BỆNH GÚT

(CẬP NHẬT BỆNH SINH, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ CHẾ ĐỘ ĂN CHO NGƯỜI BỊ BỆNH GÚT)

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY103, HVQY 

1. Đại cương

1.1. Vài nét tổng quan

Bệnh gút trước đây được coi là bệnh của các vua chúa  "the disease of kings" hoặc bệnh của người giàu "rich man's disease", bệnh của xã hội phát triển, đó là bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa purin làm tăng acid uric máu sinh ra. Về thuật ngữ: tiếng Anh là gout, tiếng Pháp là goutte hay podagre, tiếng Đức là gicht.

Bệnh gút được biết đến từ thời Hyppocrates với tên gọi la tinh là padagricorum. Ở Trung Quốc bệnh cũng được biết đến từ lâu với tên gọi là thống phong. Đến thế kỷ thứ XVII, nhiều tác giả đã mô tả và bổ xung các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Đến cuối thế kỷ XVIII, các tác giả Schelle, Bergmen và Wollaston phát hiện vai trò của acid uric trong nguyên nhân gây bệnh, do đó bệnh gút còn được gọi là bệnh viêm khớp do acid uric (arthritis urica).

Ở các nước châu Âu, theo nghiên cứu NHANES năm 2007–2008 cho thấy có  3.9% người trưởng thành (trên 20 tuổi) ở Mỹ bị gút, ở Canada tỉ lệ bệnh chiếm 3%. Bệnh có tính chất gia đình 14 - 60%. Ở Việt Nam trước những năm 1980, bệnh gút rất hiếm gặp vì thế các tài liệu y tế trong nước rất ít đề cập tới bệnh này. Sau khi cải cách mở cửa, nền kinh tế phát triển nhanh, mức sống của người dân tăng nhanh thì tỉ lệ bệnh gút trong cộng đồng cũng tăng nhanh. Theo tài liệu hội thảo “Kiểm soát hiệu quả bệnh gút” tại Bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh ngày 21/5/2019 thì tỷ lệ bệnh gút ở Việt Nam năm 2003 là 0,14% dân số; chỉ 10 năm sau, năm 2014 là 1,0% dân số (tăng gấp 10 lần) với 940.000 bệnh nhân. 96% là nam giới, 38% ở lứa tuổi 40, với 75% trong độ tuổi lao động. Hơn 50% bệnh nhân gút có tăng huyết áp và các bệnh rối loạn chuyển hoá khác. Tỉ lệ bệnh gút ngày càng gia tăng ở Việt Nam theo các năm.

Bệnh tồn tại dưới hai thể là thể cấp tính và thể mạn tính. Trước khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh gút thì từ nhiều năm trước đã có sự gia tăng rõ rệt của nồng độ acid uric máu. Giai đoạn tăng acid uric máu, tuy không có triệu chứng gì nhưng đã có nhiều tinh thể acid uric kết tinh trong các mô gây tổn hại sớm các mô này như khớp, xương, thận, cơ… Phần lớn các trường hợp thấy biểu hiện triệu chứng đầu tiên là viêm cấp tính ở một khớp gây đau đớn dữ dội tại khớp, thường là các khớp ở xa có nhiệt độ thấp như khớp bàn - ngón chân cái. Cơn gút cấp tính này qua đi sau một vài ngày, khớp trở lại hoạt động bình thường. Cơn gút thứ hai xuất hiện có thời gian cách cơn gút đầu tiên rất khác nhau tùy theo từng người. Khoảng cách dài hay ngắn tùy thuộc vào cơ địa và ý thức dự phòng của từng người, có người chỉ sau vài ngày, vài tuần, nhưng cũng có người tới 20 năm hoặc hơn.

Nguyên nhân của bệnh gút nguyên phát là rối loạn chuyển hóa purin bẩm sinh làm tăng acid uric máu, nhưng hậu quả của rối loạn này lại gắn chặt với chế độ ăn uống, đặc biệt là ăn quá nhiều các chất có nhân purin là các chất giàu đạm và uống rượu. Cơn gút cấp tính thường xuất hiện sau tiệc rượu, nhưng cũng cả khi ăn kiêng quá mức, làm việc quá sức, tai nạn, mổ xẻ… là những yếu tố gây khởi phát cơn gút cấp tính.

Acid uric là sản phẩm chuyển hóa của nhóm các chất có chứa purin là thành phần của nhân tế bào, là những hợp chất hai vòng chứa carbon và nitơ. Chất purin thường gặp nhất trong cơ thể sống là adenin và guanin. Các purin là thành phần cơ bản của nhân tế bào người, động vật và thực vật. Khi các tế bào già trong cơ thể liên tục chết đi để thay thế bằng tế bào mới, các purin được giải phóng và được chuyển hóa thành acid uric. Bình thường nồng độ acid uric trong máu ở nam giới <420µmol/l (<7mg/dl), ở nữ <360µmol/l (<6mg/dl).  Acid uric được tạo ra từ lượng purin có sẵn trong cơ thể được gọi là chất nội sinh. Lượng purin được đưa vào từ thức ăn là các tế bào động vật và thực vật được chuyển hóa thành acid uric được gọi là chất ngoại sinh. Lượng nội sinh tương đối ổn định, nhưng lượng ngoại sinh thì phụ thuộc rất chặt chẽ vào chế độ ăn uống. Vì vậy kiểm soát nồng độ acid uric máu là kiểm soát chế độ ăn uống là chính chứ không phải là bằng thuốc. Cả acid uric nội sinh và ngoại sinh đều được thận đào thải qua nước tiểu, nếu vượt quá khả năng đào thải của thận thì acid uric sẽ ứ lại trong máu làm tăng acid uric máu.

1.2. Khái niệm và phân loại bệnh gút

1.2.1. Khái niệm

Bệnh gút là bệnh khớp xảy ra do lắng đọng các tinh thể muối urat (monosodium urat) trong dịch khớp và mô mềm quanh khớp. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút là rối loạn chuyển hóa purin gây tăng acid uric máu, acid uric sẽ kết tinh thành tinh thể urat và lắng đọng trong dịch khớp. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam chiếm 90%, nữ chỉ gặp sau tuổi mãn kinh). Tuổi thường gặp là trên 40 tuổi.

1.2.2. Phân loại theo diễn biến lâm sàng

Bệnh có hai thể là gút cấp tính và gút mạn tính.

- Gút cấp tính: Người bệnh có đợt viêm khớp cấp tính kéo dài vài ngày tới 1 tuần rồi tự khỏi hoặc khỏi do dùng thuốc, giữa các đợt viêm khớp cấp người bệnh hoàn toàn bình thường không có triệu chứng gì.

Cơn gút cấp là một cơn đau xảy ra đột ngột dữ dội ở khớp, đặc trưng nhất là khớp bàn ngón chân cái, nhưng cũng có thể ở các khớp khác ở chi như ngón chân, ngón tay, khớp gối, khớp khuỷu. Khớp viêm biểu hiện đau, sưng, nóng, đỏ, thường kéo dài vài ngày đến một tuần, viêm giảm dần tự nhiên hoặc dưới tác dụng của thuốc. Cơn gút cấp hay tái phát, tần số tái phát tùy theo người có thể một vài tuần, một vài tháng, nhưng cũng có người 10 năm hoặc hơn mới tái phát kể từ cơn gút đầu tiên.

 

Hình 1. Viêm khớp bàn ngón chân cái bên trái cấp do gút. (466)

- Gút mạn tính: Người bị bệnh gút, tình trạng viêm khớp kéo dài liên tục lúc tăng lúc giảm nhưng không khi nào hết viêm, trên nền của viêm khớp mạn có những đợt có cơn gút cấp, hoặc người bị bệnh gút đã xuất hiện các hạt Tophy. 

Gút mạn thường xảy ra sau 10 năm kể từ đợt viêm khớp cấp tính đầu tiên. Đôi khi bệnh nhân phát hiện thấy hạt Tophy là triệu chứng đầu tiên mà không có những cơn gút cấp tính trước đó. Các khớp sưng đau kéo dài nhưng thường đau nhẹ hơn đợt cấp.

   

Hình 2. Urat lắng đọng tạo ra các hạt Tophy ở cạnh khớp. 

1.2.3. Phân loại theo nguyên nhân

Theo nguyên nhân, có ba nhóm bệnh gút:

-  Bệnh Lesch-Nyhan: là thể bệnh bẩm sinh do thiếu enzyme HGPT (hypoxanthin - guanin - phosphoriboxyl - transferase) là enzyme xúc tác phản ứng chuyển hypoxanthin thành xanthin, hậu quả của đột biến một gen nằm trên nhiễm sắc thể X. Thiếu hụt gen HGPT làm con đường tái tạo hypoxanthin và guanin không thực hiện được, những purin này bị thoái giáng thành acid uric làm nồng độ acid uric trong máu tăng cao ngay từ khi còn nhỏ tuổi. Bệnh có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp. Bệnh rất hiếm gặp và rất nặng.

- Bệnh gút nguyên phát: có liên quan với di truyền còn gọi là cơ địa, quá trình tổng hợp acid uric nội sinh tăng, gây tăng acid uric máu. Đây là nguyên nhân chính của bệnh. Những người này nếu không quản lý tốt chế độ ăn uống thì bệnh gút sẽ xuất hiện và tiến triển nặng hay nhẹ tùy thuộc vào chế độ ăn uống. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh gút.

- Bệnh gút thứ phát: Ở những người này quá trình tổng hợp acid uric bình thường, nhưng do các bệnh lý khác làm tăng giải phóng acid uric nội sinh hoặc giảm đào thải do bệnh thận. Gút thứ phát hiếm gặp, mặc dù ở nhiều người bệnh, acid uric máu tăng rất cao nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Các bệnh có thể gây ra bệnh gút thứ phát gồm:

+ Các bệnh về máu: Bệnh đa hồng cầu, bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mạn thể tủy, bệnh Hodgkin, bệnh sarcom hạch, dùng hóa chất hoặc xạ trị điều trị ung thư.

+ Bệnh thận mạn, suy thận mạn. Nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm (1998) ở bệnh nhân bị suy thận mạn, nồng độ acid uric máu tăng tỉ lệ thuận với nồng độ creatinine máu và tỉ lệ nghịch với mức lọc cầu thận. Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận dưới 15ml/ph) nồng độ acid uric máu trung bình là 568,5±62,4µmol/l (người bình thường acid uric máu tối đa ở nam giới là 420µmol/l, ở nữ giới là 360µmol/l). Acid uric niệu trung bình trong nhóm nghiên cứu là 2500 ± 1500µmol/24h, thấp hơn so với nhóm chứng 10 lần (25000 ± 1200µmol/24h).  Với 270 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị bệnh gút thứ phát.

+ Do thuốc: Dùng corticosteroid điều trị liều cao, kéo dài, thuốc chống lao pyrazinamide, thuốc lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc lợi tiểu quai như furosemide.

+ Các nguyên nhân khác: bệnh thận do thai nghén, cường tuyến cận giáp, suy giáp, gan to do nhiễm glucogen.

1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

1.3.1. Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh gút

Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh gút là do tăng acid uric trong máu làm lắng đọng muối urat (monosodium urat) ở mô khớp. Acid uric có công thức hóa học là C₅H₄N₄O₃ là một hợp chất dị vòng của carbon và là sản phẩm chuyển hóa acid nhân có chứa purin. Có hai nguồn chính tạo ra acid uric trong cơ thể gồm:

- Nguồn nội sinh: có hai con đường nội sinh tạo ra acid uric.

+ Thoái giáng các tế bào trong cơ thể khi chúng già hóa, chết đi, nhân purin của chúng bị phá hủy và tạo thành acid uric.

+ Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh, khi chúng được thoái biến sẽ tạo ra acid uric.

- Nguồn ngoại sinh: Purin được đưa từ bên ngoài vào qua thức ăn, đồ uống giàu nhân purin như phủ tạng động vật, hải sản, thịt… chúng được thoái biến tạo ra acid uric.

Nguồn nội sinh tương đối ổn định, còn nguồn ngoại sinh lại phụ thuộc rất chặt chẽ vào chế độ ăn uống của mỗi người. Ăn các thực phẩm chứa nhiều đạm như thịt, cá phủ tạng động vật, hải sản… làm nguồn purin ngoại sinh tăng lên nhiều và sản sinh acid uric tăng.

1.3.2. Cơ chế tăng acid uric máu

Acid uric được tổng hợp tại gan, thải ra khỏi cơ thể chủ yếu qua thận. Nếu quá trình tổng hợp và đào thải acid uric xảy ra cân bằng, lượng acid uric trong máu sẽ nằm trong giới hạn bình thường ở mức 140-420 µmol/l ở nam và 120 - 360µmol/l ở nữ. Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 59 500µmol (1000mg). Bất kỳ nguyên nhân nào làm mất cân bằng hai quá trình tổng hợp và đào thải acid uric đều gây ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu, làm tăng hoặc giảm acid uric máu và có thể dẫn tới hậu quả xấu cho cơ thể.

