Ung thư thực quản do rượu

Ung thư thực quản

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY103, HVQY

1. Đại cương

Ung thư thực quản tuy không phổ biến ở các nước phương Tây nhưng lại khá phổ biến ở người châu Á.  Ung thư thực quản là một bệnh nguy hiểm, bởi vì khoảng 2/3 bệnh nhân tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán.  Nhiều nghiên cứu trong thời gian qua cho thấy nguy cơ ung thư thực quản gia tăng theo hàm lượng rượu. Người uống rượu càng nhiều, nguy cơ ung thư càng tăng theo cấp số nhân. Các nghiên cứu cho thấy người nghiện rượu thường liên quan với thể ung thư tế bào vảy thực quản (squamous cell carcinoma).

Hình 1. Ung thư thực quản của một bệnh nhân 51 tuổi với tiền sử uống rượu.

Nguy cơ ung thư tùy thuộc vào kiểu gien (Mời xem bài: https://hahoangkiem.com/tu-van-va-chia-se-thong-tin/uong-ruou-mat-do-mat-tai-tai-sao-1477.html)

Nếu cùng uống một lượng rượu như nhau thì những người mang kiểu gien LL có nguy cơ ung thư cao hơn người mang kiểu gien LG và GG. Ung thư thực quản cũng như tổn thương các cơ quan khác còn phụ thuộc vào lượng rượu được uống. Chẳng hạn, nếu cùng mang kiểu gien LL, những người uống nhiều rượu (trên 400 mg mỗi tuần) có nguy cơ ung thư thực quản tăng gấp 50 lần so với người uống với liều lượng thấp (dưới 200 mg ethanol mỗi tuần).  

Tuy nhiên, vì những biến chứng nôn mửa và nóng bừng, tim đập nhanh nên người mang kiểu gien LL thường không uống nhiều rượu.  Do đó, ung thư thực quản lại hay thấy ở những người mang kiểu gien GG và LG.  Thật vậy, nghiên cứu ở Nhật cho thấy khoảng 60-70% trường hợp ung thư thực quản là do kiểu gien GG và LG, vì những người này uống quá nhiều rượu.  

Từ năm 2020 - 2022 chúng tôi đã khám và chẩn đoán cho 12 bệnh nhân bị ung thư thực quản do nghiện rượu, những bệnh nhân này thường uống rượu hàng ngày liên tục trên 10 năm, có người tới 40 năm, mỗi ngày uống trung bình 250 - 500 ml rượu trắng. 

2. Ung thư thực quản

Khối u ác tính phổ biến nhất ở 2/3 đầu gần của thực quản là ung thư biểu mô tế bào vảy trong khi ung thư biểu mô tuyến thường gặp nhất ở 1/3 đầu xa. Các triệu chứng chính là khó nuốt tăng dần, lúc đầu là thức ăn đặc, muộn hơn là khó nuốt cả khi uống nước và sụt cân tiến triển. Chẩn đoán bằng nội soi, tiếp theo là chụp CT và siêu âm nội soi để phân giai đoạn bệnh. Điều trị bệnh tùy vào giai đoạn và thường gồm phẫu thuật có hoặc không có hóa trị và xạ trị kết hợp. Thời gian sống thêm thường ngắn trừ khi bệnh còn khu trú.

2.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản

Ung thư biểu mô tế bào vảy thường biểu hiện như một ổ loét, mủn ở niêm mạc thực quản. Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư thực quản phổ biến nhất trên toàn thế giới, nhất là ở người nghiện rượu, nhưng ở Mỹ, ung thư biểu mô tuyến phổ biến gấp đôi. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 4-5 lần so với người da trắng và ở nam giới cao gấp 2-3 lần so với nữ.

Hình 1. Ung thư biểu mô tế bào vảy.

- Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản tế bào vảy là:

+ Nghiện rượu (đây là nguyên nhân hàng đầu)

+ Hút thuốc lá (dưới bất kỳ hình thức nào)

+ Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm co thắt tâm vị, nhiễm papillomavirus, uống phải dung dịch kiềm (gây hẹp thực quản), tiêm xơ thực quản, lưới thực quản do hội chứng Plummer-Vinson, chiếu xạ thực quản và nguyên nhân di truyền không rõ ràng. Có 50% số bệnh nhân mắc chứng bệnh u mỡ (dày sừng gan bàn tay-bàn chân) do rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường bị ung thư thực quản. Ung thư thực quản thường bị ở tuổi 45 - 70 và 95% mắc ung thư thực quả ở tuổi 55.

