Viêm màng não (mủ và nước trong)

Viêm màng não (mủ và nước trong)

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103 

1. Đại cương

1.1. Khái niệm

Viêm màng não là hiện tượng viêm của màng não dẫn đến các triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy.

1.2. Phân loại

- Theo thời gian: viêm màng não được phân loại cấp tính hay mạn tính:

+ Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng vài giờ đến vài ngày.

+ Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng ít nhất 4 tuần.

- Theo nguyên nhân: viêm màng não được sơ bộ phân loại viêm màng não mủ hoặc viêm màng não nước trong:

+ Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não do vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.

+ Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, chỉ viêm màng não không có tế bào sinh mủ mà ưu thế lymphô bào trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, ký sinh trùng.

Một xét nghiệm quan trọng giúp phân biệt viêm màng não mủ (do vi khuẩn) và viêm màng não nước trong (do virus) là nồng độ Procalcitonin huyết thanh hoặc dịch não tủy. Nếu viêm màng não mủ thì nồng độ Procalcitonin tăng 0,5ng/ml hoặc hơn (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 83%). Viêm màng não nước trong thì nồng độ Procalcitonon không tăng hoặc tăng nhẹ.

Xét nghiệm  CRP,  nồng độ protein trong dịch não tủy và số lượng bạch cầu trung tính trong dịch não tủy có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn nhưng cũng tốt mặc dù chúng có ý nghĩa thấp hơn so với procalcitonin

Điều trị viêm màng não nhiễm trùng nhiều trường hợp khá phức tạp do yêu cầu thuốc phải ngấm được qua hàng rào máu não. Tiên lượng nói chung dè dặt. Tuy nhiên, những tác nhân quan trọng gây viêm màng não nhiễm trùng hiện nay đều đã có vắc-xin phòng bệnh.

Vi khuẩn tấn công màng não.

2. Sinh lý bệnh

Có 3 con đường chính mà tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) có thể tới được hệ thần kinh trung ương và gây bệnh:

- Đầu tiên, các tác nhân nhiễm trùng quần cư hoặc gây nhiễm trùng khu trú ở vật chủ.

+ Các quần cư hoặc ổ nhiễm khu trú ở da, họng mũi, đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục.

+ Phần lớn các mầm bệnh viêm màng não lây truyền qua đường hô hấp.

- Tại những vị trí này, mầm bệnh vượt qua hệ thống phòng vệ của vật chủ (hàng rào vật lý, miễn dịch tại chỗ, thực bào/đại thực bào) xâm nhập lớp dưới niêm mạc và tới được hệ thần kinh trung ương qua:

+ Xâm nhập vào dòng máu và theo đường máu tới hề thần kinh trung ương. Đây là con đường phổ biến nhất.

+ Con đường ngược dòng theo tế bào thần kinh (các dây thần kinh khứu và ngoại biên) như trong trường hợp nhiễm Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum.

+ Lan truyền theo đường lân cận trực tiếp như trong trường hợp viêm xoang, viêm tai giữa, dị dạng bẩm sinh, chấn thương, sau mổ sọ não...

Hiện vẫn còn chưa rõ cơ chế sinh lý bệnh nhờ đó tác nhân nhiễm trùng có thể tới được khoang dưới nhện. Ở trong máu, các tác nhân nhiễm trùng phải né tránh sự cảnh giới miễn dịch của cơ thể nhưng sau khi đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, khả năng tồn tại của mầm bệnh cao hơn do hệ thống phòng vệ của vật chủ bị hạn chế rất nhiều trong khoang cơ thể này. Tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển không bị kiểm soát dẫn đến quá trình viêm màng não.

Vai trò then chốt của các cytokine (như yếu tố hoại tử khối u alpha [TNF-alpha], interleukin-1 [IL-1], các chemokine [IL-8]) và các phân tử tiền viêm khác trong bệnh sinh của hiện tượng tăng bạch cầu trong dịch não tủy và tổn thương tế bào thần kinh trong viêm màng não mủ đã được chứng minh.

Hậu quả cuối cùng của tương tác mầm bệnh-vật chủ là tổn thương tế bào nội mô và tăng tính thấm hàng rào máu não, từ đó dẫn đến nhiều thành phần của máu xâm nhập vào trong khoang dưới nhện, góp phần vào hiện tượng phù não nguồn gốc vận mạch và tăng protein dịch não tủy. Tăng độ quánh của dịch não tủy do thành phần plasma từ máu vào khoang dưới nhện và do giảm dòng về tĩnh mạch sau phù khoảng kẽ trong não, do các sản phẩm của thoái giáng mầm bệnh cũng như bạch cầu trung tính, và do sự hoạt hóa tế bào khác dẫn đến phù não do ngộ độc tế bào.

