốt, viêm họng, nổi ban, loét miệng, nổi vết thâm tím, đốm xuất huyết hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Với những bệnh nhân có tiền sử về tim mạch, gan hoặc thận, hoặc các phản ứng huyết học với các loại thuốc khác, hoặc sau khi điều trị gián đoạn với Tegretol, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ và cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Các xét nghiệm chức năng gan cơ bản cần được xác định trước khi bắt đầu trị với Tegretol, và xét nghiệm chức năng gan cần phải được thực hiện đều đặn trong quá trình điều trị, đặc biệt với những bệnh nhân có tiền sử bệnh gan và người lớn tuổi. Cần ngưng điều trị ngay nếu chức năng gan bị suy yếu hoặc xuất hiện viêm gan tiến triển trong quá trình điều trị. Đánh giá đầy đủ các thông số nước tiểu và xác định urê huyết BUN (Blood urea nitrogen) trước khi điều trị và cách quãng đều đặn trong khi điều trị. Phản ứng nhẹ ở da, như các vết dát hoặc sẩn ngoại ban thường biểu hiện thoáng qua và vô hại. Các phản ứng này thường tự hết trong vòng vài ngày hoặc vài tuần với liều điều trị như cũ hoặc khi đã được giảm liều. Tuy vậy người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ. Tegretol được ghi nhận có làm mất bạch cầu hạt và thiếu máu bất sản, nhưng rất khó xác định chính xác do tỷ lệ xuất hiện rất thấp. Một vài dự đoán cho rằng tỷ lệ mắc với Tegretol không cao hơn tỷ lệ tự phát trong dân số (4,7 trường hợp/1 triệu người/năm với bệnh mất bạch cầu hạt: 2,0 trường hợp/1 triệu người/năm với thiếu máu bất sản tủy). Sự giảm tạm thời hoặc lâu dài tiểu cầu hay bạch cầu từ mức độ hiếm gặp cho tới thường xuyên hơn trong điều trị Tegretol. Các phản ứng này thường biểu hiện thoáng qua, tuy nhiên không báo hiệu sự biểu hiện của thiếu máu bất sản tủy hay mất bạch cầu hạt. Việc định lượng tế bào máu bao gồm cả tiểu cầu và hồng cầu lưới và sắt huyết thanh cần được tiến hành trước khi bắt đầu điều trị. Tuy còn nhiều tranh luận về việc theo dõi các thông số về máu, có nhiều đề nghị được đưa ra ví dụ như x t nghiệm hàng tuần trong tháng điều trị đầu tiên, định lượng hàng tháng cho 5 tháng tiếp theo, và sau đó 2-4 lần/năm. Nếu có biểu hiện giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu rõ rệt, cần theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm máu và tình trạng bệnh nhân. Cần ngưng trị Tegretol nếu xuất hiện các dấu hiệu ức chế tủy xương. Nếu các dấu hiệu hay triệu chứng biểu hiện phản ứng da nặng (như hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell), cần ngưng trị Tegretol ngay lập tức.
- Tegretol có tác dụng nhẹ kháng cholinergic:
Bệnh nhân với dấu hiệu tăng nhãn áp cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Cần lưu ý Tegretol có thể làm biểu hiện các rối loạn tâm thần tiềm tàng, và dễ gây lú lẫn và kích động ở người già.
Sự rối loạn khả năng sinh sản ở phụ nữ và/hoặc sinh tinh trùng bất thường ở nam được ghi nhận ở một vài trường hợp cá biệt. Mối liên quan với Tegretol chưa được xác nhận. Phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống có thể xuất hiện chảy máu, độ tin cậy của thuốc tránh thai uống có thể bị giảm khi dùng cùng Tegretol.
Mặc dù sự liên quan giữa liều dùng với nồng độ thuốc trong máu, và giữa nồng độ thuốc với hiệu quả lâm sàng hay độ dung nạp khá ít, sự giám sát lượng carbamazepine trong máu có thể hữu dụng trong các trường hợp : khi có sự tăng đột ngột số cơn động kinh (để kiểm tra sự tuân trị của bệnh nhân), trong khi có thai, khi điều trị cho trẻ em hoặc trẻ vị thành niên, nghi ngờ có rối loạn hấp thu, nghi ngờ có dấu hiệu nhiễm độc khi kết hợp thuốc (xem phần Tương tác thuốc).
Khi phải ngưng điều trị Tegretol đột ngột, sự chuyển sang một thuốc kháng động kinh khác phải được che lấp bằng một loại thuốc thích hợp (như diazepam đường tĩnh mạch hoặc đặt trực tràng, phenytoin đường tĩnh mạch).
- Ảnh hưởng trên khả năng lái xe hay vận hành máy móc: Phản xạ của bệnh nhân có thể bị giảm do tác dụng làm chóng mặt, ngủ gà của Tegretol, đặc biệt khi bắt đầu điều trị hoặc khi đang chỉnh liều. Người bệnh do vậy cần thận trọng khi lái xe hay vận hành máy móc.
- Có thai và cho con bú: Có nguy cơ cho thai nhi, nhưng lợi ích điều trị có thể là quan trọng hơn đối với người mẹ. Phụ nữ động kinh có thai phải được theo dõi y tế nghiêm ngặt. Nên dùng Tegretol đơn trị liệu cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nếu có thể được, vì tỷ lệ dị dạng bẩm sinh ở phụ nữ dùng phối hợp thuốc (như acid valproic với carbamazepine và phenobarbital và/hoặc phenytoin) cao hơn người dùng đơn trị liệu.
Cần sử dụng liều hiệu dụng tối thiểu, và theo dõi nồng độ thuốc trong máu. Đối với bệnh nhân nữ đang dùng Tegretol mà có thai, hoặc muốn dùng Tegretol cho phụ nữ mang thai, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích điều trị và các yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong 3 tháng đầu.
Các rối loạn phát triển bao gồm cả dị tật được biết dễ xuất hiện hơn đối với trẻ có mẹ bị động kinh. Carbamazepine cũng như các thuốc chống động kinh chủ yếu khác có thể làm tăng các nguy cơ này, dù cho chưa có bằng chứng kết luận nào được rút ra từ các nghiên cứu lâm sàng với carbamazepine đơn trị liệu. Một số ít ca có sự rối loạn phát triển và dị tật (bao gồm tật nứt đốt sống) được ghi nhận trên bệnh nhân dùng Tegretol. Người bệnh cần được cho biết về nguy cơ dị tật và được đề nghị kiểm tra trước khi sinh.
Trong quá trình mang thai có thể có hiện tượng thiếu acid folic. Thuốc kháng động kinh có thể làm tăng tình trạng thiếu acid folic. Sự thiếu hụt này có thể làm tăng tỷ lệ dị tật ở những trẻ có mẹ dùng thuốc kháng động kinh. Do vậy cần bổ sung acid folic trước và trong quá trình mang thai.