2.2. Ung thư biểu mô tuyến thực quản

Ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở đoạn xa của thực quản. Tỷ lệ mắc ngày càng tăng; chiếm 2/3 số trường hợp ung thư biểu mô thực quản ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng cao gấp 4 lần so với người da đen. Rượu không phải là yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư biểu mô tuyến thực quản, nhưng hút thuốc lá là yếu tố góp phần gây bệnh, nguyên nhân chính gây ung thư thực quản biểu mô tuyến là Barrett thực quản. Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở đoạn xa khó phân biệt với ung thư biểu mô vùng tâm vị dạ dày xâm lấn đoạn xa thực quản.

Hầu hết ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ Barrett thực quản, do bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) mạn tính và viêm thực quản trào ngược gây ra. Trong thực quản Barrett, một vùng niêm mạc chuyển sản, cột, tuyến, dạng ruột có đường viền bàn chải và các tế bào hình cốc thay thế biểu mô vảy phân tầng bình thường của thực quản ở đoạn xa. Dị sản niêm mạc thực quản xảy ra trong giai đoạn liền của viêm thực quản cấp tính do liên tục có axit dạ dày trào ngược tác động. Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản gấp 16 lần, có thể do béo phì là một yếu tố góp phần gây trào ngược.

Hình 2. Một khối u bị loét, co kéo nằm ở đoạn dưới của thực quản, gợi ý cao đến ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ những dị sản biểu mô trụ (Barrett thực quản). Hầu hết các ung thư biểu mô tuyến thực quản phát sinh từ Barrett thực quản. Barrett thực quản là sự thay thế biểu mô vảy bình thường của đoạn dưới thực quản bằng dị sản biểu mô trụ trong giai đoạn liền sẹo của viêm thực quản cấp tính. Trong hình ảnh này, các dị sản biểu mô xuất hiện màu đỏ có thể được nhìn thấy mở rộng về phía đoạn dưới.

2.3. Các khối u ác tính khác của thực quản

Các khối u ác tính ít gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào hình thoi (một biến thể kém biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào vảy), u mụn cóc (một biến thể biệt hóa cao của ung thư biểu mô tế bào vảy), giả sarcoma, ung thư biểu mô dạng nhầy bì, ung thư biểu mô tuyến vảy, u hình trụ (ung thư biểu mô nang dạng tuyến) ung thư biểu mô tế bào yến mạch nguyên phát, ung thư biểu mô màng đệm, u carcinoid, sarcoma và u melanin ác tính nguyên phát.

Ung thư thực quản do di căn chiếm 3% số ung thư thực quản. U melanin và ung thư vú có nhiều khả năng di căn vào thực quản; các loại ung thư khác bao gồm ung thư vùng đầu và cổ, phổi, dạ dày, gan, thận, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và xương. Những khối u này thường tạo ra ở các mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản, trong khi các bệnh ung thư thực quản nguyên phát bắt đầu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.

3. Triệu chứng của ung thư thực quản

- Khó nuốt: Ung thư thực quản giai đoạn sớm thường không có triệu chứng. Khi lòng thực quản bị hẹp lại khoảng dưới 14mm, khó nuốt thường xảy ra. Đầu tiên, bệnh nhân biểu hiện khó nuốt thức ăn rắn, sau đó là thức ăn mềm và cuối cùng thức ăn lỏng và nước bọt; sự tiến triển liên tục này là biểu hiện khối u đang phát triển hơn là tình trạng co thắ thực quản lành tính hoặc hẹp dạ dày. Có thể có đau ngực, thường bắt đầu lan ra lưng.

- Sút cân ngay cả khi bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng, hầu như là phổ biến.

- Chèn ép thần kinh: Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể dẫn đến liệt dây thanh quản và khàn tiếng. Chèn ép thần kinh có thể gây đau cột sống, nấc, hoặc liệt cơ hoành.

- Tràn dịch màng phổi ác tính hoặc di căn phổi có thể gây khó thở.

- Tình trạng xâm lấn của khối u trong lòng thực quản có thể gây nuốt đau, nôn, nôn ra máu, đại tiện phân đen, thiếu máu thiếu sắt, hít phải và ho. Rò giữa thực quản và khí-phế quản có thể gây ra áp xe phổi và viêm phổi. Các dấu hiệu khác bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, cổ chướng ác tính và đau xương.

- Di căn: Ung thư có thể lan rộng đến hạch bạch huyết vùng tĩnh mạch cảnh trong, vùng cổ, thượng đòn, trung thất và ổ bụng. Khối u thường di căn đến phổi và gan và đôi khi đến các vị trí xa (ví dụ như xương, tim, não, tuyến thượng thận, thận, phúc mạc).

