Cập nhật sỏi đường tiết niệu

SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. Bệnh viện 103, HVQY.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

          Sỏi đường tiết niệu là bệnh do sỏi được hình thành trong đường tiết niệu. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu và các biến chứng do sỏi gây nên. Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi vùng địa lý. Nếu căn cứ vào vị trí sỏi, có các loại sỏi: sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo. Nếu căn cứ vào thành phần hóa học của sỏi, có các loại sỏi: Sỏi calci (calci oxalat, calci phosphat), sỏi urat, sỏi struvit, sỏi cystin, các sỏi hiếm gặp khác.

1.2. Cơ chế hình thành sỏi

1.2.1. Các giả thuyết giải thích quá trình tạo sỏi

          Quá trình tạo sỏi như thế nào cho đến nay vẫn chưa rõ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích quá trình tạo thành sỏi ở đường tiết niệu, nhưng chưa có giả thuyết nào giải thích được một cách thỏa đáng mọi trường hợp bị sỏi. Các giả thuyết đều thống nhất là sỏi được hình thành và được giữ lại ở hệ thống đường tiết niệu bắt nguồn từ một số nhân được tạo ra ban đầu. Các nhân ban đầu này lớn dần lên do quá trình gắn kết các tinh thể, và sỏi lớn dần lên cho đến khi gây ra các triệu chứng lâm sàng. Có hai thuyết chính được đưa ra để giải thích quá trình hình thành nhân sỏi, đó là thuyết “hạt tự do” (free partical) và thuyết “hạt cố định” (fixed partical). Thuyết “hạt tự do” giải thích quá trình sỏi hình thành ở ngoài tế bào (trong lòng ống thận). Thuyết “hạt cố định” giải thích khởi đầu tạo sỏi từ nhu mô thận (trong tế bào hoặc mô kẽ thận). Cả hai thuyết đều chấp nhận, khởi đầu của quá trình tạo sỏi là hiện tượng sinh hóa liên quan đến việc tạo thành các tinh thể của các muối trong nước tiểu, trong những điều kiện thích hợp. Mỗi thuyết nhấn mạnh đến vị trí và cơ chế khởi đầu của quá trình tạo sỏi.

1.2.2. Cơ chế hình thành các tinh thể trong nước tiểu

          Các tinh thể hình thành trong nước tiểu có liên quan với các yếu tố:

- Tình trạng bão hòa các chất hòa tan trong nước tiểu.

- Tăng nồng độ các chất hoạt hóa quá trình kết tinh để tạo thành các tinh thể.

- Giảm bài tiết các chất ức chế tạo tinh thể.

1.2.3. Lý thuyết tổng hợp các yếu tố tạo sỏi

          Các tác giả theo lý thuyết này đã kết hợp các yếu tố có vai trò hình thành sỏi để giải thích quá trình tạo sỏi như: tình trạng bão hòa các chất hòa tan trong nước tiểu, tăng nồng độ các chất hoạt hóa và/hoặc giảm nồng độ các chất ức chế kết tinh để tạo thành các tinh thể trong nước tiểu, thể tích nước tiểu giảm, pH nước tiểu kiềm hoặc acid. Các yếu tố trên được coi là các yếu tố nguy cơ tạo sỏi.

1.3. Phân loại sỏi theo thành phần hóa học của sỏi

1.3.1. Bệnh sỏi calci

          Sỏi calci là bệnh sỏi thường gặp nhất, chiếm 60-80% các loại sỏi. Sỏi calci bao gồm hai loại: calci oxalat và calci phosphat.

          Sỏi calci oxalat có thành phần chính là calci oxalat, có thể kết hợp với calci phosphat. Sỏi calci oxalat có màu nâu đen, nhiều gai, rất rắn, cản quang rõ, gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới. Ở nước ta hay gặp loại sỏi này.

          Sỏi calci phosphat dưới dạng brusbit hay apatit, có màu trắng ngà, có nhiều lớp đồng tâm, bở dễ vỡ, thường có kích thước lớn, cản quang rõ, tỉ lệ gặp ở nam và nữ như nhau. Ở nước ta cũng hay gặp loại sỏi này.