Tham gia vào quá trình chuyển hóa purin để tạo thành acid uric có vai trò của các enzymee nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin-guanin-phosphoriboxyl-transferase (HGPT).

Sơ đồ 1. Quá trình thoái biến purin để tạo thành acid uric. (466c)

Khi nồng độ acid uric trong máu tăng cao sẽ kết tinh thành tinh thể và lắng đọng ở một số cơ quan trong cơ thể dưới dạng tinh thể muối urat (monosodium urat).

Điều kiện để acid uric kết tinh thành dạng tinh thể gồm:

- Nồng độ acid uric trong dịch cao ở mức bão hòa.

- pH dịch càng thấp (toan) thì càng dễ kết tinh vì chúng giảm khả năng hòa tan, pH dịch càng cao (kiềm) thì khả năng hòa tan càng cao, càng ít bị kết tinh.

- Nhiệt độ càng thấp thì càng dễ kết tinh, nhiệt độc cao thì khả năng hòa tan tốt.

Monosodium urat lắng đọng ở màng hoạt dịch thì gây viêm khớp, lắng đọng ở thận thì gây sỏi thận, lắng đọng ở cơ thì gây viêm cơ, lắng đọng ở van tim thì gây tổn thương van tim, lắng đọng ở xương, dưới da, tổ chức thần kinh, thành mạch máu, mắt, gân… thì gây biểu hiện bệnh gút tại chỗ tổn thương. Chất lắng đọng có thể tạo thành các cục dưới da gọi là hạt Tophy, hay gặp ở khớp bàn ngón chân cái, cổ chân, vành tai hoặc bất kỳ vị trí nào dưới da.

Hình 3. Muối urat (có dạng bột màu trắng) lắng đọng tạo ra hạt Tophy ở khớp

Hình 4. Urat lắng đọng ở van hai lá của tim. (466d-466e)

Tăng acid uric máu có thể do ba cơ chế:

- Tăng tạo thành acid uric trong cơ thể do tăng thoái giáng tế bào, tăng tổng hợp nội sinh. Tăng thoái giáng purin nội sinh do phá hủy nhiều tế bào như bệnh đa hồng cầu, bệnh bạch cầu tủy mạn, bệnh Hodgkin, sarcom hạch, bệnh đa u tủy xương hoặc do sử dụng thuốc hủy tế bào để điều trị bệnh ung thư.

- Giảm bài xuất acid uric qua thận. Giảm thải acid uric qua thận khi bị bệnh thận mạn tính, suy thận mạn hoặc sử dụng các chất gây ức chế bài tiết acid uric qua thận làm acid uric bị ứ đọng trong máu.

- Đưa vào qua thức ăn quá nhiều nhân purin: purin là thành phần của acid nhân tế bào, các thức ăn chứa nhiều purin là các chất đạm, các lọa thịt, cá, phủ tạng động vật, đồ hải sản, thịt cá ép khô hoặc rán…

Hai cơ chế đầu có vai trò thấp vì ở một người thì hai yếu tố này tương đối ổn định. Cơ chế thứ ba đóng vai trò chính gây tăng acid uric máu và bệnh gút. Ở những người có yếu tố cơ địa, ăn các thức ăn nhiều purin là nguyên nhân chính gây ra bệnh gút (bệnh gút nguyên phát).

Ở người có chức năng thận bình thường, nếu mỗi ngày bài xuất qua nước tiểu trên 35 700 µmol/ngày (600mg/ngày) là khả năng đã có tăng tổng hợp acid uric. Ở người bị bệnh gút nguyên phát, do gen di truyền hay còn gọi là cơ địa, thường có tăng tổng hợp acid uric và giảm đào thải qua thận. Trong điều kiện đó nếu kiểm soát tốt chế độ ăn, không đưa thêm nhiều purin vào cơ thể thì bệnh thường không xuất hiện. Nhưng những người này nếu không kiềm chế được, vẫn ăn nhiều thực phẩm chứa purin thì sẽ làm tăng thêm acid uric máu và bệnh gút sẽ xuất hiện và ngày càng nặng thêm. Để dự phòng các cơn gút cấp tái phát hoặc trở thành mạn tính, cần kiên trì tuân thủ chế độ dinh dưỡng, hạn chế các thực phẩm chứa nhân purin (các chất đạm và rượu bia).

1.3.3. Bệnh sinh gây viêm khớp trong bệnh gút

Viêm khớp trong bệnh gút là viêm khớp vi tinh thể. Hollander và Mc Carty đã phát hiện một số tinh thể nhỏ gây viêm khớp gọi chung là viêm màng hoạt dịch vi tinh thể (synovite monocrystalline). Khi các tinh thể này hình thành trong dịch khớp, các đại thực bào tới thực bào các vi tinh thể này, đại thực bào tiết ra các enzyme tiêu thể và các gốc tự do để tiêu hủy chất đã thực bào, nhưng các enzyme này không tiêu được các tinh thể và bạch cầu bị phá hủy giải phóng ra các enzyme và các gốc tự do gây viêm. Viêm khớp vi tinh thể có thể xảy ra do các tinh thể calci pyrophosphate trong bệnh vôi hóa sụn khớp, tinh thể hydrocortisol sau tiêm hydrocortisol vào khớp, tinh thể monosodium urat trong bệnh gút.

Hình 5. Hình ảnh minh họa tinh thể acid uric lắng đọng ở màng hoạt dịch khớp. (466f)

Muối urat lắng đọng ở màng hoạt dịch khớp sẽ gây ra một loạt các phản ứng tại chỗ như hoạt hóa yếu tố Hageman từ đó kích thích các tiền chất gây viêm kininogen và kallicreinogen, chúng chuyển hóa để thành kinin và kallikrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch. Từ phản ứng viêm các bạch cầu tập trung đến thực bào các vi tinh thể urat và giải phóng ra các enzyme và gốc tự do gây viêm. Phản ứng viêm tại chỗ sẽ làm tăng chuyển hóa và giải phóng ra nhiều acid lactic tại chỗ làm pH giảm. Môi trường càng toan thì acid uric kết tinh thành tinh thể càng nhiều và quá trình viêm ở đây trở thành một vòng xoắn bệnh lý khép kín liên tục, kéo dài.

1.3.4. Bệnh sinh của cơn đau khớp do gút

Đau trong cơn gút cấp xảy ra rất đột ngột và dữ dội, không giống với các viêm khớp thông thường.

Hình 6. Hình vẽ cổ minh họa tính chất đau khủng khiếp của cơn gút cấp giống như có con quái vật đang cắn xé khớp. (466g)

Lý giải tính chất đau khác biệt này của bệnh gút, gần đây nhóm nghiên cứu Rock ở Trường Y Khoa, Đại học Massachusetts của Hoa kỳ công bố bài báo trên Tạp chí nghiên cứu lâm sàng (The Journal of Clinical Investigation) năm 2006 số tháng 8, trang 2262–2271 của Hội nghiên cứu lâm sàng Hoa kỳ (the American Society for Clinical Investigation). Công trình đã chứng minh được tinh thể urat kích thích phản ứng viêm thông qua con đường khác với con đường mà các vi sinh vật gây phản ứng viêm. Kết quả nghiên cứu cho thấy interleukin-1 (IL-1), thụ thể interleukin-1 (IL-1R) và tín hiệu của thụ thể IL-1R là MyD88 (protein đáp ứng tế bào tủy biệt hóa sơ cấp 88 - myeloid differentiation primary response protein 88 ) là thành phần quyết định trong phản ứng viêm mãnh liệt khởi sự bởi các tinh thể urat, chứ không phải qua các thụ thể Toll-like (Toll-like receptor - TLR), thụ thể thông thường của các phản ứng viêm trong cơ chế miễn dịch tự nhiên.

            Khi bị tác động bởi tinh thể urat, đại thực bào hoặc bạch cầu đơn nhân sẽ sản xuất ra IL-1ß, IL-1ß sẽ kích hoạt phản ứng viêm thông qua con đường phụ thuộc vào IL-1R/MyD88.

           Thông thường, khi cơ thể tiếp nhận các vật lạ phát tín hiệu “nguy hiểm” thì hệ miễn dịch tự nhiên của cơ thể tiếp nhận các tín hiệu “nguy hiểm” này thông qua tác động lên thụ thể Toll-like receptor (TLR). TLR là thụ thể thông thường của các phản ứng viêm trong cơ chế miễn dịch tự nhiên.

             Khác với cơ chế trên, thành phần quyết định trong phản ứng viêm mãnh liệt khởi sự bởi các tinh thể urat có 3 yếu tố chính:

- Iinterleukin-1 (IL-1).

- Thụ thể interleukin-1 (IL-1R).

- Tín hiệu của thụ thể IL-1R là MyD88 (protein đáp ứng tế bào tủy biệt hóa sơ cấp 88 - myeloid differentiation primary response protein 88 ).

            Cấu trúc chủ yếu liên quan đến tín hiệu của thụ thể TLR và IL-1R là thụ thể Toll/IL-1 (TIR). TIR có thể tìm thấy ở khoang gian bào gần kề với tất cả các thụ thể TLR và IL-R. MyD88 là adaptor protein của thụ thể TIR.

            Phản ứng viêm của bệnh gút được chia làm 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1 là giai đoạn sản xuất ra IL-1ß. Các đại thực bào hay bạch cầu đơn nhân tiến hành thực bào các tinh thể urat và kích hoạt NALP3. NALP3 sẽ hoạt hóa dạng tiền IL-1ß thành IL-1ß hoạt động. Giai đoạn này có thể không liên quan đến MyD88 và các thụ thể TLR. Tuy nhiên cũng không loại trừ khả năng các thụ thể TLR có thể có vai trò trong quá trình tổng hợp dạng tiền IL-1ß và quá trình thực bào.

- Giai đoạn 2 là tác động của IL-1ß. Khi có tín hiệu của IL-1ß, quá trình đáp ứng viêm được khởi động bởi sự hoạt hóa của thụ thể IL-1R và phức hợp TIR-MyD88 ở tế bào không có nguồn gốc tủy xương. Sự hoạt hóa này thúc đẩy quá trình sản sinh ra các chất hóa ứng động (chemokin) và các chất trung gian gây viêm. Sự tăng sinh các chất này kích thích các dòng bạch cầu trung tính đến tại khớp bị viêm, khởi phát quá trình viêm và đồng thời các chất này lại quay lại kích thích sự sản sinh ra IL-1ß và làm phản ứng viêm thêm trầm trọng.

2. Lâm sàng bệnh gút

  Tiến triển tự nhiên của bệnh gút được chia làm 3 giai đoạn:

- Tăng acid uric máu không có triệu chứng lâm sàng.

- Bệnh gút cấp.

- Bệnh gút mạn tính.

2.1. Giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng

          Tăng acid uric máu không triệu chứng được định nghĩa là tình trạng tăng acid máu trên 420 µmol/l (>7mg/dl ) ở nam, trên 360 µmol/l (>6mg/dl ) ở nữ mà không có triệu chứng lâm sàng của bệnh gút. Có hai loại tăng acid uric máu là tăng acid uric máu nguyên phát và tăng acid uric máu thứ phát. Tăng acid uric máu nguyên phát không triệu chứng thường khởi phát ở nam giới tuổi trung niên và nữ  giới tuổi mãn kinh. Tình trạng tăng acid uric máu này kéo dài nhiều năm (trung  bình 20 năm) trước khi khởi phát cơn gút cấp. Tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh gút là 0,1%; 0,5%; 4,5% tương ứng ở những người có mức acid uric máu là: <420 µmol/l; 420 – 529µmol/l; >530µmol/l.        

          Tăng acid uric máu thường bắt đầu từ tuổi trung niên, chiếm tỷ lệ từ 2 - 13% người lớn là nam giới nhập viện. Chỉ khoảng 10 - 20 % phát triển thành bệnh gút với các biểu hiện lâm sàng có cơn gút. Ở giai đoạn này tăng acid uric máu không có triệu chứng lâm sàng, chỉ được phát hiện khi được làm xét nghiệm acid uric máu, là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh gút và là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập.

2.2. Bệnh gút cấp tính

2.2.1. Lâm sàng

Người bệnh có đợt viêm khớp cấp tính kéo dài vài ngày tới 1 tuần rồi tự khỏi hoặc khỏi do dùng thuốc, giữa các đợt viêm khớp cấp người bệnh hoàn toàn bình thường không có triệu chứng gì.

- Sự kiện kích hoạt:

Cơn viêm khớp cấp của gút thường xuất hiện sau một số sự kiện có tính chất kích hoạt như:

+ Sau khi dự một bữa tiệc nhiều rượu thịt.

+ Sau chấn thương hoặc phẫu thuật.

+ Sau lao động nặng, đi giày chật, đi lại nhiều.

+ Sau nhiễm khuẩn cấp.

+ Sau sang chấn tâm lý.

