Thuốc điều trị tăng huyết áp

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Trích từ cuốn "Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa" Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2006, tái bản có bổ xung 2008, 2011, 2013.

1. PHÂN LOẠI THUỐC

1.1. Nhóm thuốc liệt giao cảm

1.1.1. Thuốc liệt giao cảm trung ương

Các thuốc thuộc nhóm này phong toả dopa decarboxylase, ngăn cản chuyển dopa thành dopamin, làm cạn kiệt cathecolamin ở thần kinh trung ương và ngoại vi.

+ Clonidin (catapressan viên 0,1) uống 1 - 4 viên/ngày

+ Alpha methyl dopa:

- Aldomet viên 0,25, uống 1 - 6  viên/ngày

- Dopegyt viên 0,25 uống 1 - 6  viên/ngày

1.1.2. Liệt giao cảm hậu hạch

+ Reserpin viên 0,25 mg, uống 1 - 4 viên/ngày

+ Guanetidin (ismelin) viên 10 mg, uống 1 - 5 viên/ngày

1.1.3. Tác dụng lên thụ cảm adrenergic

+ Ức chế thụ cảm alpha: prazosin (minipress) viên 1 mg, uống 1/2 - 6 viên/ngày

+ Ức chế thụ cảm beta:

- Ức chế không chọn lọc cả beta 1 và beta 2: propranolol (inderal) viên 40 mg, uống 1 -4 viên/ngày.

- Ức chế chọn lọc beta 1: sectral, atenolol, acebutolol, tolamolol, metoprolol...

1.2. Nhóm thuốc tác dụng trực tiếp lên thành mạch

1.2.1. Nhóm hydralazin

+ Hydralazin viên 25 mg, uống 1 - 4 viên/ngày

+ Nepressol

+ Diazoxit (hyperstat)

1.2.2. Nhóm chẹn dòng calci

+ Nhóm phenyl alkylamin (tác dụng chủ yếu lên cơ quan biệt hoá cơ tim làm chậm nhịp tim): verapamin, isoptin...

+ Nhóm benzo thiazepin (tác dụng chủ yếu làm giãn động mạch vành): diltiazem viên 60 mg, tildiem viên 60 mg, dilren LP viên 300 mg.

+  Nhóm dihydro pyridin (tác dụng chủ yếu làm giãn mạch ngoại vi, không có tác dụng trên tim): adalat viên 10mg, niphedipin viên 10mg, nicardipin (loxen) viên 20mg, amlordipin (amlor viên 5mg), madiplot viên 10mg... Thuốc đặc biệt hữu ích trên các bệnh nhân THA tâm thu và các bệnh nhân THA có Renin huyết tương thấp.

1.3. Nhóm làm giảm thể tích dịch lưu hành:  Các thuốc lợi tiểu.

1.3.1. Thuốc lợi tiểu mất kali

- Nhóm Carbonic alhydrase: Diamox, acetazolamide…

- Nhóm lợi tiểu quai: Furosemid, lasix, lasilic…

- Nhóm Thiasid: Hypothiasid, bendroflumethiazide, chlorothiazide, cyclothiazide

- Nhóm Thiasid - like: Indapamid, chlortalidon, natrilix

1.3.2. Thuốc lợi tiểu không mất kali

- Nhóm kháng aldosterol: Spironolacton, aldacton

- Nhóm triamteren: triamteren

- Nhóm amiloride: amiloride

1.3.3. Nhóm kết hợp

- Moduretic: amiloride + thiazid

- Cycloteriam: triamteren + thiazid

1.4. Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE: Anti Convertin Enzyme)

+ Thế hệ 1:

- Catoprin (loprin, catoplane) viên 25 mg, 50 mg, uống 75 - 100 mg/24 giờ

- Enalaprin (renitec) viên 5 mg, 10 mg, 20 mg, uống 2,5 - 20 mg/24 giờ

+ Thế hệ 2:

- Coversyl viên 4 mg, uống 1 - 2 viên/24 giờ

- Cibacen viên 10 mg, uống 1 - 2 viên/24 giờ

1.5.  Thuốc ức chế thụ cảm thể angiotensin II (thụ thể AT1)

Thuốc ức chế thụ cảm thể angiotensin II khắc phục được nhược điểm của nhóm thuốc ức chế men chuyển là không gây ho.