          Khoảng 15-20% số bệnh nhân bị sỏi calci có bệnh nền dễ tạo sỏi, đó là bệnh cường chức năng tuyến cận giáp nguyên phát, tăng oxalat niệu, oxalat niệu bẩm sinh, nhiễm acid ống thận, hội chứng curshing, điều trị steroid kéo dài, nhiễm độc vitamin D, bất động kéo dài, hội chứng sữa-kiềm, bệnh tủy thận bọt biển. Bệnh sỏi calci loại này được gọi là bệnh sỏi calci thứ phát.

          Khoảng 80-85% bệnh nhân bị sỏi calci không có bệnh nền dễ tạo sỏi và được gọi là bệnh sỏi calci nguyên phát. 

Khác với sự hình thành các loại sỏi khác chỉ kết hợp một hoặc hai yếu tố nguy cơ, sỏi calci được tạo thành thường do nhiều yếu tố phối hợp như là: nồng độ bão hòa các chất tạo sỏi trong nước tiểu, thêm vào nữa là thể tích nước tiểu thấp, pH nước tiểu cao, bài tiết nhiều calci, oxalat, và acid uric vào nước tiểu, nồng độ các chất ức chế kết tinh để tạo thành các tinh thể trong nước tiểu thấp.

1.3.2. Bệnh sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi struvit)

          Sỏi do nhiễm khuẩn (sỏi magnesium ammonium phosphat), còn gọi là sỏi struvit (MgNH₄PO₄.6H₂O), chiếm từ 5-15% các loại sỏi. Sỏi thường có kích thước to, hình san hô, màu trắng ngà, rắn, cản quang. Tỉ lệ bệnh gặp ở nữ gấp hai lần nam giới. Không phải tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu đều có nguy cơ tạo sỏi. Chỉ một số vi khuẩn có khả năng phân hủy ure để tạo ra ammonium, bicarbonat, và ion hydroxyl, cùng với kiềm hóa nước tiểu, mới có nguy cơ tạo sỏi. Các vi khuẩn đó là: Escherichia Coli, Proteus, Krebsiella, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas.

          Sỏi do nhiễm khuẩn thường là magnesium ammonium phosphat có hoặc không có calci phosphat, carbonat apatit, calci carbonat và ammonium hydrogen urat thêm vào. Calci carbonat chỉ hình thành khi pH nước tiểu trên 7,8; amonium hydrogen urat chỉ được tạo thành khi có mặt cả vi khuẩn phân giải ure và acid uric niệu cao. Các chất nền mucoid thường gặp trong nhiễm khuẩn có thể có vai trò tạo sỏi và làm sỏi to lên nhanh.

3.3. Bệnh sỏi acid uric

          Sỏi acid uric chiếm khoảng 1-20% các loại sỏi. Sỏi có màu nâu sẫm, rắn, thường tròn đều, nhẵn như viên đá cuội, không cản quang. Sỏi acid uric hay kết hợp với oxalat calci, thường gặp ở nam giới cao tuổi. Có khoảng 20% bệnh nhân bị bệnh gút nguyên phát, và 40% bệnh nhân bị bệnh gút thứ phát, có sỏi acid uric ở đường tiết niệu. Yếu tố nguy cơ tạo sỏi acid uric là tăng acid uric niệu, pH nước tiểu thấp, thể tích nước tiểu thấp.

1.3.4. Bệnh sỏi cystin

          Sỏi cystin chỉ chiếm 1-2% các loại sỏi. Thành phần hóa học là I-S-CH₂-CH(NH₂)-COOH. Sỏi có màu vàng nhạt hoặc trắng ngà, rắn, ít cản quang. Sỏi cystin thường kết hợp với sỏi calci phosphat (apatit), hay gặp ở người trẻ. Bệnh là hậu quả của rối loạn chuyển hóa amino acid di truyền, liên quan không chỉ với cystin mà còn lysin, arginin, và ornithin. Biểu hiện lâm sàng là cystin niệu. Nếu có nhiễm khuẩn thứ phát, có thể thấy phosphat calci và/hoặc magnesium ammonium phosphat liên kết với sỏi cystin.

