Digitalis (digoxin)
Trích trong “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa” Hà Hoàng Kiệm. NXB YH. 2013. Tr 324 – 328.
1. Tính chất dược lý
Digoxin gắn vào “bơm” Na+, K+, ATPase, ức chế “bơm” này làm ứ đọng Na+ nội bào, Na+ nội bào trao đổi với Ca++ qua kênh Na+/ Ca++ làm tăng Ca++ vào trong tế bào cơ tim do đó làm tăng sức bóp cơ tim. Digoxin còn gây cường phế vị làm chậm nhịp xoang, chậm dẫn truyền nhĩ - thất. Khi dùng liều cao gây tăng dẫn truyền thần kinh giao cảm trung ương tới các dây thần kinh ngoại vi, đây là yếu tố quan trọng gây độc tính của digoxin.
Trên điện tim ở liều điều trị làm QT ngắn lại, sóng T dẹt hoặc đảo ngược, đoạn ST lõm hình đáy chén, biến đổi đoạn ST - T giả dạng nghiệm pháp gắng sức dương tính.
2. Hấp thu
Digoxin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường uống, có thể tiêm tĩnh mạch nhưng không được tiêm dưới da.
+ Đường uống tác dụng sau 1 giờ, tác dụng tối đa sau 6 giờ, hết tác dụng sau 2 - 3 ngày.
+ Đường tiêm tĩnh mạch: tác dụng sau 5 - 10 phút, tác dụng tối đa sau 1 - 2 giờ, giảm sau 8 - 10 giờ, hết tác dụng sau 2 - 3 ngày.
+ Đường tiêm bắp: tác dụng sau 30 phút, tác dụng tối đa sau 4 - 6 giờ, hết tác dụng sau 2 - 3 ngày (Lewis và Doherty cho rằng đường tiêm bắp tác dụng chậm, nồng độ trong máu thấp và chậm hơn đường uống).
+ Digoxin chủ yếu được thải trừ qua thận và còn được thải trừ qua gan. Một số người dogoxin bị bất hoạt bởi vi khuẩn yếm khí ở ruột non, nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh như erythromycin, tetraxyclin làm thay đổi vi khuẩn ở ruột dẫn tới tăng hấp thu dogoxin.
3. Chỉ định
+ Suy tim ứ huyết (rất tốt), hiệu quả kém trong suy tim cung lượng cao, tâm phế mạn, viêm màng ngoài tim co thắt, viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, viêm cơ tim do bệnh bạch hầu.
+ Làm chậm nhịp thất trong rung nhĩ (rất tốt), chống chỉ định trong rung nhĩ kịch phát có hội chứng tiền kích thích (WPW).
+ Cuồng nhĩ (rất tốt), digoxin thường chuyển cuồng nhĩ về rung nhĩ.
+ Dự phòng tái phát cơn nhịp nhanh nhĩ kịch phát (rất tốt).
+ Ngoại tâm thu thất do suy tim ứ huyết (tốt), phải chắc chắn loại trừ ngoại tâm thu do nhiễm độc digoxin.
+ Dùng trước mổ ở những bệnh nhân chuẩn bị mổ tim hoặc lồng ngực để ngừa nhịp nhanh trong mổ hoặc suy tim ứ huyết sau mổ.
4. Tác dụng phụ và độc tính
Liều độc của digoxin > liều điều trị 60%, dễ bị nhiễm độc khi K+ máu giảm, suy thận, thiếu oxy, suy gan.
+ Trên tim: gây hầu hết các loạn nhịp thường gặp là nhịp chậm xoang, PR kéo dài, block nhĩ thất độ I, độ II, độ III, Block xoang nhĩ, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất.
Tiêm tĩnh mạch có thể gây tăng huyết áp
Điều trị nhiễm độc đe dọa tính mạng bằng tiêm tĩnh mạch kháng thể Fab đặc hiệu với digoxin tinh chế.
+ Trên đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, ỉa chảy do kích thích niêm mạc dạ dày và trung tâm nôn ở hành tủy.
+ Trên thần kinh: đau đầu, lú lẫn, mất phương hướng, hoang tưởng, co giật. Nếu nặng có thể hôn mê, mắt mờ, nhìn đồ vật ra màu vàng, màu xanh lá cây, đôi khi ra màu đỏ, nâu, hoặc xanh dương. đau dây thần kinh số V, dị cảm đầu chi.
