BẤT THƯỜNG NƯỚC TIỂU KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. THẬN HỌC LÂM SÀNG. NXB YH. 2010.
1. ĐỊNH NGHĨA
Bất thường nước tiểu không có triệu chứng lâm sàng, là một hội chứng dùng để chỉ những trường hợp do tình cờ phát hiện trong nước tiểu có hồng cầu niệu vi thể, và/hoặc có protein niệu, hoặc có mủ niệu, mà không có triệu chứng lâm sàng.
2. NGUYÊN NHÂN
Hồng cầu niệu vi thể mức độ nhẹ, protein niệu dưới 3,5 g/24giờ/1,73m3 bề mặt cơ thể ở người không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện tình cờ do khám sức khỏe thuộc vào hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng. Hồng cầu niệu đơn độc, hoặc protein niệu đơn độc, hoặc mủ niệu, cũng có thể kết hợp giữa hồng cầu niệu và protein niệu, không triệu chứng là thường gặp nhất trong hội chứng này.
2.1. Hồng cầu niệu đơn độc
Cần phân biệt hồng cầu niệu có nguồn gốc từ cầu thận (hồng cầu niệu cầu thận), hay từ đường tiết niệu (đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo).
+ Hồng cầu niệu có nguồn gốc từ cầu thận: có thể xác định hồng cầu niệu có nguồn gốc là từ cầu thận dựa vào hình thể hồng cầu. Khi trên 2/3 số hồng cầu niệu bị biến dạng, méo mó, teo nhỏ, hoặc hồng cầu niệu kèm theo trụ hồng cầu hay trụ hemoglobin, là hồng cầu niệu thoát ra từ cầu thận.
+ Hồng cầu niệu có nguồn gốc từ đường tiết niệu: nếu hồng cầu niệu có nguồn gốc từ đường tiết niệu, thì hình thể hồng cầu bình thường, không có trụ hồng cầu hoặc trụ hemoglobin.
Hình 1: Xem dưới kính hiển vi quang học hồng cầu niệu bị biến dạng (hình trái), hồng cầu niệu có hình thể bình thường.
Hồng cầu niệu đơn độc không có protein niệu hoặc trụ niệu có thể gặp trong ung thư thận hoặc ung thư đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ở thận hay bất kỳ đoạn nào của đường tiết niệu. Hồng cầu niệu đơn độc cũng có thể gặp trong hoại tử nhú thận do dùng thuốc giảm đau không steroid, do bệnh hồng cầu hình liềm. Nếu hồng cầu đơn độc, dai dẳng cần chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV), soi bàng quang, đôi khi phải chụp động mạch thận để xác định nguyên nhân.
2.2. Protein niệu đơn độc
Chỉ có protein niệu đơn độc không có hồng cầu niệu, hoặc các thành phần bất thường khác trong cặn nước tiểu, thường là do các bệnh cầu thận mà ít hoặc không có phản ứng viêm trong cầu thận (như đái tháo đường, amiloidosis).
Protein niệu “ống thận” thường có nồng độ thấp trên dưới 1 g/24giờ, thường là do nang thận, nhiễm độc chì, thủy ngân, cadmium, và kim loại nặng khác.
Protein niệu đơn độc cũng có thể là lành tính, như protein niệu tư thế đứng: gặp ở người trẻ sau đứng lâu, không gặp ban đêm, cho nằm nghỉ ngơi protein niệu trở lại âm tính. Protein niệu tư thế đứng thường không kèm theo tổn thương thận, và khỏi ở tuổi trưởng thành. Protein niệu cũng có thể xảy ra khi bệnh nhân có sốt, có suy tim mất bù, hoặc sau gắng sức nặng, nhưng tồn tại không thường xuyên và trở về âm tính khi hết sốt, khi điều trị suy tim giảm.
2.3. Hồng cầu niệu “cầu thận” kết hợp với protein niệu
Khi thấy hồng cầu niệu “cầu thận” kết hợp với protein niệu, thường do các bệnh cầu thận gây nên, có thể là bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh cầu thận thứ phát, hay bệnh thận di truyền.
2.4. Mủ niệu
Khi trong nước tiểu có nhiều bạch cầu, có bạch cầu đa nhân thoái hóa (tế bào mủ) gọi là mủ niệu. Có thể tình cờ phát hiện mủ niệu mà không có triệu chứng lâm sàng. Mủ niệu phản ánh nhiều loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu thấp hơn là do viêm của thận. Tuy nhiên, mủ niệu vẫn có thể là viêm bể thận-thận và thải ghép thận, nhưng thường kết hợp với protein niệu nhẹ hoặc hồng cầu niệu. Nếu thấy trụ bạch cầu trong nước tiểu cho phép xác định bệnh lý viêm là ở thận.
