HEN PHẾ QUẢN
Trich từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 228 -233.
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
1.1. Định nghĩa
Hen phế quản là một hội chứng bệnh lý biểu hiện lâm sàng là cơn khó thở ra chậm, rít mức độ thay đổi, có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng các thuốc giãn nở phế quản.
Bệnh sinh của hen phế quản là do tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt toàn bộ khí phế quản với sự tham gia của các tế bào viêm, chủ yếu là mastocytes.
+ Như vậy hen phế quản có 3 đặc điểm:
- Các đường thở phản ứng cao với các loại kích thích khác nhau
- Tắc nghẽn các đường thở hồi phục tự phát được hoặc dưới tác dụng của thuốc
- Viêm các đường thở
+ Các yếu tố làm xuất hiện cơn hen
- Các dị nguyên: bụi nhà, phấn hoa, lông gia cầm, gia súc, nấm mốc, hơi khói hoặc hóa chất, thời tiết lạnh, một số thức ăn như tôm, cua, cá...
- Môi trường: sương mù, không khí lạnh, thay đổi thời tiết đột ngột
- Yếu tố di truyền: bố hoặc mẹ hoặc cả hai có cơ địa dị ứng
- Nhiễm virut làm bùng phát cơn hen
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp
- Các yếu tố tâm lý như xúc cảm, căng thẳng, stress
- Các yếu tố nội tiết: thời kỳ kinh nguyệt, chửa đẻ, tiền mãn kinh
- Trào ngược dạ dày, thực quản gây hít vào phổi các chất dịch tiêu hoá
- Vận động gắng sức: làm thở sâu có thể kích thích gây co thắt phế quản phản xạ
1.2. Phân loại hen phế quản
+ Hen ngoại sinh: hen dị ứng
+ Hen nội sinh: hen nhiễm khuẩn, hen vô căn
+ Hen hỗn hợp: vừa do dị ứng, vừa do vi khuẩn
+ Hen vận động: cơn xuất hiện khi vận động gắng sức
+ Hen nghề nghiệp: hen do tiếp xúc nhiều lần với một tác nhân có trong môi trường nghề nghiệp thường là các hoá chất, các phân tử lớn. Có lẽ do cơ chế miễn dịch đóng vai trò chính.
2. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN
2.1. Đặc điểm của cơn hen
+ Xuất hiện đột ngột khi thời tiết thay đổi
+ Khó thở ra chậm, thở rít
+ Cơn khó thở có thể tự hết, hoặc giảm và hết nhanh sau dùng thuốc kích thích b2. Cuối cơn, bệnh nhân ho khạc ra đờm trắng quánh, dính.
+ Bệnh nhân có thể ho khan mạn tính nhiều hơn là khó thở. Dùng thuốc giãn nở phế quản có thể làm hết ho.
2.2. Các thể lâm sàng
+ Cơn hen kịch phát:
Thường xẩy ra vào ban đêm, khi thay đổi thời tiết, hay tái diễn trong những hoàn cảnh tương tự nhau. Nghe phổi bao giờ cũng có ran rít, ran ngáy lan toả 2 phổi. Thường gặp ở người trẻ, do nguyên nhân dị ứng. Giữa các cơn hen, phổi trở lại bình thường.
+ Cơn hen khó thở liên tục:
Khó thở thường xuyên, kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày, có thể kéo dài hàng tuần. Lồng ngực căng giãn, gõ vang. Co rút cơ liên sườn khi thở, nghe phổi nhiều ran rít, ran ngáy, khạc đờm nhiều.
+ Hen ác tính:
Là biến chứng của hen phế quản, nhất là thể khó thở liên tục. Cơn hen nặng kéo dài trên 24 giờ, khó thở nặng, tím tái, có thể gây suy tim phải. Điều trị bằng thuốc hen thông thường không đỡ.
+ Hen tối cấp tính:
Là thể hen gây ngạt thở đột ngột, có thể tử vong trong vòng một vài giờ.
Hen ác tính và tối cấp tính là do các phế quản tận cùng bị tắc nghẽn bởi các cục đờm nhầy. Nghe phổi có thể thấy rì rào phế nang và các ran phế quản biến mất, gọi là phổi câm. Các yếu tố đe doạ tử vong là rối loạn ý thức, vật vã, lú lẫn, hôn mê, thở nông, yếu, ngừng hô hấp, trụy tim mạch, mạch chậm. Nghe phổi câm, hô hấp đảo nghịch cử động lồng ngực - bụng, tím tái, vã mồi hôi, giãy dụa. Đây là các dấu hiệu cực kỳ nặng, bắt buộc phải cho thở máy với áp lực dương.
2.3. Cận lâm sàng
+ Đo chức năng hô hấp: có 2 tiêu chuẩn thông khí phổi quan trọng để chẩn đoán hen phế quản là: rối loạn thông khí tắc nghẽn và cung lượng đỉnh (PEFR) giao động giữa sáng và chiều trên 20% trong ngày và trong tuần. Có thể dùng prednisolon 0,5 mg/kg cân nặng/ngày trong 8 ngày, rồi xác định rối loạn tắc nghẽn có hồi phục bình thường không.