+ Trên nội tiết: vú to một bên hoặc hai bên ở nam, sừng hóa âm đạo ở nữ sau tuổi mạn kinh, rong huyết do digitalis tác dụng giống estrogen.
- Các phản ứng siêu nhạy cảm: ban xuất huyết giảm tiểu cầu, tăng tế bào ái toan kèm ban đỏ da dạng, hồng ban, sẩn đỏ, ban mụn nước, đau khớp, sốt do thuốc có thể xảy ra.
5. Tương tác thuốc
+ Phối hợp được với các thuốc chống loạn nhịp: propranolon, procainamid nhưng phải gây ngấm digitalis trước để chống gây suy tim ứ huyết của các thuốc trên, cẩn thận vì cùng gây chậm nhịp.
+ Không phối hợp với resepin vì gây tăng độc tính của digitalis, phối hợp với epinephrin, ephedrin dễ gây loạn nhịp, dùng phối hợp với kháng sinh erythromycin, tetracyclin phải giảm liều digitalis. Spironolacton (aldacton) cản trở bài tiết digoxin qua thận làm tăng nồng độ digoxin trong máu. Nếu phối hợp với tiêm calci sẽ gây ngộ độc. Tăng calci máu, giảm K+ máu đều dễ gây ngộ độc. tăng K+ máu làm giảm tác dụng của digoxin. Phenyltoin, phenylbutazon làm giảm nồng độ digoxin trong máu kéo dài.
6. Liều lượng tác dụng
+ Dùng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA) để định lượng digoxin trong máu: lấy một lượng đã biết huyết thanh bệnh nhân cho vào dung dịch chứa một lượng đã biết digoxin phóng xạ và kháng thể đặc hiệu với digoxin, digoxin trong máu bệnh nhân cạnh tranh với digoxin phóng xạ để kết hợp với kháng thể, từ lượng digoxin phóng xạ kết hợp với kháng thể ta suy ra số đo lượng digitalis trong máu bệnh nhân (để tránh giá trị cao phải lấy máu sau 8 - 24 giờ kể từ liều digoxin cuối cùng).
+ Nồng độ digoxin có tác dụng điều trị từ 0,5 - 2 ng/ml, các trị số dao động lớn vì vậy chẩn đoán ngộ độc digoxin là chẩn đoán lâm sàng, không phải chẩn đoán trên xét nghiệm. Có một số bệnh nhân ngộ độc, nhưng nồng độ digoxin trong máu lại bình thường và ngược lại có những bệnh nhân không ngộ độc, nhưng nồng độ digoxin trong máu lại cao do có nhiều yếu tố ảnh hưởng như rối loạn điện giải: giảm K+, tăng Ca++, giảm Mg++, bệnh thận, oxy trong máu giảm do bệnh phổi mạn.
7. Liều lượng
+ Gây ngấm nhanh bằng liều tấn công: tổng liều dự trữ digoxin cao nhất từ 8 - 12 mg/kg cơ thể cho hiệu quả điều trị với nguy cơ độc thấp nhất ở bệnh nhân suy tim xung huyết có nhịp xoang.
Tổng liều = 10 - 15 mg/kg cơ thể thường cần ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, ở người suy thận giảm đi khoảng 6 - 10 mg /kg cơ thể. 1/2 tổng liều tiêm tĩnh mạch ở liều đầu, các liều sau tiêm tĩnh mạch mỗi 4 - 6 giờ hoặc uống 6 - 8 giờ. Nếu trước đó không dùng digoxin, có thể tiêm tĩnh mạch một liều 0,4 - 0,6 mg, các liều sau 0,2 - 0,3 mg, tiêm tĩnh mạch cẩn thận mỗi 4 - 8 giờ cho đến khi biểu hiện lâm sàng đủ digoxin. Sử dụng phương pháp trên đạt được tác dụng nhanh nhưng dễ gây ngộ độc.
Có thể dùng phương pháp gây ngấm digoxin dần dần bằng tiêm rải ra trong 5 - 7 ngày để đạt tổng liều tấn công, phương pháp này gây được tác dụng chậm hơn nhưng an toàn hơn.
Digoxin có thể tiêm tĩnh mạch không pha hoặc pha > 4 lần, nếu pha loãng ít hơn 4 lần digoxin có thể bị kết tủa, dung dịch pha phải dùng ngay.