+ Sau dùng một số thuốc lợi tiểu thiazid, furosemide, vitamin B12, steroid…

- Triệu chứng báo trước (tiền triệu):

Khoảng 50% người bệnh trước khi khởi phát bệnh có các dấu hiệu báo trước như: nhức đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, tiểu nhiều, tiểu buốt, sốt nhẹ…

- Cơn gút cấp điển hình:

Khoảng 60 - 70% người bệnh đợt cấp là viêm khớp bàn ngón chân cái, số còn lại có thể viêm khớp gối, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp khuỷu…. Khởi phát thường xuất hiện về đêm.

+ Đang đêm người bệnh tỉnh giấc vì đau ở khớp bàn ngón chân cái một bên. Đau rất dữ dội, ngày càng tăng không thể chịu nổi, người bệnh không dám cử động khớp hoặc đụng chạm vào khớp vì bất kỳ một va chạm nhỏ cũng làm đau tăng lên dữ dội. đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 giờ. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-39 độ C.

+ Khám khớp bị tổn thương thấy sưng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề. Khớp viêm sưng to, phù, căng bóng và đỏ, các khớp khác bình thường.

+ Toàn thân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, khát nước, đại tiện táo, tiểu ít.

+ Cơn đau đáp ứng tốt với điều trị bằng colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ dùng colchicin.

+ Với những cơn gút cấp ở giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1- 2 tuần, thậm chí không điều trị gì.

- Cơn gút cấp không điển hình:

+ Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối đơn thuần.

+ Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường là ở khớp chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh và giai đoạn gút mạn.

+ Viêm cấu trúc cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân gót (gân Achille), viêm túi thanh mạc khuỷu tay.

Đợt viêm kéo dài từ một vài ngày đến hai tuần, trung bình 5 ngày. Ban đêm đau nhiều hơn ban ngày, viêm giảm dần, đau giảm, phù nề tại khớp giảm, da tím dần, ngứa nhẹ rồi bong da và khỏi hẳn.

          Sau khi cơn gút cấp khởi phát và kết thúc, đợt cấp thứ hai có thể xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng dày hơn, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy 62% bệnh nhân khởi phát cơn gút cấp thứ hai trong năm đầu, 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm.

Ở giai đoạn giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng lâm sàng nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp X-quang.

Cuối cùng, sau khoảng 5 đến 10 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn, các khớp viêm đau liên tục, lúc tăng lúc giảm nhưng không bao giờ hết viêm đau và xuất hiện hạt Tophi. Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, X-quang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chằng, phần mềm, thận, tim..., tạo nên những bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy và biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy thận)...

2.2.2. Cận lâm sàng

- Chụp X-quang khớp: hoàn toàn bình thường không có tổn thương xương khớp.

- Xét nghiệm:

+ Sinh hóa máu trong cơn gút cấp: acid uric máu tăng trên 420µmol/l (>7mg/dl) ở nam giới, trên 360µmol/l ở nữ giới (>6mg/dl). Xét nghiệm ngoài cơn có thể thấy acid uric máu tăng hơn bình thường, nhưng cũng có thể không tăng. Acid uric niệu bình thường 24 000 - 27 000µmol/24h (hay 400-450mg/24h), tăng nhiều trong gút nguyên phát, nhưng giảm nhiều trong gút thứ phát.

+ Huyết học: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng.

+ Chọc hút dịch khớp viêm: có thể thấy tinh thể urat nằm trong dịch khớp hoặc trong bạch cầu.

2.2.3. Thể lâm sàng của cơn gút cấp

- Phân loại theo vị trí:

+ Thể một khớp: chỉ sưng đau ở một khớp, 60 - 70% xảy ra ở khớp bàn ngón chân cái. Các vị trí khác đứng hàng thứ hai là các khớp cổ chân và các khớp ngón chân, sau đó là khớp gối, ít gặp các khớp chi trên và các khớp khác nhưng vẫn có thể xảy ra, hầu như không gặp ở khớp háng và khớp vai và các khớp cột sống.

+ Thể nhiều khớp: 5 - 10% người bệnh viêm hai khớp trở lên. Sưng đau lần lượt từ khớp này sang khớp khác, dễ nhầm với thấp khớp cấp hoặc viêm khớp dạng thấp.

- Phân loại theo triệu chứng và tiến triển:

+ Thể tối cấp: sưng tấy, đau dữ dội, sốt cao, dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.

+ Thể nhẹ, kín đáo: chỉ đau, sưng khớp nhẹ, dễ bị bỏ qua.

+ Thể kéo dài: thời gian viêm khớp kéo dài, diễn biến từ khớp này sang khớp khác.

2.2.4. Chẩn đoán

- Nam giới trên 30 tuổi (rất hiếm gặp dưới 30 tuổi).

- Viêm khớp cấp thường xảy ra sau một sự kiện kích hoạt: sau bữa tiệc thịnh soạn, sau chấn thương, lao động nặng… Cũng có thể không có sự kiện kích hoạt.

- Cơn sưng đau khớp dữ dội xảy ra đột ngột, thường về đêm, 60 - 70% ở khớp bàn ngón chân cái.

- Xét nghiệm acid uric máu tăng.

Với các thể không điển hình, lưu ý cơ địa, acid uric máu tăng, kết quả điều trị thử bằng colchicine sưng đau khớp giảm nhanh và hết trong vòng 48giờ.

2.3. Bệnh gút mạn tính

2.3.1. Lâm sàng

Người bị bệnh gút, tình trạng viêm khớp kéo dài liên tục lúc tăng lúc giảm nhưng không khi nào hết viêm, trên nền của viêm khớp mạn có những đợt có cơn gút cấp, hoặc người bị bệnh gút đã xuất hiện các hạt Tophy. 

Gút mạn thường xảy ra sau nhiều đợt gút cấp, thường là sau 10 năm, nhưng cũng có thể xuất hiện tăng dần không qua các đợt cấp, có thể người bệnh phát hiện thấy hạt Tophy là triệu chứng đầu tiên mà không có những cơn gút cấp tính trước đó. Các khớp sưng đau kéo dài nhưng thường đau nhẹ hơn đợt cấp.

- Triệu chứng tại khớp:

+ Viêm nhiều khớp: các khớp nhỏ và trung bình bị viêm, viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến viêm chậm. Các khớp háng, vai và cột sống không bị tổn thương. Các khớp viêm sưng đau kéo dài, lúc tăng lúc giảm nhưng không khi nào hết viêm. Trên nền của viêm khớp mạn, có những đợt có cơn gút cấp.

Cũng có những trường hợp không có khớp nào viêm, các khớp hoàn toàn bình thường nhưng có hạt Tophy cũng được coi là bệnh gút mạn.

+ Hạt Tophi: là các u cục nổi lên dưới da ở vùng khớp là do lắng đọng muối monosodium urat ở màng hoạt dịch, đầu xương, sụn khớp. Vị trí thường gặp là ở các khớp bàn ngón chân cái, các khớp ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu tay, các đốt ngón tay, sụn vành tai. Không bao giờ thấy ở khớp háng, khớp vai và cột sống. Hạt có kích thước to nhỏ không đều, đường kính từ vài millimet đến vài centimet, lồi lõm, hơi chắc, không di động do dính vào xương, không đối xứng hai bên, ấn không đau. Đôi khi hạt mềm, dưới lớp da mỏng thấy cặn trắng như bột phấn. Đôi khi da bị loét, chảy nước vàng và chất trắng như bột phấn.

  

Hình 7. Hạt Totphy ở các khớp bàn ngón và đốt ngón tay ở bệnh nhân bị bệnh gút mạn tính. (466h)

Hình 8. Hạt Totphy ở khớp bàn ngón chân cái. Muối monosodium urat lắng đọng tạo thành hạt Tophy, hạt Tophy bị loét để lộ muối urat trông như chất bột màu trắng. (466i)

- Triệu chứng ngoài khớp:

+ Thận: muối monosodium urat có thể lắng đọng ở thận dưới hai dạng:

* Lắng đọng rải rác ở trong nhu mô thận, không biểu hiện triệu chứng gì, chỉ phát hiện được khi sinh thiết thận.

* Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi urat ít cản quang, chụp X-quang thường khó phát hiện, nhưng phát hiện được bằng siêu âm. Sỏi tiết niệu thường gây tắc nghẽn hoặc viêm đường tiết niệu và dẫn đến suy thận.

+ Muối urat có thể lắng đọng ở các cơ quan khác như gân, túi thanh dịch gây đứt gân hoặc chèn ép các dây thần kinh. Urat lắng đọng ở móng chân, móng tay, ở ngoài da thành từng vùng, mảng dễ nhầm với bệnh ngoài da khác như vảy nến, nấm. Urat lắng đọng ở tim như màng ngoài tim, cơ tim, van tim nhưng hiếm gặp. Urat cũng lắng đọng trong cơ, có thể tạo thành những đám bột trắng trong vách cơ, lắng đọng số lượng lớn có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang ví dụ lắng đọng ở cơ dép.

2.3.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm:

+ Sinh hóa: Acid uric máu luôn tăng trên 420µmol/l (>7mg/dl) ở nam giới, trên 360µmol/l (>6mg/dl) ở nữ giới. Acid uric niệu tăng nhiều trong gút nguyên phát,  giảm rõ rệt trong gút thứ phát do bệnh thận mạn. Acid uric niệu bình thường 24000 - 27000µmol/24h (hay 400-450mg/24h). Nghiên cứu của chúng tôi năm 1998 ở 270 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (mức lọc cầu thận <15ml/ph), nồng độ acid uric niệu 2500 ± 1500µmol/24h thấp hơn người bình thường 10 lần.  

+ Tốc độ lắng máu tăng trong đợt tiến triển, yếu tố viêm CRP tăng, số lượng bạch cầu tăng

- Dịch khớp: có biểu hiện dịch khớp viêm rõ rệt: lượng mucin giảm, bạch cầu tăng nhiều. Thấy các tinh thể monosodium urat nằm trong hoặc ngoài tế bào. Đây là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán, chúng là các tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng chiết quang, dài bằng hoặc lớn hơn đường kính của một bạch cầu đa nhân. Cần phân biệt với tinh thể pyrophosphate calci, là các tinh thể ngắn và hai đầu vuông cạnh.

- Chụp X-quang: có khuyết xương hình hốc ở các đầu xương (trong các hốc là muối urat lắng đọng, nhưng vì muối urat không cản quang nên nhìn giống như một hốc xương), hay thấy ở các xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, đôi khi cả xương cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu. Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp, dưới vỏ xương giống như vỏ xương bị thổi bung ra hình lưỡi liềm, hình hốc. Hẹp khe khớp rõ. Khuyết xương lớn dần gây hủy xương rộng, xung quanh có những vệt vôi hóa. Nếu bệnh tiến triển lâu thấy thêm hình ảnh thoái hóa khớp thứ phát.

Hình 9. X-quang bàn ngón chân của người bị bệnh gút mạn cho thấy đầu xương cạnh các khớp bàn ngón và đốt ngón bị khuyết hình hốc và hủy xương rộng. (466j)

2.3.3. Tiến triển

Gút mạn tính tiến triển chậm và kéo dài, nặng dần. Thời gian tiến triển khoảng 10 - 20 năm. Trong giai đoạn viêm mạn tính có những đợt viêm cấp tính làm bệnh nặng thêm. Ở giai đoạn cuối, các khớp mất dần chức năng, người bệnh mất khả năng vận động, dẫn đến nhiễm khuẩn cơ hội, suy mòn và tử vong. Nếu phát hiện bệnh sớm, thay đổi lối sống và điều trị tốt, người bệnh sẽ duy trì dài ngày và nhiều năm với những triệu chứng nhẹ ban đầu.

Sơ đồ 2. Sơ đồ các giai đoạn tiến triển của bệnh gút. (466k)

2.4. Bệnh gút thứ phát

2.4.1. Khái niệm

Bệnh gút xuất hiện là do tăng acid uric máu thứ phát, ngoài nguyên nhân tăng acid uric máu nguyên phát, tăng acid uric máu còn là hậu quả của một số bệnh lý khác gọi là tăng acid uric máu thứ phát. Tăng acid uric máu thứ phát có thể gây ra bệnh gút thứ phát. Bệnh gút thứ phát chiếm tỉ lệ rất thấp.

Bệnh gút được gọi là thứ phát khi tìm thấy nguyên nhân gây tăng acid uric máu, khi loại trừ được nguyên nhân thì bệnh khỏi. Bệnh thường gặp ở nam giới, tuổi thường gặp là trên 40, hay gặp thể viêm nhiều khớp di chuyển hơn là viêm khớp bàn ngón chân cái và hầu như không thấy có hạt Tophy. Bệnh thường gây sỏi thận hay lắng đọng muối urat ở nhu mô thận. Nồng độ acid uric máu tăng cao hơn nhiều so với bệnh gút nguyên phát.

2.4.2. Nguyên nhân

- Bệnh thận mạn, suy thận mạn: Nhiều trường hợp khó xác định bệnh thận là nguyên nhân gây bệnh gút hay bệnh gút là nguyên nhân gây bệnh thận vì khi suy thận mạn, thận không còn khả năng đào thải acid uric đầy đủ gây ra tăng acid uric máu. Theo nghiên cứu của chúng tôi năm 1998 ở 270 bệnh nhân suy thận mạn thấy khi mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph thì acid uric máu bắt đầu tăng, tăng acid uric máu tỉ lệ thuận với tăng creatinine máu và tỉ lệ nghịch với mức lọc cầu thận.