4. Chẩn đoán ung thư thực quản

- Nội soi có sinh thiết

- Sau đó chụp CT và siêu âm nội soi để xác định giai đoạn

Không có xét nghiệm sàng lọc. Bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư thực quản nên có nội soi kèm theo xét nghiệm tế bào học và sinh thiết. Mặc dù chụp X-quang thực quản có barit có thể cho thấy một tổn thương tắc nghẽn, nhưng vẫn cần phải nội soi để sinh thiết và chẩn đoán mô bệnh học.

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thực quản cần chụp CT ngực và bụng để xác định mức độ lan rộng khối u. Nếu kết quả CT không thấy di căn, cần phải thực hiện siêu âm nội soi để xác định độ sâu của khối u ở thành thực quản và sự liên quan của hạch bạch huyết theo vùng. Các kết quả thu được giúp hướng dẫn điều trị và giúp xác định tiên lượng.

Nên làm các xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, điện giải và chức năng gan.

5. Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn, nhưng nói chung tiên lượng xấu (tỷ lệ sống 5 năm dưới 5%) vì nhiều bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh đã tiến triển. Bệnh nhân bị ung thư giới hạn ở niêm mạc có tỷ lệ sống thêm khoảng 80%, tỷ lệ này giảm xuống dưới 50% khi có tổn thương ở lớp dưới niêm mạc, 20% khi có lan rộng đến lớp cơ dầy, 7% khi phần lan rộng đến các cấu trúc lân cận, và dưới 3% khi có di căn xa.

6. Điều trị

- Các phương pháp điều trị:

+ Phẫu thuật cắt bỏ, thường kết hợp với hóa trị và xạ trị

+ Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu cho một số trường hợp ung thư tiến triển

Quyết định điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí khối u và mong muốn của bệnh nhân (nhiều bệnh nhân lựa chọn không dùng các biện pháp điều trị mạnh tay).

- Nguyên tắc điều trị chung:

+ Giai đoạn 0, I hoặc IIa (xem bảng phân loại ung thư thực quản theo TNM ở cuối bài) đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt bỏ; hóa trị và xạ trị trước phẫu thuật cho thêm lợi ích.

+ Giai đoạn IIb và III có tỷ lệ sống thêm thấp khi phẫu thuật đơn thuần; đáp ứng và tỷ lệ sống thêm được tăng lên nhờ xạ trị và hóa xạ trị trước mổ để làm giảm thể tích u trước phẫu thuật. Bệnh nhân không thể hoặc không muốn phẫu thuật có thể được hưởng một số lợi ích từ xạ trị và hóa trị. Xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần có hiệu quả rất ít.

+ Giai đoạn IV cần điều trị giảm nhẹ và không nên phẫu thuật.

Sau một thời gian điều trị, bệnh nhân được sàng lọc để phát hiện tái phát bằng nội soi và chụp CT cổ, ngực, bụng 6 tháng một lần trong 3 năm đầu và hàng năm sau đó.

Bệnh nhân có Barrett thực quản phải điều trị tích cực bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài và theo dõi bằng nội soi để phát hiện chuyển dạng ác tính 3-12 tháng một lần tùy theo mức độ chuyển sản.

- Phẫu thuật:

Ung thư nông, giai đoạn sớm, không xâm lấn có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ lớp niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách lớp dưới niêm mạc qua nội soi nếu bản chất bề ngoài của tổn thương đã được xác nhận bằng siêu âm nội soi. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u, phần rìa đầu gần và đầu xa của mô bình thường, tất cả các hạch bạch huyết có khả năng ác tính và phần đầu dạ dày gần có chứa bạch huyết thoát ra. Thủ thuật này đòi hỏi phải kéo dạ dày lên kèm theo nối dạ dày thực quản và tạo hình thực quản bằng ruột non hoặc đại tràng. Phẫu thuật tạo hình môn vị (phẫu thuật mở rộng môn vị) cần phải đảm bảo lưu thông xuống dạ dày phù hợp vì cắt thực quản thường kèm với cắt thần kinh phế vị hai bên. Phẫu thuật mở rộng này có thể kém dung nạp ở những bệnh nhân trên 75 tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (phân suất tống máu < 40% hoặc thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] < 1,5 L/phút). Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm khoảng 5%.

Hóa trị trước phẫu thuật kết hợp với xạ trị có thể cải thiện thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản qua lồng ngực. Hóa trị mà không cần xạ trị sau phẫu thuật cũng có thể được xem xét.