Để đề phòng biến chứng chảy máu ở trẻ sơ sinh, cần bổ sung vitamin K1 cho người mẹ vài tuần cuối trước khi sinh và cho trẻ sơ sinh.
Carbamazepine qua được sữa mẹ với nồng độ tương đương khoảng 25-60% nồng độ trong máu. Cần cân nhắc giữa lợi ích của việc dùng sữa mẹ và khả năng gây tác dụng ngoại ý ở trẻ nhỏ. Người mẹ dùng thuốc Tegretol có thể cho con bú miễn là trẻ nhỏ được theo dõi kỹ về các tác dụng không mong muốn (như ngủ li bì). Có một báo cáo về phản ứng quá mẫn nặng ở da một trẻ bú mẹ.
Tương tác:
Do tác dụng tới hệ enzyme gan mono-oxygenase, carbamazepine có thể làm hạ thấp nồng độ hoặc làm mất tác dụng của một số thuốc chuyển hóa qua hệ này. Liều lượng của các thuốc này có thể cần điều chỉnh để phù hợp với các yêu cầu lâm sàng: clobazam, clonazepam, ethosuximide, primidone, acid valproic, alprazolam ; corticosteroid (như prednisolone, dexamethasone), cyclosporin, digoxin, doxycycline, felodipine, haloperidol, imipramine, methadone, thuốc tránh thai uống (cần lựa chọn các phương thức tránh thai thích hợp), theophylline, thuốc chống đông uống (warfarin, phenprocoumone, dicoumarol). Carbamazepine được ghi nhận làm tăng và giảm nồng độ mephenytoin. Các thuốc sau làm tăng nồng độ carbamazepine: erythromycine, troleandomycine, có thể josamycine, isoniazide, verapamil, diltiazem, dextropropoxyphene, viloxazine, fluoxetine, cimetidine, acetazolamide, danazol, desipramine, và nicotinamide (ở người lớn, và chỉ với liều cao). Việc tăng nồng độ carbamazepine máu có thể dẫn tới các phản ứng phụ (như choáng váng, ngủ gà, mất điều hòa, song thị), cần chỉnh liều Tegretol cho phù hợp và/hoặc theo dõi nồng độ thuốc trong máu. Việc tăng khả năng nhiễm độc gan do isoniazid được ghi nhận khi dùng kết hợp với thuốc này. Dùng phối hợp với lithium hoặc metoclopramide, hay với các thuốc an thần kinh (như haloperidol, thioridazine) có thể làm tăng các phản ứng về thần kinh (với thuốc an thần kinh ngay ở nồng độ hiệu dụng).
Nồng độ carbamazepine có thể bị giảm do phenobarbital, phenytoin, primidone, progabide, theophylline và có thể do clonazepam, acid valproic, valpromide. Cũng có trường hợp ghi nhận acid valproic, valpromide và primidone làm tăng nồng độ của hoạt chất carbamazepine-10,11-epoxide. Liều dùng Tegretol nên điều chỉnh nếu cần. Việc dùng phối hợp với một số thuốc lợi tiểu (như hydrochlorothiazide, furosemide) có thể làm giảm natri huyết. Carbamazepine có thể có tác dụng đối kháng với các thuốc giãn cơ không gây khử cực (như pancuronium). Các thuốc này do vậy cần được dùng với liều cao hơn, trong khi theo dõi chặt chẽ do việc loại bỏ nhanh hơn tác dụng ức chế thần kinh cơ. Isotretinoin được ghi nhận làm thay đổi tính khả dụng sinh học và/hoặc sự thanh thải của carbamazepine và carbamazepine-10,11-epoxide ; nồng độ carbamazepine cần được theo dõi khi dùng phối hợp thuốc.
Như các thuốc hướng thần khác, Tegretol có thể làm giảm sự dung nạp rượu, và do vậy người bệnh không nên uống rượu trong khi điều trị.
Tác dụng phụ:
Một số tác dụng phụ xuất hiện có thể hiếm gặp hoặc thường xuyên hơn, đặc biệt khi bắt đầu điều trị với Tegretol, nếu liều ban đầu quá cao, hay trong khi điều trị người lớn tuổi. Các tác dụng này bao gồm các dấu hiệu về thần kinh (như chóng mặt, đau đầu, mất điều hòa, ngủ gà, mệt mỏi, song thị), hay các rối loạn tiêu hóa (như buồn nôn, nôn) và các phản ứng dị ứng da. Các phản ứng liên quan đến liều dùng thường tự giảm trong vài ngày hay sau khi tạm thời giảm liều. Các phản ứng về thần kinh có thể là do dùng quá liều nhẹ hay do dao động lớn về nồng độ thuốc trong máu. Những trường hợp này nên theo dõi nồng độ thuốc và giảm liều hàng ngày hoặc chia thành 3-4 liều nhỏ.
- Hệ thần kinh trung ương (và ngoại vi). Phản ứng thần kinh.
Hay gặp: Chóng mặt, mất điều hòa, ngủ gà, mệt mỏi. Đôi khi: đau đầu, song thị, rối loạn thị trường (như mù màu).
Hiếm gặp: Cử động vô thức (như run, loạn giữ tư thế, loạn vận động miệng-mặt, múa giật, loạn trương lực cơ, máy cơ); rung giật nhãn cầu.
Cá biệt: Rối loạn vận nhãn, rối loạn ngôn từ (loạn vận ngôn hay nói lắp), viêm dây thần kinh ngoại vi, dị cảm.
- Tâm thần: Cá biệt thấy ảo giác (thị giác, thính giác), trầm cảm, ăn mất ngon, bồn chồn, hành vi kích thích, kích động, lú lẫn, sự kích hoạt các rối loạn tâm thần.
- Da và phần phụ của da: Đôi khi hoặc khá thường gặp phản ứng dị ứng da, mày đay (có thể nặng hơn). Hiếm gặp: Viêm da tróc vẩy và đỏ da, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng lupus ban đỏ hệ thống (SLE : systemic lupus erythematosus). Cá biệt: Nhiễm độc hoại tử biểu bì, phản ứng quá mẫn với ánh sáng, hồng ban đa dạng và ban nổi cục, thay đổi sắc tố da, ban xuất huyết, ngứa, trứng cá, ra mồ hôi, rụng tóc, rậm lông (nữ).
- Máu: Đôi khi hoặc khá thường gặp: bệnh giảm bạch cầu, đôi khi tăng bạch cầu ưa eosin, giảm lượng tiểu cầu. Hiếm gặp: Chứng tăng bạch cầu, bệnh hạch bạch huyết. Cá biệt : mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản tủy, thiếu máu bất sản dòng hồng cầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, cơn rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp, chứng tăng hồng cầu, thiếu hụt acid folic, thiếu máu huyết tán.