- Các bệnh máu: Các bệnh gây phá hủy nhiều tế bào máu

+ Thiếu máu các loại không do suy tủy

+ Bệnh đa hồng cầu

+ Bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mạn thể tủy

+ Bệnh Hodgkin, sarcom hạch

+ Sử dụng phóng xạ hoặc hóa chất hủy tế bào trong điều trị ung thư

- Do thuốc:

+ Corticosteroid sử dụng liều cao, kéo dài

+ Thuốc chống lao: pyrazynamid, truyền lactat natri

+ Thuốc lợi tiểu nhóm clothiazid, nhóm lợi tiểu quai, do thuốc ức chế bài tiết acid uric của ống thận.

- Các nguyên nhân hiếm gặp khác:

+ Bệnh thận do thai nghén

+ Suy tuyến giáp

+ Cường tuyến cận giáp

+ Gan to nhiễm glucogen

3. Chẩn đoán bệnh gán xác định

3.1.1. Chẩn đoán chắc chắnút

3.1. Chẩn đo

          Chẩn đoán chắc chắn gút khi lâm sàng có viêm khớp và tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc trong hạt Tophi. Tinh thể urat có hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai đoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa các đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực – polarized microscopy).

Hình 10. Tinh thể monosodium urate lưỡng chiết quang trong dịch khớp, xem dưới kính hiển vi phân cực. Bên trái tinh thể ở dạng tự do ngoài tế bào gặp trong gút mạn, bên phải tinh thể ở trong bạch cầu đa nhân gặp trong gút cấp. (466L)

3.1.2. Tiêu chuẩn của Bennett và Wood (1968)
(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%)

a. Tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hay trong các hạt Tophi.

b. Hoặc tối thiểu có từ 2 trở lên trong các tiêu chuẩn sau đây:

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

- Có hạt Tophi.

- Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b trở lên.

3.1.3. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977)
(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%)

- Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và/hoặc hạt Tophi có chứa tinh thể urat được chứng minh bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:

- Có ít nhất 6/12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X-quang sau:

1. Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày
2. Có hơn 1 đợt viêm khớp cấp
3. Viêm một khớp
4. Đỏ vùng khớp
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên
7. Viêm khớp cổ chân một bên
8. Hạt Tophi nhìn thấy được
9. Tăng acid uric máu (Nam ≥ 420 µmol/l, nữ ≥ 360 µmol/l)
10. Sưng đau khớp không đối xứng
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương trên phim X-quang
12. Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính

3.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp nhiễm khuẩn: tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, thường có đường vào và toàn thân có tình trạng nhiễm khuẩn, không có cơn gút cấp. Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.

- Viêm khớp phản ứng: có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh dục), không có cơn gút cấp.

- Viêm khớp dạng thấp: thường ở nữ giới, tuổi trung niên, khớp sưng đau không nóng đỏ, viêm các khớp nhỏ và có tính chất đối xứng.

- Viêm khớp giả gút: là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp do tinh thể calci pyrophosphat, tinh thể cholesterol… biểu hiện lâm sàng là viêm khớp cấp tương đối giống cơn gút cấp. Tuy nhiên thường gặp ở người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều. Không có hạt Tophi. Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci… (không phải tinh thể urat) trong dịch khớp hay vị trí tổn thương.

- Viêm mô tế bào: là tình trạng viêm nhiễm khuẩn tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp. Thường gặp ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như: xước da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó…

4. Điều trị bệnh gút

Điều trị bệnh gút bao gồm khống chế đợt viêm khớp gút cấp và điều trị gút mạn. Thường phối hợp ba nhóm thuốc, đó là thuốc chống viêm giảm đau, thuốc làm giảm acid uric máu và thuốc làm kiềm hóa máu. Song song với dùng thuốc, thay đổi lối sống, chế độ ăn hạn chế lượng purin đưa vào cơ thể có vai trò hết sức quan trọng trong điều trị và dự phòng bệnh gút.

- Nhóm thuốc chống viêm giảm đau:

+ Thuốc đặc hiệu: Colchicin. Thuốc làm giảm đau và giảm viêm khớp trong cơn gút cấp rất nhanh trong vòng 48 giờ, tuy nhiên thuốc có độc tính cao, cần tuân thủ đúng liều điều trị.

+ Thuốc chống viêm giảm đau không steroid: Phenylbutazon, Indomethacin, Melocicam, ferocoxib…, Phenylbutazon có tác dụng chống viêm giảm đau khá tốt nhưng có thể gây dị ứng toàn thân nặng (hội chứng Stevens - Johnson).

- Nhóm thuốc làm giảm acid uric máu:

Có ba phân nhóm: Phân nhóm ức chế tổng hợp acid uric máu, phân nhóm làm tăng đào thải acid uric máu và phân nhóm làm thoái biến acid uric máu.

+ Thuốc ức chế tổng hợp acid uric máu do ức chế enzyme xathinoxidase: Allopurinol, acid oxalic, feburostate. Khi dùng thuốc này có thể gây cơn viêm khớp gút cấp nên được khuyên không dùng khi có cơn gút cấp.

+ Thuốc làm tăng đào thải acid uric qua thận: probenecid, sulfinpyrazol, zoxazolamine, benziodaron. Thuốc làm tăng đào thải acid uric qua thận có nhược điểm là làm tăng tỉ lệ hình thành sỏi acid uric ở đường tiết niệu.

+ Thuốc làm thoái biến acid uric máu: uricase và Krystexxa là enzymee chuyển acid uric thành allantoin (allantoin còn gọi là glyoxyldiureid là thành phần thường được dùng trong kem dưỡng ẩm và bảo vệ da). Allantoin là chất không độc, có khả năng hòa tan gấp 10 lần so với acid uric và dễ dàng được thận đào thải ra ngoài.

- Nhóm thuốc làm kiềm hóa máu:

Chất thường dùng là natribicarbonat, kiềm hóa máu để làm tăng khả năng hòa tan của acid uric trong máu và dịch của cơ thể. Natribicarbonat có tên thương mại là baking soda còn gọi là muối nở, thường được dùng ở các tiệm làm bánh để làm nở bánh.

4.1. Điều trị cơn gút cấp tính

Khống chế cơn gút cấp càng sớm càng tốt bằng colchicine: thuốc colchicine 1mg, uống ngày đầu 3 viên chia làm 3 lần, ngày thứ hai 2 viên chia làm 2 lần, ba ngày tiếp theo uống 1 viên mỗi ngày. Uống sau ăn và ngừng uống ngay khi hết đau. Thuốc có thể gây tác dụng phụ ỉa chảy, nôn nao, giảm bạch cầu.

Nếu là cơn tái phát khi chẩn đoán đã rõ có thể dùng phenylbutazone viên 100mg, uống 4 - 5 viên/ngày, khi đau giảm thì giảm xuống 2 viên/ngày, ngừng uống khi hết đau, uống sau ăn. Có thể dùng indomethacin viên 50mg, 100mg, uống 100-150mg/ngày sau ăn hoặc uống melocicam (biệt dược Mobic 7,5mg) uống 2 viên/ngày chia 2 lần sau ăn. Các thuốc này có thể gây tác dụng phụ như viêm, chảy máu đường tiêu hóa, dị ứng, phenylbutazol có thể gây hội chứng steven - Johnson.

Bất động tương đối khớp viêm cho đến khi hết đau.

4.2. Điều trị bệnh gút mạn

Mục tiêu là làm giảm nồng độ acid uric máu xuống dưới 420µmol/l (<7mg/dl) với nam và dưới 360 µmol/l (<6mg/dl) với nữ. Nếu duy trì được acid uric máu dưới 420µmol/l dài ngày thì sẽ tránh được các đợt gút cấp tính và giảm hình thành hạt Tophy, giảm hình thành tinh thể urat và giảm lắng đọng urat ở các mô trong cơ thể. Ngoài ra những lắng đọng urat đã có từ trước có thể được hòa tan và kích thước các hạt Tophy có thể thuyên giảm.

- Chế độ ăn: rất quan trọng, kiêng rượu bia, hạn chế các thức ăn có chứa nhiều purin là các chất đạm như thịt, cá, tôm, cua, đồ hải sản, phủ tạng động vật, uống đủ nước. Kiểm soát tốt chế độ ăn có thể giúp giảm được liều lượng thuốc, thậm chí có thể không cần dùng thuốc giảm acid uric máu.

- Uống thêm dung dịch kiềm như nước soda, nước khoáng kiềm, nước có pha bicacbonat natri để làm tăng khả năng hòa tan của acid uric.

- Thuốc ức chế tổng hợp acid uric do ức chế enzyme xanthin oxidase, dùng một trong các loại thuốc sau:

+ Allopurinol viên 100mg, 300mg, uống 200 - 300mg/ngày.

+ Feburostat (biệt dược feburic, uloxoric, bivouric) viên 80mg uống 2 viên/ngày.

Thuốc có thể gây đau cơ, chán ăn, dị ứng (phát ban, hội chứng Steven Johnson).

- Thuốc làm tăng thải trừ acid uric máu qua thận, dùng một trong các loại thuốc sau:

+ Benemid (biệt dược Probenecid) viên 500mg, uống 1 - 2 viên/ngày.

+ Sulfinpyrazol (Anturan) viên 100mg, uống 2 - 4 viên/ngày.

+ Amplivix (benziodaron) viên 100mg, uống 1 - 2 viên/ngày.

Thuốc làm tăng thải trừ acid uric qua nước tiểu nên có nguy cơ làm tăng hình thành sỏi urat ở đường tiết niệu.

- Thuốc làm thoái giáng axit uric thành allantoin (thuốc mới được đưa vào sử dụng), dùng một trong các loại thuốc sau:

+ Uricase là enzyme chuyển acid uric thành allantoin. Allantoin là chất không độc, có khả năng hòa tan gấp 10 lần acid uric và dễ dàng được thận đào thải ra ngoài.

+ Pegloticase (biệt dược Krystexxa, Puricase) dạng ống tiêm tĩnh mạch 8mg/ml là enzyme uricase tổng hợp có tác dụng chuyển acid uric thành allantoin. Allantoin là chất không độc và có khả năng hòa tan gấp 10 lần so với acid uric và dễ dàng được đào thải qua thận. Năm 2010 FDA đã cấp phép cho sản phẩm pegloticase được lưu hành trên thị trường Mỹ. Tuy nhiên Pegloticase cũng chỉ được chỉ định hạn chế  ở người lớn tuổi, không có đáp ứng hoặc không thể chịu đựng được phương pháp điều trị thông thường.

Krystexxa  được tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân hai tuần một lần, mỗi lần 8mg.

4.3. Điều trị gút thứ phát

- Điều trị nguyên nhân: khi loại trừ được nguyên nhân thì sẽ khỏi được gút thứ phát.

- Làm giảm acid uric máu xuống dưới 420µmol/l (dưới 7mg/dl) với nam và dưới 360µmol/l cới nữ:

+ Chế độ ăn giảm các thực phẩm nhiều purin (thịt, cá, phủ tạng động vật, hải sản…)

+ Thuốc ức chế tạo acid uric: allopurinol, feburostat

+ Thuốc tăng thải acid uric qua thận: benemid, anturan, amplivix. Khi bị gút thứ phát do suy thận thì nhóm thuốc này không còn hiệu quả vì thận đã bị mất chức năng.

+ Thuốc làm thoái giáng acid uric thành allantoin: uricase, uricozym, Krystexxa.

- Thuốc làm kiềm hóa máu: natribicarbonat.

- Có thể dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric để dự phòng khi phải dùng thuốc hủy tế bào để điều trị ung thư.

5. Các thuốc dùng trong điều trị bệnh gút

5.1. Các thuốc chống viêm giảm đau

5.1.1 Colchicin

- Dạng thuốc:

Dạng bào chế: viên nén 1mg

Hoạt chất: Colchicin là alcaloid có nguồn gốc từ thực vật, được hai nhà hóa học người Pháp là Pierre Joshep Pelletier và Joshep Bienaimé Caventon phân lập năm 1820 từ rễ cỏ Colchicum autumnal (còn gọi là cây tỏi độc, cây bả chó, cây thu thủy tiên) và Gloriosa superba (cây ngọt nghẹo). Colchicin được sử dụng làm dược phẩm để điều trị bệnh gút, đôi khi làm chất độc để tiêu diệt một số loài thú (chó, mèo) và cũng còn dùng trong chọn giống để gây đột biến nhân tạo. Colchicin là thuốc chống phân bào được dùng để điều trị gút lâu đời nhất. Người ta đã sử dụng chất chiết xuất từ loại cỏ này để điều trị gút từ 600 năm trước công nguyên.

