Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. Đại cương

1.1. Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo trước

Khớp gối là khớp có hoạt động bản lề được tạo bởi hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi tiếp khớp với hai ổ chảo (mâm chày) của đầu trên xương chày. Giữa hai diện khớp lồi cầu ngoài với mâm chày ngoài có sụn chêm ngoài hình chữ O, giữa hai diện khớp lồi cầu trong và mâm chày trong có sụn chêm trong hình chữ C. Phía ngoài khớp gối có dây chằng đùi - chày ngoài, phía trong có dây chằng đùi - chày trong, phía trước có xương bánh chè với gân cơ tứ đầu đùi và gân xương bánh chè, phía sau là hõm khoeo có các gân cơ mặt sau đùi và cẳng chân. Giữa khớp gối có hai dây chằng là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

Dây chằng chéo trước bám vào bờ trong của lồi cầu ngoài chạy chéo xuống dưới và vào trong và ra trước, vắt chéo ngay trước dây chằng chéo sau, đầu dưới bám vào diện trước của gai mâm chày. Dây chằng được tạo bởi những bó xơ sợi (Collagen ), những bó này tập hợp với nhau thành những bó lớn hơn, cuối cùng thành 3 bó lớn , xoắn bện với nhau tạo nên dây chằng chéo trước. Dây chằng chéo trước giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi.

Hình 1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo sau bám vào bờ trong của lồi cầu trong xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra ngoài và ra sau, bắt chéo ngay sau dây chằng chéo trước, đầu dưới bám vào diện sau của gai mâm chày. Dây chằng chéo sau giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía sau so với lồi cầu xương đùi.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đứt dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước thường gặp hơn đứt dây chằng chéo sau. Nguyên nhân thường gặp là các chấn thương xoắn vặn khớp gối theo chiều cẳng chân xoay trong, đùi xoay ngoài. Loại chấn thương này hay gặp trong thể thao bóng đá, trượt tuyết hoặc đang đi bị thụt chân xuống hố. Tai nạn trong trượt tuyết là điển hình: Khi đang trượt với một tốc độ cao, bàn chân bị mắc lại trong tuyết và cố định ở đó, trong khi phần trên của cơ thể theo quán tính vẫn đẩy về phía trước và vận động viên ngã xoay nghiêng, làm xương đùi xoay mạnh ra ngoài gây đứt dây chằng chéo trước. Bệnh nhân  có thể cảm nhận ngay lập tức sự mất vững chắc của khớp và bắt buộc phải rời sân trượt. Trường hợp đi rừng, bị thụt chân xuống hố, bàn chân bị mắc cố định trong hố,  bệnh nhân ngã xoay người về phía chân bị vướng làm đùi xoay ngoài mạnh gây đứt dây chằng chéo trước.

Hình 2. Cơ chế chấn thương gây đứt dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước có thể đứt bán phần, có thể đứt hoàn toàn. Khi đứt hai đầu gân đứt tách xa nhau làm dây chằng không thể tự liền được và cũng không thể khâu nối dây chằng được.

1.3. Lâm sàng và chẩn đoán

1.3.1. Lâm sàng

- Triệu chứng chủ quan:

+  Khi chấn thương bệnh nhân thấy đau nhói ở khớp, có thể cảm thấy hoặc nghe thấy tiếng “phựt” của đứt dây chằng.

+ Sưng và đau vùng gối: Sau chấn thương gối sưng đau và hạn chế vận động. Dù bệnh nhân có điều trị hay không thì tình trạng sưng đau dần cũng tự hết.
 +  Gối yếu và lỏng lẻo:

. Bệnh nhân có cảm giác chân yếu khi đi lại.
. Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng.
. Khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân, dễ vấp ngã.
. Khi đi nhanh trên đường không bằng phẳng, dễ có cảm giác trẹo gối.
. Lên cầu thang cảm giác không thật chân, khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang.
+ Teo cơ: Đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng ngày càng yếu, nhất là khi cơ đùi teo nhiều. Teo cơ dễ xẩy ra ở những người ít hoạt động như dân văn phòng, học sinh… Tuy nhiên với vận động viên thể thao, triệu chứng lỏng gối thường biểu hiện không rõ ràng vì cơ đùi rắn chắc làm cho gối vững giả tạo mặc dù dây chằng chéo trước đã đứt hoàn toàn.