FEV1 (forced expiratory volume in 1s): thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên, giá trị bình thường 3,5-4,5 lít/phút. Trong thông khí tắc nghẽn FEV1 giảm nhiều.
FVC (forced vital capacity): thể tích thở ra cố, bình thường 4,5-5,5 lít.
FEV1/FVC có giá trị tốt đánh giá mức độ nặng của tắc nghẽn đường thở, giá trị bình thường 75-80%. Trong bệnh phổi tắc nghẽn (obtractive defect) FEV1 giảm nhiều hơn FVC làm tỉ số FEV1/FVC < 75%.Trong bệnh phổi hạn chế (restrictive defect) FEV1 giảm ít còn FVC giảm nhiều, làm tỉ số FEV1/FVC bình thường hoặc tăng.
+ Ngoài cơn hen: dùng test kích thích phế quản để gây cơn hen bằng histamin hoặc acetylcholin. Test dương tính khi FEV1 ≤ 20%. Test dương tính phản ánh phản ứng phế quản tăng cao.
+ Sức cản đường thở tăng, FEV1 giảm, chỉ số Tiffneau giảm. Đo khí máu thấy thiếu oxy máu, nhiễm kiềm hô hấp. Nếu nặng thấy thiếu oxy, tăng CO2 nặng làm nhiễm kiềm hô hấp chuyển thành nhiễm toan hô hấp.
+ X - quang phổi: ngoài cơn hen hình ảnh X - quang phổi có thể bình thường, trong cơn hen cấp tính nặng thấy căng giãn phổi, có hình ảnh khí cạm khi thở ra. Một số trường hợp có thể thấy xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Thân động mạch phổi và các động mạch rốn phổi phình to, còn từ nửa ngoài phổi đến ngoại vi, các mạch máu nhỏ lại nhanh chứng tỏ tăng áp mạnh tiền mao mạch.
+ Xét nghiệm đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot - Leyden.
+ Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tăng, thường trên 10%. Khi có bội nhiễm thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
2.4. Chẩn đoán xác định dựa vào
+ Tiền sử hen, tính chất cơn khó thở, nghe phổi nhiều ran rít, ran ngáy lan toả, đờm cuối cơn trắng, quánh dính.
+ Có rối loạn thông khí tắc nghẽn dựa vào đo cung lượng đỉnh (PEFR) hoặc FEV1, chỉ số Tiffneau có đặc điểm là hồi phục được.
+ Tính phản ứng phế quản tăng cao, xác định bằng test kích thích phế quản.
+ X - quang phổi: căng giãn phổi, dày thành phế quản, mạng mạch máu thưa thớt ở ngoại vi, tăng sáng vùng dưới màng phổi.
+ Xét nghiệm đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot - Leyden.
+ Cơn khó thở đáp ứng với điều trị bằng thuốc kích thích b và corticoid
2.5. Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen
+ Cơn hen nhẹ: còn nằm được, nói không bị ngắt quãng, tần số thở tăng, không co rút kẽ liên sườn và hố trên ức. Mạch < 100 nhịp/phút, PEFR > 70% - 80%, PaO2 bình thường, PaCO2 < 45 mmHg SaO2 > 95%.
+ Cơn hen trung bình: nói ngắt quãng, vật vã, co rút kẽ liên sườn và hõm trên ức, mạch 100 - 120 nhịp/phút. PEFR 50% - 70%, PaO2 > 60 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg, SaO2 91 - 95%.
+ Cơn hen nặng: chỉ nói được từng từ, ngồi phủ phục, giãy dụa, thở > 30 nhịp/phút, co rút trên ức và khoang liên sườn, mạch > 120 nhịp/phút. PEFR < 50%, PaO2 < 60mmHg. Có thể tím tái, PaCO2 > 45 mmHg, có suy hô hấp, SaO2 < 90%.
+ Ngừng hô hấp: lú lẫn, ngủ gà, hô hấp đảo nghịch ngực - bụng, không có thở rít, mạch chậm.
3. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
3.1. Các nhóm thuốc điều trị hen phế quản
3.1.1. Nhóm thuốc giãn nở phế quản
+ Thuốc kích thích b2 có 2 loại: loại tác dụng ngắn như salbutamol, terbutalin, fenoterol, abuterol, metaprotenerol dùng để cắt cơn hen. Loại tác dụng kéo dài 6 đến 12 giờ như salmeterol (bình xịt serevent 25 mg), salbutamol tác dụng dài, oxeol (bricanyl tác dụng dài). Loại tác dụng dài dùng để điều trị dự phòng cơn hen.
Tác dụng phụ của thuốc kích thích b2 là: đánh trống ngực, run tay, trạng thái kích thích mất ngủ.
+ Nhóm methylxanthin: tác dụng kém hơn thuốc kích thích b2, thường dùng dưới dạng uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch làm giãn nở phế quản, giãn mạch trung bình, giảm sức cản động mạch phổi và giảm tính thấm thành mạch, lợi tiểu nhẹ.