- Gan: Hay gặp tăng lượng g-GT (do giảm enzyme gan), thường không có { nghĩa lớn về lâm sàng. Đôi khi : phosphatase kiềm tăng. Hiếm gặp: Transaminase tăng ; vàng da, ứ mật, viêm nhu mô (tế bào gan), hoặc viêm gan hỗn hợp. Cá biệt: Viêm gan u hạt.
- Tiêu hóa: Đôi khi hoặc khá thường xuyên gặp buồn nôn, nôn. Thỉnh thoảng: Khô miệng. Hiếm gặp: Ỉa chảy hoặc táo bón. Cá biệt: Đau bụng, viêm lưỡi, viêm miệng. Dạng viên đặt đôi khi gây kích thích đại tràng. Phản ứng quá mẫn. Hiếm gặp: Quá mẫn muộn của các cơ quan biểu hiện sốt, nổi ban, viêm mạch, bệnh hạch bạch huyết, rối loạn giống u lympho, đau khớp, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, gan lách to, xét nghiệm gan không bình thường, xuất hiện dưới nhiều dạng khác nhau. Các cơ quan khác cũng bị ảnh hưởng (như phổi, thận, tụy, cơ tim). Cá biệt: Phản ứng phản vệ, viêm màng não vô trùng với rung giật cơ và tăng bạch cầu ưa eosin ở ngoại biên. Cần ngưng điều trị nếu các triệu chứng quá mẫn trên xuất hiện.
- Tim mạch: Hiếm gặp: Rối loạn dẫn truyền nhịp tim. Cá biệt: Nhịp tim chậm, loạn nhịp, bloc nhĩ-thất với triệu chứng ngất, trụy mạch, suy tim xung huyết, tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp, suy vành, viêm huyết khối tĩnh mạch, bệnh huyết khối tắc mạch.
- Hệ nội tiết và chuyển hóa: Đôi khi: Phù, giữ nước, tăng cân , giảm natri huyết và hạ nồng độ dịch do tác dụng giống ADH, dẫn tới có trường hợp cá biệt nhiễm độc nước cùng các triệu chứng ngủ lịm, nôn, đau đầu, lú lẫn và các rối loạn thần kinh. Cá biệt: Chứng vú to hoặc tiết sữa ở nam ; xét nghiệm chức năng tuyến giáp không bình thường - giảm L-thyroxine (FT4, T4, T3) và TSH tăng - thường không kèm theo biểu hiện lâm sàng ; rối loạn chuyển hóa ở xương (giảm calci máu và 25-OH-cholecalciferol), dẫn tới cá biệt có trường hợp nhuyễn xương ; tăng cholesterol, bao gồm lipoprotein tỷ trọng cao và triglycerides.
- Tiết niệu - Sinh dục: Cá biệt gặp viêm thận kẽ và suy thận, hay các dấu hiệu giảm chức năng thận (như albumin niệu, đái máu, thiểu niệu, tăng urê máu BUN (blood urea nitrogen), đái rắt, bí tiểu, rối loạn tình dục/bất lực.
- Giác quan: Cá biệt có loạn vị giác, đục thủy tinh thể, viêm kết mạc, ù tai, hạ thấp ngưỡng nghe.
- Cơ xương: Cá biệt có đau khớp, đau cơ hay chuột rút. Hô hấp. Cá biệt: Quá mẫn cảm ở phổi biểu hiện sốt, khó thở, viêm phổi khu trú hoặc viêm phổi.
Liều lượng, cách dùng:
Có thể uống thuốc trong, sau hoặc giữa các bữa ăn.
Loại viên CR phóng thích hoạt chất từ từ (cả viên hay nửa viên tùy thuộc vào đơn thuốc) phải nuốt khi uống, không nhai.
- Động kinh: Tegretol nên được chỉ định đơn trị liệu bất cứ khi nào có thể được. Điều trị phải được bắt đầu với liều thấp, sau đó tăng từ từ cho tới khi đạt được tác dụng tối đa. Khi cơn động kinh được kiềm chế tốt, có thể giảm dần tới liều tác dụng thấp nhất. Có thể hữu ích nếu xác định được nồng độ thuốc trong máu khi giữ mức liều tối ưu (xem phần Thận trọng lúc dùng). Nếu Tegretol được dùng bổ sung cho một thuốc chống động kinh khác, thuốc phải được đưa vào dần dần trong khi duy trì, hoặc nếu cần điều chỉnh lại liều lượng của loại thuốc kia (xem phần Tương tác thuốc).
Người lớn : bắt đầu điều trị với liều 100-200 mg x 1-2 lần/ngày, tăng liều dần dần tới khi đạt được liều đáp ứng tối đa (thường với liều 400 mg x 2-3 lần/ngày) 1600 mg hoặc thậm chí 2000 mg/ngày có thể được chỉ định cho một vài bệnh nhân.
Trẻ em: 10-20 mg/kg cân nặng hàng ngày.
Trẻ nhỏ ≤ 1 tuổi : 100-200 mg/ngày.
1 - 5 tuổi: 200-400 mg/ngày.
6 - 10 tuổi: 400-600 mg/ngày.
11-15 tuổi: 600-1000 mg/ngày.
Ở trẻ nhỏ 4 tuổi hoặc thấp hơn nên bắt đầu điều trị với liều 20-60 mg/ngày, tăng liều 20-60 mg mỗi ngày. Với trẻ hơn 4 tuổi, điều trị bắt đầu với liều 100 mg/ngày, và tăng liều 100 mg mỗi tuần. Nếu điều trị thay thế bằng viên đặt, liều lượng cần được tăng 25% ở dưới mức đã nói ở trên, liều tối đa không vượt quá 1000 mg.
- Đau dây thần kinh V: Liều bắt đầu 200-400 mg ngày. Phải tăng liều từ từ cho tới khi hết triệu chứng đau (thường vào khoảng 200 mg x 3-4 lần/ngày). Sau đó nên giảm liều dần dần cho tới liều duy trì thấp nhất có thể được. Liều bắt đầu 100 mg x 2 lần/ngày có thể áp dụng đối với người lớn tuổi. Hội chứng cai nghiện rượu:
Liều trung bình: 200 mg x 3-4 lần/ngày. Trong các trường hợp nặng cần tăng liều trong những ngày đầu (ví dụ tới 400 mg x 3 lần/ngày). Bắt đầu điều trị trong các ca nặng cần phối hợp Tegretol với thuốc an thần/thuốc ngủ (như clomethiazol, chlordiazepoxide). Khi đã qua giai đoạn cấp tính. Tegretol được chỉ định tiếp tục với đơn trị liệu.
- Cơn hưng cảm và phòng ngừa trạng thái hưng-trầm cảm (lưỡng cực): Liều dùng khoảng 400-1600 mg/ngày ; liều dùng 400-600 mg/ngày, chia 2-3 lần. Liều dùng nên tăng nhanh trong cơn hưng cảm cấp tính, trong khi tăng liều ít một đối với điều trị phòng ngừa rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhằm đạt sự dung nạp tốt nhất.