   

Hình 11. Công thức hóa học của colchicin C₂₂H₂₅NO₆ và cây Colchium autumnal (cây thu thủy tiên, cây bả chó, cây tỏi độc). (466m-466n-466o)

- Tác dụng điều trị:

Colchicin sau khi uống được hấp thu ở ống tiêu hóa, theo tĩnh mạch cửa đi vào gan rồi vào máu. Thuốc ngấm vào các mô, đặc biệt là niêm mạc ruột, gan, thận. Thuốc được đào thải qua phân và nước tiểu.

Nhờ tính kháng viêm mạnh, tác dụng nhanh chóng và vượt trội, từ lâu colchicine đã là lựa chọn hàng đầu trong điều trị gút. Colchicin là loại thuốc trị bệnh gút được sử dụng nhiều nhất hiện nay tại các cơ sở y tế để điều trị đợt gút cấp nhờ đặc tính kháng viêm đặc hiệu của thuốc. Colchicin cũng được dùng để dự phòng đợt gút cấp, đặc biệt trong vài tháng đầu sử dụng thuốc hạ acid uric máu. Do thuốc có ái lực đặc biệt với bạch cầu đa nhân trung tính nên nó làm giảm sự di chuyển của các bạch cầu, ức chế thực bào các vi tinh thể muối urat và do đó làm ngừng sự tạo thành acid lactic, giữ cho độ pH tại chỗ được bình thường, bởi vì độ pH thấp là yếu tố tạo điều kiện cho các tinh thể monosodium  urat kết tủa tại các mô ở khớp. Thuốc không có tác dụng lên sự thải trừ acid uric theo nước tiểu cũng như lên nồng độ, độ hòa tan hay khả năng gắn với protein huyết thanh của acid uric nên không làm thay đổi nồng độ acid uric máu.  

- Tác dụng không mong muốn:

+ Colchicin có thể có độc tính nghiêm trọng và gây tử vong: là thuốc có khoảng điều trị hẹp, nghĩa là khoảng cách giữa liều điều trị và liều gây độc rất thấp. Ngộ độc colchicin thậm chí được so sánh ngang với ngộ độc asen. Dùng Quá liều cấp với mức liều trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong.

+ Tổn hại đến tủy xương: Khi dùng liều lượng cao, người bệnh sẽ bị thiếu máu, rụng tóc. Nguyên nhân chính là vì colchicin gây tổn hại đến tuỷ xương và dẫn đến thiếu máu, đồng thời gây ra rụng tóc.

+ Các tác dụng phụ nguy hiểm khác: Tác dụng phụ thường thấy nhất khi sử dụng colchicin là cảm giác khó tiêu, bị sốt nhẹ do lượng bạch cầu suy giảm. Một số bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn. Dùng với liều lượng cao có thể gây tiêu chảy, chảy máu dạ dày  -  ruột, nổi ban, viêm thần kinh ngoại biên, tổn thương gan, thận. Quá liều cấp với mức liều trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong. Một số ít trường hợp tử vong cũng đã thấy ở mức liều thấp hơn (7 mg).

+ Colchicin đặc biệt độc với trẻ em: chỉ cần vô tình uống 1 hoặc 2 viên thuốc cũng có thể gây ngộ độc nghiêm trọng. Nguy cơ ngộ độc colchicin tăng khi dùng kèm với chất ức chế enzyme cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) hoặc P-glycoprotein (P-gp) là các enzyme chuyển hóa thuốc có ở gan, như các thuốc chống nấm nhóm azol (như fluconazol), thuốc chẹn kênh calci (như diltiazem, verapamil) và kháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin). Bưởi và nước ép bưởi có chất furanocoumamin, bergamottin và dihydroxybergamottin có tác dụng ức chế enzyme cytochrom P450, nên khi uống colchicine thì sau uống 24 giờ không nên ăn bưởi hoặc các loại quả họ bưởi.

- Cách sử dụng:

Do những tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra như trên, bệnh nhân gút chỉ nên dùng cochicine để điều trị cơn đau gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn khi thực sự cần thiết. Theo hướng dẫn về liều colchicin để điều trị đợt gút cấp trong Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2012 (tập I), tổng liều trung bình colchicin uống trong một đợt điều trị là 4 - 6 mg và cũng không được uống lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày để tránh nguy cơ ngộ độc do tích lũy colchicin. Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn đau gút). Phối hợp với một thuốc chống viêm giảm đau không steroid để tăng hiệu quả cắt cơn gút. Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid, dùng colchicin với liều 1 mg × 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), trong ngày thứ hai  uống 1 mg × 2 lần, từ ngày thứ ba trở đi uống 1 mg mỗi ngày. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh, thông thường sau 24 – 48 giờ sau khi sử dụng. Trong một số trường hợp, colchicin cũng được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ hạt Tophi nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp và cần kết hợp với thuốc hạ acid uric máu.

Colchicin cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng, tránh ẩm, tránh ánh sáng. Cần đọc kỹ hướng dẫn bảo quản trên bao bì. Giữ thuốc tránh xa tầm tay trẻ em và thú nuôi. Không vứt thuốc vào bồn vệ sinh hoặc đường ống dẫn nước.

5.1.2. Phenylbutazone

- Dạng thuốc:

Dạng viên nén 100mg, 200mg

Hoạt chất: phenylbutazone

  

Hình 12. Công thức hóa học của phenylbutazone là C₁₉H₂₀N₂O₂. (466p-466q)

- Tác dụng điều trị:

Thuốc thuộc nhóm chống viêm giảm đau không steroid, không có tác dụng chọn lọc, có tác dụng điều trị đau, sốt và viêm, được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa sau uống 30 - 60 phút, tác dụng kéo dài 3 - 5 ngày. Qua gan, thuốc được chuyển hóa thành oxyphenbutazone và hydroxyphenbutazone; thời gian bán hủy 50 - 100 giờ. Thuốc phân bố vào hầu hết các mô trong cơ thể và bao hoạt dịch khớp. Trong máu 98% thuốc liên kết với protein, thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chất chuyển hóa 99%.

Do độc tính cao và nhiều phản ứng phụ nghiêm trọng nên ngày nay phenylbutazon rất ít được sử dụng, chỉ dùng giới hạn trong điều trị ngắn ngày (dưới 7 ngày) trong một số bệnh như viêm khớp cấp do gút, Viêm cột sống dính khớp.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Độc cho tủy xương: gây giảm bạch cầu nghiêm trọng

+ Tổn thương đường hóa: có thể gây loét, nóng rát bụng, đau, co thắt, buồn nôn, viêm dạ dày, thậm chí xuất huyết tiêu hóa nặng

+ Thuốc độc với gan và thận

+ Dị ứng: phát ban, hội chứng Steven Johnson

- Cách sử dụng:

Liều dùng: uống 100mg - 200mg/ngày chia 2 lần sau bữa ăn. Mặc dù nghiên cứu về dược động học cho thấy liều hữu hiệu trị bệnh là 300 - 600mg mỗi ngày cho người lớn. Nhưng vì thời gian bán hủy của thuốc rất dài (50 - 65 giờ) và nhiều trường hợp ngưng thuốc ba tuần lễ sau mà thuốc vẫn còn nằm trong các khớp vì vậy liều khuyến cáo là 100 - 200mg/ngày.

5.1.3. Indomethacin

- Dạng thuốc:

Dạng thuốc: dạng viên nang 25mg, 50mg, viên nang giải phóng chậm 75mg.

Hoạt chất: dẫn xuất từ acid indolacetic

Hình 13. Công thức hóa học của indomethacin là C₁₉H₁₆ClNO₄. (466r)

- Tác dụng điều trị:

Indomethacin thuộc nhóm thuốc chống viêm giảm đau không steroid không có tác dụng chọn lọc. Giống như các thuốc chống viêm không steroid khác, indomethacin có tác dụng giảm đau, hạ sốt, chống viêm và ức chế kết tập tiểu cầu. Thuốc có tác dụng ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) và do đó ngăn cản tổng hợp prostaglandin, thromboxan và các sản phẩm khác của enzyme cyclooxygenase. Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu mất đi trong vòng 24 giờ sau khi ngừng thuốc và thời gian chảy máu trở về mức  ban đầu. Indomethacin ức chế tổng hợp prostaglandin D₂, E₂ và I₂ nên làm giảm tưới máu thận.

Indomethacin được hấp thu tốt ở ống tiêu hóa (90% liều uống vào được hấp thu trong vòng 4 giờ, khả dụng sinh học là 100%). Nồng độ đỉnh trong huyết tương phụ thuộc vào liều đã uống và đạt khoảng 2 giờ sau khi uống. Khi có thức ăn thì hấp thu thuốc bị giảm nhẹ, nhưng khả dụng sinh học không thay đổi. Thuốc đặt trực tràng qua đường hậu môn có dược động học tương tự như đường uống. Với liều điều trị thông thường, 99% indomethacin gắn với protein huyết tương. Thuốc ngấm vào dịch ổ khớp (tỷ lệ nồng độ trong dịch ổ khớp/nồng độ trong huyết thanh vào khoảng 20%), thuốc qua được nhau thai, hàng rào máu não, có trong sữa mẹ và trong nước bọt.

Nửa đời sống của thuốc khoảng 2,5 đến 11,2 giờ, 60% liều uống được thải qua nước tiểu dưới dạng không thay đổi và dạng chuyển hóa, khoảng 33% còn lại thải qua phân.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Tổn thương đường tiêu hóa: viêm, loét đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa do làm thời gian chảy máu kéo dài.

+ Gây rối loạn chức năng thận, gan

+ Giảm bạch cầu

+ Dị ứng: nổi mày đay, viêm mũi dị ứng, hội chứng Steven-Johnson

+ Độc trên dây thính giác: gây ù tai, giảm thính lực

- Cách sử dụng:

Liều dùng trung bình 75 - 150 mg/ngày, chia 3 lần uống sau bữa ăn.

5.1.4. Melocicam

- Dạng thuốc:

Dạng bào chế: melocicam có biệt dược Mobic, Bixicam. Dạng viên 7,5mg, dạng ống tiêm bắp 15mg.

Hình 14. Công thức hóa học của meloxicam là C₁₄H₁₃N₃O₄S₂. (466s)

- Tác dụng điều trị:

Meloxicam thuộc nhóm thuốc chống viêm giảm đau không steroid ức chế chọn lọc COX-2 (cyclooxygenase - 2). Thuốc được sử dụng để điều trị chống viêm (các viêm không nhiễm khuẩn), giảm đau. Thuốc ức chế enzyme cyclooxygenase là enzyme có tác dụng chuyển acid arachidonic thành prostaglandin H₂, do đó ức chế tổng hợp prostaglandin là yếu tố tham gia vào quá tình viêm. Meloxicam ưu tiên ức chế COX-2 hơn COX-1 đặc biệt là ở liều thấp, nên ít gây tác dụng phụ, an toàn hơn trong điều trị.

Nồng độ Meloxicam ở màng hoạt dịch đạt khoảng 40% đến 50% so với trong máu. Thuốc ở dạng tự do trong chất hoạt dịch khớp cao gấp hơn 2,5 lần trong máu, do đó nồng độ gắn kết albumin trong hoạt dịch thấp hơn so với trong máu. Cơ chế phân phối vào hoạt dịch chưa rõ, nhưng thuốc có hiệu quả cao trong điều trị chứng viêm khớp.

- Tác dụng không mong muốn:

Meloxicam có thể gây ra các tác dụng không mong muốn tương tự như các thuốc chống viêm không steroid khác như indomethacin, nhưng vì ức chế chọn lọc trên COX-2 nên meloxicam ít gây ra tác dụng không mong muốn hơn các thuốc ức chế không chọn lọc COX-2 nên hiện nay thường được ưu tiên sử dụng.

- Cách sử dụng:

Liều uống 2 viên/ngày, chía 2 lần sau ăn.

Liều tiêm: tiêm bắp 1 ống/ngày, chỉ nên tiêm 10 ngày rồi chuyển đường uống.

5.2. Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric

5.2.1. Allopurinol

- Dạng thuốc:

Dạng viên nén, hàm lượng 100mg, 300mg

Biệt dược: Allopurinol, Zyloprim, Caplenal, Zyloric

            

Hình 15. Công thức hóa học của allopurinol là C₅H₄N₄O. (466t-466u)

- Tác dụng điều trị:

Sau khi được hấp thu, phần lớn allopurinol được oxy hóa ở gan thành oxipurinol và allopurinobribosid. Allopurinol và chất chuyển hóa chính của nó là oxipurinol, allopurinobribosid làm giảm nồng độ acid uric trong huyết tương và nước tiểu do thuốc ức chế enzyme xanthin oxidase, là enzyme xúc tác phản ứng oxy hoá hypoxanthin thành xanthin và xanthin thành acid uric. Thêm vào đó thuốc còn ức chế sự phân giải purin ở một vài bệnh nhân tăng acid uric máu, và làm giảm tổng hợp purin qua cơ chế ức chế ngược hypoxanthin - guanin  phosphoribosyl transferase. Allopurinol là thuốc thích hợp cho việc điều trị dài ngày bệnh gút và tình trạng tăng acid uric máu.