- Các test chẩn đoán:

+  Test Lachman dương tính: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 20⁰. Người khám 1 tay giữ đầu dưới xương đùi, 1 tay để phía sau gối và kéo đầu trên xương chày ra trước, cảm nhận sự trượt ra trước của mâm chày. Khi có dấu hiệu Lachman (mâm chày trượt ra trước > 3mm, so sánh với chân lành) là có đứt dây chằng chéo trước.

Hình 3: Test Lachman

+  Dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính: Bệnh nhân nằm ngửa, gối được gấp 90⁰, háng gấp 45⁰. Bàn chân người bệnh được giữ chặt bởi người khám ngồi lên phần trước bàn chân. Hai bàn tay người khám ôm vòng qua bắp chân ngay dưới kheo, kéo ra trước. Nghiệm pháp dương tính khi xương chày lệch ra trước khoảng > 3mm so với bên lành. Dấu hiệu ngăn kéo dương tính là có đứt dây chằng chéo trước.

Hình 4: Nghiệm pháp ngăn kéo trước.

+  Test Pivot shift dương tính: Bệnh nhân nằm ngửa, người khám ôm cẳng chân bệnh nhân, gối gập 10⁰, đẩy lên trên theo trục dọc.
(1). Xoay trong gây bán trật khớp gối nhẹ, tổn thương dây chằng chéo trước mức độ I.
(2). Để yên trục giải phẩu, bán trật khớp, tổn thương dây chằng chéo trước mức độ II.
(3). Xoay ngoài gây bán trật khớp gối nhẹ , tổn thương dây chằng chéo trước mức độ III.

Hình 5: Test Pivot shift.

1.3.2. Cân lâm sàng:

- Chụp X-quang khớp gối:

Mâm chày di chuyển ra trước 3cm so sánh với bên lành.

Hình 6: Chụp X-quang khớp gối phát hiện đứt dây chằng chéo trước.

- Chụp MRI

Hình 7: Hình ảnh MRI đứt dây chằng chéo trước.

1.4. Điều trị

Hiện nay phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng trước khớp gối bằng cách tạo đường hầm ở lồi cầu ngoài xương đùi và đường hầm ở mâm chày trong xương chày. Dây chằng tái tạo thông thường sử dụng hai loại là: mảnh ghép tự thân (bằng gân cơ thon và gân bán gân hoặc gân bánh chè) và mảnh ghép đồng loại (thường là gân Achille). Trong đó, đa số các trường hợp được sử dụng mảnh ghép Hamstring, tức là mảnh ghép của gân bán gân (Semitendinosis tendon) và mảnh ghép gân cơ thon (Glacilis tendon).

Hình 8: Tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối.

2. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

2.1. Trước phẫu thuật

- Mục tiêu:

+  Chống sưng nề.

+ Phục hồi lại tầm vận động khớp và sức mạnh cơ như trước khi chấn thương.

+  Chương trình PHCN có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, tiền sử, mức độ hoạt động của bệnh nhân.

- Kỹ thuật:

+ Sử dụng các phương pháp vật lý trị liệu như ngay sau chấn thương thì chườm lạnh, bất động, treo cao chân. Sau vài ngày thì dùng nhiệt nóng, điện xung, hồng ngoại để làm giảm đau, giảm nề.

+ Tập chủ động và thụ động có hỗ trợ để tăng tầm vận động của khớp gối cho đến khi đạt được tầm vận động bình thường.

+ Tập chủ động có sức cản để phục hồi sức mạnh cơ tứ đầu đùi như bên lành.

