CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI
Trich từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 235 - 245.
1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.1. Yếu tố nguy cơ
+ Mức sống thấp, làm việc quá sức
+ Tiếp xúc với nguồn lây trong gia đình, trong cộng đồng
+ Mắc các bệnh đái tháo đường, bụi phổi silic, bệnh ác tính, suy giảm miễn dịch
+ Dùng corticoid kéo dài
1.2. Tiền sử bệnh nhân
Bản thân bệnh nhân đã mắc lao hạch, tràn dịch màng phổi, lao sơ nhiễm, nghiện rượu, thuốc lá...
1.3. Các triệu chứng gợi ý
+ Ho khạc trên nửa tháng
+ Sốt nhẹ buổi chiều trên 10 ngày
+ Xút cân, gầy nhanh, chán ăn, mệt mỏi
+ Ho ra máu
+ Ban nút đỏ
+ Rối loạn kinh nguyệt
+ Khàn tiếng
+ Khạc đờm nhầy hoặc nhầy mủ
+ Đau ngực, khó thở, thở rít ở một vùng (tiếng Wheezing)
+ Hay bị cảm cúm
+ Hội chứng viêm phổi
+ Đổ mồ hôi trộm
+ Ran nổ ở đỉnh phổi
+ Giảm kali và natri máu
Sốt buổi chiều là do một số cytokin có hoạt tính đặc hiệu gây sốt như Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6, TNF. Xút cân là do đại thực bào nhiễm lao sản xuất ra một lượng lớn TNF. Đổ mồ hôi là do tổn thương lao gây rối loạn sinh lý, trùng khớp với nhịp sinh học của cơ thể.
Khi ho khạc trên 3 tuần bao giờ cũng phải soi đờm tìm AFB (vi khuẩn kháng cồn kháng toan), khi 2 lần dương tính được kết luận là soi đờm dương tính, và bao giờ cũng phải tìm lao ngoài phổi có thể đi kèm lao phổi.
1.4. Khám thực thể
+ Lao nhẹ và lao mới phát, khám phổi có thể bình thường
+ Lao phổi có hang thường thấy ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi, vùng liên sống bả, hố nách. Sau ho bảo bệnh nhân thở vào sâu, ran nổ nghe rõ nhất.
+ Hội chứng đông đặc ở thuỳ trên, gợi ý lao thâm nhiễm hoặc thuỳ viêm lao. Rất ít nghe thấy tiếng thổi ống như trong viêm phổi thuỳ. Nếu thấy tiếng thổi hang và ran hang, có thể là lao hang.
+ Hội chứng ba giảm ở vùng tổn thương hoặc ở đáy phổi, thường do dày dính màng phổi kèm với lao phổi.
+ Thấy ran nổ hoặc ran ẩm đối xứng hai bên đỉnh phổi và liên sống bả gợi ý lao phổi tản mạn.
+ Ran nổ, ran ẩm ở hai vùng chéo nhau trên lồng ngực như vùng đỉnh và vùng liên sống bả bên đối diện có thể là triệu chứng của lao lan tràn theo đường phế quản.
Tổ hợp 3 triệu chứng hay gặp nhất là: ho khạc đờm (71%), sốt buổi chiều (69%), gầy xút cân (50%). Tổn thương khư trú ở đỉnh phổi và dưới xương đòn chiếm 92%, tổn thương ở đáy phổi và các vùng khác chỉ chiếm 7%. Khoảng 12 - 30% số bệnh nhân lao phổi mới không có các dấu hiệu thực thể, còn lao phổi cũ 100% số bệnh nhân có dấu hiệu khi nghe phổi. Các triệu chứng sốt, ho ra máu gặp ở người trưởng thành nhiều hơn người già. Các triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở gặp ở người già nhiều hơn ở người trưởng thành.