3.5. Một số bệnh sỏi hiếm gặp

          Có một số bệnh sỏi hiếm gặp là hậu quả của một số bệnh chuyển hóa hiếm, hoặc là do dùng thuốc, hoặc là do chế độ ăn. Hình thành sỏi trong các trường hợp này, có liên quan tới tình trạng không hòa tan của các sản phẩm được bài tiết vào nước tiểu.

- Sỏi xanthin

- Sỏi 2,8-Dihydroxyadenin

- Sỏi Silica

2. TRIỆU CHỨNG

2.1. Triệu chứng lâm sàng

          Sỏi hình thành và to dần lên ở đường tiết niệu, không gây ra triệu chứng lâm sàng cho đến khi xuất hiện các biến chứng như: tắc nghẽn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tiểu ra máu đại thể. Nhiều trường hợp tình cờ phát hiện sỏi đường tiết niệu khi làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh do khám sức khỏe thường kỳ, hoặc khám khi có một bệnh khác. Triệu chứng lâm sàng của sỏi đường tiết niệu rất thay đổi, có thể rầm rộ như cơn đau quặn thận, hoặc âm thầm cho đến khi suy thận. Tuy nhiên sỏi đường tiết niệu lại dễ chẩn đoán bằng các xét nghiệm hình ảnh.

- Đau vùng hố thắt lưng: có thể đau âm ỉ một bên hoặc cả hai bên, vỗ hố lưng đau, điểm sườn thắt lưng đau. Đau thường xuất hiện sau khi vận động. Đau xảy ra khi sỏi ở đài thận, ở bể thận, hoặc sỏi ở niệu quản gây bán tắc đường tiết niệu. Cũng có thể đau do biến chứng viêm thận-bể thận cấp hoặc mạn tính.

- Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn thận có thể là điển hình hoặc không điển hình. Cơn đau thường xuất hiện khi vận động, nhưng cũng có thể xuất hiện tự nhiên. Không có tư thế giảm đau. Thường đau từ một bên hố thắt lưng, lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dục. Cơn đau thường kéo dài vài giờ, có khi 1-2 ngày. Đau có thể hết do điều trị hoặc hết đau tự nhiên. Trong cơn đau có thể kèm theo chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn. Sau cơn đau bệnh nhân thường tiểu ra máu. Cơn đau thường tái phát nhiều lần. Cơn đau quặn thận điển hình thường do sỏi niệu quản.

- Tiểu ra máu đại thể: tiểu ra máu toàn bãi. Làm nghiệm pháp ba cốc thấy cả ba cốc có màu đỏ tương tự nhau. Tiểu ra máu đại thể thường xảy ra sau cơn đau quặn thận, hoặc sau khi vận động mạnh, giảm khi nằm nghỉ. Tiểu ra máu là do sỏi di chuyển gây tổn thương đường tiết niệu.

- Tiểu buốt, tiểu rắt: tiểu buốt, tiểu rắt, là biểu hiện của tổn thương đường tiết niệu. Sỏi bàng quang thường gây ra tiểu buốt, tiểu rắt, sỏi càng nhỏ thì tiểu buốt tiểu rắt càng nặng.

- Tiểu đục: tiểu đục là biểu hiện tiểu ra mủ, xảy ra khi có viêm bàng quang nặng hoặc ứ mủ thận. Tiểu đục thường kèm theo tiểu buốt, tiểu rắt. Có thể không có sốt mà chỉ có tiểu đục, nhưng cũng có thể sốt cao rét run, đau vùng hố thắt lưng.

- Tiểu tắc: khi có sỏi bàng quang có thể có triệu chứng tiểu tắc. Bệnh nhân đang tiểu, dòng nước tiểu ngừng đột ngột, kèm theo buốt vùng tầng sinh môn, do sỏi di chuyển gây tắc.

