PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT Ổ BỤNG
PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Đặc điểm phẫu thuật ổ bụng
Phẫu thuật ổ bụng là một thủ thuật y tế liên quan đến rạch qua thành bụng (nội soi hoặc mổ mở) vào khoang phúc mạc để can thiệp vào ống tiêu hóa hay các tạng trong ổ bụng như gan mật, lách, tụy, hệ tiết niệu, động tĩnh mạch…để giải quyết nhiều bệnh lý khác nhau.
Phẫu thuật ổ bụng có thể được tiến hành trong điều kiện cấp cứu không có chuẩn bị trước, hoặc mổ có chuẩn bị. Đây là một đại phẫu thuật phải tiến hành trong phòng mổ dưới gây mê. Các bệnh lý trong ổ bụng cần phẫu thuật thường kèm theo các rối loạn toàn thân nặng khác như nhiễm khuẩn; rối loạn nước-điện giải; rối loạn dinh dưỡng; rối loạn chức năng gan, thận; rối loạn hô hấp… Các bệnh lý ổ bụng và các rối loạn toàn thân thường ảnh hưởng sâu sắc đến khả năng hồi phục sức khỏe sau mổ, thời gian nằm hậu phẫu và thời gian ra viện của người bệnh.
1.2. Các thay đổi sinh lý bệnh sau phẫu thuật bụng
+ Thành bụng và cơ hoành liên quan trực tiếp đến chức năng hô hấp:
Thở bụng hay còn gọi là thở hoành là phương pháp thở hiệu quả nhất. Vì đau sau mổ làm giảm vận động thành bụng và cơ hoành, làm bệnh nhân không dám thở sâu, dẫn đến giảm thông khí phổi, làm giảm độ bão hòa oxy trong máu.
Thở nông cùng với tăng xuất tiết đường hô hấp do tác dụng của gây mê dễ gây ùn tắc đờm rãi, tắc nghẽn đường thở, xẹp phổi và viêm phổi.
+ Liệt ruột kéo dài nhiều giờ sau mổ:
Cùng với liệt ruột, sắp sếp các quai ruột bị đảo lộn do thao tác phẫu thuật, làm ngừng hoặc giảm lưu thông trong ống tiêu hóa, gây tắc ruột cơ năng, rối loạn chức năng tiêu hóa.
Nếu quá trình này kéo dài, bệnh nhân sẽ chậm được ăn uống, nuôi dưỡng kém, sức đề kháng giảm sẽ làm chậm liền vết thương, dễ xảy ra các biến chứng sau mổ như xì dò mối nối ống tiêu hóa hoặc các biến chứng muộn như dính ruột, tắc ruột về sau.
Liệt ruột kéo dài còn gây tăng thẩm lậu vi khuẩn và độc tố từ đường tiêu hóa vào máu gây ra tình trạng nhiễm độc cho bệnh nhân.
+ Thẩm lậu vi khuẩn và độc tố từ đường tiêu hóa vào khoang phúc mạc và vào máu:
Bản thân các bệnh lý ban đầu trong ổ bụng như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật, thấm mật phúc mạc, thủng tạng rỗng…người bệnh đã trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc. Việc can thiệp với các thao tác cơ học tác động lên các tạng trong ổ bụng làm tăng thêm thẩm lậu độc tố và vi khuẩn vào máu và vào khoang phúc mạc, làm nặng thêm tình trạng toàn thân của người bệnh.
+ Rối loạn nước-điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm-toan, rối loạn dinh dưỡng, thường xảy ra với các mức độ khác nhau ở bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng. Các rối loạn này xảy ra do tình trạng bệnh lý ban đầu, do thụt tháo, do nhịn ăn uống sau mổ… làm nặng thêm tình trạng toàn thân của người bệnh và dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm sau mổ như suy thận cấp do thiếu dịch, do tụt huyết áp.