Phù não (nguồn gốc vận mạch, ngộ độc tế bào, khoảng kẽ) góp phần đáng kể vào tăng áp lực nội sọ và hậu quả là giảm tưới máu não. Chuyển hoá yếm khí góp phần làm tăng nồng độ lactat và giảm glucose dịch não tuỷ. Ngoài ra, giảm glucose trong dịch não tuỷ còn do giảm vận chuyển glucose vào trong khoang dịch não tuỷ. Nếu quá trình này không được kiểm soát nhờ điều trị hiệu quả thì sẽ có rối loạn chức năng tế bào thần kinh tạm thời hoặc tổn thương tế bào thần kinh vĩnh viễn.

+ Phù não nguồn gốc vận mạch: do tăng tính thấm hàng rào máu não

+ Phù não do ngộ độc tế bào: sưng phồng các đơn vị tế bào của não do sự giải phóng các yếu tố gây độc từ mầm bệnh và bạch cấu trung tính.

+ Phù não khoảng kẽ: thứ phát sau tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, như trong não úng thuỷ.

3. Lâm sàng

Viêm màng não mủ và viêm màng não nước trong có triệu chứng lâm sàng giống nhau.

3.1. Bệnh sử

- Triệu chứng kinh điển của viêm màng não bao gồm sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn và các dấu hiệu rối loạn chức năng não (như lơ mơ, lú lẫn, hôn mê).

- Tam chứng sốt, cứng gáy và thay đổi trạng thái ý thức chỉ gặp ở 2/3 số bệnh nhân.

- Viêm màng não cấp tính có khởi phát và diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày trong khi viêm màng não mạn tính diễn biến hàng tuần.

- Các triệu chứng không điển hình có thể thấy ở một số nhóm bệnh nhân:

+ Người già, nhất là khi có bệnh nền kèm theo (đái đường, bệnh gan, bệnh thận) có thể có lơ mơ mà không có triệu chứng màng não.

+ Bệnh nhân kiệt bạch cầu trung tính có thể chỉ có kích thích màng não thoáng qua, khó phát hiện.

+ Các đối tượng suy giảm miễn dịch khác như người ghép tạng, bệnh nhân HIV/AIDS cũng có thể có triệu chứng không điển hình.

- Khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân cũng có thể có được gợi ý về căn nguyên gây bệnh. Nên đánh giá chi tiết các nguy cơ dịch tễ học và thể địa:

+ Thời gian bị bệnh trong năm là yếu tố quan trọng vì nhiều mầm bệnh xuất hiện gây bệnh theo mùa. Enterovirus gặp ở khắp thế giới, gây nhiễm vào cuối hè-đầu thu ở vùng ôn đới nhưng quanh năm ở vùng nhiệt đới. Trái lại các virus quai bị, sởi, thủy đậu-giời leo hay gặp hơn vào mùa đông xuân. Các virus do côn trùng tiết túc truyền xuất hiện vào các tháng ấm hơn.

+ Tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh tương tự là chìa khoá dịch tễ học quan trọng khi xác định nguyên nhân (như với Neisseria meningitidis).

+ Làm rõ tiền sử tiếp xúc tình dục và hành vi nguy cơ cao. Viêm màng não Herpes simplex virus (HSV) liên quan với nhiễm HSV sinh dục tiên phát và nhiễm HIV.

+ Khu vực địa lý và tiền sử đi lại là quan trọng trong đánh giá bệnh nhân. Xem xét Histoplasma capsulatum và Blastomyces dermatitidis ở những bệnh nhân phơi nhiễm với vùng bệnh lưu hành ở thung lũng sông Mississippi và Ohio (Mỹ), còn Coccidioides immitis ở vùng Tây Nam nước Mỹ, Mexico và Trung Mỹ. Lưu ý Borrelia burgdoferi ở vùng Đông Bắc và Trung Bắc nước Mỹ.

+ Dùng sữa và pho-mát chưa tiệt trùng có nguy cơ bị bệnh do Brucella và Listeria monocytogenes.

+ Nên khai thác các tiếp xúc với động vật. Bệnh nhân dại có thể biểu hiện không điển hình như viêm màng não nước trong. Phơi nhiễm với động vật gặm nhấm có thể bị nhiễm virus LCM (lymphocytic choriomeningitis) và Leptospira. Người làm thịt lợn có thể nhiễm Streptococcus suis và Leptospira.

- Ghi nhận các bằng chứng của nhiễm virus toàn thân (như đau cơ, mệt mỏi, chán ăn):

+ Sự có mặt của ngoại ban; triệu chứng của viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim; hoặc hội chứng đau màng phổi, viêm họng nổi mụn và bệnh tay-chân-miệng gợi ý nhiễm enterovirus.

+ Tiền sử nhiều đợt tái phát viêm màng não nước trong lành tính gợi ý hội chứng Mollaret, do HSV gây nên.