- Bí tiểu: có thể bí tiểu do sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu đạo. Bệnh nhân bí tiểu, cầu bàng quang căng. Cần phân biệt bí tiểu với vô niệu. Vô niệu là bàng quang không có nước tiểu, còn bí tiểu là bàng quang chứa đầy nước tiểu, có cầu bàng quang, thông tiểu ra nhiều nước tiểu và cầu bàng quang xẹp.

- Thận to: dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính. Nếu thận to nhiều có thể nhìn thấy hố thắt lưng đầy, thành bụng vùng mạn sườn nổi vồng, sờ thấy khối thận căng. Thận to thường gặp khi có ứ nước, ứ mủ thận.

- Tăng huyết áp: khi chưa có suy thận, tăng huyết áp gặp khoảng 10-20% bệnh nhân bị sỏi đài bể thận. Khi có suy thận, tăng huyết áp gặp 60-80% bệnh nhân.

- Suy thận: có thể gặp suy thận cấp hoặc suy thận mạn. Bệnh nhân có triệu chứng của hội chứng ure máu cao. Bệnh nhân thường không có phù, chỉ phù khi suy thận nặng hoặc có suy tim.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

2.2.1 Các xét nghiệm máu và nước tiểu

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Hồng cầu niệu vi thể hoặc tiểu ra máu đại thể, nhất là sau cơn đau quặn thận hoặc sau vận động mạnh. Làm xét nghiệm cặn Addis thấy số lượng hồng cầu trên 1000 hồng cầu/ml/ph.

+ Bạch cầu niệu: dương tính khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Xét nghiệm cặn Addis thấy có trên 2000 bạch cầu/ml/ph. Có thể có tế bào mủ (tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa), nếu nhiễm khuẩn nặng thì có tiểu ra mủ.

+ Protein niệu: dương tính khi có hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, hoặc viêm thận-bể thận cấp hoặc mạn tính.

+ Xét nghiệm cặn nước tiểu: có thể thấy các tinh thể trong nước tiểu. Định lượng các thành phần khoáng trong nước tiểu, có thể thấy nồng độ calci niệu tăng, hoặc acid uric niệu tăng, hoặc cystin niệu.

+ Cấy khuẩn nước tiểu: có thể dương tính khi nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhất là khi có sỏi struvit (magnesium ammonium phosphat).

+ pH nước tiểu: xét nghiệm pH nước tiểu để phát hiện nước tiểu kiềm hoặc toan.

- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: khi có suy thận thấy ure và creatinin trong máu tăng, mức lọc cầu thận giảm, giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận sớm và nặng hơn giảm mức lọc cầu thận.

- Các xét nghiệm phát hiện bệnh nguyên: nồng độ calci máu, nhất là calci ion hóa. Định lượng hormon tuyến cận giáp (PTH) trong máu. Xét nghiệm acid uric máu, acid uric niệu. Định lượng cystin máu, cystin niệu.

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm thận tiết niệu: cho phép phát hiện sỏi đường tiết niệu, kể cả các sỏi không cản quang, phát hiện ứ nước, ứ mủ thận. Hình ảnh sỏi là hình đậm âm, phía sau có bóng cản âm. Siêu âm cho phép đo được kích thước sỏi và biết được số lượng sỏi. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới không phát hiện được trực tiếp bằng siêu âm, nhưng gián tiếp thấy giãn đài bể thận và đoạn niệu quản trên chỗ bị tắc. Có thể lặp lại xét nghiệm nhiều lần để phát hiện sự di chuyển của sỏi và sự thay đổi kích thước sỏi

Hình 1. Hình ảnh sỏi đường tiết niệu trên siêu âm

- Chụp X-quang thận tiết niệu thường qui: thấy được sỏi cản quang đường tiết niệu và cho thấy bóng thận có thể to do ứ nước.

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch: áp dụng khi cần chẩn đoán phân biệt sỏi đường tiết niệu với các hình cản quang không phải sỏi. Nhận định được hình dáng đài bể thận, niệu quản. Đánh giá được chức năng từng bên thận. Đôi khi phải truyền thuốc cản quang liều cao đường tĩnh mạch và chụp phim chậm mới thấy được thuốc cản quang xuống niệu quản.