+ Rối loạn chức năng thần kinh phế vị:
Các thao tác cơ học trong ổ bụng khi phẫu thuật gây phản xạ ức chế dây thần kinh phế vị, dẫn tới liệt ruột, rối loạn bài tiết các dịch tiêu hóa và các enzym tiêu hóa như dịch tụy, dịch ruột, gây ra rối loạn chức năng tiêu hóa và chức năng của các tạng trong ổ bụng.
+ Rối loạn chức năng thận-tiết niệu:
Chức năng thận và hệ thống tiết niệu có thể bị rối loạn do mất máu, mất nước, tụt huyết áp, thậm chí có thể gây suy thận cấp sau mổ.
+ Tương tác các thuốc lên hệ tim mạch, thần kinh, dị ứng…
+ Muộn hơn có thể dính ruột, tắc ruột:
Dính các quai ruột hoặc hình thành các dải xơ dính trong ổ bụng ở các bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng thường hay xẩy ra. Tắc ruột có thể xảy ra sau vài tháng hoặc nhiều năm sau mổ.
Hiện tượng dính các quai ruột và hình thành các dải xơ dính là do tổn thương phúc mạc trong quá trình phẫu thuật, do các quai ruột bị khô khi được đưa ra ngoài thành bụng. Nếu liệt ruột kéo dài, nhu động ruột chậm trở lại, bất động lâu làm các quai ruột không chuyển động cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ dính ruột và tắc ruột sau này.
+ Bệnh nhân thường bị khủng hoảng về tâm lý, tinh thần, dễ dẫn đến trầm cảm sau mổ. Vấn đề này, hiện nay còn chưa được quan tâm đầy đủ.
1.3. Vai trò của phục hồi chức năng với bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng
Nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra sau phẫu thuật ổ bụng làm nặng thêm tình trạng toàn thân của bệnh nhân, làm chậm phục hồi chức năng sinh lý sau mổ. Các rối loạn này có thể được làm giảm nhẹ hoặc hoàn toàn khắc phục được nếu bệnh nhân được phục hồi chức năng sớm và đúng cách.
Tiến hành phục hồi chức năng sớm và đúng cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng giúp bệnh nhân khắc phục được các rối loạn chức năng hô hấp, dự phòng được các biến chứng đường hô hấp sau mổ; làm nhu động ruột sớm trở lại, bệnh nhân sớm được nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa làm sức khỏe nhanh hồi phục, nhanh liền tổn thương; làm giảm được quá trình thẩm lậu vi khuẩn và độc tố vào máu do chức năng đường tiêu hóa sớm trở lại, chức năng tim mạch và chức năng thận sớm ổn định; làm giảm được các biến chứng dính và tắc ruột về sau do các quai ruột được chuyển động sớm, nhu động ruột trở lại sớm, các dịch thoát qua ống thông dễ dàng không bị ứ đọng ở các khoang trong ổ bụng.
Tiến hành phục hồi chức năng sớm và đúng giúp bệnh nhân sớm trở lại hoạt động, hồi phục nhanh về tâm thần và tâm lý; làm giảm thời gian phải nằm hậu phẫu; giảm ghời gian nằm viện của bệnh nhân.
2. NGUYÊN TẮC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
+ Tiến hành phục hồi chức năng sớm ngay từ những giờ đầu sau phẫu thuật. Đối với các bệnh nhân mổ có chuẩn bị, cần hướng dẫn bệnh nhân ngay từ giai đoạn trước mổ, trong thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật, để sau mổ bệnh nhân có thể thực hiện được sớm các kỹ thuật phục hồi chức năng.
+ Phục hồi chức năng toàn diện, bao gồm cả hô hấp, vận động, tim mạch, tâm lý…
+ Bệnh nhân chủ động là chính, kỹ thuật viên hoặc người trợ giúp chỉ hỗ trợ khi cần thiết, càng giảm hỗ trợ càng tốt.
+ Giải thích để bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng của phục hồi chức năng sau mổ. Động viên tinh thần để bệnh nhân yên tâm, chuẩn bị đón nhận phẫu thuật và sau phẫu thuật chủ động, tích cự hợp tác cùng kỹ thuật viên phục hồi chức năng thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng.