1.5. Đặc điểm ho ra máu trong lao phổi
Ho ra máu chỉ gặp 47 - 52%, thường lẫn bọt và có đuôi khái huyết. Ho ra máu do giãn phế quản có tính chất theo mùa, xuất hiện trong các đợt tiến triển, không có đuôi khái huyết. Có 3 mức độ ho ra máu trong lao phổi.
+ Mức độ nhẹ, số lượng máu ít: < 50 ml, thường là dấu hiệu khởi đầu của lao phổi
+ Mức độ vừa, số lượng máu trung bình: 50 - 200 ml hoặc vài chục mililít máu, nhưng nhiều lần, kéo dài trong ngày mà tổng số lượng không quá 200 ml/24giờ.
+ Mức độ nặng, số lượng máu > 200 ml/lần, hoặc > 600 ml/48 giờ
Ho ra máu sét đánh là máu chảy đột ngột, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở, tử vong nhanh trong vòng vài phút, loại này hiếm gặp thường do vỡ động mạch Rasmussen ở thành hang lao.
Số lượng máu trong ho ra máu không song song với mức độ tổn thương lao, trong tất cả các giai đoạn của lao và tất cả các thể lao đều có thể gặp ho ra máu, nhưng hay gặp nhất là lao xơ hang.
2. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI
2.1. X-quang phổi thường
Chụp X-quang phổi thường quy có thể gặp các dấu hiệu tổn thương lao như sau:
+ Nốt mờ (hình hạt kê): có đường kính < 2 mm
+ Bóng mờ thâm nhiễm: đường kính bóng mờ > 10 mm, có các hình dạng sau:
- Dạng tròn (thâm nhiễm Assman)
- Dạng mây mù
- Dạng hình tam giác
+ Đường mờ dày 1 - 3 mm từ rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới xương đòn
+ Hang lao: hang gọi là nhỏ khi đường kính < 2 cm, hang trung bình khi đường kính 2 - 4cm, hang lớn khi đường kính 4 - 6 cm, hang khổng lồ khi đường kính > 6 cm. Xung quanh hang có thâm nhiễm, nốt mờ nhỏ hoặc xơ hoá, hang xơ có thành dày, méo mó.
+ Dày dính màng phổi ở đỉnh, trung thất, ở đáy phổi, góc sườn hoành, dày rãnh liên thuỳ. Hình ảnh tổn thương lao trên X - quang thường có 4 đặc điểm:
- Hay gặp ở nửa trên của phổi, nhưng ở người đái tháo đường và người già, người nhiễm HIV/AIDS hay gặp ở thuỳ dưới.
- Tổn thương có đặc tính cả hai bên. Nếu lan tràn theo đường máu thì tổn thương có tính đối xứng, nếu lan tràn theo đường phế quản thì tổn thương chéo.
- Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hoá (tổn thương không cùng tuổi).
- Đáp ứng với thuốc chống lao chậm thường trên 1 tháng (ripampixin, rimifon, pyrazynamid, streptomycin)
+ Đặc điểm hình ảnh X-quang ở lao trẻ em:
- Hạch to ở rốn phổi hay trung thất
- Ít thấy hang, nếu có thì dễ xoá hết
- Nốt loét (xăng) xơ nhiễm ở phần thuỳ trước và 2/3 dưới của phổi
- Hay gặp xẹp phổi thuỳ giữa
- Hiếm có dày dính màng phổi
- Khi khỏi hay để lại nốt vôi hoá
- Lan tràn theo đường máu, bạch huyết do đó hay có lao kê và lao ngoài phổi
2.2. Chẩn đoán vi sinh học trong bệnh lao
2.2.1. Soi đờm trực tiếp
Soi trực tiếp chỉ dương tính khi có > 103 vi khuẩn trong 1 ml đờm, nếu 104-105 vi khuẩn trong 1 ml đờm thì soi trực tiếp dương tính > 95%.