Quá liều:
- Dấu hiệu và triệu chứng: Thường là các biểu hiện về thần kinh trung ương, hệ tim mạch và đường hô hấp. Thần kinh trung ương: ức chế thần kinh, mất định hướng, buồn ngủ, kích động, ảo giác, hôn mê, mù màu, nói ngọng, loạn vận ngôn, rung giật nhãn cầu, trước tăng phản xạ, sau giảm phản xạ, co giật, rối loạn tâm thần vận động, rung giật cơ, hạ thân nhiệt.
Đường hô hấp: Suy giảm hô hấp, phù phổi.
Hệ tuần hoàn: Nhịp tim nhanh, hạ áp, đôi khi tăng huyết áp. Rối loạn phức bộ QRS, ngất kèm theo ngừng tim.
Hệ tiêu hóa: Nôn, chậm tiết dịch dạ dày, giảm nhu động ruột.
Tiết niệu - Sinh dục: Bí tiểu, thiểu niệu, giữ nước, ngộ độc nước giống tác dụng của ADH. Xét nghiệm: hạ natri máu, toan chuyển hóa, có thể tăng đường huyết, tăng creatinine phosphokinase cơ.
- Xử trí: Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.
Xử trí ban đầu tùy theo tình trạng của bệnh nhân ; chuyển tới bệnh viện. Xác định nồng độ thuốc trong máu để xác minh sự ngộ độc Carbamazepine và mức độ quá liều. Hút, rửa dạ dày và dùng than hoạt. Bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt, với theo dõi chặt chẽ về tim mạch và cân bằng điện giải.
Một số hướng dẫn cụ thể:
Hạ huyết áp: Dùng dopamine hoặc dobutamine đường tĩnh mạch. Loạn nhịp tim : xử trí tùy từng trường hợp cụ thể. Co giật : dùng benzodiazepine (như diazepam) hoặc một thuốc chống động kinh khác như phenobarbital (thận trọng có thể làm tăng suy hô hấp) hay dùng paraldehyde.
Hạ natri máu (ngộ độc nước): Hạn chế đưa nước vào và truyền chậm, thận trọng dung dịch NaCl 0,9% đường tĩnh mạch. Các biện pháp trên có thể hữu ích trong phòng ngừa tổn thương não. Truyền máu qua cột than, nhưng cần tăng bài niệu, thẩm phân máu, và thẩm phân phúc mạc được ghi nhận có kết quả.
Cần chú ý các triệu chứng tái phát hoặc nặng thêm có thể xuất hiện ngày thứ 2 và 3 sau khi dùng quá liều do tác dụng hấp thu chậm.
5. Oxcarbazepin (oxetol, trileptan), viên nén 300mg
Đây là thuốc chống động kinh mới, có hiệu quả cao với các cơn động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn. So với carbamazepin thì thuốc này ít gây dị ứng, hiệu quả cao hơn hẳn. Ngoài ra, thuốc còn dùng để điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực, đau dây thần kinh số V. Thuốc đóng viên 150mg và 300mg, ngày dùng từ 600mg đến 1.200mg, chia làm 2 lần (sáng, tối). Thuốc không ảnh hưởng đến trí tuệ của bệnh nhân.
Chỉ định:
Động kinh toàn thể nguyên phát có kèm co cứng - giật rung. Động kinh cục bộ, có hoặc không kèm theo cơn toàn thể thứ phát
Chống chỉ định: Quá mẫn với thành phần thuốc.
Chú ý đề phòng:
Thận trọng với bệnh nhân từng dị ứng với carbamazepine, nếu có quá mẫn, ngưng thuốc ngày. Bệnh nhân có tình trạng thận cần lượng dịch cao, hay có Na máu thấp, đang dùng lợi tiểu: nên theo dõi Na máu. Nên giảm liều từ từ khi thôi dùng. Làm giảm tác dụng thuốc an thần. Người lái xe và vận hành máy. Có thai, cho con bú.
Tương tác thuốc:
Có thể xảy ra khi dùng đồng thời liều cao Trileptal với các thuốc được chuyển hoá bởi CyP2C19, các thuốc chống động kinh khác, thuốc đối kháng Ca.
Tác dụng ngoài ý:
Thường nhẹ & thoáng qua, chủ yếu xảy ra lúc bắt đầu điều trị. Rất thường gặp: mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, buồn nôn, nôn. Thường gặp: suy nhược, bồn chồn, hay quên, mất tập trung, lẫn lộn, trầm cảm, run, giật nhãn cầu, táo bón, tiêu chảy, đau bụng, hạ Na máu, trứng ca, hói, phát ban.
Liều lượng:
Người lớn: đơn trị liệu 600mg/ngày, chia 2 lần, hiệu quả ở liều 600-2400mg/ngày; đa trị liệu 600mg/ngày, chia 2 lần, hiệu quả ở liều 600-2400mg/ngày. Có thể tăng được 1 lượng tối đa 600mg/ngày theo khoảng cách hàng tuần. Trẻ em: trong đơn hoặc đa trị liệu: khởi đầu 8-10mg/kg chia 2 lần/ngày; có thể tăng thêm 10mg/kg/ngày theo khoảng cách hàng tuần, không quá 46 mg/kg/ngày. Không dùng cho trẻ < 2 tuổi. Suy thận ClCr < 30ml/phút: khởi đầu 300mg/ngày.
6. Toprimac (topamax)
Viên nén 50 mg: hộp 60 viên.
Đây là thuốc chống động kinh mới, có tác dụng cả trên cơn cục bộ, cơn lớn, cơn bé... Thuốc có tác dụng cả trên các bệnh nhân động kinh đã điều trị bằng các thuốc chống động kinh khác nhưng thất bại. Thuốc không ảnh hưởng đến trí tuệ của bệnh nhân. Đóng viên 25mg và 50mg. Liều dùng 100mg-200mg/ngày, chia làm 2 lần sáng và tối.
Dược lực học
Topiramate là một chất mới chống động kinh đươc phân loại như là monosaccharide đươc thay thế gốc sulfamate. Các nghiên cứu sinh hóa và điện sinh lý trên các neuron đươc nuôi cấy có xác định 3 đặc tính có thể góp phần vào hiệu quả chống động kinh của topiramate.
Các thế hoạt động đươc lặp đi lặp lại bởi sự khử cực kéo dài của neuron bị chẹn bởi topiramate trong kiểu lệ thuộc thời gian, dẫn đến tác động chẹn kênh natri lệ thuộc tình trạng. Topiramate làm tăng tần suất mà tại đó các receptor GABAA đươc hoạt hóa bởi g-aminobutyrate (GABA), và làm tăng khả năng của GABAA để tạo ra luồng ion chloride đến các neuron, cho thấy rằng topiramate làm tăng hoạt tính của các chất trung gian thần kinh ức chế.