- Chụp cắt lớp vi tính (CTscan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI): các xét nghiệm này được chỉ định để loại trừ u trong đường tiết niệu, như u nhú bể thận, u niệu quản. Các u này có thể gây tắc nghẽn đường tiết niệu dễ nhầm với sỏi, hoặc để phát hiện các sỏi không cản quang. Có thể chụp CTscan hoặc MRI tuyến cận giáp để phát hiện u tuyến cận giáp.

- Chụp xạ hình thận với Tc-99m-DTPA: phương pháp này có nhiều ưu điểm, cho phép đánh giá hình thái thận và đường tiết niệu qua hình ảnh xạ hình nhấp nháy. Đánh giá được chức năng từng bên thận, tình trạng tưới máu thận, chức năng lọc của cầu thận từng bên, mức độ tắc nghẽn từng bên thận dựa vào xạ đồ thận. Phương pháp xạ hình thận không thấy được trực tiếp hình ảnh sỏi.

- Soi bàng quang: để phát hiện sỏi bàng quang, viêm bàng quang, không thấy nước tiểu từ một thận xuống khi có tắc nghẽn niệu quản. Phát hiện bên thận chảy máu, do nước tiểu phụt từ niệu quản xuống có máu, khi có tiểu ra máu đại thể.

2.3. Biến chứng

          Sỏi đường tiết niệu thường gây nhiều biến chứng như tắc nghẽn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, có thể gây ứ mủ thận, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp. Sỏi có thể tái phát hoặc sỏi cả hai bên thận. Nếu không điều trị kịp thời các biến chứng, chức năng thận có thể bị suy giảm cấp tính hoặc mạn tính.

- Ứ nước thận: ứ nước thận xảy ra khi có sỏi gây tắc nghẽn ở bể thận hoặc niệu quản. Đài bể thận giãn to, nhu mô thận mỏng do bị đè ép dẫn tới suy giảm hoặc mất chức năng. Khám thấy thận to, siêu âm thấy đài bể thận giãn, có khi không còn phát hiện được ranh giới thận. Nếu không giải phóng tắc nghẽn hoặc dẫn lưu bể thận, sẽ gây mất chức năng thận.

- Bí tiểu: bí tiểu xảy ra khi sỏi bàng quang gây bít tắc lỗ niệu đạo hoặc sỏi ở niệu đạo. Nước tiểu từ thận vẫn xuống bàng quang và tích lũy ở bàng quang, làm bàng quang giãn to, bệnh nhân không tiểu được, cầu bàng quang căng.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: sỏi đường tiết niệu là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu phát triển. Biểu hiện tiểu rắt, tiểu buốt, đau hố thắt lưng, có thể sốt có cơn rét run hoặc gai rét. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, protein niệu, vi khuẩn niệu.

- Ứ mủ thận: hố thắt lưng đầy, thận to, đau hố thắt lưng, điểm sườn thắt lưng đau, vỗ hố lưng đau. Có mủ niệu, vi khuẩn niệu dương tính. Toàn thân có sốt, bạch cầu trong máu tăng. Siêu âm thấy giãn đài bể thận, dịch trong đài bể thận tăng âm không đồng nhất.

- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn: đây là biến chứng nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện sốt có cơn rét run, bạch cầu trong máu tăng, cấy máu dương tính cùng loại vi khuẩn với cấy nước tiểu.

- Viêm thận bể thận cấp: đau vùng hố thắt lưng một hoặc hai bên, gai rét có thể rét run. Bạch cầu trong máu tăng, bạch cầu niệu nhiều có thể có mủ niệu, tiểu rắt, tiểu buốt, vi khuẩn niệu dương tính.

- Viêm thận bể thận mạn: có từng đợt bùng phát, cũng có thể tiến triển thầm lặng. Bạch cầu niệu dương tính trong đợt bùng phát, protein niệu thường trên dưới 1g/24 giờ. Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm. Nhiều trường hợp đã loại trừ được sỏi đường tiết niệu, không có sỏi tái phát, nhưng viêm thận bể thận mạn vẫn tiến triển.