Nhuộm bằng phương pháp Ziehl - Neelson hay nhuộm bằng Fuchin phenic. Hiện nay người ta sử dụng phương pháp nhuộm huỳnh quang bằng auramin, đọc trên kính có độ phóng đaị 25 lần, phương pháp này nhanh và dễ phát hiện hơn vì diện tích quan sát gấp 16 lần so với quan sát ở độ phóng đại 100 lần. Kết quả đọc đựơc đánh giá như sau:
+ Không có vi khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) trong 100 vi trường: âm tính
+ Có 1 - 9 AFB trong 100 vi trường: ghi số lượng AFB /100 vi trường
+ Có 10 -100 AFB trong 100 vi trường: dương tính (+)
+ Có 1 - 9 AFB trong 1 vi trường: dương tính (++)
+ Có ³ 10 AFB trong 1 vi trường: dương tính (+++)
Soi đờm trực tiếp chỉ dương tính 40 - 45% số bệnh nhân
Soi dịch màng phổi chỉ dương tính 7 - 15% số bệnh nhân
2.2.2. Nuôi cấy vi khuẩn
+ Môi trường nuôi cấy:
- Môi trường Lowenstein - Jensen (lòng đỏ trứng, khoai tây, asparazin, glyxerin...)
- Môi trường Coletsos
- Môi trường Middlebrook (7H10, 7H11)
Thường nuôi cấy 3 lần trong nhiều ống nghiệm, lần đầu các khuẩn lạc Mycobacteria tuberculosis (M-Tbc) phát triển trung bình từ 3 - 4 tuần, khuẩn lạc Mycobacteria Bovis (M - Bovis) và Mycobacteria africannum phát triển ngoài 6 tuần.
- Môi trường Bactec (lỏng), cấy trong môi trường này có thể phát hiện nhanh bằng sử dụng máy phóng xạ kế hô hấp, hay hệ thống Bactec đo lượng CO2 được đánh dấu bằng phóng xạ cacbon 14 do Mycobacteri giải phóng khi sinh sản ở môi trường lỏng. Trong môi trường này chỉ có một nguồn carbon duy nhất là acid palmitic được đánh dấu bằng carbon 14. Phương pháp này phát hiện được BK sau 9 - 16 ngày.
+ Đặc điểm khuẩn lạc
- M-Tbc: hình súp lơ, sần sùi, khô, hình hạt cơm, màu kem
- M-Bivis: khuẩn lạc phình ra, bóng, nhẵn nhụi
- M-Africanum: giống M-Tbc, bề mặt sù sì, sỉn, nhưng giống M-Bovis phát triển nhanh, nhiều ở môi trường có pyruvat natri.
- Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong vài ngày, có sắc tố vàng hay đỏ gạch.
+ Các test để xác định chính xác loại mycobacteria:
- Test niacin: tìm khả năng tổng hợp acid nicotinic
- Tìm hoạt tính catalase
- Tìm nhạy cảm với APAS (acid para amino salicylic)
+ Kết quả:
Nếu có 102 BK/ml đờm thì nuôi cấy có thể phát hiện được BK
Nếu nuôi cấy dương tính thì tổn thương có khoảng 104 -107 BK/ml
- Nếu mọc 20-50 khuẩn lạc: dương tính (+)
- Nếu mọc > 50 khuẩn lạc: dương tính (++)
- Nhiều khuẩn lạc nhưng không mọc thành đám: dương tính (+++)
- Khuẩn lạc mọc thành đám: dương tính (++++)
2.3. Phương pháp tạo lại gen
Người ta dùng các chuỗi nucleotid nhân tạo, các chuối nucleotid này có đặc tính có thể cố định đặc hiệu vào các chuỗi nucleotid do BK giải phóng ra trong môi trường nuôi cấy (ADN, ARN). Những mẫu dò được gắn với một dấu ấn để các chỗ lai ghép có thể xác định được.
Việc lai tạo rất đặc hiệu, nhưng cần phải có một lượng nhiều ADN hoặc ARN (104 vi khuẩn/ml) thì phản ứng mới dương tính. Lai tạo gen chỉ thực hiện được bằng môi trường nuôi cấy, cho phép phát hiện trong 2 giờ nhưng chưa phân biệt được M - Tbc với M - Bovis và M - africanum. Độ đặc hiệu 100% độ nhậy 90%.