Tác động này không bị ức chế bởi flumazenil, một chất đối kháng với benzodiazepine, và topiramate cũng không làm tăng thời gian mở kênh, khác biệt giữa topiramate và các barbiturate là điều chỉnh thụ thể GABAA.
Vì đặc tính chống động kinh của topiramate khác biệt hoàn toàn với tính chất của các benzodiazepine, nên topiramate có thể điều chỉnh một “dưới nhóm” của thụ thể GABAA kém nhạy cảm với benzodiazepine. Ngoài ra, topiramate ức chế một vài isoenzyme của anhydrase carbonic. Tác dụng dươc lý này của topiramate yếu hơn nhiều so với tác dụng của acetazolamide, là chất ức chế anhydrase carbonic quen biết, và không đươc cho là một cơ chế chính của hoạt tính chống động kinh của topiramate.
Dược động học:
Đặc tính dươc động hoc của topiramate khi so sánh với các thuốc chống động kinh khác cho thấy topiramate có thời gian bán thải trong huyết tương dài, dươc động hoc tuyến tính, phần lớn là thanh thải ở thận, không có gắn kết đáng kể với protein và thiếu các chất chuyến hóa có hoạt tính tương đương về lâm sàng. Topiramate không bị ảnh hưởng bởi các enzyme chuyển hóa thuốc, có thể dùng mà không cần quan tâm đến bữa ăn, và không cần phải kiểm tra định kỳ nồng độ của topiramate trong huyết tương. Trong các nghiên cứu lâm sàng, không có mối quan hệ rõ rệt nào giữa nồng độ của thuốc trong huyết tương với hiệu quả của thuốc hoặc tác dụng phụ. Topiramate hấp thu tốt và nhanh. Sau khi uống 100mg topiramate, người khỏe mạnh có nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương (Cmax) là 1,5 mg/ml đạt đươc trong vòng 2 đến 3 giờ (Tmax). Dựa trên sự thu hồi lại hoạt tính phóng xạ từ nước tiểu, thấy phạm vi hấp thu trung bình của 100 mg liều uống của 14C-topiramate là ít nhất 81%. Thức ăn không có tác động đáng kể về mặt lâm sàng trên khả dụng sinh hoc của topiramate. Nói chung, có khoảng 13-17% topiramate gắn kết với protein huyết tương. Nhận thấy vị trí gắn kết có khả năng thấp cho topiramate trong trên hồng cầu và có thể bão hòa với nồng độ trong huyết tương 4mg/ml. Thể tích phân bố biến đổi tỉ lệ nghịch với liều dùng. Thể tích biểu kiến trung bình của sự phân bố thuốc là 0,08-0,55 l/kg khi dùng liều duy nhất từ 100-1200 mg. Người ta phát hiện thấy giới tính tác động đến thể tích phân bố của thuốc, giá trị đối với nữ giới khoảng 50% so với của nam giới. Điều này đươc cho là do % chất béo trong cơ thể của bệnh nhân nữ cao hơn và điều này không có ý nghĩa lâm sàng. Topiramate không đươc chuyển hóa mạnh (khoảng 20%) ở người tình nguyện khỏe mạnh. Topiramate đươc chuyển hóa đến 5% ở những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc chống động kinh là những chất gây cảm ứng các enzyme chuyển hóa thuốc. Sáu chất chuyển hóa, hình thành qua sự hydroxyl hóa, thủy phân và glucuro- liên hơp đã đươc cô lập, định tính từ huyết tương, nước tiểu và phân. Mỗi chất chuyển hóa có mặt dưới 3% của tổng số hoạt tính phóng xạ bài tiết sau khi dùng 14C-topiramate. Hai chất chuyển hóa gần như vẫn còn giữ cấu trúc của topiramate đươc thử nghiệm và nhận thấy còn một ít hay không có hoạt tính chống co giật.
Ở người, đường thải trừ chính của topiramate dạng không đổi và các chất chuyển hóa của nó là qua thận (ít nhất là 81% của liều dùng). Khoảng 66% của liều dùng 14C-topiramate đươc bài tiết dưới dạng không đổi ở thận trong vòng 4 ngày. Sau khi dùng liều 50 mg và 100 mg topiramate x 2 lần/ngày, sự thanh thải ở thận trung bình là khoảng 18 ml/phút (dùng liều 50 mg) và 17 ml/phút (dùng liều 100 mg). Cũng nhận thấy có sự tái hấp thu qua ống thận của topiramate. Điều này đươc chứng minh bởi nghiên cứu ở chuột cống đươc dùng đồng thời topiramate và probenecid, và có sự tăng đáng kể sự thanh thải thận của topiramate. Nói chung, sự thanh thải huyết tương khoảng 20-30 ml/phút ở người sau khi uống topiramate.
Topiramate cho thấy hay có sự thay đổi nồng độ trong huyết tương tùy theo từng người bệnh và vì vậy có thể đoán trước đươc dươc động hoc. Dươc động hoc của topiramate tuyến tính với sự thanh thải của huyết tương duy trì không đổi và diện tích dưới đường cong tăng tỉ lệ với liều trên 100-400 mg giới hạn liều duy nhất ở người khỏe mạnh. Người bệnh có chức năng thận bình thường có thể mất 4-8 ngày để đạt đươc nồng độ trong huyết tương ở trạng thái bão hòa. C max trung bình là 6,76 mg/ml sau khi dùng liều uống gấp đôi 100 mg x 2 lần/ngày ở người khỏe mạnh. Sau khi dùng liều gấp đôi của 50 mg và 100 mg x 2 lần/ngày, thì thời gian bán thải trung bình trong huyết tương là khoảng 21 giờ.
Liều dùng gấp đôi của topiramate từ 100-400 mg x 2 lần/ngày dùng đồng thời với phenytoin hoặc carbamazepine cho thấy nồng độ trong huyết tương của topiramate tăng tỉ lệ với liều.
Sự thanh thải ở thận và huyết tương của topiramate giảm ở những bệnh nhân bị suy thận (thanh thải creatinin <= 60 ml/phút) và sự thanh thải trong huyết tương giảm ở những bệnh nhân bị bệnh thận ở giai đoạn cuối. Vì vậy, nồng độ trong huyết tương ở trạng thái bão hòa của topiramate khi dùng liều như đã cho ở những bệnh nhân suy thận sẽ cao hơn ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Topiramate đươc bài xuất hoàn toàn khỏi huyết tương bởi thẩm tách máu.
Sự thanh thải trong huyết tương của topiramate giảm ở những bệnh nhân bị suy gan từ trung bình đến nặng.
Sự thanh thải trong huyết tương của topiramate không bị thay đổi ở những người lớn tuổi không có bệnh thận.