- Nên khai thác tiền sử mổ sọ não hay dẫn lưu não thất ổ bụng, hoặc cấy điện cực ốc tai...

3.2. Thăm khám thực thể

- Hay gặp các dấu hiệu rối loạn chức năng não bao gồm lú lẫn, kích thích, sảng và hôn mê. Những biểu hiện này thường kèm theo sốt và sợ ánh sáng.

- Các dấu hiệu kích thích màng não chỉ quan sát được ở 50% số bệnh nhân viêm màng não mủ, và khi không có các dấu hiệu này cũng không loại trừ được viêm màng não.

+ Dấu Kernig: Để bệnh nhân nằm ngửa, gập khớp háng 90⁰ trong khi khớp gối gập 90⁰. Khi cố duỗi khớp gối sẽ gây đau ở khoeo và có trở kháng không duỗi tiếp được.

+ Dấu Brudzinski: Để bệnh nhân nằm ngửa và duỗi thẳng chân tay. Khi gấp thụ động cổ bệnh nhân thì sẽ làm gập khớp háng của bệnh nhân có kích thích màng não.

+ Cứng gáy: có trở kháng khi gập cổ thụ động.

- Có thể thấy liệt các dây thần kinh sọ do tăng áp lực nội sọ hoặc do viêm xuất tiết quanh rễ thần kinh.

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú do thiếu máu hậu quả của phản ứng viêm và huyết khối.

- Co giật gặp ở khoảng 30% bệnh nhân.

- Có thể có phù gai và các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ. Nếu có phù gai cũng nên hướng đến những chẩn đoán khác như áp-xe não.

- Hôn mê, tăng huyết áp nhưng nhịp tim chậm và liệt dây III

- Các triệu chứng toàn thân phát hiện thấy qua khám thực thể có thể giúp định hướng nguyên nhân:

+ Phát ban dạng sởi với viêm họng và nổi hạch có thể gợi ý nguyên nhân virus (như Epstein-Barr virus [EBV], cytomegalovirus [CMV], adenovirus, HIV). Ban dát và chấm xuất huyết nhanh chóng diễn biến thành tử ban gợi ý nhiễm não mô cầu hoặc Streptococcus suis. Các tổn thương mụn phân bố theo vùng chi phối của dây thần kinh gợi ý virus thuỷ đậu-giời leo. Mụn vùng sinh dục gợi ý viêm màng não do HSV-2.

+ Viêm xoang hoặc viêm tai gợi ý sự lan truyền trực tiếp vào màng não, thường do Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Chảy mũi hoặc chảy tai gợi ý rò dịch não tuỷ qua vỡ nền sọ và viêm màng não thường gặp nhất là do S. pneumoniae.

+ Gan lách to và hạch to gợi ý một bệnh toàn thân, trong đó có bệnh do virus (như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân trong EBV, CMV và HIV) và do nấm (như bệnh do Histoplasma lan toả).

+ Nghe có tiếng thổi gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với tổn thương màng não thứ phát.

+ Thấy viêm tuyến mang tai trong một số trường hợp viêm màng não quai bị.

+ Có dẫn lưu não thất-ổ bụng hoặc cấy điện cực ốc tai có thể gợi ý căn nguyên vi khuẩn của viêm màng não.

- Khác với viêm màng não mủ, bệnh nhân viêm màng não nước trong thường có vẻ lâm sàng không nhiễm độc và không có bất ổn về mạch.

4. Căn nguyên

4.1. Viêm màng não mủ cấp tính

- Việc sử dụng rộng rãi vắc-xin Haemophilus influenzae typ B (HIB) đã làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học viêm màng não mủ trong thập kỷ vừa qua. Trước đây, H. influenzae là tác nhân hay gặp nhất gây viêm màng não mủ ở mọi lứa tuổi thì nay lại là phế cầu.

- Mỗi lứa tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nhau nên phổ căn nguyên cũng có những điểm khác biệt. Tuy lứa tuổi nào cũng có thể bị viêm màng não nhưng trẻ nhỏ và người già có xu hướng dễ bị hơn.

Bảng 1. Các mầm bệnh vi khuẩn hay gặp nhất theo tuổi và các yếu tố cơ địa

4.2. Hội chứng viêm màng não nước trong

Đây là hội chứng hay gặp nhất trong các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Phần lớn do các mầm bệnh virus nhưng cũng có thể gặp vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng.

- Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp viêm màng não mủ đã điều trị một phần (viêm màng não mủ mất đầu) thì dịch não tuỷ trong và kết quả nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính.

Bảng 2. Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong

4.3. Viêm màng não mạn tính

- Triệu chứng kích thích màng não cùng với tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ kéo dài trên 4 tuần.