3. PHƯƠNG PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
3.1. Giai đoạn trước phẫu thuật
Với các bệnh nhân mổ có chuẩn bị, ngay từ thời gian trước phẫu thuật trong giai đoạn chuẩn bị cho phẫu thuật, cần hướng dẫn bệnh nhân thực hiện thành thục các kỹ thuật phục hồi chức năng sau mổ, để chuẩn bị cho bệnh nhân có thể thực hiện được sớm các kỹ thuật phục hồi chức năng sau khi mổ. Nội dung hướng dẫn gồm:
+ Hướng dẫn bệnh nhân tập thở ngực:
Sau phẫu thuật ổ bụng, do tác động của gây mê, do tâm lý, do đau, nên bệnh nhân thường hạn chế thở, thở nông làm giảm thông khí. Tập thở ngực giúp giảm đau khi thở và đảm bảo được thông khí bình thường, duy trì được chức năng hô hấp và tránh ùn tắc đường thở, tránh được xẹp phổi và viêm phổi.
+ Tập ho khạc:
Do tác động của gây mê nội khí quản thường gây tăng tiết đờm rãi, để tránh ùn tắc đường thở cần hướng dẫn bệnh nhân biết cách ho khạc và hạn chế được đau.
+ Tập lăn trở mình:
Cần tập cách lăn trở mình sang bên phải, sang bên trái, tránh xoay vặn thân mình để không ảnh hưởng đến vết mổ và gây đau.
+ Tập các bài tập vận động tứ chi trên giường:
Tập các bài tập vận động chi trên, vận động chi dưới ở tư thế nằm trên giường để tránh biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch, hạn chế mỏi cơ khớp, chuẩn bị cho ra khỏi giường.
+ Tập ngồi dậy từ tư thế nẳm trên giường, ngồi dậy từ bên phải, ngồi dậy từ bên trái, hạn chế được co cơ bụng gây đau.
+ Tập ra khỏi giường và tập bước đi trong phòng.
+ Động viên tinh thần để bệnh nhân chuẩn bị đón nhận phẫu thuật và tích cực, chủ động hợp tác cùng kỹ thuật viên tiến hành phục hồi chức năng ngay những giờ đầu sau mổ.
3.2. Giai đoạn sau phẫu thuật
+ Ngay từ những giờ đầu sau phẫu thuật, cho bệnh nhân thở ngực và duy trì thở ngực cho đến khi hết đau có thể thở bằng bụng (thở hoành) được. Hướng dẫn ho, khạc đờm khi có nhiều đờm rãi.
+ Tập các bài tập vận động tứ chi:
- Trong 1-2 giờ đầu vận động tứ chi có loại bỏ trọng lực chi thể bằng cách trượt trên mặt giường, hoặc người trợ giúp hỗ trợ để loại trọng lực chi thể, giúp bệnh nhân vận động chủ động được dễ dàng.
- Từ giờ thứ ba trở đi bỏ hỗ trợ để bệnh nhân chủ động vận động chi thể.
+ Xoa bóp chi thể: Trong những giờ đầu và những ngày đầu, cần xoa bóp chi thể để tăng lưu thông máu tĩnh mạch, giảm đau và tránh tê mỏi người. Xoa bóp chi thể ít nhất hai lần mỗi ngày, mỗi lần 10 phút cho mỗi chi.
+ Lăn trở mình:
Từ giờ thứ ba sau phẫu thuật có thể cho bệnh nhân tự trở mình sang phải, tự trở mình sang trái ít nhất 30 phút một lần. Trở mình giúp cho các quai ruột chuyển động, kích thích nhanh phục hồi nhu động ruột, đồng thời tránh hình thành xơ dính gây tắc ruột sau này. Trở mình còn giúp cho lưu thông máu tốt và tránh đè ép gây nguy cơ loét thiểu dưỡng, giúp bệnh nhân tự tin và nhanh phục hồi. Trở mình còn giúp cho dịch thoát ra ống dẫn lưu, tránh ứ đọng ở các khoang trong ổ bụng.