Tác dụng phụ: lo âu, loạn nhịp, co giật nếu dùng nhiều. Khi tiêm tĩnh mạch phải pha loãng và tiêm chậm trong 20 phút.
3.1.2. Nhóm chống viêm, chống dị ứng
- Corticoid: prednisolon, hydrocortisol, methyl prednisolon là thuốc chống viêm mạnh nhất để kiểm soát viêm niêm mạc phế quản, làm tăng đáp ứng với thuốc kích thích b2. Thường chỉ sử dụng với các cơn hen nặng, ác tính.
- Cromolyn sodium: nedocromil không gây giãn nở phế quản, không có tác dụng với cơn hen cấp tính, chỉ dùng để điều trị củng cố và dự phòng.
3.1.3. Nhóm kháng cholinergic
Ipratropium bromid, atroven, oxytropium bromid, tác dụng chậm sau 60 - 80 phút nên thường kết hợp với thuốc kích thích b ví dụ bình phun hít berodual (ipratropium + fenoferol).
Thuốc kháng cholinergic chỉ có dưới dạng khí dung hoặc phun hít, hiệu quả kém hơn thuốc kích thích b2, không có tác dụng chống viêm. Tác dụng chậm, tác dụng giãn nở phế quản cao nhất thường phải sau 60 - 90 phút, chỉ định trong hen dai dẳng.
3.2. Điều trị cơn hen phế quản
Cho bệnh nhân nằm đầu cao hoặc ngồi và thở oxy qua mũi liều cao 4-6 lít/phút cho đến khi đỡ khó thở thì chuyển sang thở oxy ngắt quãng.
3.2.1. Nếu có thuốc dạng phun hít sử dụng phác đồ sau
+ Với thể hen nhẹ, cách quãng: cơn hen ngắn < 2 lần/tuần. Giữa các cơn không có triệu chứng và chức năng hô hấp bình thường, PEFR ³ 80%, FEV1 giao động < 20%. Phun hít salbutamol hoặc terbutalin loại tác dụng ngắn.
+ Với thể hen nhẹ, kéo dài: cơn hen xuất hiện > 2 lần/tuần, nhưng < 1 lần/ngày. Phun hít salbutamol hoặc terbutalin loại tác dụng ngắn, không quá 3 đến 4 lần/ngày. Có thể cho phun hít thêm loại kích thích b2 tác dụng kéo dài như becotid hoặc salmeterol.
+ Với thể hen dai dẳng trung bình: cơn hen xuất hiện hàng ngày. Phun hít thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn (salbutamol hoặc terbutalin) nhưng không quá 3 - 4 lần/ngày. Có thể cho thêm theophylin tác dụng chậm.
+ Với thể hen nặng và dai dẳng: cơn dày, xuất hiện thường xuyên. Phun hít thuốc kích thích b2 tác dụng ngắn, số lần tuỳ đáp ứng của bệnh nhân.
3.2.2. Nếu không có dạng thuốc phun hít có thể sử dụng phác đồ sau
+ Cơn hen nhẹ: theophylin viên 0,1 uống 3 viên/lần, mỗi ngày 1 - 2 lần (không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi).
+ Cơn hen vừa: synthophylin ống 0,24, pha 1 ống với 30 ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch thật chậm, nếu sau 30 - 60 phút không đỡ tiêm nhắc lại lần 2, nếu sau 2 lần tiêm không đỡ điều trị như hen nặng.
+ Cơn hen nặng: thở oxy lưu lượng 1 lít/phút liên tục cho đến khi đỡ khó thở thì chuyển sang thở ngắt quãng. Synthophylin ống 0,24, pha 1 ống với 30 ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm. Sau đó cho tiếp synthophylin ống 0,24 pha 1 ống với với 300 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30 - 40 giọt/phút. Tiếp tục cho thở oxy, nếu không đỡ thì cho thêm depesolon ống 30 mg, hoặc solumedrol lọ 40 mg, hoặc methyl prednisolon lọ 40 mg, pha 1 hoặc 2 ống hoặc lọ với 300 ml glucose 5% hoặc natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch 30 - 40 giọt/phút. Sau khi hết khó thở, thay depesolon bằng prednisolon viên 5mg uống 0,5 mg/kg cân nặng/24 giờ. Khi bệnh nhân ổn định, giảm liều dần, không được cắt thuốc đột ngột. Với hen nặng phải sẵn sàng điều trị như hen ác tính.
3.2.3. Long đờm
+ Natri bezoat 5%, uống 30ml/lần cho 1 - 2 lần/24 giờ
+ Kali clorua 10%, uống 5 - 10 mg/lần, 1 - 2 lần/ngày
3.2.4. Kháng sinh
Chỉ định khi bệnh nhân có dùng corticoid, hen phế quản bội nhiễm, hen vừa và nặng, có thể dùng erythromycin hoặc tetracylin.