+ Liều duy trì: dựa trên tỉ lệ % của tổng liều digoxin trong cơ thể bị đào thải hàng ngày sử dụng công thức:
Liều digoxin duy trì = (tổng liều tấn công x % mất hàng ngày)/100 = 14 + Ccre/5
Ccre: Là hệ số thanh thải creatinin nội sinh có điều chỉnh theo diện tích cơ thể.
+ Nếu bệnh nhân đã dùng digoxin 2 tuần trước, liều bắt đầu = 1/2 liều trên. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, sau mổ nối tắt tim phổi trong 24 giờ đầu, cơ tim cực kỳ nhậy với digoxin, vì thế liều chỉ bằng 3/4 liều thông thường.
8. Chế phẩm
+ Dạng tiêm: ống 2 ml, mỗi ml chứa 0,25 mg (250 mg) có thể tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch.
+ Dạng uống: viên nén 0,125 mg, 0,25 mg, 0,5 mg
+ Viên nang gelatin 0,1 mg tương đương 0,125 mg viên nén
Bảng 1: Duy trì digoxin uống hàng ngày để đạt tổng liều dự trữ 10 mg /kg
|
Ccre (ml/phút/70kg) |
50kg |
60kg |
70kg |
80kg |
Số ngày cần uống |
|
70 |
0,188 |
0,25 |
0,25 |
0,25 |
10 |
|
80 |
0,188 |
0,25 |
0,25 |
0,375 |
9 |
|
90 |
0,188 |
0,25 |
0,25 |
0,375 |
8 |
|
100 |
0,25 |
0,25 |
0,375 |
0,375 |
7 |
9. Sử trí ngộ độc digoxin
+ Các yếu tố dễ gây nhiễm độc:
Liều độc thường > liều điều trị 60%, dễ bị nhiễm độc khi:
- K+ giảm (do dùng thuốc lợi tiểu thải muối, thẩm phân, corticoid)
- O2 máu giảm (bệnh phổi mạn)
- Mg++ máu giảm (thường kèm với giảm K+ máu)
- Ca++ máu tăng hoặc tiêm Ca++ tĩnh mạch
- Dùng các thuốc phối hợp: Phenyltoin, chẹn Ca++, chẹn beta làm tăng dẫn truyền nhĩ thất.
+ Chẩn đoán:
- Triệu chứng cường phó giao cảm: buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, ỉa chảy, nếu nặng có triệu chứng thần kinh như đau đầu, lú lẫn mất phương hướng, co giật, nhìn đồ vật ra các màu vàng, xanh lá cây, đỏ, hôn mê.
- Điện tim: block nhĩ thất từ độ I đến độ III, ST chênh xuống võng đáy chén và các rối loạn nhịp khác như block xoang nhĩ, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, nhẹ nhất là nhịp chậm xoang.
Hình 1: Block nhĩ thất độ III do nhiễm độc digoxin
Hình 2: Đoạn ST chênh xuống võng hình đáy chén do nhiễm độ digoxin
+ Xử trí:
- Cắt digoxin
- Ức chế phó giao cảm bằng atropin 1/4 mg ´ 2 ống tiêm tĩnh mạch, có thể nhắc lại mỗi 4 - 6 giờ một lần. Nếu nhịp vẫn < 40 nhịp /phút dùng isuprel.
- Diphenyl hydantoin (sodanton): viên 100 mg cho uống 3 - 6 viên /ngày (1 - 2 viên mỗi 8 giờ) hoặc lidocain viên 250 mg uống 2 viên /ngày hoặc tiêm bắp ống 2 ml chứa 40 mg (mỗi ml chứa 20 mg), tác dụng ổn định màng.
- Nếu loạn nhịp ngoại tâm thu cho lidocain hoặc procainamid
- Bổ xung K+: kaleorid viên 0,6g, 1g cho 1 - 2g /ngày, nếu có block nhĩ thất độ II, độ III không được dùng K+ mà dùng lợi tiểu thải K+.
- Nếu có biểu hiện đe dọa tính mạng: tiêm tĩnh mạch kháng thể Fab đặc hiệu dogoxin tinh chế.
- Phong tỏa Ca++ bằng EDTA
- Các thuốc lợi tiểu giữ K+ như kháng aldosterol (aldacton, spironolacton), triamteren, amilorid làm chậm thải digoxin qua thận không được dùng.