Chỉ định:
Điều trị đơn độc (monotherapy) hoặc điều trị hỗ trơ cho người lớn hay trẻ em có những cơn động kinh khởi phát cục bộ hoặc có những cơn động kinh toàn thể có co cứng – giật rung. Để điều trị hỗ trơ ở người lớn và trẻ em bị những cơn động kinh có kèm hội chứng Lennox Gestaut.
Điều trị đơn độc (monotherapy):
– Người lớn:
Nên khởi đầu bằng liều 25 mg dùng ban đêm trong một tuần. Nên tăng liều trong thời gian khoảng 1 hoặc 2 tuần sau đó, bằng cách tăng 25 hoặc 50 mg/ngày, chia làm hai lần uống. Nếu như bệnh nhân không thể dung nạp với chế độ chuẩn liều như vậy, thì nên tăng liều với một mức liều thấp hơn hoặc kéo dài hơn khoảng thời gian giữa các lần tăng liều. Thầy thuốc chuyên khoa nên hướng dẫn bệnh nhân dùng liều và chuẩn liều.
Giới hạn liều đầu đạt mục tiêu của topiramate ở người lớn trong điều trị đơn độc bằng topiramate đươc khuyến cáo từ 100-200 mg/ngày và liều tối đa dùng hàng ngày đươc khuyến cáo là 500 mg. Vài người bệnh động kinh dạng khó chữa có dung nạp topiramate trong điều trị đơn độc (monotherapy) tại liều 1000 mg/ngày. Các khuyến cáo dùng liều này đươc áp dụng cho tất cả người lớn, kể cả người cao tuổi không mắc bệnh về thận.
– Trẻ em:
Trẻ em từ 2 tuổi trở lên nên bắt đầu với liều từ 1-3 mg/kg vào buổi tối, trong một tuần đầu. Liều nên tăng 1 hoặc 2 tuần sau đó, ở giới hạn khoảng 1-3 mg/kg/ngày và chia làm hai lần uống. Nếu như trẻ không thể dung nạp với chế độ chuẩn liều trên, thì nên tăng liều thấp hơn hoặc kéo dài thời gian giữa các lần tăng liều. Việc dùng thuốc và chuẩn liều nên đươc sự hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa.
Giới hạn liều khởi đầu đạt mục tiêu của topiramate ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên trong điều trị đơn độc (monotherapy) bằng topiramate đươc khuyến cáo từ 3-6 mg/kg/ngày. Gần đây, trẻ em đươc chuẩn đoán bị cơn động kinh khởi phát cục bộ có dùng liều lên đến 500 mg/ngày.
Quá liều:
Trong trường hơp quá liều cấp tính khi dùng Topamax, nếu như mới vừa uống thuốc, phải làm rỗng dạ dày ngay lập tức bằng cách rửa hoặc gây nôn. Điều trị hỗ trơ khi thích hơp. Thẩm tách máu là phương tiện hữu hiệu để loại topiramate khỏi cơ thể. Tuy nhiên, trong những trường hơp quá liều cấp, kể cả liều trên 20 g trong một bệnh nhân, thì thẩm tách máu không cần thiết.
Tác dụng phụ:
- Bệnh sỏi thận: Các yếu tố nguy cơ cho bệnh sỏi thận gồm : hình thành sỏi trước đó, tiền sử gia đình có bệnh sỏi thận và tăng canxi niệu. Các yếu tố nguy cơ này không thể dự đoán đáng tin cậy việc hình thành sỏi là do trong khi điều trị topiramate. Ngoài ra, các bệnh nhân đang dùng thuốc khác có thể gây sỏi thận thì nguy cơ có thể tăng.
- Suy giảm chức năng gan: Ở người suy gan, topiramate nên đươc dùng thận trong vì sự thanh thải của topiramate có thể bị giảm.
- Lái xe và vận hành máy móc: Giống như thuốc chống động kinh khác, Topamax tác động trên hệ thần kinh trung ương, có thể gây buồn ngủ, chống mặt và các triệu chứng liên quan khác. Các tác dụng ngoại ý từ nhẹ đến trung bình này có thể gây nguy hiểm cho người bệnh khi lái xe hay vận hành máy móc, đặc biệt cho đến khi kinh nghiệm dùng thuốc trong từng bệnh nhân đươc thiết lập.
Có thai và nuôi con bú:
Như các thuốc chống động kinh khác, topiramate gây quái thai trên chuột nhắt, chuột cống, và trên thỏ. Ở chuột cống, topiramate qua hàng rào nhau thai. Chưa có nghiên cứu dùng topiramate ở người mang thai. Tuy nhiên, Topamax chỉ nên dùng cho phụ nữ mang thai nếu như lơi ích trị liệu vươt cao hơn nguy cơ xảy ra độc tính.
Topiramate bài tiết qua sữa chuột cống đang cho con bú. Chưa biết topiramate có đươc bài tiết qua sữa mẹ hay không. Vì nhiều thuốc đươc bài tiết qua sữa mẹ, nên cần quyết định là ngừng dùng thuốc hay ngừng cho con bú, chú ý tầm quan trong của thuốc đối với người mẹ.
Theo kinh nghiệm sau khi đưa ra thị trường, trường hơp bệnh lỗ tiểu lệch thấp đươc báo cáo xảy ra ở nhũ nhi nam tiếp xúc với topiramate khi còn nằm trong tử cung, có hay không có dùng các thuốc co giật khác. Tuy nhiên, nguyên nhân liên quan đến topiramate chưa đươc thiết lập.
Tương tác thuốc:
Việc dùng chung Topamax với các thuốc chống động kinh khác (phenytoin, carbamazepine, acid valproic, phenobarbital, primidone) không có tác động trên nồng độ của các thuốc này trong huyết tương ở trạng thái bão hòa. Ngoại trừ ở vài bệnh nhân, việc dùng chung Topamax với phenytoin có thể làm tăng nồng độ của phenytoin trong huyết tương. Điều này có thể là do sự ức chế enzym Cytochrom P450 (loại dưới nhóm CYP 2Cmeph). Vì vậy, bất cứ người bệnh nào đang dùng phenytoin có những dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng của độc tính thuốc, thì nên kiểm tra nồng độ của phenytoin.
Tác động của các thuốc chống động kinh khác trên Topamax: Phenytoin và carbamazepin làm giảm nồng độ huyết tương của Topamax. Cần điều chỉnh liều dùng của Topamax khi ngừng dùng hoặc dùng chung phenytoin hoặc carbamazenpine với Topamax khi điều trị. Nên tiến hành chuẩn liều để có đươc hiệu quả lâm sàng. Dùng chung hoặc ngừng dùng acid valproic không làm thay đổi đáng kể về mặt lâm sàng nồng độ trong huyết tương của Topamax và do đó, không cần điều chỉnh liều dùng của Topamax.
Tác dụng phụ:
Vì Topamax thường xuyên đươc dùng với các thuốc động kinh khác, khó có thể xác nhận rằng thuốc nào gây nên tác dụng ngoại ý.