2.4. Phương pháp polyme hoá ADN bằng phản ứng chuỗi men plyme (PCR: polymerase chain reaction)
Khả năng polyme hoá ADN thành chuỗi ADN - polyme đã cho phép người ta sản xuất ra hàng trăm nghìn bản sao từ một chuỗi acid nucleic ban đầu. AND-polymerase là men sau chép ADN trong quá trình sản sinh tế bào, nó có thể tái sao chép nhiều lần mảnh ADN nếu được kích thích đặc hiệu. Người ta sử dụng một AND-polymerase đặc hiệu (như Taq - polymerase), và các chất cần thiết cho quá trình tổng hợp ADN để nhân lên hàng triệu mảnh ADN mà ta muốn phát hiện (như gen Gro E của trực khuẩn lao), sau đó phát hiện bằng phương pháp lai tạo với mẫu dò gen.
Đối với bệnh phẩm là đờm: PCR dương tính 50%
Dịch màng phổi: PCR dương tính 38%
Dịch não tuỷ: PCR dương tính 55%
2.5. Phương pháp MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube)
Dùng ống nghiệm chỉ điểm để phát hiện có BK hay không, nếu có thì ống nghiệm phát huỳnh quang.
2.6. Kỹ thuật sắc ký lỏng nhanh (HPLC: High Perfomance Liquit Chromatography)
Phát hiện phổ acid mycolic ở thành tế bào BK trong vài giờ.
2.7. Chẩn đoán miễn dịch liên kết enzym (ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay)
Đây là kỹ thuật miễn dịch liên kết enzym, dùng kháng nguyên lao để phát hiện các kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân, dịch não tuỷ, dịch khớp. Nassau E. 1976 là người đầu tiên ứng dụng phương pháp này. Các kháng nguyên BK đã được sử dụng là PPD 298, A60 IgG, hoặc kháng nguyên sonicate từ toàn bộ BK, kháng nguyên supernate chiết xuất từ nước môi trường nuôi cấy BK, kháng nguyên LAM (Lipo Arabino Mannam) của vách vi khuẩn lao.
ELISA có độ nhậy 72 - 89%, có độ đặc hiệu 80 - 100%. Mặc dù kháng nguyên của M - Tbc được tinh chế tốt nhất thì vẫn chứa tất cả kháng nguyên có mặt mycobacteria không điển hình, do đó không tránh khỏi phản ứng chéo làm cho độ đặc hiệu không đạt tới 100% và độ nhạy chỉ hơn 70% do đó hiệu quả vẫn thấp hơn soi đờm trực tiếp.
2.8. Test da tuberculin
Tiêm 0,1 ml (5 hoặc 10 đơn vị) tuberculin PPD, đọc kết quả sau 48 - 72 giờ. Kết quả đánh giá bằng đường kính cục sần. Hội lồng ngực Mỹ đề nghị 3 mức độ dương tính:
+ d > 5 mm: được coi là dương tính ở những người sau
- Nhiễm HIV
- Người tiếp xúc gần với người lao phổi
- Người có tổn thương lao cũ trên X-quang
+ d ³ 10 mm: là dương tính với người có nguy cơ dễ mắc lao phổi
+ d ³ 15 mm: là dương tính cho các đối tượng khác
Mức độ phản ứng được quy định như sau, phản ứng dương tính khi cục cần có d ³ 10 mm trong đó:
+ 10 - 14 mm: dương tính (+) nhẹ
+ 15 - 20 mm: dương tính (++) vừa
+ 21 - 30mm: dương tính (+++) mạnh
+ ³ 30 mm: dương tính (++++) rất mạnh
Trẻ em dưới 5 tuổi, nếu phản ứng với 5 đv PPD mạnh hoặc rất mạnh, nhiều khả năng có nhiễm trùng lao đang hoạt động.