- Suy thận cấp: suy thận cấp thường xảy ra khi bệnh nhân chỉ có một thận còn chức năng, thận đó lại bị sỏi niệu quản hay sỏi bể thận gây tắc nghẽn hoàn toàn. Cũng có thể bị sỏi cả hai niệu quản, gây tắc nghẽn hoàn toàn cả hai bên, nhưng ít gặp. Biểu hiện vô niệu, nồng độ ure và creatinin trong máu tăng, phù, tăng huyết áp. Đây là một cấp cứu nội khoa, nếu sức khỏe bệnh nhân chưa cho phép can thiệp để loại trừ sỏi, cần dẫn lưu bể thận qua da tạm thời bằng catheter để bảo vệ chức năng thận, lọc máu khi cần thiết.

- Suy thận mạn: nếu không loại trừ được sỏi, tắc nghẽn kéo dài gây ứ nước thận, làm nhu mô thận mỏng do bị chèn ép, dẫn tới suy thận mạn. Thường gặp hơn là do viêm thận bể thận mạn dẫn tới suy thận mạn. Biểu hiện là ure và creatinin trong máu tăng kéo dài trên 3 tháng, mức lọc cầu thận giảm trên 3 tháng, giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận nặng.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa

- Đối với sỏi có đường kính nhỏ hơn 4 mm, nhẵn, có khả năng lọt qua được đường tiết niệu, có thể điều trị nội khoa. Sử dụng thuốc giảm đau, giãn cơ trơn, uống nhiều nước kết hợp với vận động như nhảy dây, chạy tại chỗ, có thể tống được sỏi xuống bàng quang và tiểu ra ngoài.

- Sử dụng một số thuốc có tác dụng tống sỏi như: rowatinex, kim tiền thảo, kết hợp với thuốc giãn cơ trơn, uống nhiều nước và vận động, nhiều trường hợp có thể tống được sỏi ra ngoài.

- Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ, nên chọn kháng sinh tác dụng với vi khuẩn gram âm và được đào thải qua đường thận.

- Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác như: kiểm soát huyết áp, điều trị suy thận cấp, điều trị suy thận mạn.

3.2. Điều trị ngoại khoa

          Hiện nay sỏi đường tiết niệu vẫn chủ yếu là điều trị bằng ngoại khoa. Những sỏi có đường kính từ 5 mm trở lên, khó có thể lọt qua được đường tiết niệu để được đào thải ra ngoài. Để loại trừ sỏi, nhất là các sỏi đã gây tắc nghẽn làm giãn đài bể thận độ 2 trở lên, cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa. Có nhiều biện pháp ngoại khoa để loại trừ sỏi, tùy theo vị trí sỏi, tình trạng chức năng thận, tình trạng sức khỏe toàn thân của bệnh nhân để lựa chọn. Nên chọn những phương pháp ít sang chấn mà có hiệu quả.

3.2.1. Dẫn lưu bể thận qua da

          Đây không phải là phương pháp loại trừ sỏi, mà chỉ dẫn lưu bể thận tạm thời để cứu chức năng thận, khi sức khỏe bệnh nhân chưa cho phép dùng các biện pháp phẫu thuật để lấy sỏi. Đưa một catheter qua vết rạch da trên đường nách sau vào bể thận (catheter đi sau phúc mạc) dưới hướng dẫn của siêu âm để dẫn lưu bể thận tạm thời. Chỉ định trong trường hợp thận ứ nước cấp tính mà sức khỏe bệnh nhân chưa cho phép phẫu thuật. Khi sức khỏe bệnh nhân cho phép, cần can thiệp lấy sỏi sớm để rút dẫn lưu qua da.