Khi mủ niệu kết hợp với nước tiểu vô khuẩn (cấy nước tiểu không tìm thấy vi khuẩn) là một vấn đề đặc biệt. Mủ niệu vô khuẩn có thể gặp trong các trường hợp sau:
+ Nhiễm khuẩn nước tiểu gần đây nhưng đã được điều trị kháng sinh .
+ Điều trị bằng corticoid
+ Điều trị bằng cyclophosphamid
+ Người có thai
+ Thải ghép thận
+ Chấn thương đường niệu cũ
+ Viêm tuyến tiền liệt
+ Tất cả các thể viêm ống-kẽ thận
Bạch cầu từ đường sinh dục nữ cũng có thể bị nhiễm vào nước tiểu trong quá trình lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm.
Các nhiễm khuẩn ít gặp như lao, nấm, mycobacteria không điển hình, hemophilus influenze, vi khuẩn yếm khí, cũng có thể gặp và cần được tìm. Chụp bể thận tĩnh mạch (UIV) cần được tiến hành để tìm nguyên nhân hoại tử nhú thận, sỏi đường tiết niệu.
Hình 2: Tế bào mủ là các bạch cầu đa nhân thoái hóa (bào tương tế bào tan rã cho thấy các chấm)
3. TIÊN LƯỢNG
+ Hồng cầu niệu đơn độc có nguồn gốc từ cầu thận mà không có protein niệu thì thường là lành tính, hoặc là bệnh thận IgA.
+ Protein niệu đơn độc có thể lành tính, như protein niệu do tư thế đứng, protein niệu sau tập luyện nặng, protein niệu do sốt cao, protein niệu do suy tim nặng, nhưng nói chung thường do bệnh của cầu thận hay của ống thận gây nên. Các bệnh này có thể diễn biến mạn tính gây mất chức năng thận.
+ Protein niệu kết hợp với hồng cầu niệu “cầu thận”, thường do các bệnh lý của thận gây nên. Các bệnh lý này thường tiến triển mạn tính dẫn đến suy thận, do đó tiên lượng xấu hơn hồng cầu niệu đơn độc.
+ Mủ niệu nếu phát hiện được nguyên nhân và điều trị tích cực thì thường có tiên lượng tốt.
4. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ KHI PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG NƯỚC TIỂU KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Những bệnh nhân có bất thường nước tiểu không triệu chứng có nguyên nhân từ cầu thận, thường do tổn thương cầu thận ở giai đoạn sớm của một trong những bệnh thận tiến triển hoặc là bệnh thận không tiến triển.
Hầu hết các bệnh nhân như vậy có tăng sinh nhẹ tế bào cầu thận, thường chỉ hạn chế ở khoang gian mạch cầu thận. Một số bệnh nhân có lắng đọng IgA ở khoang gian mạch là các bệnh nhân có bệnh thận IgA. Những trường hợp khác chỉ có lắng đọng IgM hoặc bổ thể. Một số bệnh nhân thường có tiền sử có người trong gia đình có biểu hiện tương tự, thường là có bệnh thận di truyền như bệnh màng nền mỏng.
Nói chung những bệnh nhân có dưới 1g protein niệu/24giờ, và/hoặc hồng cầu niệu vi thể từ cầu thận, nếu mức lọc cầu thận bình thường thì không cần sinh thiết thận để xác định chẩn đoán, bởi vì những bệnh nhân này không cần điều trị. Những bệnh nhân như vậy cần được theo dõi hàng tháng, hàng quý, và chỉ sinh thiết thận khi protein niệu nặng lên.
Những bệnh nhân có bất thường nước tiểu không triệu chứng, nguồn gốc từ đường tiết niệu, cần được làm các xét nghiệm chẩn đoán để tìm nguyên nhân, như siêu âm thận và đường tiết niệu, chụp X-quang thận thường qui, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp bể thận ngược dòng, chụp CTscanner hoặc MRI thận, soi bàng quang, cấy khuẩn nước tiểu. Tiên lượng của các trường hợp này thường tốt khi tìm được nguyên nhân và điều trị tích cực để loại trừ nguyên nhân.