+ Test tuberculin dương tính giả khi:
- Nhiễm mycobacteria không điển hình
- Trước đó đã tiêm vaccin BCG, nhưng nếu d > 10 - 14 mm ít khả năng dương tính giả.
+ Test tuberculin âm tính giả khi:
- Sai do kỹ thuật: tiêm sâu, PPD chất lượng không tốt
- Tuổi > 70
- Nhiễm virut, nhiễm khuẩn nặng
- Lao kê hoặc suy giảm miễn dịch
- Suy dinh dưỡng, suy thận, điều trị bằng corticoid
2.9. Chẩn đoán lao bằng xét nghiệm enzym adenosin deaminase hoạt hoá (ADA)
ADA là một marker của lao có mặt trong huyết thanh bệnh nhân, được giải phóng từ u hạt tế bào dạng biểu mô trong tổn thương lao. Bình thường ADA trong huyết thanh có nồng độ 18,7 ± 3,8 đv/lít. ADA huyết thanh tăng ở bệnh nhân lao phổi và cả lao màng phổi do đó được áp dụng để chẩn đoán lao màng não, màng tim, màng phổi, màng bụng.
ADA trong máu hoặc dịch màng phổi ³ 60 đv/lít có thể chẩn đoán lao (độ nhậy và độ đặc hiệu 100%) và loại trừ nguyên nhân do ung thư.
Xét nghiệm này phát hiện mức độ tăng của men trong các dịch thanh mạc lao, có thể thay thế sinh thiết bằng kim. Theo Homusson J. P. 1995, nếu ADA trong dịch màng phổi > 50 đv/lít thì nguyên nhân do lao là 90%, nếu < 50 đv/lít thì chẩn đoán lao không chắc chắn.
ADA trong huyết thanh còn được coi là dấu ấn để theo dõi hiệu quả điều trị vì có tương quan với mức độ nặng của lao.
3. ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI
3.1. Nguyên tắc điều trị
+ Xét nghiệm tìm BK. Xét nghiệm tìm BK được coi là dương tính khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Hai lần soi trực tiếp dương tính
- Một lần soi trực tiếp dương tính cộng với hình ảnh tổn thương lao hoạt động trên X-quang.
- Cấy đờm dương tính
Cần xét nghiệm chức năng gan, men gan, chức năng thận, khám mắt trước khi điều trị. Nguyên tắc diều trị:
+ Điều trị sớm, phối hợp thuốc
+ Dùng thuốc đủ liều, đủ thời gian
- Rifampicin: 10 mg/kg cân nặng
- Isoniasid: 4- 5 mg/kg cân nặng
- Pyrazynamid: 20 - 25 mg/kg cân nặng
- Ethambuton: 20 mg/kg cân nặng
Uống một lần, xa bữa ăn hàng ngày.
+ Điều trị có kiểm soát trực tiếp, theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đều đặn, phát hiện tác dụng phụ của thuốc, kiểm tra việc uống thuốc có đều đặn không.
3.2. Công thức điều trị
+ Lao phổi mới phát hoặc lao ngoài phổi
- Công thức 6 tháng:
2 SHRZ/4RH (7/7)
2 EHRZ/4RH (7/7)
- Công thức 8 tháng:
2 SHRZ/6HE (7/7)
2EHRZ/6HE (7/7)
- Công thức 9 tháng cho lao mới:
3 SHZ/6S2H2
3 HRE/ 6H2R2E2
- Công thức 12 tháng:
2SEH/10EH (áp dụng cho những trường hợp không dùng được ripampicin).