Alopurinol được hấp thu 90% qua đường tiêu hóa khi uống, thời gian bán thải trong huyết lương khoảng 1 - 2 giờ. Chất chuyển hóa chính của allopurinol là oxipurirol (alloxanthin) là một chất ức chế xathin oxidase có thời gian bán thải trong huyết tương chậm hơn, khoảng 15 giờ hoặc hơn ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, thời gian này có thể kéo dài hơn ở người suy thận. Albpurinol và oxipurinol được liên hợp thành dạng ribonucleosid tương ứng, không gắn kết với protein huyết tương và được thải trừ chủ yếu qua thận, nhưng chậm do oxipurinol còn được tái hấp thu qua ống thận. Khoảng 7% liều dùng hàng ngày có thể được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng oxipurinol và 10% dưới dạng albpurinol, sử dụng lâu ngày có thể làm thay đổi tỷ lệ này, vì allopurinol ức chế chính chất chuyển hóa của nó. Phần còn lại của liều dùng được đào thải qua phân. Albpurinol và oxipurirol đều được tìm thấy trong sữa mẹ.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Buồn nôn, tiêu chảy

+ Nổi mẩn đỏ ngoài da kèm sốt nhẹ

+ Tăng phosphatase kiềm, tăng SGOT/ SGPT

+ Xuất hiện các cơn kịch phát bệnh gút cấp

+ Nổi sần mụn nước trên da

- Cách sử dụng:

Liều trung bình uống 100mg - 400mg/ngày, chia làm 2 - 4 lần sau ăn.

5.2.2. Feburostat

- Dạng thuốc:

Dạng viên nén, hàm lượng 40mg, 80mg

Hình 16. Công thức hóa học feburostat là C₁₆H₁₆N₂O₃S. (466v)

- Tác dụng điều trị:

Feburostat được các nhà khoa học phát hiện tại phòng thí nghiệm của công ty dược phẩm Teijin Nhật Bản năm 1998.

Febuxostat là hoạt chất được sử dụng để làm giảm nồng độ acid uric máu ở những người bị bệnh gút, thuốc ức chế enzyme xanthine oxidase là enzyme xúc tác chuyển hóa hypoxanthin thành xanthin và xanthin thành acid uric. Đây là thuốc ức chế xanthine oxidase có chọn lọc được Cục dược phẩm Hoa Kỳ FDA chấp thuận năm 2009, được chỉ định để điều trị tăng acid uric trong máu ở bệnh nhân gút, tuy nhiên thuốc không được khuyến cáo dùng trong những trường hợp tăng acid uric trong máu không triệu chứng. 

Thuốc có thời gian bán thải trung bình khoảng 5 - 8 giờ. Khoảng 50% được đào thải qua nước tiểu và phần còn lại đào thải qua phân.

Trong trường hợp người bệnh bị dị ứng với allopurinol, feburostat có thể được chỉ định làm hoạt chất thay thế nhưng cần thận trọng với những bệnh nhân có tiền sử tim mạch.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Buồn nôn

+ Phát ban ở da

+ Sốt nhẹ, chán ăn, mệt mỏi, đau bụng

+ Xuất hiện các cơn kịch phát bệnh gút cấp

- Cách sử dụng:

Khởi đầu 40 mg/ngày. Tăng liều từ từ lên 80 mg/ngày, nếu nồng độ acid uric máu chưa đạt mục tiêu sau 2 - 4 tuần điều trị. Liều tối đa có thể sử dụng là 120 mg/ngày.

5.3. Các thuốc làm tăng đào thải acid uric qua thận

Các thuốc này có tác dụng làm giảm tái hấp thu acid uric của ống thận, do đó làm tăng đào thải acid uric qua nước tiểu. Thuốc dễ gây sỏi thận do làm tăng nồng độ urat trong nước tiểu nên cần phải dùng liều nhỏ rồi tăng dần và đồng thời cho uống thêm nước bicarbonat 2 – 3lít/ngày.

6.3.1. Benemid

- Dạng thuốc: Biệt dược: probenecid,

Viên nén hoặc viên nén bao phim, hàm lượng 250mg, 500mg

           

Hình 17. Công thức hóa học của probenecid là C₁₃H₁₉NO₄S. (466x-466y)

- Tác dụng điều trị:

Acid uric được lọc qua cầu thận và bài xuất qua ống thận, sau đó phần lớn lại được tái hấp thu ở đoạn giữa của ống lượn gần. Probenecid có tác dụng ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận nên làm tăng thải trừ acid uric qua nước tiểu.

Probenecid còn ức chế cạnh tranh quá trình thải trừ chủ động tại ống lượn gần của một số acid yếu như penicilin, para aminosalicylat, salicylat, clorothiazid, indometacin, sunfinpyrazon

Probenecid được hấp thu nhanh qua ruột, vào máu, hơn 70% kết hợp với albumin huyết tương, thải trừ qua thận phần lớn dưới dạng glucuro - liên hợp. Thời gian nửa đời sống khoảng 6 - 12 giờ.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau lợi, cảm giác chóng mặt, tăng số lần tiểu tiện

+ Tăng nguy cơ gây sỏi thận tiết niệu

+ Xuất hiện các cơn kịch phát bệnh gút cấp

+ Dị ứng: viêm da, ngứa, mày đay, ban da, rất hiếm khi gặp sốc phản vệ hoặc hội chứng Stevens-Johnson

- Cách sử dụng:

Ban đầu dùng liều thấp: uống 250mg, 2 lần/ngày trong tuần đầu tiên, sau đó tăng lên 500mg, 2 lần/ngày. Nếu với liều dùng trên không đạt được tác dụng điều trị thì tăng dần liều thêm 500 mg sau mỗi 4 tuần đến khi đạt liều tối đa 2g/ngày. Cần uống nhiều nước để đề phòng hình thành sỏi thận tiết niệu, tốt nhất là uống nước kiềm để làm tăng khả năng hòa tan của acid uric.

Khi không còn cơn gút cấp nào xuất hiện trong vòng 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị, có thể giảm liều từ từ, giảm 500mg sau mỗi 6 tháng cho đến khi đạt liều tối thiểu kiểm soát được nồng độ acid uric huyết thanh và duy trì liên tục điều trị probenecid ở mức liều này.

5.3.2. Sulfinpyrazol (Anturan)

- Dạng thuốc: Biệt dược: Anturan

Viên nén 50mg, 100 mg và viên nang 200 mg.

Hình 18. Công thức hóa học của sulfinpyrazol là C₂₃H₂₀N₂O₃S. (466z)

- Tác dụng điều trị:

Công thức hóa học của sulfinpyrazol gần giống phenylbutazon. Gây tăng thải acid uric mạnh qua nước tiểu do ngăn cản tái hấp thu acid uric ở ống thận, giống cơ chế của probenecid. Thuốc được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hoá.

Salicylat làm mất tác dụng của sunfinpyrazon do tranh chấp với sunfinpyrazon khi vận chuyển qua ống thận và cả khi gắn vào protein huyết tương.

- Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng không mong muốn của sulfilpyrazol tương tự phenylbutazon:

+ Độc cho tủy xương: gây giảm bạch cầu nghiêm trọng.

+ Tổn thương đường hóa: rối loạn tiêu hoá gặp khoảng 10%, có thể gây loét, nóng rát bụng, đau, co thắt, buồn nôn, viêm dạ dày, thậm chí xuất huyết tiêu hóa nặng.

+ Thuốc độc với gan và thận

+ Dị ứng: phát ban, có thể gây hội chứng Steven Johnson

- Cách dùng:

Uống 200mg/ngày chia làm 2 - 4 lần, tăng dần tới 400mg hoặc 800mg một ngày. Chia làm 4 lần, uống vào bữa ăn để tránh kích ứng dạ dày. Uống nhiều nước trong ngày, tốt nhất là uống nước kiềm.

5.3.3 benziodaron (Amplivix)

- Dạng thuốc:

Viên nén Benziodaron (Amplivix) 100mg

Hình 19. Công thức hóa học của Amplivix là C₁₇H₁₂I₂O₃. (467)

- Tác dụng điều trị:

Benziodaron biệt dược là Amplivix có nguồn gốc từ Amiodaron là một loại thuốc chống loạn nhịp tim. Benziodaron vừa có tác dụng làm tăng thải acid uric qua thận do ức chế tái hấp thu acid uric ở ống lượn gần, thuốc còn có tác dụng gây giãn động mạch vành nên còn được dùng điều trị cơn đau thắt ngực, suy mạch vành.

- Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có khả năng dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, đôi khi chỉ có rối loạn tiêu hoá. Tuy nhiên có thể gây tổn thương gan nặng, vì lý do này thuốc đã được rút khỏi thị trường Pháp.

- Cách dùng:

Uống 100 - 300mg/ngày chia làm 1 - 3 lần sau ăn.

5.4. Các thuốc làm thoái giáng acid uric  (thuốc mới được đưa vào sử dụng):

6.4.1. Uricozym

- Dạng thuốc:

Thuốc dạng ống tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Tác dụng điều trị:

Uricozym là một enzyme urat – oxydase còn gọi là uricase được chiết xuất từ nấm aspegilus flavus có tác dụng làm thoái giáng acid uric thành  allantoin. Allantoin là chất không độc, thường được dùng trong kem dưỡng da và làm ẩm da, có khả năng hoà tan gấp 10 lần so với acid uric và dễ dàng được đào thải ra ngoài qua thận. So với các thuốc khác uricozym làm giảm acid uric rất mạnh.

Trong quá trình dùng các thuốc làm giảm acid uric máu, cần lưu ý theo dõi nồng độ acid uric máu và lượng acid uric niệu để điều chỉnh liều duy trì sao cho giữ nồng độ acid uric trong máu dưới 420µmol/l.

- Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể gây phản ứng dị ứng, rối loạn tiêu hoá, chán ăn, buồn nôn, đau dạ dày, đi ngoài phân lỏng.

- Cách dùng:

Có thể dùng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1000 - 2000 đơn vị/ngày.

5.4.2. Pegloticase (Krystexxa)

- Dạng thuốc:

Pegloticase (biệt dược Krystexxa) lọ tiêm hàm lượng 8mg/ml

Hình 20. Thuốc pegloticase (biệt dược Krystexxa) 8mg/ml. (467a)

- Tác dụng điều trị:

Pegloticase là một uricase tái tổ hợp xúc tác quá trình chuyển hóa axit uric thành allantoin. Allantoin là chất không độc, có khả năng hoà tan gấp 10 lần so với acid uric và dễ dàng được thận đào thải ra ngoài.

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) năm 2010 đã phê chuẩn thuốc Krystexxa (pegloticase) sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh gút lớn tuổi, không có đáp ứng hoặc không thể chịu đựng được phương pháp điều trị thông thường. Pegloticase là kết quả nghiên cứu của các nhà khoa học thuộc Đại học Y khoa Duke (Mỹ), do John Sundy là chủ nhiệm công trình, công bố tại hội nghị thường niên của Hiệp hội thấp khớp Mỹ (ACR) ngày 26/10/2010 và được hãng Savient Pharmaceuticals đưa ra dạng biệt dược Puricase, là một enzyme giúp giảm acid uric do chuyển hoá acid uric thành allantoin là một chất vô hại và được bài tiết qua nước tiểu. Các phản ứng phụ gồm: buồn nôn, chỗ tiêm bầm tím, ngứa khoang mũi, táo bón, đau ngực, ói mửa, sốc dị ứng.

Krystexxa (pegloticase) do hãng Savient Pharmaceutical bào chế, tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân hai tuần một lần. Thử nghiệm trên 222 bệnh nhân tại 6 trung tâm, pegloticase có hiệu lực với bệnh gút nặng (có acid uric máu trên 480µmol/l hay 8mg/dl), không đáp ứng với các thuốc điều trị truyền thống như colchicin, allopurinol. FDA cho phép sử dụng pegloticase với chỉ định hạn chế.

Pegloticase là một loại thuốc tái tổ hợp làm giảm acid uric được chỉ định để điều trị bệnh gút nặng, khó chữa, bệnh gút mạn tính. Tương tự như rasburicase, pegloticase chuyển hóa axit uric thành allantoin. Điều này làm giảm nguy cơ hình thành kết tủa và phát triển bệnh gút, vì allantoin không độc và hòa tan gấp mười lần so với axit uric và dễ dàng được đào thải qua nước tiểu. Trái ngược với rasburicase, pegloticase được pegyl hóa để tăng thời gian bán thải từ khoảng tám giờ đến mười hoặc mười hai ngày. Điều này cho phép chỉ cần sử dụng hai đến bốn tuần một lần, làm cho loại thuốc này phù hợp để điều trị lâu dài.