2.2. Sau phẫu thuật

2.2.1. Giai đoạn 1 (0 - 4 tuần):  Ngay sau mổ.

- Mục tiêu:

+ Giảm nề, giảm đau.

+ Phục hồi tầm vận động khớp gối mong đợi từ 0-90⁰.

- Kỹ thuật:

+  Kiểm soát đau và sưng nề sau mổ bằng các biện pháp: lạnh trị liệu, nâng cao chi, băng ép, hạn chế vận động mạnh.

+ Vấn đề mang nẹp gối sau phẫu thuật: Nhiều trung tâm cho bệnh nhân sử dụng nẹp đùi - cẳng chân (nẹp Obber) thường quy sau phẫu thuật trong vài tuần (3-4 tuần). Tuần đầu mang nẹp liên tục ở tư thế duỗi gối tối đa. Tuần 2 - 4 mang nẹp liên tục, chỉ tháo ra khi tập vận động. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi về vấn đề này. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng (RCT-Randomized controlled trial) với quy mô lớn trên thế giới cho thấy không có sự khác biệt nào về quá trình phục hồi của nhóm bệnh nhân có mang nẹp sau phẫu thuật so với bệnh nhân không mang nẹp.

Hình 9: Mang nẹp đùi – cẳng chân và tập giai đoạn 1.

+  Bắt đầu phục hồi tầm vận động khớp gối: ưu tiên phục hồi duỗi gối. Tầm vận động khớp gối mong đợi trong 4 tuần đầu là 0 - 90⁰.

. Tập mạnh cơ: co cơ tĩnh (co cơ không xảy ra cử động) đối với cơ tứ đầu đùi.

. Tập nâng thẳng chi ở tư thế gối duỗi.

.  Tập đi với nạng và nẹp tiến dần đến bỏ nạng khi đi.

. Tập gấp khớp gối: tuần đầu không gấp, tuần 2 gấp tối đa 30⁰, tuần 3 gấp  tối đa 60⁰, tuần 4 gấp tối đa 90⁰.

- Điều kiện chuyển sang Gđ 2:

+ Kiểm soát tốt phù nề. 

+ Kiểm soát cơ tứ đầu đùi tốt: làm được động tác nâng thẳng chân ở tư thế gối duỗi.

+ Dáng đi bình thường không cần sử dụng dụng cụ trợ giúp.

+ Tầm vận động khớp gối mong đợi đạt 0-90⁰

2.2.2. Giai đoạn 2 (5 - 8 tuần): Các hoạt động PHCN sớm sau phẫu thuật.

-  Mục tiêu:

+ Phục hồi tối đa tầm vận động khớp gối và tập mạnh cơ.

+ Tầm vận động khớp mong đợi: sau 6 tuần gấp tối đa 120⁰, sau 8 tuần tầm vận động khớp đạt tối đa (140⁰).

+ Sức cơ tứ đầu đùi tăng.

- Kỹ thuật:

+ Tập với ghế tập khớp gối để làm tăng tầm vận động khớp gối và làm mạnh cơ tứ đầu đùi.

+  Áp dụng bài tập làm mạnh cơ tăng cường giai đoạn sớm:

. Tạ nhẹ.

. Kháng trở bằng tay.

. Xe đạp lực kế (nửa vòng).

. Quỳ một chân.

. Ngồi xổm.

- Điều kiện chuyển sang giai đoạn 3:

+ Tầm vận động khớp gối đạt tối đa (140⁰).

+  Có thể đi lên và đi xuống cầu thang bình thường.

+  Hoàn thành tốt các bài tập giai đoạn 2.

2.2.3. Giai đoạn 3 (9 - 12 tuần): Các bài tập PHCN tăng cường.

- Mục tiêu:

+ Gia tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi gần bằng bên lành.

+ Thích ứng với các hoạt động sinh hoạt, thể thao.

- Kỹ thuật:

+  Tiếp tục gia tăng sức mạnh cơ đã đạt được ở giai đoạn 2.

. Kết hợp các bài tập làm mạnh cơ thông thường với các bài tập nâng cao.