3.2.2. Dẫn lưu bể thận qua niệu quản

          Khi chưa thể mổ lấy sỏi mà có ứ nước thận, có thể soi bàng quang rồi đặt một ống thông qua niệu quản lên bể thận để dẫn lưu bể thận tạm thời. Khi sức khỏe bệnh nhân cho phép, cần can thiệp sớm để lấy sỏi và rút ống thông niệu quản bể thận để tránh nhiễm khuẩn.

3.2.3. Tán sỏi qua nội soi bàng quang niệu quản

Tiến hành nội soi bàng quang bằng ống soi niệu quản mềm, đưa qua bàng quang lên niệu quản và tán sỏi bằng các dụng cụ khác nhau. Sử dụng dụng cụ tán sỏi bằng laser, hiện nay có thể tán được hầu hết các viên sỏi ở niệu quản trên, kể cả sỏi ở bể thận. Nếu sỏi ở bàng quang, có thể kẹp tán sỏi qua nội soi.

3.2.4. Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích

Sử dụng các loại máy với đầu phát sóng xung kích khác nhau: máy thủy lực (Hydro-Electric); máy gốm điện áp (Piezo-Electric); máy điện từ trường (Electro-Magnetic). Sóng xung kích có bản chất là sóng âm. Chùm sóng xung kích được hội tụ vào viên sỏi, tạo nên sự biến thiên áp lực rất lớn tác động lên viên sỏi, làm viên sỏi bị tan rã. Viên sỏi bị vỡ vụn thành những mảnh rất nhỏ, mảnh vụn sẽ theo nước tiểu ra ngoài. Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể khi đường kính viên sỏi nhỏ hơn 2 cm. Phương pháp này hiện nay rất được ưa chuộng.

3.2.5. Tán sỏi qua da

          Dùng một kim nhỏ chọc qua da ở phía sau thận dưới bờ sườn 12, tiến vào đài thận dưới, rồi nong dần từ dụng cụ nong từ số 8 đến 30 cho đến khi đặt được máy nội soi (đường kính khoảng 10 mm) để tán và hút sỏi ra khỏi cơ thể. Phương pháp này có ưu điểm là chủ động hút được hết các mảnh vụn của sỏi ra ngoài. Khi sỏi có đường kính trên 2 cm, nên phối hợp tán sỏi ngoài cơ thể với tán sỏi qua da.

3.2.6. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi

          Có thể phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc, có hai cách tiếp cận sỏi là qua bể thận không qua nhu mô thận, hoặc lấy sỏi qua nhu mô thận. Hiện nay phương pháp này ngày càng được sử dụng nhiều.

3.2.7. Mổ mở

Có thể mổ mở theo đường phía trước qua phúc mạc, hoặc theo đường bên vào thận sau phúc mạc, lấy sỏi qua bể thận hoặc qua nhu mô thận.

3.2.8. Cắt thận bán phần

          Có thể cắt thận bán phần bằng nội soi hoặc mổ mở để loại trừ phần thận bị viêm nhiễm nặng hoặc đã mất chức năng.

3.2.9. Cắt thận toàn bộ

          Có thể cắt thận toàn bộ bằng nội soi hoặc mổ mở. Chỉ định khi thận bị ứ mủ nặng và thận hoàn toàn mất chức năng, hoặc khi sỏi lớn và thận đã mất chức năng hoàn toàn.

4. DỰ PHÒNG SỎI VÀ DỰ PHÒNG SỎI TÁI PHÁT

4.1. Những người cần dự phòng sỏi

Những người cần dự phòng sỏi là những người có nguy cơ tạo sỏi đường tiết niệu cao như:

- Tiền sử gia đình có người bị sỏi đường tiết niệu

- Người mà trong tiền sử đã có sỏi đường tiết niệu (tiểu ra sỏi hoặc đã phẫu thuật lấy sỏi)

- Người sống ở vùng có tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao

- Người sống ở các vùng có khí hậu khô nóng

- Người phải thường xuyên lao động trong điều kiện nóng do nghề nghiệp

- Người có nồng độ calci trong nước tiểu thường xuyên cao (cường calci niệu)

- Người có bệnh cường chức năng tuyến cận giáp

- Những người uống kéo dài thuốc có calci, hoặc vitamin D, hoặc các chất chuyển hóa của vitamin D như calcitriol

- Người uống kéo dài corticoid để điều trị các bệnh khớp, bệnh hệ thống

- Người phải bất động kéo dài

- Người bị bệnh gút nguyên phát

- Người bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, nhất là nhiễm khuẩn do các vi khuẩn phân hủy ure

- Các bệnh nhân bị bệnh cystin niệu di truyền.