Hoặc sử dụng phác đồ sau:
Bảng 4.1: Phác đồ điều trị lao phổi
|
TT |
Phác đồ |
Chỉ định |
|
1
2
3 |
Phác đồ điều trị 9 tháng A1: 3SHZ / 6S2H2 A2: 3RHE / 6R2H2E2
Phác đồ điều trị 9 tháng B1: 2SRHZ / 6HE B2: 3SRZHE / 5R3H3E3
Phác đồ 6 tháng 2RHE / 4RH |
Lao mới phát triển, lao điều trị lần đầu Điều trị phác đồ A1 không kết quả, lao tái phát
Lao mới diện rộng BK(2+), điều trị lần đầu Điều trị phác đồ B1 không kết quả, lao tái phát kháng thuốc
Lao ở trẻ em |
Chú thích:
3SHZ/6S2H2: dùng 3 tháng SHZ rồi 6 tháng S2H2. Số 2 nhỏ là dùng 2 ngày trong tuần, nếu không có số nhỏ là dùng hàng ngày.
S: Streptomycin, lọ 1 g. Liều dùng 0,015 - 0,02 g/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Người lớn dùng 1 g/ngày.
H: INH (isoniasid), viên 0,1 g, 0,15 g. Liều dùng 5 mg/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Người lớn 300 mg/ngày.
Z: Pyrazynamid, viên 0,5 g. Liều dùng 35 mg/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Người lớn 1,5 g/ngày.
R: Ripampicin, viên 0,15 g, 0,3 g. Liều dùng 10 mg/kg trong lượng cơ thể/ngày. Người lớn 450 mg/ngày.
E: Ethambuton, viên 0,4 g. Liều dùng 15 - 25 mg/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Người lớn 750 - 1250 mg/ngày.
Thioaxetazon 4 mg/kg trọng lượng cơ thể/ngày. Trẻ em 150 mg/ngày.
3.3. Các thuốc chống lao chủ yếu
3.3.1. Ripampicin
+ Viên dạng con nhộng, hàm lượng 300 mg, dạng siro cho trẻ em 100 mg/5ml, dạng tiêm 600 mg tiêm trong 60 phút.
+ Liều 10 mg/kg/ngày, không dùng quá 600 mg/ngày, nồng độ đỉnh sau uống 1 - 4 giờ, vì vậy nên uống 1 giờ trước khi ăn hoặc hai giờ sau ăn.
+ Thuốc có tác dụng diệt cả BK trong nội bào và ngoại bào do phá vỡ sự sao chép mã di truyền, ức chế tổng hợp acid ribonucleic (RNA) do làm mất hoạt tính của men polymerase của RNA.
+ Thuốc được chuyển hoá ở gan do acetyl hoá, chất chuyển hoá của thuốc vẫn có hoạt tính chống BK.
+ Ripampicin là chất có tác dụng cảm ứng men P 450 mạnh nên làm thay đổi chuyển hoá của nhiều thuốc khác, gián tiếp gây độc với gan, có thể dẫn đến hình thành kháng thể là nguyên nhân của phản ứng miễn dịch dị ứng nặng (suy thận, giảm tiểu cầu).
+ Chống chỉ định khi có suy gan, người có bệnh gan phải thận trọng, suy thận, mẫn cảm với ripampicin, người già và người nghiện rượu (gây suy thận, thiếu máu, huyết tán, giảm tiểu cầu).
+ Tác dụng phụ: ban đỏ, sốt, hội chứng giống cúm, giảm tiểu cầu, đái ít, khó thở, thiếu máu huyết tán, viêm gan vàng da ứ mật, phosphatase kiềm trong máu tăng, nhưng không có dấu hiệu huỷ hoại tế bào gan.
Có khoảng 7,4% số bệnh nhân viên gan khi dùng phác đồ ngắn, xét nghiệm thấy men gan tăng sau dùng thuốc 15 ngày.
3.3.2. Isoniasid (INH: isonicotinic hydrasid)
+ Dạng viên 50 mg, 150 mg, ống tiêm 500 mg tiêm trong 60 phút
+ Liều dùng 4 - 5 mg/kg cân nặng/ngày
+ Thuốc có tác dụng diệt cả BK trong nội bào và ngoại bào do cản trở tổng hợp acid nucleic và lipid. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau uống 2 giờ, sau 6 giờ nồng độ trong huyết thanh giảm 50%. Thuốc được bài tiết theo nước tiểu 50 - 70% trong 24 giờ.