+ Losartan

+ Aproven viên 75 mg, 150 mg, 300 mg

+ Miacardis viên 40 mg, 80 mg

1.6. Nhóm thuốc kích thích thành mạch tăng tiết prostacyclin (PGI2)

+ Cicletanin (tenstaten) viên 50 mg, uống 1 - 2 viên/24 giờ

2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG

2.1. Các thụ cảm thể

+ Alpha adrenergic: khi hưng phấn gây co động mạch và tĩnh mạch ngoại vi

+ Beta 1 adrenergic: có ở tim, khi hưng phấn làm tăng nhịp tim

+ Beta 2 adrenergic: có trên mạch máu ngoại vi, cơ trơn phế quản. Khi hưng phấn gây giãn mạch và giãn phế quản.

+ Brazykinin: gây giãn mạch

+ Prostaglandin (PGI 2, PGE 2): gây giãn mạch

2.2. Cơ chế liệt giao cảm

+ Kích thích các thụ cảm thể alpha trung ương ở hành não, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi (clonidin, alpha methyldopa). Tác dụng phụ: khô miệng, táo bón, buồn ngủ, liệt dương, gây tổn thương tế bào gan.

          Aldomet phong tỏa dopa decarboxylase, làm dopa không chuyển thành dopamin được. Do đó, làm cạn kiệt cathecolamin ở cả trung ương và ngoại vi, cản trở dẫn truyền qua hạch.

          Thuốc liệt hạch có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay không được dùng nữa, chỉ còn dùng arfonat khi muốn hạ huyết áp điều khiển trong phẫu thuật.

+ Cơ chế tác dụng lên sợi giao cảm hậu hạch (reserpin, guanetidin)

- Reserpin tác dụng lên đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch, làm các hạt dự trữ noradrenalin giải phóng các chất này vào bào tương để mem MAO phân huỷ, đồng thời ngăn noradrenalin ở bào tương được tái hấp thu trở lại vào hạt dự trữ, vì vậy làm cạn nguồn dự trữ dẫn truyền thần kinh giao cảm.

- Guanetidin vào trong các hạt dự trữ, tách noradrenalin ra khỏi ATP làm noradrenalin được giải phóng ra ngoài và bị các enzym chuyển hoá, đồng thời ngăn tái hấp thu trở lại các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch làm cạn kiệt nguồn noradrenalin.

Nhóm thuốc này làm giảm nhẹ cung lượng tim, làm chậm mạch. Guanethidin làm giảm nhẹ lưu lượng dòng máu thận và mức lọc cầu thận. Tác dụng phụ: hạ huyết áp khi đứng nhất là guanetidin, liệt dương, rối loạn phóng tinh, cường phế vị, gây xung huyết mũi, ỉa lỏng. Reserpin còn gây an thần, buồn ngủ, trầm cảm.

2.3. Cơ chế tác dụng lên thụ cảm thể adrenergic

+ Prazosin ức chế alpha 1 adrenergic sau xinap, làm giãn động mạch và tĩnh mạch, không làm ảnh hưởng đến cung lượng tim, thận, tần số tim, thuốc còn làm giảm cholesterol, LDL - C, VLDL - C. Tác dụng phụ: hạ huyết áp khi đứng nhất là liều đầu, rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, nôn, ỉa lỏng), ù tai, mẩn ngứa, đa số không phải ngừng thuốc.

+ Chẹn beta giao cảm: có loại tác dụng không chọn lọc như propranolon tác dụng lên cả tim (beta 1), mạch máu và cơ trơn (beta 2). Có loại tác dụng chọn lọc lên beta 1 như sectral, tác dụng chủ yếu lên tim, ít tác dụng lên mạch máu và cơ trơn.

          Cơ chế hạ huyết áp của thuốc chẹn beta đến nay vẫn chưa thực rõ ràng. Thuốc làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền trong nhĩ, nhĩ thất và thất, giảm sức bóp cơ tim, giảm nhẹ mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên được dùng trong điều trị suy động mạch vành. Tác dụng phụ: gây co cơ trơn phế quản. Chống chỉ định trong hen phế quản, ngoại tâm thu, nhịp tim chậm.

2.4. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc tác dụng lên thành mạch

+ Nhóm thuốc tác dụng trực tiếp lên thành mạch, can thiệp vào hoạt động của ion calci làm giãn cơ trơn thành tiểu động mạch, giảm huyết áp vừa phải nhưng tuần tiến và kéo dài. Huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn huyết áp tâm thu. Nhược điểm là kích thích phản xạ hệ thần kinh giao cảm làm tăng tần số tim, tăng sức bóp cơ tim và cung lượng tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Dùng kéo dài gây ứ đọng natri và nước làm giảm tác dụng của thuốc nên hiện nay ít dùng, chỉ dùng phối hợp với reserpin, hypothiazid.