. Đạp xe tại chỗ, bắt đầu có kháng lực nhẹ khi tầm độ khớp đã đạt tối đa. Tập thân trên.

. Chạy hoặc bơi dưới nước.

. Bước lên xuống với bục tăng từ 15- 20cm.

. Tăng cường các bài tập kiểm soát thần kinh cơ.

+ Tập thăng bằng mức khó hơn:

. thăng bằng 1 chân.

. Chạy chậm, đi bộ hoặc chạy chậm số 8 hoặc vòng tròn lớn.  

. Nhảy bằng hai chân tại chỗ, nhảy qua bục 15- 20cm

- Điều kiện chuyển sang Gđ 4:

+  Hoàn thành tốt các bài tập co cơ đẳng trương (co cơ co xảy ra cử động).

+  Đạt được khoảng 70-80% sức mạnh cơ so với chân lành.

+  Kiểm soát gối tốt khi thực hiện các bài tập phục hồi thần kinh cơ.

2.2.4. Giai đoạn 4 (tháng thứ 4 – 6 sau phẫu thuật): Các bài tập chức năng tăng cường.

-  Mục tiêu: Chuẩn bị chơi thể thao trở lại. Chạy, đổi hướng nhanh khi chạy, nhảy… gần đạt tới mức bình thường.

- Kỹ thuật:

Hình 10: Một động tác tập giai đoạn 4.

+ Tập chạy thẳng, tăng dần cường độ, tốc độ,

+  Khi đạt được 70-80% tốc độ trước khi bị chấn thương thì bắt đầu tập đổi hướng nhanh khi chạy.

+  Tập nhảy, bật tiếp đất bằng hai chân.

- Điều kiện chuyển sang Gđ 5:

+  Hoàn thành tốt chương trình làm mạnh cơ.

+  Tốc độ chạy đạt khoảng 85% so với trước chấn thương.

+  Nhảy và chuyển hướng nhanh khi chạy tốt.

2.2.5. Giai đoạn 5 (6-12 tháng hậu phẫu): Chơi thể thao trở lại.

-  Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân cẩn thận:

+ Tình trạng đau, sưng nề sau tập. Kiểm soát thần kinh cơ chưa tốt khi hoạt động cường độ cao. Thiếu tự tin.

+  Cho bệnh nhân nhảy lò cò một chân (nhảy tại chỗ, nhảy xa, nhảy tính thời gian) để đánh giá chức năng khớp và sức mạnh chi.

- Điều kiện để chơi thể thao trở lại:

+  Không cảm thấy đau hoặc lỏng lẻo khớp gối.

+  Gối đạt tầm vận động tối đa.

+  Không có hiện tượng sưng nề.

+  Sức mạnh chân bệnh đạt tối thiểu 85% so với chân lành.

+  Có thời gian tập luyện tăng dần cường độ, tần suất và thời gian phù hợp với môn thể thao sẽ chơi trở lại.

+  BN cảm thấy sẵn sàng chơi thể thao trở lại.

Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2015). Vật l‎ý trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho đại học. Bộ môn VLTL – PHCN HVQY. NXB QĐND.

Tài liệu tham khảo:

1. Samuel Carter,M.D. Rehabilitation protocol for ACL reconstruction using double-looped hamstring graft or donor allograft tendon graft. Norton Orthopaedic and Sports specialists /502-394-6341/ http://samcartermd.com

2. Shelbourne KD, Nitz P (1990). Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligment reconstruction. Am J Sport Med. 1990 may-June, 18 (3) 292-9.

3. Robert E. Mangine, MEd, PT, ATC,^a Stephen J. Minning, PT, MS, SCS,^a Marsha Eifert-Mangine, EdD, PT, ATC,^b Angelo J. Colosimo, MD,^c and Matthew Donlin, PT^a  (2008) Management of the Patient with an ACL/MCL Injured Knee. N Am J Sports Phys Ther. 2008 Nov; 3(4): 204–211.

CHIA SẺ BÀI VIẾT