Cần chú ý trước khi cho bệnh nhân tự lăn trở mình và trong lúc lăn trở mình cần đặt các ống thông sao cho không làm dịch chuyển hoặc kéo căng, gấp khúc hay đè ép lên các ống thông.
+ Ngồi dậy trên giường:
6-12 giờ sau phẫu thuật, có thể cho bệnh nhân ngồi dậy trên giường (trừ những người bệnh còn đang bị chảy máu). Tư thế ngồi thẳng, hai chân thả vuông góc ra khỏi giường, bàn chân đặt trên ghế hoặc trên sàn nhà, có thể cần tựa lưng.
Nếu còn ống thông, cần chú ý nâng ống thông sao cho không bị kéo căng hoặc di chuyển gây đau.
+ Đứng và đi lại trong phòng:
12 giờ sau phẫu thuật có thể cho bệnh nhân đứng dậy và tự bước đi chậm trong phòng. Tăng dần các hoạt động tự chăm sóc tùy theo tình trạng của bệnh nhân.
+ Chế độ điều dưỡng:
- Theo dõi nhu động ruột bằng cách đặt ống nghe trên thành bụng, hỏi bệnh nhân cảm giác sôi bụng, trung tiện. Khi bệnh nhân có trung tiện là biểu hiện ruột đã lưu thông, có thể cho bệnh nhân uống ít nước một, rồi uống sữa, nước cơm. Trong tuần đầu sau trung tiện cho ăn súp, cháo. Từ tuần thứ hai có thể cho ăn cơn nát rồi cơm bình thường.
- Theo dõi dịch chảy ra qua ống thông về số lượng, màu sắc
- Theo dõi lượng nước tiểu, nếu chức năng thận bình thường thì lượng nước tiểu phản ánh tình trạng tưới máu mô có đầy đủ hay không, bệnh nhân có bị thiếu nước không.
- Theo dõi tình trạng hô hấp, độ bão hòa oxy máu, tình trạng huyết áp, tim mạch.
3.3. Một số kỹ thuật phục hồi chức năng
3.3.1. Kỹ thuật tập thở ngực
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa hoặc tư thế đầu cao, một tay đặt nhẹ lên thành bụng phía trên rốn.
+ Thì thở vào: hít vào sâu, giữ yên thành bụng không chuyển động, lồng ngực căng, các xương sườn chuyển động ra ngoài và lên trên.
+ Thì thở ra: Thở ra chậm, giữ yên thành bụng không chuyển động, lồng ngực xẹp xuống, các xương sườn chuyển động xuống dưới và vào trong.
+ Tần số thở: 16-18 lần/phút
Lúc đầu người hướng dẫn cần đặt tay lên bụng bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân tập thở. Khi bệnh nhân đã thở được rồi thì duy trì cách thở này cho đến khi đau giảm và có thể thở bằng bụng.
3.3.2. Kỹ thuật trở mình trên giường
+ Trở mình sang phải:
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên giường phẳng, gối đầu vừa phải.
- Tư thế tay: tay phải dạng khoảng 45 độ để tránh đè lên khi trở mình. Tay trái đặt bàn tay lên thành bụng để giữ yên thành bụng khi lăn trở.
- Tư thế chân: hai chân co để cẳng chân vuông góc với đùi, chụm hai đầu gối.
- Trở mình: từ từ đưa hai gối ngả về bên phải, đồng thời lăn người về bên phải sao cho thân mình từ khung chậu đến vai không bị xoay vặn.
Người trợ giúp có thể giúp đệm một gối mỏng vào giữa hai gối sau khi bệnh nhân đã nằm nghiêng bên phải và chỉnh lại gối đầu cho phù hợp.
+ Trở mình sang bên trái:
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên giường phẳng, gối đầu vừa phải.