+ Các thuốc chẹn dòng calci. Ở tế bào, có hai loại kênh calci: kênh calci ở màng bào tương của tế bào gọi tắt là VOC (calci ngoại bào lớn hơn > 10 000 lần nội bào) và kênh calci ở lưới nội cơ tương trong tế bào. Kênh VOC có hai đường, đường 1 đóng vai trò chính ở cơ tim, mô biệt hoá, cơ trơn mạch máu, đường 2 đóng vai trò chính ở cơ xương. Kênh VOC đường 1 có 4 típ: L, C, N, T. Típ L bị ức chế bởi thuốc chẹn calci, các típ T, N, C, bị ức chế bởi các chất độc khác.

- Các thuốc chẹn dòng calci thế hệ 1 làm hạn chế sự co thắt của mạch máu, cơ tim, mô biệt hoá.

* Nhóm phenyl alkilamin: verapamin (isoptin) tác dụng lên kênh calci típ L, chủ yếu lên mô biệt hoá, tác dụng yếu hơn lên mạch máu và cơ tim. Chỉ định tốt nhất trong điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất. Thuốc còn làm giãn khá mạnh động mạch vành và các động mạch khác, làm giảm hậu gánh, giảm sức bóp cơ tim, giảm tính tự động xoang nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất.

Chỉ định: nhịp nhanh kịch phát trên thất, tăng huyết áp, đau thắt ngực.

Chống chỉ định: suy tim, nhồi máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ 2, độ 3.

Tác dụng phụ: táo bón, nhức đầu, hạ huyết áp tư thế.

* Nhóm  benzo thiazepin: dilthiazem tác dụng lên thụ cảm thể benzo thiazepin trên kênh calci típ L, tác dụng mạnh nhất là giãn động mạch vành, các tiểu động mạch vành (mạnh hơn verapamin), giảm tính tự động xoang nhĩ (mạnh hơn verapamin), giảm hậu gánh, giảm sức bóp cơ tim (ít hơn verapamin), giảm nhịp tim (tương tự verapmin).

          Chỉ định: cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp, nhịp nhanh kịch phát trên thất

          Chống chỉ định: suy tim, nhịp chậm, block nhĩ thất, suy nút xoang

          Tác dụng phụ: nhịp chậm, phù, nổi ban

* Nhóm dihydro pyridin (DHP): niphedipin, adalat, tác dụng chính lên mạch máu ngoại vi và mạch vành, ít làm giảm sức bóp cơ tim.

          Chỉ định: tăng huyết áp, đau thắt ngực

          Chống chỉ định: huyết áp thấp, suy tim

          Tác dụng phụ: phù, nhịp tim nhanh, đỏ bừng mặt (nhịp tim nhanh do phản xạ vì tụt huyết áp nhanh gây kích thích hệ giao cảm và hệ RAA).

Thuốc nhóm DHP đặc biệt hữu ích trên các bệnh nhân THA tâm thu và các bệnh nhân THA có Renin huyết tương thấp. Amlodipin là thuốc chẹn kênh calci L thế hệ thứ ba có tác dụng kéo dài, ngăn dòng calci đI qua màng tế bào vào trong tế bào cơ trơn mạch máu và gây giãn các động mạch nhỏ, làm giảm huyết áp. Hoạt động của renin tăng nhưng không làm tăng thải natri đáng kể qua nước tiểu. Amlordipin cũng gây phóng thích calci là ức chế sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, yếu tố chính trong bệnh sinh vữa xơ mạch máu. Amlordipin cũng cho thấy làm giảm tiến triển dày lên của lớp nội trung mạc động mạch cảnh và giảm cơn đau thắt ngực trên bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành.

          Các thuốc chẹn dòng calci, ức chế dòng calci vào tế bào cơ trơn thành mạch, nó còn làm tăng khả năng đàn hồi của các thành động mạch lớn, vì vậy làm giảm áp lực dòng máu trước khi lan ra ngoại vi. Thuốc không gây hạ huyết áp khi đứng.

          Để chữa tăng huyết áp, chọn nhóm thuốc DHP là chính. Chữa cơn đau thắt ngực nên chọn nhóm benzothiazepin. Nhịp nhanh kịch phát trên thất chọn nhóm phenyl alkilamin.