- Điều trị hỗ trợ - Ở người lớn: buồn ngủ, chóng mặt, lo âu, mất điều hòa, chứng biếng ăn, mệt mỏi, rối loạn ngôn ngữ và các vấn đề liên quan đến ngôn ngữ, chậm tâm thần vận động, thị giác bất thường, khó nhớ, nhầm lẫn, dị cảm, nhìn đôi, chán ăn, rung giật nhãn cầu, buồn nôn, giảm cân, khó tập trung/ chú ý, suy nhươc cơ thể, đau bụng, các vấn đề về tính tình. Các tác dụng ngoại ý xảy ra với tần suất thấp, nhưng đươc xem là có liên quan đến thuốc : không nhận thức đúng mùi vị, kích động, các vấn đề về nhận thức, dễ xúc động, các vấn đề kết hơp, dáng đi bất thường, vô cảm, các triệu chứng rối loạn tâm thần/ chứng loạn thần, hành vi/ phản ứng hung hăng, giảm bạch cầu, sỏi thận. Có gặp một số trường hơp bệnh huyết khối tắc mạch, mặc dầu nguyên nhân liên quan đến thuốc chưa đươc thiết lập.
- Điều trị hỗ trợ – Bệnh nhi: Trong thử nghiệm lâm sàng mù đôi, các tác dụng phụ xảy ra với tần suất >= 5% và xảy ra với một tỷ lệ cao ở những bệnh nhi có điều trị topiramate hơn là ở trong nhóm dùng giả dươc (placebo), bao gồm : buồn ngủ, biếng ăn, mệt mỏi, lo âu, rối loạn nhân cách, khó tập trung/ chú ý, phản ứng quá khích, giảm cân, đi đứng bất thường, có vấn đề về tâm tính, mất điều hòa, tăng tuyến nước bot, buồn nôn, khó nhớ, tăng động, buồn ngủ, rối loạn ngôn ngữ và các vấn đề liên quan đến ngôn ngữ, dị cảm. Các tác dụng ngoại ý xảy ra với tần suất thấp, nhưng đươc xem là có liên quan đến thuốc là : dễ xúc động, kích động, vô cảm, các vấn đề liên quan đến nhận thức, chậm tâm thần vận động, nhầm lẫn, ảo giác, trầm cảm và giảm bạch cầu.
Chống chỉ định: Tăng nhạy cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.
7. Lamotrigin (lamotor)
Viên nén 25mg, 50mg. Đóng gói: 30 viên/hộp.
Đây là thuốc chống động kinh có hiệu quả rất tốt trên các cơn cục bộ, cơn lớn kể các các trường hợp động kinh kháng trị. Thuốc không ảnh hưởng đến trí tuệ của bệnh nhân. Thuốc đóng viên 25 và 50mg, ngày dùng 200mg-400mg, chia làm 2 lần sáng và tối.
Liều dùng:
- Động kinh:
+ Đơn trị: Người lớn (trên 12t.): Khởi đầu: 25 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần; tiếp theo 50 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 50-100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 100-200 mg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần. - Trẻ từ 2 đến 12t.: Khởi đầu điều trị cơn vắng ý thức điển hình: 0.3 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần trong 2 tuần; tiếp theo 0.6 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần trong 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 0.6 mg/kg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 1-10 mg/kg/ngày 1 lần hoặc chia 2 lần.
+ Phối hợp: Người lớn (> 12t.)
Đang uống valproate cùng/không cùng thuốc chống động kinh khác: Khởi đầu: 25 mg, cách ngày, trong 2 tuần; tiếp theo 25 mg x 1 lần/ngày x 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 25-50 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 100-200 mg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần. Đang dùng kết hợp thuốc chống động kinh khác hoặc thuốc khác cảm ứng sự glucoronid hóa lamotrigine cùng/không cùng thuốc chống động kinh khác (trừ valproate): Khởi đầu: 50 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần; sau đó 100 mg/ngày, chia 2 lần, trong 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 200-400 mg/ngày, chia 2 lần.
Đang dùng thuốc khác không ức chế hoặc cảm ứng đáng kể sự glucuronid hóa lamotrigine: Khởi đầu: 25 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần; tiếp theo 50 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 50-100 mg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 100-200 mg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần. Trẻ 2-12t.
Đang dùng valproate cùng/không cùng các thuốc chống động kinh khác: Khởi đầu: 0.15 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày x 2 tuần; tiếp theo 0.3 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày x 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 0.3 mg/kg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 1-5 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần, tối đa 200 mg/ngày.
Đang dùng kết hợp thuốc chống động kinh hoặc thuốc khác cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine cùng/không cùng thuốc chống động kinh khác (trừ valproate): Khởi đầu: 0.6 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 2 tuần; tiếp theo 1.2 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 1.2 mg/kg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 5-15 mg/kg/ngày chia 2 lần, tối đa 400 mg/ngày.
Dùng thuốc khác không ức chế hoặc cảm ứng đáng kể sự glucuronid hóa lamotrigine: Khởi đầu: 0.3 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần, trong 2 tuần; tiếp theo 0.6 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần, trong 2 tuần. Sau đó nên tăng liều, tối đa 0.6 mg/kg mỗi 1-2 tuần đến khi đạt đáp ứng tối ưu. Duy trì: 1-10 mg/kg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần, tối đa 200 mg/ngày. 2-6t.: Liều duy trì có thể ở giới hạn cao của liều đề nghị. < 2t.: Không nên dùng.
- Rối loạn lưỡng cực:
Người lớn ≥ 18t. (phòng ngừa cơn trầm cảm): a) Kết hợp thuốc ức chế sự glucuronid hóa lamotrigine như valproate: Khởi đầu: 25 mg, cách ngày, trong 2 tuần; tiếp theo 25 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần. Nên tăng đến 50 mg/ngày (1 lần hoặc chia 2 lần) trong tuần 5. Tối đa có thể 200 mg/ngày tùy đáp ứng.
Phối hợp thuốc cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine ở bệnh nhân KHÔNG dùng thuốc ức chế như valproate: Khởi đầu: 50 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần; tiếp theo 100 mg/ngày chia 2 lần, trong 2 tuần. Tuần 5 nên tăng đến 200 mg/ngày, chia 2 lần. Có thể tăng đến 300 mg/ngày tuần 6; liều đạt đáp ứng tối ưu: 400 mg/ngày, chia 2 lần & có thể được sử dụng từ tuần 7.
Đơn trị hoặc điều trị kết hợp ở bệnh nhân đang dùng thuốc khác mà không cảm ứng hoặc ức chế đáng kể sự glucuronid hóa lamotrigine: Khởi đầu 25 mg, 1 lần/ngày x 2 tuần; tiếp theo 50 mg, 1 lần hoặc chia 2 lần/ngày, trong 2 tuần. Nên tăng đến 100 mg/ngày tuần 5; liều đạt đáp ứng tối ưu: 200 mg/ngày, 1 lần hoặc chia 2 lần/ngày.