4.2. Những biện pháp dự phòng chung cho mọi loại sỏi

- Uống nhiều nước, đặc biệt lưu ý ở những vùng khí hậu nóng, khô, hoặc lao động trong điều kiện nóng bức. Cần uống trên 2 lít nước mỗi ngày, đảm bảo lượng nước tiểu trên 1,5 lít/ngày. Nên chia đều trong ngày để uống, để duy trì dòng nước tiểu đều đặn trong ngày.

- Uống hoặc ăn các thực phẩm có nhiều chất ức chế tạo sỏi như citrat, pyrophosphat, magne. Citric acid có nhiều trong các trái cây họ cam quít, trong trái chanh hàm lượng acid citric rất cao. Pyrophosphat có nhiều trong cám gạo, men bia, gạo lứt (gạo xay không giã). Magne có nhiều trong các quả màu xanh, gạo lứt, lúa mì, hạt điều, hạt hạnh nhân, hạt lạc, hạt hướng dương.

- Ăn giảm thịt, tăng rau xanh và trái cây

- Không nhịn tiểu, cần đi tiểu hết bãi, tránh để nước tiểu tồn lưu trong bàng quang.

- Hạn chế bất động lâu, nếu phải bất động lâu cần có biện pháp tập chủ động những vùng không cần bất động cho bệnh nhân tại giường.

- Rất hạn chế dùng thủ thật thông đường tiểu để tránh gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và làm tổn thương niêm mạc đường tiết niệu.

- Phẫu thuật sửa chữa các dị tật đường tiết niệu như hẹp khúc nối bể thận niệu quản, sửa chữa van niệu quản bàng quang, giải phóng tắc nghẽn đường tiết niệu.

- Phát hiện nguyên nhân gây sỏi và điều trị nguyên nhân như: cường chức năng tuyến cận giáp có thể phải cắt bỏ tuyến cận giáp, điều chỉnh chế độ ăn, dùng allopurinol trong bệnh gút để làm giảm acid uric máu và acid uric niệu.

4.2. Các biện pháp dự phòng riêng cho từng loại sỏi

- Sỏi calci: hạn chế các nguồn thức ăn có nhiều calci và oxalat. Acid hóa nước tiểu bằng uống amonium clorid 3-6g/ngày, citrat magne 0,5-1g/ngày. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp khi có cường chức năng tuyến cận giáp. Không dùng vitamin D hoặc các thuốc làm tăng calci máu như rocaltrol, miacalcic, calcitriol ở những bệnh nhân có nguy cơ sỏi calci, nếu cần dùng phải theo dõi nồng độ calci máu mỗi 2 tuần và điều chỉnh liều lượng thuốc mỗi 4 tuần để tránh gây tăng calci máu. Có thể cho uống một số chất làm giảm hấp thu calci của ruột.

- Sỏi struvit (hay sỏi do nhiễm khuẩn, hay sỏi magnesium ammonium phosphat): chủ yếu là dự phòng và điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Có thể sử dụng thuốc ức chế enzym urease như aceto hydroxamic phối hợp khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, acid hóa nước tiểu.

- Sỏi acid uric: kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonat hay citrat, giữ nước tiểu có pH trên 6. Dùng allopurinol để làm giảm acid uric máu và acid uric niệu. Tránh dùng thuốc tăng bài xuất acid uric ra nước tiểu như probenecid. Điều chỉnh chế độ ăn gồm ăn ít thức ăn có purin, hạn chế uống bia.

- Sỏi cystin: kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonat, dùng thuốc D-penicillamin.

CHIA SẺ BÀI VIẾT