- Các thuốc chẹn dòng calci thế hệ 2 (đều thuộc nhóm DHP)

Các thuốc này tác dụng chủ yếu lên mạch máu ngoại vi, ít tác dụng lên cơ tim, hầu như không tác dụng lên mô biệt hoá. Nhóm thuốc này được sử dụng chủ yếu để điều trị tăng huyết áp và giãn động mạch vành. Ưu thế của nhóm thuốc chẹn dòng calci thế hệ 2 là thời gian đạt nồng độ đỉnh chậm, thời gian bán huỷ chậm, hấp thu tốt, làm huyết áp ổn định tốt hơn, tránh được những bất lợi của thuốc DHP thế hệ 1. Thuốc thế hệ 1 gây giãn mạch quá nhanh và hạ huyết áp đột ngột. Do đó, gây chóng mặt, choáng váng, xây xẩm mặt mày, nhịp tim nhanh, đỏ bừng mặt, nhức đầu. Thuốc DHP thế hệ 2 không gây hạ kali máu, không gây tăng axid uric, catecholamin, renin, yếu tố nhĩ, và không gây tăng glucose máu như DHP thế hệ 1. Thuốc có thể gây giảm chút ít cholesterol, triglyerit do ức chế men CoA reductase. Thuốc làm tăng lưu lượng máu qua thận, làm giãn cả tiểu động mạch đến và đi của cầu thận, nhưng động mạch đi giãn nhiều hơn, do đó làm giảm áp lực trong tiểu cầu thận có tác dụng bảo vệ thận, giảm protein niệu, nên suy thận không bị chống chỉ định.

Bảng1. 6: Tác dụng của nhóm thuốc chẹn dòng calci

2.5. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế men chuyển

+ Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) cản trở hình thành angiotensin II, ức chế thoái giáng brazikinin, kích thích tế bào nội mạc tăng sản xuất PGI2, PGE2, làm giảm tiền gánh, không làm thay đổi tần số và cung lượng tim.

Tác dụng phụ: ho khan, ngứa, nổi mẩn, tăng kali máu ở bệnh nhân suy thận (vì thuốc làm giảm tiết aldosterol), giảm bạch cầu, co thắt phế quản, tăng hoạt tính các lympho T ức chế.

Chống chỉ định trong hẹp động mạch thận, vì thuốc gây giãn tiểu động mạch ra của cầu thận, gây giảm áp lực lọc dẫn tới suy thận chức năng.

+ Nhóm thuốc ức chế thụ cảm thể angiotensin II, có tác dụng tương tự nhóm thuốc ức chế men chuyển, nhưng có ưu điểm là không có một số tác dụng phụ như nhóm thuốc ức chế men chuyển, đặc biệt không gây ho.

Theo sơ đồ dưới thì aspirin ức chế cyclooxygenase, dẫn tới ức chế tạo thành thromboxan A2 là một PG gây kết dính tiểu cầu, nếu dùng liều cao gây ức chế cả tạo thành prostaglandin sinh ra từ tế bào nội mạc động mạch, chất này có tác dụng chống kết dính tiểu cầu và gây giãn mạch. Vì vậy để đề phòng đông máu, không dùng liều cao hơn 300 mg/ngày, thời gian dùng 3 - 6 tháng. Cũng theo cơ chế trên, các thuốc non-steroid ức chế tạo thành PGI2 nên có tác dụng chống viêm giảm đau, nhưng đồng thời cũng ức chế tạo thành PGE2 do nội mạc động mạch sản xuất có tác dụng gây giãn mạch. Nếu có bệnh lý thận, động mạch thận thiếu PGE2 gây co mạch làm giảm dòng máu thận, giảm mức lọc cầu thận, có thể gây suy thận cấp ở người đang có tình trạng mất nước, nếu dùng kéo dài có thể gây viêm thận kẽ.

Sơ đồ 1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế men chuyển.

Cicletatin (tenstaten) kích thích các tế bào nội mạc mạch máu tăng tổng hợp PGI2, là một prostaglandin vừa gây giãn mạch vừa chống kết dính tiểu cầu, dự phòng được cả vữa xơ động mạch, làm tăng đào thải natri do giãn các tiểu động mạch thận, tăng cung lượng thận.2.6. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc kích thích thành mạch tăng tiết prostacyclin

Tác dụng phụ: mệt mỏi, đái rắt, giảm kali máu nhưng không gây nhiễm kiềm.

CHIA SẺ BÀI VIẾT