Pegloticase không chữa khỏi bệnh gút mà chỉ làm hạ thấp acid uric máu đến mức an toàn (dưới 420µmol/l hay dưới 6mg/dL), có thể làm tan và hết các hạt Tophy. Thuốc có tác dụng chính là làm hạ acid uric trong máu về mức an toàn. Nhưng không được xem là phương pháp trị gút tận gốc như nhiều người vẫn lầm tưởng, vì thế không dùng độc lập để điều trị gút mà cần phải phối hợp thuốc, tuân thủ theo hướng dẫn của các bác sĩ. Đặc biệt trước khi sử dụng cần kiểm tra xem người bệnh có dị ứng với thuốc Pegloticase không. Tỷ lệ người dùng đạt được mức thấp acid uric máu cũng không cao và phải ngưng điều trị nếu sau hai lần xét nghiệm acid uric- máu vẫn trên 420µmol/l hay trên 6mg/dl.

Pegloticase mới được nghiên cứu trên phạm vi chưa lớn, nên có thể chưa đầy đủ các vấn đề về an toàn. Giá thành thuốc lại khá đắt.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Dị ứng, nổi mề đay mẩn ngứa, da bầm tím

+ Sốc phản vệ

+ Buồn nôn, nôn

+ Rối loạn tiêu hóa

+ Có thể gây ra một số tác dụng phụ không mong muốn khác

+ Pegloticase gây tán huyết và methemoglobin ở người thiếu enzyme G6PD (glucose-6-phosphat dehydogenase)

- Cách dùng:

Thuốc dùng bằng đường truyền tĩnh mạch, một lần 8mg, mỗi 2 tuần/lần hay mỗi 4 tuần/lần.

5.5. Các muối kiềm

Muối kiềm thường dùng là natribicarbonat, hiện nay được bán ở các nhà thuốc, siêu thị, các cửa hàng làm bánh dưới tên thương mại là Baking soda, mỗi gói 340g hay 454g hoặc lớn hơn, được sử dụng nhiều trong chế biến thực phẩm. Baking soda còn được gọi là muối nở, thành phần là natribicarbonat 100%. Cần phân biệt với baking powder được gọi là bột nở chỉ chứa 30% natribicarbonat.

Hình 21. Baking soda (Natribicarbonat 100%). (467b)

Natribicarbonat được pha thành dung dịch uống, có tác dụng làm tăng pH máu (kiềm hóa máu và dịch trong cơ thể) làm tăng khả năng hòa tan của acid uric, giảm kết tinh acid uric thành tinh thể.

Liều uống được dựa vào xét nghiệm pH nước tiểu, cố gắng đưa pH nước tiểu lên 6,2 - 6,8. Để tránh làm rối loạn điện giải thì phải cung cấp thêm đồng thời kali và chỉ uống trong đợt gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn.

Cứ 1g Natribicarbonat tương đương 8,8mmol đương lượng kiềm, gây tăng pH nước tiểu lên 0,2-0,3 đơn vị. Để nâng một cách chắc chắn độ pH nước tiểu lên vùng mong muốn, một ngày cơ thể cần tới 90mmol kiềm, tương đương 10g natribicarbonat/ngày. Có thể pha 5g bột Baking soda vào một lít nước uống, mỗi ngày cần uống 2 lít, uống rải ra trong ngày.

 

CHẾ ĐỘ ĂN CHO NGƯỜI BỊ BỆNH GÚT

1. Khái quát về dinh dưỡng

Dinh dưỡng không chỉ cung cấp năng lượng cần thiết để duy trì chức năng của các cơ quan trong cơ thể mà còn cung cấp cơ sở vật chất tham gia vào thành phần cấu tạo của tế bào, thành phần các enzyme, các hormone…

Nhu cầu năng lượng tối thiểu để duy trì chức năng các cơ quan trong cơ thể của một người còn được gọi là năng lượng cơ bản. Năng lượng cơ bản của một người lớn là khoảng 1800kcal/ngày. Năng lượng cung cấp cho các hoạt động sinh hoạt và lao động tùy theo từng người cần thêm khoảng 400 - 800kcal/ngày. Như vậy trung bình một người cần cung cấp năng lượng từ 2200 -2600kcal/ngày. Một người làm việc văn phòng thì cần khoảng 2200kcal/ngày, một người lao động chân tay cần khoảng 2600kcal/ngày. Ngoài năng lượng cơ bản và năng lượng cho các sinh hoạt và lao động, nếu cung cấp nhiều hơn mức cần thiết trên thì phần năng lượng dư thừa trong khẩu phần ăn sẽ được cơ thể tích trữ dưới dạng mỡ. Nếu lượng mỡ được tích lũy quá nhiều sẽ dẫn đến béo phì. Để xác định mức độ dinh dưỡng của mỗi cá thể người ta căn cứ vào chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index).

Bảng 1. Thang phân loại BMI của Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) được áp dụng cho người châu Á như sau:

Tình trạng dinh dưỡng	BMI
Gầy	< 18,5
Bình thường	18,5 – 22,9
Tiền béo phì (thừa cân)	23 – 24,9
Béo phì độ I	25-29,9
Béo phì độ II	≥ 30

BMI = Cân nặng / (Chiều cao)²

Trong đó:

BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể

Cân nặng: số cân nặng của cơ thể, đơn vị là kg

Chiều cao: chiều cao của cơ thể, đơn vị là mét

Ví dụ: một người cao 1,62m, cân nặng 58kg, BMI = 58/(1,62)²  = 22,1

Ngoài ra có thể ước tính nhanh cân nặng lý tưởng của một người dựa vào chiều cao theo cách sau:

- Cân nặng lý tưởng = Số lẻ của chiều cao (tính bằng cm) × 9 rồi chia 10

- Mức cân tối đa = Bằng số lẻ của chiều cao (tính bằng cm)

- Mức cân tối thiểu = Số lẻ của chiều cao (tính bằng cm) × 8 rồi chia 10

Như vậy, nếu một người cao 1,7m, tức 170 cm thì :

- Cân cân nặng lý tưởng là: 70 x 9: 10 = 63kg

- Cân nặng tối đa là: 70kg

- Cân nặng tối thiểu là: 70 x 8 :10 = 56kg

Bằng cách tính nhanh này, chỉ cần dựa vào số lẻ chiều cao, cũng có thể nhận định nhanh mức cân nặng tối đa cho phép. Nếu vượt quá mức cân nặng tối đa tức là đã bị thừa cân.

Có ba thành phần cơ bản trong thực phẩm là protein (đạm), carbohydrat (đường hay glucid), lipid (mỡ), khi được cơ thể chuyển hóa, năng lượng được chúng cung cấp như sau:

1g đường	cho	4,1 kcal
1g đạm	cho	4,1kcal
1g mỡ	cho	9,1kcal

Chất đạm hay protein là chất quan trọng nhất tham gia vào cấu trúc tế bào. Khi thiếu protein, cơ thể có thể tự tổng hợp protein từ carbohydrat và lipid. Nhưng có 8 acid amin cơ thể không tự tổng hợp được, chúng được gọi là các acid amin cần thiết, bắt buộc phải được cung cấp từ thức ăn. 8 acid amin cần thiết đó là: Axit amin chuỗi nhánh (BCAA); Lysine; Threonine; Phenylalanine; Methionine; Histidine; Tryptophan; Glutamine. Axit amin chuỗi nhánh (BCAA) là một nhóm gồm ba axit amin (valine, leucine và isoleucine) có cấu trúc phân tử phân nhánh. Khi cơ thể kiệt quệ năng lượng thì protein của cơ thể cũng được chuyển hóa để tạo ra năng lượng, điều này làm teo cơ. Protein cung cấp từ thực phẩm có nguồn gốc từ động vật và thực vật như thịt, cá, các loại hạt, rau, củ, quả…. Protein từ động vật và thực vật là các tế bào, chúng là nguồn chứa purin, riêng protein từ sữa và trứng lại không có purin vì vậy chúng thích hợp cho việc cung cấp protein cho người bị bệnh gút.

Carbohydrat là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho cơ thể. Nguồn carbonhydrat quan trọng nhất với con người là tinh bột và đường. Các loại gạo, bánh mỳ, ngô, khoai, sắn, rau củ quả là nguồn tinh bột chính trong thực phẩm. Khi cơ thể được cung cấp quá nhiều carbohydrat, nhất là các loại đường được sử dụng trong chế biến thức ăn như các loại bánh ngọt, kẹo, nước ngọt, lượng carbonhydrat dư thừa được cơ thể chuyển hóa thành lipid và dự trữ dưới dạng mỡ. Mỡ được tích trữ thành các khối mỡ dưới da và mỡ trong nội tạng gây ra béo phì.

Lipid hay mỡ là chất giàu năng lượng. So sánh với protein và carbonhydrat, khi chuyển hóa cùng 1g thì lipid cung cấp cho cơ thể số năng lượng gấp đôi. Tuy nhiên chuyển hóa mỡ thành năng lượng phải qua một chuỗi phản ứng phức tạp và chậm hơn chuyển hóa carbonhydrat. Ngoài cung cấp năng lượng, mỡ cũng tham gia vào thành phần cấu tạo màng tế bào, thành phần một số hormone, hòa tan một số vitamin…

Ngoài ba thành phần cơ bản trên, cơ thể còn cần cung cấp các vitamin, các khoáng chất còn gọi là chất vi lượng. Mặc dù số lượng vitamin và chất khoáng cơ thể cần số lượng rất nhỏ nhưng không thể thiếu. Các chất này tốt nhất được cung cấp qua thực phẩm từ động vật và thực vật. Nước cũng không thể thiếu vì 60 - 70% trọng lượng cơ thể người lớn là nước. Lượng nước cần được cung cấp hàng ngày trung bình từ 1,5 đến 2 lít. Khi lao động ra nhiều mồ hôi và trời nóng thì lượng nước cung cấp cần nhiều hơn. Khi không được cung cấp đủ nước, cơ thể sẽ tiết kiệm lượng nước đào thải bằng cách tăng hấp thu nước từ ống thận gây cô đặc nước tiểu là nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu. Ở người bị bệnh gút, acid uric đào thải qua nước tiểu bị cô đặc sẽ hình thành sỏi urat trong đường tiết niệu. Thiếu nước làm tăng hấp thu nước từ đường ruột gây táo bón. Thiếu nước còn gây ra các rối loạn chuyển hóa, và rối loạn chức năng các cơ quan và tế bào trong cơ thể. Quá trình chuyển hóa của cơ thể luôn tạo ra acid, thiếu nước làm cho pH nội môi giảm (toan hóa), làm giảm độ hòa tan của acid uric. Ở người bị bệnh gút, thiếu nước gây tăng lắng đọng urat ở các mô.

2. Tầm quan trọng của chế độ ăn để dự phòng và điều trị bệnh gút

Tác giả Leslie R Harold (2012) trong một nghiên cứu khảo sát kiến thức của người bệnh liên quan đến bệnh gút và vấn đề điều trị ở 1346 người bệnh gút trong cộng đồng đã chỉ ra một sự hạn chế trong kiến thức của chính bản thân người bị bệnh gút về các yếu tố ăn uống, sinh hoạt dẫn đến khởi phát bệnh gút. Nhiều người bệnh chưa hiểu rõ về bệnh gút cũng như về chế độ ăn uống và lối sống dẫn đến bệnh tiến triển nặng, nhiều biến chứng, làm giảm chất lượng sống, tăng gánh nặng cho chi phí và điều trị. Ở Việt Nam cũng có một số tác giả đã tiến hành các nghiên cứu về kiến thức của người bệnh bị bệnh gút cũng cho thấy kết quả tương tự. Do đó, chúng tôi thấy việc cần thiết phải nâng cao kiến thức cho người bị bệnh gút, giúp người bệnh có thể thực hiện tốt việc phòng, tránh và theo dõi điều trị bệnh gút là hết sức cần thiết, đó cũng là mục đích của cuốn sách này.

Người bị bệnh gút, chủ yếu là gút nguyên phát là những người có cơ địa rối loạn chuyển hóa purin làm acid uric được sản sinh nhiều. Có ba trường hợp xảy ra:

- Do tăng tổng hợp acid uric

- Do giảm đào thải acid uric

- Vừa tăng tổng hợp acid uric vừa giảm đào thải acid uric.

Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của purin cần được cơ thể đào thải. Purin được cung cấp bởi hai nguồn cơ bản:

- Nguồn nội sinh: Thoái giáng các tế bào trong cơ thể và tổng hợp nội sinh.

- Nguồn ngoại sinh: từ thực phẩm đưa vào bằng đường ăn uống.

Con đường nội sinh tương đối ổn định, con đường ngoại sinh lại là yếu tố chính gây ra tình trạng quá tải các sản phẩm có chứa purin và tạo ra nhiều acid uric.

Một người có cơ địa bị bệnh gút, nếu lượng purin đưa vào ít thì cơ thể vẫn giữ được cân bằng giữa sản sinh và đào thải và không làm tăng acid uric máu, nhưng nếu người này đưa vào lượng purin dư thừa sẽ gây ra sự mất cân bằng và gây tăng acid uric máu.