+ Thuốc được chuyển hoá ở gan bằng acetyl hoá, chất chuyển hoá không có hoạt tính chống BK và độc với gan.
+ Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá nhẹ, viêm đa dây thần kinh khi thiéu vitamin B6, viêm quanh khớp vai, mẫn cảm ngoài da, rối loạn tâm thần ở cuối giai đoạn điều trị, viêm gan, có khoảng 10 - 20% số bệnh nhân có tăng men gan.
+ Chống chỉ định: suy gan nặng, tổn thương gan hoạt động, dị ứng với thuốc. Hydrocid nhôm làm rối loạn hấp thu INH. Salicilat làm tăng độc tính của INH. Thuốc có thể gây nôn mửa, hôn mê, ức chế hô hấp.
3.3.3. Pyrazynamid (PZA)
+ Dạng viên 500 mg, liều 15 - 25 mg/kg/ngày, hoặc 50 mg/kg/ngày, uống cách nhật.
+ Nồng độ thấp có tác dụng kìm hãm sự sinh sản xủa BK, nồng độ cao có tác dụng diệt BK. Thuốc chỉ có tác dụng ở môi trường acid, tác dụng mạnh ở môi trường pH acid của bã đậu đặc và BK ở nội bào. Trong cơ thể, thuốc muốn có tác dụng thì phải được men pyrazinamidase (do chủng BK mẫn cảm tạo ra) chuyển sang dạng chuyển hoá là acid pyrazynoic.
+ Thuốc được đào thải qua thận và ngăn cản bài tiết acid uric ở ống lượn xa nên làm tăng acid uric máu.
+ Tác dụng phụ: ban đỏ nhẹ, tăng men gan, tăng acid uric máu, đau khớp.
3.3.4. Ethambutol (EMB)
+ Dạng viên 250 mg, 400 mg, 500 mg hoặc dạng tiêm
+ Liều dùng 15 - 20 mg/kg cân nặng/ngày, 40 mg/kg cân nặng/ngày nếu dùng cách nhật.
+ Thuốc có tác dụng kìm hãm BK, không có tác dụng diệt BK, do ức chế chuyển hoá acid nucleic của BK sinh sản, không có tác dụng với BK không sinh sản.
+ Thuốc đạt nồng độ đỉnh sau uống 2 - 4 giờ. Thải trừ qua thận hoàn toàn do đó liều phải tuỳ theo hệ số thanh thải creatinin.
+ Tác dụng phụ: rối loạn thị lực (nhìn màu đỏ và màu xanh lục giảm), viêm thần kinh thị giác. Trẻ em < 12 tuổi không nên dùng vì không kiểm tra được nhìn màu, nếu dùng kèm với chloramphenicol làm tăng nguy cơ viêm thần kinh thị giác.
+ Chống chỉ định: dị ứng với EMB, người đã có viêm thần kinh thị giác, người có hệ số thanh thải creatinin nội sinh < 50 ml/ph.
3.3.5. Streptomycin
+ Dạng ống tiêm 1g, liều 15 mg/kg/ngày hoặc 2 - 3 lần/ tuần, người ngoài 60 tuổi chỉ dùng 500 - 700 mg/ngày.
+ Thuốc tác dụng lên riboxom của vi khuẩn và ức chế tổng hợp protein của BK.
+ Không dùng cho trẻ em và người già vì gây điếc không hồi phục. Không dùng cho phụ nữ có thai vì độc cho thận và gây điếc ở trẻ sơ sinh. Không dùng cho bệnh nhân bị nhược cơ vì làm tăng tác dụng phong bế thần kinh cơ. Phải theo dõi chức năng thận và làm thính đồ. Khi bệnh nhân nhức đầu, nôn mửa, chóng mặt nên giảm liều.
+ Chống chỉ định: suy thận, có thai, rối loạn thính lực, rối loạn tiền đình, dị ứng với thuốc.