- Căn nguyên có thể là vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng

Bảng 3. Các căn nguyên Viêm màng não mạn tính

5. Xét nghiệm

5.1. Dịch não tuỷ

- Mấu chốt chẩn đoán viêm màng não là phân tích dịch não tuỷ

+ Nên chọc dịch não tuỷ ngay khi nghi ngờ viêm màng não

+ Quan sát đặc điểm vật lý (áp lực, màu sắc, độ trong đục) và lấy dịch làm các xét nghiệm sinh hoá (protein, glucose), tế bào (đếm số lượng và thầnh phần tế bào) và vi sinh (nhuộm soi và nuôi cấy). Xét nghiệm Proclcitonin, CRP.

+ Những trường hợp đặc biệt có thể tiến hành thêm các xét nghiệm chuyên sâu như xác định kháng nguyên-kháng thể, phản ứng khuếch đại gen...

Bảng 4. Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên

- Đặc trưng dịch não tuỷ trong viêm màng não mủ là tăng số lượng bạch cầu và thành phần bạch cầu đa nhân trung tính, đặc biệt có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Tuy vậy, trong một số trường hợp như viêm màng não do L. monocytogenes có thể thấy tăng ưu thế bạch cầu lympho. Sẽ là tiên lượng xấu khi số lượng bạch cầu thấp (< 20 tế bào/µl) mà số lượng vi khuẩn cao.

- Áp lực dịch não tuỷ tăng cao có thể gợi ý tăng áp lực nội sọ do phù não.

- Glucose trong dịch não tuỷ thường giảm dưới 2,2 mmol/l (60% bệnh nhân). Nên so sánh với glucose máu ở cùng thời điểm. Tuy nhiên nên thận trọng trong một số trường hợp rối loạn chuyển hoá đường như đái tháo đường.

- Protein huyết thanh tăng cao >1,0g/l.

- Nhuộm Gram có thể xác định nhanh vi khuẩn ở 60-90% bệnh nhân. Độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy không chắc chắn. Nuôi cấy có thể phát hiện tới 70-85% các trường hợp, nhất là khi bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh trước đó. Để khắc phục điểm này, một số chuyên gia khuyên dùng các test xác định kháng nguyên vi khuẩn.

- Nồng độ Procalcitonin huyết thanh hoặc dịch não tủy tăng 0,5mg/ml hoặc hơn (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 83%). Nồng độ CRP tăng nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn.

5.1.2. Viêm màng não virus

- Áp lực dịch chảy ra thường trong giới hạn bình thường.

- Tế bào thường không tăng nhiều, nếu tăng thì chủ yếu bạch cầu lymphô. Một số trường hợp viêm màng não do các virus echovirus, quai bị và HSV có thể có tăng bạch cầu trung tính ở giai đoạn sớm của bệnh.

- Protein thường tăng nhưng tăng không cao.

- Nồng độ Procalcitonin huyết thanh hoặc dịch não tủy không tăng hoặc tăng nhẹ. Nồng độ CRP trong huyết thanh hoặc dịch não tủy chỉ tăng nhẹ. 

- Có thể phân lập virus trong dịch não tuỷ để khẳng định chẩn đoán nhưng kỹ thuật PCR thường được sử dụng hơn.

5.1.3. Viêm màng não do Cryptococcus

- Xét nghiệm dịch não tuỷ có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán.

- Thường có tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein

- Áp lực dịch tăng cao, kể cả sau khi đã được dùng thuốc điều trị

- Soi nhuộm mực tàu có thể thấy tế bào nấm với viền nang sáng bao quanh. Có thể dùng test ngưng kết latex phát hiện kháng nguyên của nấm hoặc nuôi cấy. Hiệu giá kháng nguyên có thể còn dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị.

5.1.4. Viêm màng não do nấm Coccidioides immitis

Có thể có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ.

5.1.5. Viêm màng não lao

- Điển hình thì dịch não tuỷ có tăng áp lực, tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein.

- Xác định trực khuẩn kháng toan (AFB) trong dịch não tuỷ bằng các phương pháp kinh điển soi và cấy thường khó và cần lượng dịch não tuỷ lớn. Hiện nay các phương pháp phát hiện dựa trên acid nucleic cho kết quả nhanh hơn, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.

5.1.6. Viêm màng não do ký sinh trùng

- Nhiều trường hợp diễn biến dịch não tuỷ giống như viêm màng não do virus. Chỉ phát hiện được ký sinh trùng nhờ soi thấy thể tư dưỡng hoặc ấu trùng của ký sinh trùng trong dịch não tuỷ.

- Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ như A. cantonensis, G. spinigerum và B. procyonis, đặc biệt là G spinigerum có thể gây xuất huyết não.

Phỏng theo: Nguyễn Quốc Thái. http://bacsinoitru.vn/

CHIA SẺ BÀI VIẾT