Sau khi ngừng các thuốc trong trị liệu phối hợp:
Có ức chế sự glucuronid hóa lamotrigine như valproate: nên tăng gấp đôi liều ổn định ban đầu và duy trì liều này một khi ngừng sử dụng valproate.
Có cảm ứng sự glucuronid hóa lamotrigine tùy thuộc liều duy trì ban đầu: nên giảm dần liều trong 3 tuần.
Các thuốc khác không ức chế hoặc cảm ứng đáng kể sự glucuronid hóa lamotrigine: nên duy trì liều cần thiết đạt được trong quá trình tăng liều khi ngừng dùng thuốc khác.
Trẻ em và thanh thiếu niên (< 18t.): Không chỉ định.
Cách dùng: Nên nuốt cả viên, không được nhai hoặc nghiền.
Chống chỉ định: Đã biết quá mẫn với thành phần thuốc.
Thận trọng: Bệnh nhân suy gan/thận, tiền sử dị ứng hoặc phát ban khi dùng thuốc chống động kinh khác, có thai/cho con bú. Tư vấn y khoa nếu xuất hiện các dấu hiệu có ý muốn và hành vi tự tử của bệnh nhân. Khi lái xe/vận hành máy móc.
Phản ứng có hại: Ban trên da. Cáu kỉnh, dễ bị kích thích. Đau đầu, buồn ngủ, mất ngủ, hoa mắt, run, mất điều hòa vận động. Rung giật nhãn cầu, song thị, nhìn mờ. Buồn nôn, nôn, tiêu chảy. Mệt mỏi. Đau khớp. Đau, đau lưng.
Tương tác thuốc: Valproate, carbamazepine, phenytoin, primidone, phenobarbital, rifampicin, lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, ethinylestradiol/levonorgestrel. Thận trọng dùng chung: Thuốc uống tránh thai khác và trị liệu thay thế bằng hormone. Xét nghiệm tìm phencyclidine (PCP): (+) giả.
8. Levetiracetam (keppra)
Viên 500mg. Hộp 60 viên.
Đây là thuốc chống động kinh mới, có tác dụng điều trị các trường hợp động kinh cục bộ và cơn lớn, kể cả các trường hợp kháng điều trị. Thuốc không ảnh hưởng đến trí tuệ của bệnh nhân. Thuốc đóng viên 500mg, ngày dùng trung bình 1.000mg, chia làm 2 lần (sáng và tối).
Nói chung, các bệnh nhân động kinh cần điều trị lâu dài, có thể dùng một thuốc nhưng khi dùng với liều tối đa mà vẫn không kiểm soát được cơn thì có thể phối hợp 2-3 loại thuốc chống động kinh với nhau để tăng hiệu quả điều trị. Bệnh nhân cần phải được khám và làm điện não kiểm tra định kỳ để có thể điều chỉnh thuốc được hợp lý và chính xác.
Chỉ định:
Đơn trị liệu: động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có toàn thể hóa thứ phát ở bệnh nhân vừa mới chẩn đoán động kinh ≥ 16t.
Điều trị kết hợp: động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có cơn toàn thể hóa thứ phát ở người lớn & trẻ em ≥ 4t., động kinh rung giật cơ ở người lớn & vị thành niên ≥ 12t. (JME), động kinh co cứng co giật toàn thể tiên phát ở người lớn & trẻ ≥ 6t. bị động kinh toàn thể tự phát.
Liều dùng:
Đơn trị liệu: Người lớn & vị thành niên từ 16t: khởi đầu 250 mg x 2 lần/ngày & tăng lên 500 mg x 2 lần/ngày sau 2 tuần, có thể tiếp tục tăng thêm 250 mg x 2 lần/ngày mỗi 2 tuần tùy đáp ứng, tối đa 1500 mg x 2 lần/ngày. Điều trị kết hợp: Người lớn (≥ 18t.) & vị thành niên (12-17t.) cân nặng ≥ 50kg: khởi đầu 500 mg x 2 lần/ngày, tùy đáp ứng & tính dung nạp có thể tăng lên 1500 mg x 2 lần/ngày. Chỉnh liều tăng lên hoặc giảm xuống 500 mg x 2 lần/ngày mỗi 2-4 tuần. Người già ≥ 65t.: chỉnh liều theo chức năng thận. Trẻ 4-11t. & vị thành niên (12-17t.) cân nặng < 50kg: ban đầu 10 mg/kg x 2 lần/ngày, tùy đáp ứng & tính dung nạp có thể tăng lên 30 mg x 2 lần/ngày. Chỉnh liều tăng lên hoặc giảm xuống không vượt quá 10 mg x 2 lần/ngày mỗi 2 tuần. Khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có thể. Trẻ em ≥ 50kg: giống liều người lớn. Trẻ sơ sinh & trẻ < 4t.: không nên dùng. Suy thận: chỉnh liều theo ClCr. Suy gan nhẹ đến trung bình: không cần chỉnh liều. Suy gan nặng: giảm nửa liều duy trì hàng ngày khi ClCr < 70mL/phút.
Cách dùng: Có thể dùng lúc đói hoặc no: Uống thuốc với một lượng đủ chất lỏng. Có thể uống trong hoặc ngoài bữa ăn.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với levetiracetam, dẫn chất khác của pyrrolidone hoặc với thành phần thuốc.
Thận trọng: Khi ngưng thuốc, phải giảm liều dần dần. Có thai & cho con bú: không nên dùng. Lái xe & vận hành máy.
Phản ứng có hại: Buồn ngủ, suy nhược, choáng váng. Trẻ em: buồn ngủ, hành vi thù địch, sợ hãi, không ổn định về cảm xúc, kích động, chán ăn, suy nhược & đau đầu.
Tương tác thuốc: Không dùng thức ăn hoặc đồ uống có chứa cồn trong khi điều trị với Keppra.
Tài liệu tham khảo
1. Bách khoa toàn thư mở Wikipedia. Động kinh. https://vi.wikipedia.org/wiki/%C4%90%E1%BB%99ng_kinh
2. Bùi Quang Huy. Thuốc chữa động kinh. http://suckhoedoisong.vn/thuoc-chua-dong-kinh-n31610.html
3. Phan Việt Nga. Bệnh động kinh. Thần kinh học (Tập III. Chủ biên: PGS.TS. Nguyễn Văn Chương). NXB YH 2005. tr 108-133..
4. Trần Văn Tú. Một số hiểu biết cơ bản về điện não đồ trong lâm sàng. http://thankinh.edu.vn/chi_tiet/242/Dien-Nao-Do-Lam-Sang--Phan-Ii.html
5. Đinh Hữu Uân. Bệnh động kinh. http://phongkhamtamthan.net/xem-danh-muc/5/benh-dong-kinh.html