- Tư thế tay: tay trái dạng khoảng 45 độ để tránh đè lên khi trở mình. Tay phải đặt bàn tay lên thành bụng để giữ yên thành bụng khi lăn trở.
- Tư thế chân: hai chân co để cẳng chân vuông góc với đùi, chụm hai đầu gối.
- Trở mình: từ từ đưa hai gối ngả về bên trái, đồng thời lăn người về bên trái sao cho thân mình từ khung chậu đến vai không bị xoay vặn.
Người trợ giúp có thể giúp đệm một gối mỏng vào giữa hai gối sau khi bệnh nhân đã nằm nghiêng bên phải và chỉnh lại gối đầu cho phù hợp.
3.3.3. kỹ thuật tập vận động tứ chi trên giường
+ Vận động chủ động có loại bỏ trọng lượng chi:
- Vận động chân: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Giữ yên chân trái, từ từ co chân phải, bàn chân phải trượt trên mặt giường. Sau đó giữ yên chân phải, từ từ co chân trái, bàn chân trái trượt trên mặt giường.
- Vận động tay: dạng hoặc khép cánh tay, dạng hoặc khép cẳng tay. Các động tác thực hiện khi cả cánh tay và cẳng tay trượt trên mặt giường.
+ Vận động chủ động không loại bỏ trọng lực chi: kỹ thuật này thực hiện khi đau ở vùng mổ đã giảm, bệnh nhân có thể thực hiện được.
- Vận động chân: co hoặc duỗi từng chân một trong khi chân kia giữa yên
- Vận động tay: co hoặc duỗi từng tay một trong khi tay kia để yên.
3.3.4. Kỹ thuật ngồi dậy từ tư thế nằm trên giường
+ Ngồi dậy từ bên phải:
- Tư thế bệnh nhân: dịch người ra gần thành gường phía bên phải
- Chuyển tư thế nằm nghiêng sang bên phải
- Ngồi dậy: đưa hai chân ra khỏi thành giường đồng thời chống bàn tay trái xuống mặt gường ở phía trước, sát với thân mình và ngang mức núm vú bên trái. Dùng sức tay trái nâng người, đồng thời tay phải chống khuỷu tay xuống mặt gường rồi nâng người dậy. Hai chân đưa xuống để cẳng chân vuông góc với gối, đặt hai bàn chân lên mặt ghế hoặc xuống sàn nhà.
+ Ngồi dậy từ bên trái:
- Tư thế bệnh nhân: dịch người ra gần thành gường phía bên trái
- Chuyển tư thế nằm nghiêng sang bên trái
- Ngồi dậy: đưa hai chân ra khỏi thành giường đồng thời chống bàn tay phải xuống mặt gường ở phía trước, sát với thân mình và ngang mức núm vú bên trái. Dùng sức tay phải nâng người, đồng thời tay trái chống khuỷu tay xuống mặt gường rồi nâng người dậy. Hai chân đưa xuống để cẳng chân vuông góc với gối, đặt hai bàn chân lên mặt ghế hoặc xuống sàn nhà.
3.3.5. Ra khỏi giường và tập bước đi trong phòng
- Tư thế bệnh nhân: ngồi trên giường, hai chân đặt trên mặt sàn nhà. Nếu giường cao thì người hỗ trợ giúp bệnh nhân chuyển từ giường ngồi sang một ghế thấp để có thể đặt hai bàn chân lên mặt sàn nhà.
- Đứng dậy: Một tay giữ thành bụng, tay kia chống bàn tay xuống mặt giường phối hợp với sức hai chân nâng người đứng dậy. Chú ý, giữ thân người thẳng không xoay vặn khi chuyển tư thế để không ảnh hưởng đến vết mổ.
- Bước đi trong phòng: lúc đầu một tay giữ thành bụng, tay kia bám vào tay vịn nếu có hoặc bám vào vai người hỗ trợ, bước đi chậm và giữ yên thành bụng.
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2014). Vật l trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho sau đại học. Bộ môn VLTL – PHCN HVQY. NXB QĐND.