Các biến chứng của phẫu thuật bao gồm rò miệng nối, rò, hẹp; trào ngược dạ dày thực quản kép; và hội chứng Dumping. Đau tức ngực do trào ngược dịch mật sau khi cắt bỏ thực quản đoạn xa có thể gây khó chịu hơn triệu chứng khó nuốt ban đầu và có thể phải phẫu thuật cắt hỗng tràng Roux-en-Y sau đó để chuyển dịch mật. Một đoạn ruột non hoặc ruột kết được nối trong lồng ngực có nguồn cung cấp máu không ổn định và có thể dẫn đến hiện tượng xoắn, thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử đoạn ruột được nối.

- Xạ trị bằng chùm tia chiếu ngoài:

Chiếu xạ thường được sử dụng kết hợp với hóa trị cho những bệnh nhân không phẫu thuật, kể cả những người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển. Chống chỉ định chiếu xạ ở những bệnh nhân bị rò khí quản thực quản vì sự co nhỏ của khối u làm mở rộng đường rò. Tương tự như vậy, bệnh nhân có u xâm lấn mạch máu có thể bị xuất huyết khi khối u thu nhỏ lại.

Trong giai đoạn đầu khi xạ trị, phù nề có thể làm tình trạng tắc nghẽn thực quản trở nên trầm trọng hơn, khó nuốt và đau khi nuốt. Khi đó có thể cần nong và/đặt stent thực quản trước khi chiếu xạ. Một số bệnh nhân có thể cần mở thông dạ dày qua da tạm thời để nuôi ăn qua ống thông. Các tác dụng bất lợi khác của xạ trị bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, viêm thực quản, tăng tiết chất nhày thực quản, khô miệng, hẹp thực quản, viêm phổi kẽ do xạ trị, viêm màng ngoài tim do xạ trị, viêm cơ tim và viêm tủy (viêm tủy sống).

- Hóa trị:

Ung thư thực quản đáp ứng kém với hóa trị đơn độc. Tỷ lệ đáp ứng (được định nghĩa là giảm hơn hoặc bằng 50% kích thước u ở tất cả các vùng đo được) thay đổi từ 10 đến 40%, nhưng các đáp ứng nói chung là không hoàn toàn (làm thu nhỏ khối u không đáng kể) và tạm thời. Chưa có hóa chất nào có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn so với các hóa chất khác.

Trong hầu hết các trường hợp, phối hợp cisplatin và 5-fluorouracil được sử dụng. Tuy nhiên, một số loại thuốc khác, bao gồm cả mitomycin, doxorubicin, vindesine, bleomycin và methotrexate cũng có tác dụng với ung thư biểu mô tế bào vảy.

- Liệu pháp miễn dịch:

Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu hiện được khuyến cáo là liệu pháp bước đầu cho bệnh ung thư thực quản tế bào vảy tiến triển. Phương thức điều trị này được đưa ra làm liệu pháp bước đầu cho ung thư biểu mô tuyến thực quản tiến triển.

- Điều trị giảm nhẹ:

Điều trị giảm nhẹ nhằm giảm tắc nghẽn thực quản đủ để có thể ăn uống theo đường miệng. Các vấn đề do tắc nghẽn thực quản có thể rất đáng ngại như tăng tiết nước bọt và hít phải tái phát. Các lựa chọn điều trị có thể gồm nong thực quản bằng tay (thủ thuật bougienage), đặt stent thực quản qua đường miệng, xạ trị, laser đông quang, và liệu pháp quang động học. Trong một số trường hợp phải mở thông thực quản qua đường cổ kèm theo mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.

Hiệu quả của nong thực quản thường ít khi kéo dài hơn vài ngày. Đặt stent bằng kim loại mềm vào thực quản sẽ hiệu quản hơn trong việc duy trì mức độ khai thông thực quản. Một số dụng cụ phủ nhựa cũng có thể được sử dụng bịt lại các vị trí rò khí quản thực quản do bệnh ác tính, một số loại khác còn có van chống trào ngược dùng khi phải đặt stent gần cơ thắt thực quản dưới.

Liệu pháp laser nội soi có thể làm giảm chứng khó nuốt bằng cách đốt tạo một kênh xuyên qua giữa khối u và có thể lặp lại nếu cần. Liệu pháp quang động học sử dụng natri porfimer dạng tiêm, một dẫn chất hematoporphyrin được hấp thụ bởi các mô và hoạt động như một chất nhạy quang. Khi được kích hoạt bởi chùm laser chiếu trực tiếp vào mô u, chất này giải phóng phân tử oxy đơn bội gây độc có tác dụng phá hủy khối u. Bệnh nhân phải tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong vòng 6 tuần sau khi điều trị do da bệnh nhân cũng nhạy cảm với ánh sáng.

Kết luận

CHIA SẺ BÀI VIẾT