Hôn mê do nhiễm toan ceton
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Chẩn đoán
1.1.Yếu tố thuận lợi
Bệnh nhân đái tháo đường có các yếu tố:
+ Không điều trị hoặc bỏ điều trị
+ Có stress
+ Chấn thương hoặc mổ lớn
+ Nhiễm khuẩn nặng
1.2. Lâm sàng
+ Kém ăn, khát tăng
+ Đái nhiều, uống nhiều lên
+ Thở mùi xeton
+ Da khô, môi khô, mất nước
+ Thần kinh: thờ ơ, ngủ gà, hôn mê
+ Nhịp tim nhanh, thở kiểm Kousmault
1.3. Xét nghiệm
+ Glucose máu trờn 19 mmol/lít (trờn 350 mg/dl)
+ Xetol máu tăng (bình thường nồng độ trong huyết tương của aceto acetic là 17,6 mcmol/lít hay 0,18 - 0,78 mg/dl, nồng độ của beta hydroxybutiric acid là dưới300 nmol/l hay dưới 3,0 mg/dl).
1.4. Test chẩn đoán phân biệt với hôn mê hạ đường huyết
Tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân 20 - 30 ml glucose 30% hoặc 40%, nếu hôn mê do hạ đường huyết triệu chứng tốt lên nhanh, nếu hôn mê do tăng đường huyết triệu chứng không thay đổi.
1.5. Các xét nghiệm cần làm ngay
+ Xét nghiệm máu: glucose, thể xetol, điện giải, ure, creatinin, công thức máu, hematocrit.
+ Thăm dò kiềm - toan: pH, PaCO2, PaO2, HCO3- trong máu động mạch
+ Xét nghiệm nước tiểu: glucose, xetol niệu
Các xét nghiệm trên làm 2 - 3 lần trong thời gian cấp cứu
2. Điều trị cấp cứu
Điều trị cấp cứu bằng insulin, chỉ dùng insulin nhanh, không dùng insulin chậm hoặc bán chậm khi glucose máu trên 19 mmol/lít và có tăng xetol máu.
2.1. Truyền insulin
Cần phải hạ đường huyết xuống 10 mmol/l trong vòng 8 - 10 giờ bằng truyền insulin đường tĩnh mạch, tốc độ truyền 0,1 - 0,13IU insulin/kg/giờ pha trong dung dịch natri clorua 0,9%. Khi truyền insulin vào sẽ có nguy cơ làm giảm kali máu, do đó người ta phải cho kali vào dịch truyền. Dung dịch truyền để làm giảm glucose huyết gồm insulin và kali được gọi là dung dịch GIK (glucose - insulin, kali).
Một bệnh nhân nặng 50 kg, nếu truyền tốc độ 0,1IU/kg/giờ thì lượng insulin cần truyền trong một giờ là 50.0,1 = 5IU. Nếu pha 50IU vào 500 ml natri clorua 0,9% thì mỗi ml dung dịch có 0,1IU insulin, để truyền 5IU insulin/giờ cần truyền 5/0,1 = 50 ml dung dịch trên trong 1 giờ. Nếu dùng dây truyền 20 giọt/ml thì tốc độ truyền sẽ là 50 nhân 20 = 1000 giọt/giờ hay 1000 giọt/60 phút = 16,66 hay 17 giọt/phút. Mỗi chai dịch 500 ml như trên cần cho vào 1 ống (5ml) kali clorua 15% hoặc 2 ống panalgin (kali và magie) để đề phòng giảm kali máu. Mỗi 1 hoặc 2 giờ phải lấy máu để định lượng glucose và kali máu.
Truyền dung dịch GIK cho đến khi nồng độ glucose máu giảm xuống 10mmol/l thì ngừng truyền dịch GIK và chuyển sang truyền dung dịch glucose 5% tốc độ 20 giọt/phút để đề phòng hạ đường huyết.
2.2. Tiêm isulin tiếp theo
Dựa vào nồng độ glucose máu (thông thường cứ 4 - 6 giờ tiêm 10 - 15 IU insulin dưới da). Trước khi tiêm insulin cần định lượng lại nồng độ glucose máu, duy trì nồng độ glucose máu 6-7 mmol/l.
2.3. Điều chỉnh cân bằng nước và điện giải
Trong giờ đầu: truyền tĩnh mạch natri clorua 0,9% . 2000 ml. Lượng dịch truyền căn cứ vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-12 cmH2O.
2.4. Điều chỉnh cân bằng kiềm-toan
Chống nhiễm toan bằng truyền dung dịch natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,5%, liều 500-1000 ml/24 giờ. Lượng bicarbonate cần để đưa nồng độ bicarbonate máu về 27 mmol/l được tính như sau:
HCO3- = (27 - HCO3bn) . 0,2 . BW
Hoặc = BE . 0,2 . BW
HCO3- : lượng bicarbonate cần truyền cho bệnh nhân (mmol)
27: là nồng độ bicarbonate máu mong muốn nâng lên (mmol/l)
HCO3bn: nồng độ bicarbonate thực tế trong máu bệnh nhân (mmol/l)
BE: lượng kiềm dư của bệnh nhân (đo bằng máy)
BW (body weight): trọng lượng của bệnh nhân (kg)
Dung dịch bicarbonat 1,4% mỗi millilit có 0,15mmol kiềm, dung dịch 4,5% mỗi millilit có 0,5 mmol kiềm. Không nên truyền bicarbonat sớm, vì nếu gây kiềm hoá máu nhanh sẽ ức chế Hb nhả oxy cho tổ choc và gây tình trạng thiếu oxy tổ chức, dẫn đến nhiễm toan nặng hơn. vì vậy cần truyền dung dịch kiềm muộn và bù bicarbonate từ từ.
2.5. Công tác điều dưỡng
+ Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loét. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày theo chế độ ăn của người đái tháo đường. Hồi sức tim mạch.
+ Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.
(Nồng độ insulin trong máu người bình thường 5 – 20 mcU/dl,
nồng độ HbA1c 4,5% - 6,5%).
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa. NXB YH. 2006, 2008, 2013. Trang 184 - 186.