Trước những năm 1980, ở Việt Nam do kinh tế khó khăn, nguồn cung cấp protein trong thực phẩm hàng ngày thiếu, vì vậy rất hiếm thấy bệnh gút, thậm chí các tài liệu y học trong nước cũng hầu như không đề cập đến bệnh này. Hiện nay khi kinh tế phát triển, chế độ dinh dưỡng dư thừa, tỉ lệ người béo phì tăng thì tỉ lệ bệnh gút trong cộng đồng cũng gia tăng nhanh chóng. Có lẽ cũng vì thế mà bệnh gút trước đây được gọi là “bệnh của vua chúa” hay “bệnh của người giàu”. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ acid uric trong máu và trong dịch cơ thể tăng tuyến tính với lượng purin đưa vào từ thức ăn. Điều đó nói lên tầm quan trọng của chế độ ăn ở người bị bệnh gút. Kiểm soát tốt chế độ ăn, hạn chế ăn các thực phẩm chứa nhiều purin sẽ giúp dự phòng bệnh gút, không cho bệnh xuất hiện ở những người có cơ địa bị bệnh gút. Người đã bị bệnh gút, kiểm soát tốt chế độ ăn giúp duy trì nồng độ acid uric máu trong giới hạn bình thường, không làm cho các đợt gút cấp xuất hiện, làm chậm hoặc ngừng tiến triển của bệnh gút mạn, có thể làm các hạt Tophy thoái lui.

Tỉ lệ tính theo năng lượng của thành phần thức ăn cho người bị bệnh gút tốt nhất là:

- Protein (đạm) 10%

- Carbohydrat (đường) 60%

- Lipid (mỡ) 30%

Trong đó quan trọng nhất là lượng protein đưa vào vì nó chứa purin. Giảm purin và kiêng rượu là yếu tố chính phải duy trì lâu dài, nếu như không nói là suốt đời đối với người bị bệnh gút. Việc này rất quan trọng nhưng khó thực hiện, nếu ngày hôm nay có tiệc, lỡ đưa vào lượng thịt nhiều hơn thì ngày mai, ngày kia phải giảm đi một lượng tương ứng để giữ cân bằng.

Một người làm việc văn phòng cần cung cấp 2200kcal/ngày, nếu theo tỉ lệ trên thì năng lượng được cung cấp từ thức ăn do protein (chiếm 10%) là 220kcal, carbohydrat (60%) là 1320kcal, lipid (30%) là 660kcal. 1g protein khi chuyển hóa cho 4,1kcal, để có 220kcal do protein cung cấp thì cần 53,7g protein. 1 lạng thịt bò hay thịt lợn nạc cho 20g protein, vậy 53,7g protein cần 2,68 lạng thịt bò hay thịt lợn nạc. Tuy nhiên trong gạo, đỗ, lạc và các thực phẩm khác cũng chứa một lượng protein gần tương đương với thịt, nên thực tế 1 ngày người bệnh gút chỉ cần ăn lượng thịt, cá tương đương 50% = 1,3 lạng thịt bò hoặc thịt lợn nạc là đủ. Cũng với cách tính tương tự như vậy, một người lao động nặng cần 2600kcal/ngày, năng lượng do protein cung cấp cần 2600kcal × 10% = 260kcal/ngày, để có 260kcal từ protein thì cần 260/4,1 = 63,4g protein, tương đương 3 lạng thịt bò hoặc thịt lợn nạc. Trong gao, bánh mỳ, đỗ lạc cũng đã có một lượng protein tương đương, nên thực tế chỉ cần lượng thịt cá tương đương với khoảng 1,5 lạng thịt lợn nạc hoặc thịt bò.

6.3. Lượng purin có trong các loại thực phẩm

Lượng purin có trong thực phẩm rất khác nhau giữa động vật và thực vật. Cùng một loại động vật hay thực vật nhưng trong những giai đoạn tăng trưởng khác nhau thì lượng purin cũng khác nhau. Thêm nữa quá trình chế biến và đun nấu cũng làm thay đổi lượng purin. Quá trình tiêu hóa và hấp thu của mỗi người cũng ảnh hưởng đến lượng purin đưa vào cơ thể. Mặc dù có nhiều yếu tố ảnh hưởng như vậy, nhưng vấn đề cơ bản vẫn là số lượng purin có trong thức ăn mà mỗi người ăn vào. Bảng dưới đây cho biết lượng acid uric được tạo thành khi chuyển hóa 100g mỗi loại thực phẩm.

Bảng 2. lượng acid uric được tạo thành từ 100g thực phẩm

Thực phẩm (100g)	Acid uric được tạo thành
	mg	µmol
Gan lợn	300	1 785
Bầu dục bê	210	1 249,5
Cá hồi	200	1 190
Chim bồ câu	180	1 071
Thịt gà	160	952
Cá chép	150	892,5
Thịt lợn	150	892,5
Thịt bê	150	892,5
Thịt bò	140	833
Thịt vịt (luộc)	150	892,5
Đậu lăng (khô)	200	1 190
Đậu trắng (tươi)	180	1 071
Đậu Hà Lan (tươi)	150	892,5
Hoa súp lơ	45	267,7
Cải bẹ	25	148,7
Acid uric (mg/dl) × 59,5 = Acid uric (µmol/l)

 

Người có hội chứng tăng acid uric mà chưa bị bệnh gút và người đã bị bệnh gút cần lựa chọn thực phẩm để vẫn cung cấp đủ lượng protein theo khẩu phần nhưng hạn chế được lượng purin đưa vào cơ thể. Nên tránh các thức ăn giàu purin như phủ tạng động vật, đồ hải sản, rượu, bia… lượng thịt, cá ăn vào cần phải tính đến lượng đạm có trong rau, củ, quả, ví dụ các loại đậu cũng chứa lượng purin không kém gì thịt, cá.

6.4. Thực đơn cho người bị bệnh gút

- Ba nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn của người bị bệnh gút như sau:

+ Hạn chế ăn các thực phẩm giàu purin như phủ tạng động vật, hải sản, chỉ cung cấp đủ lượng protein tương ứng 10% năng lượng/ngày.

+ Hạn chế uống rượu bia, nếu bỏ được hoàn toàn là tốt nhất

+ Duy trì chỉ số khối cơ thể hợp lý (BMI = 18,5 – 22,9)

- Hạn chế ăn các thực phẩm giàu purin như phủ tạng động vật, hải sản, các loại thịt khô, thịt chiên rán…Chọn các thực phẩm protein có ít purin. Chỉ cung cấp đủ lượng đạm cần thiết để tránh làm tăng acid uric máu. Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều loại thuốc làm giảm acid uric máu, nhưng nếu không kiểm soát được đầu vào thì dù có dùng thuốc vẫn không thể duy trì được nồng độ acid uric máu ổn định. Vì vậy một chế độ ăn phù hợp là không thể thiếu trong phác đồ điều trị, dự phòng bệnh gút. Thêm nữa, thuốc điều trị hạ acid uric máu thường có nhiều tác dụng không mong muốn, nên khi điều trị kéo dài phải theo dõi cẩn thận. Vì vậy kiểm soát chế độ ăn hợp lý vẫn là quan trọng nhất trong kiểm soát và dự phòng bệnh gút.

- Rượu bia, bia cũng là một nguồn cung cấp purin, đồng thời uống rượu bia dễ làm tăng cân nặng nên cần hạn chế. Nước uống nên dùng là nước khoáng có bicarbonat, các loại nước có kiềm, nước lọc, nước hoa quả ép, nước trà, nước lá vối hoặc nụ vối. Cần tránh các nước có vị chua như nước me, nước sấu, nước mơ vì gây acid hóa dich cơ thể sẽ làm giảm tính hòa tan của acid uric và acid uric dễ kết tinh thành tinh thể. Cần cung cấp đủ nước để tránh acid uric bị cô đặc và tránh hình thành sỏi urat trong đường tiết niệu.

- Đưa cân nặng về giới hạn bình thường, BMI trong khoảng 18,5 - 22,9. Nếu đã quá cân hoặc béo phì, cần chế độ ăn giảm năng lượng để giảm cân từ từ. Nên tránh nhịn ăn một cách cực đoan hoặc ăn kiêng quá mức, ví dụ ăn chay hoàn toàn. Vì bản thân ăn chay, thực phẩm thường có năng lượng thấp nên ăn nhiều, trong thực vật cũng chứa nhiều purin vì vậy không làm giảm được lượng purin đưa vào cơ thể. Thực phẩm chay thường chứa nhiều thành phần có nguồn gốc từ đậu, mà đậu là thực phẩm chứa nhiều purin.

Cách chọn thực đơn:

Ví dụ: Một người nặng 60kg, năng lượng trung bình cần mỗi ngày là 40kcal/kg, tổng năng lượng cần trong một ngày là 60kg × 40kcal/kg = 2400kcal. Lượng đạm cần cung cấp trong khẩu phần tốt nhất cho người bị bệnh gút là 10% năng lượng, ta tính được là 240kcal. 1g đạm khi chuyển hóa cho ra 4,1kcal, để có 240kcal cần cung cấp 240/4,1 = 58,5g đạm. Mỗi lạng thịt bò hay thịt lợn nạc cung cấp khoảng 20g đạm, vậy để có 58,5g đạm cần 58,5/20 = 2,9 lạng thịt bò hay thịt lợn nạc. Nhưng trong các thức ăn khác như tinh bột, rau, củ, quả nhất là các loại đậu cũng chứa một lượng đạm gần tương đương thịt, nên mỗi ngày chỉ cần cung cấp khoảng 50% lượng thịt, tương ứng khoảng 1,5 lạng thịt bò hay thịt lợn. Nếu dùng các protein khác như trứng, sữa, cá thì giảm lượng thịt đi tương đương. Quan trọng nhất là khống chế lượng purin đưa vào cơ thể. Các thực phẩm khác được tính toán để cung cấp đủ năng lượng cho cơ thể.

Mặc dù có những người tuân thủ chế độ ăn tốt, nhưng nồng độ acid uric máu vẫn không giảm được xuống giới hạn bình thường, những người này thường là do rối loạn chuyển hóa purin nặng, cần bổ xung thuốc hạ acid uric máu để kiểm soát và đưa nồng độ acid uric máu về giới hạn bình thường. Thông thường nên định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng xét nghiệm lại acid uric máu để theo dõi.

6.5. Lựa chọn đồ uống

Quá trình kết tinh acid uric trong máu và dịch cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Ngoài nồng độ cao của acid uric trong máu mà ta có thể kiểm soát được bằng chế độ ăn, sự kết tinh acid uric để thành tinh thể còn chịu ảnh hưởng của độ pH của chất dịch, nếu pH toan (acid) thì khả năng hòa tan của acid uric kém, pH kiềm làm khả năng hòa tan của acid uric tăng. Độ hòa tan của acid uric còn phụ thuộc vào nhiệt độ, nhiệt độ chất dịch thấp thì khả năng hòa tan của acid uric kém so với nhiệt độ cao. Vì vậy cần lưu ý lựa chọn đồ uống phù hợp như sau:

- Cần uống đủ nước, một ngày một người lớn cần cung cấp 1,5 đến 2 lít nước. Lượng nước cần cung cấp còn tùy thuộc vào thời tiết, mùa hè những ngày nắng nóng cần nhiều nước hơn, tùy thuộc vào lao động, những người lao động chân tay dùng sức cơ nhiều, ra nhiều mồ hôi thì cần nhiều nước hơn. Khi uống không đủ nước, cơ thể thiếu nước sẽ làm cô đặc acid uric và làm chúng dễ kết tinh, thiếu nước làm lượng nước tiểu giảm dễ hình thành sỏi acid uric ở đường tiết niệu, thiếu nước làm dịch cơ thể bị toan hóa do chuyển hóa của cơ thể luôn tạo ra các acid làm acid uric dễ kết tinh.

- Người bệnh gút nên sử dụng các loại nước kiềm như nước khoáng có bicarbonate, hoặc nước lọc có pha bicarbonat bằng cách pha 5g baking soda vào 1lít nước uống rải ra trong ngày, trong đợt gút cấp cần uống 2 lít dịch trên trong một ngày (tương đương 10g bicarbonate). Baking soda còn được gọi là muối nở, thành phần của nó 100% là natribicarbonat, có thể mua được ở các hiệu thuốc, các siêu thị, các quầy làm bánh. Cần phân biệt với baking powder chỉ chứa 30% natribicarbonat.

- Không sử dụng các đồ uống có vị chua như nước me, nước mơ, nước sấu, nước chanh… Không ăn các chất có vị chua như rau muối chua, các loại quả có vị chua vì chúng gây toan hóa dịch cơ thể.

- Nên giữ ấm cơ thể, nhất là các ngọn chi như đi tất đủ ấm, đi găng tay đủ ấm, mùa đông không  để chân tay và các khớp bị lạnh. Chúng ta biết các khớp háng, khớp vai, khớp cột sống hầu như không bị viêm do gút, có lẽ do các khớp này ở sâu lại được các khối cơ lớn bao bọc nên luôn giữa được nhiệt độ cao tương tự như nhiệt độ nội tạng. Các khớp vùng bàn ngón chân ở xa trung tâm cơ thể, lại sát da không được cơ bao bọc, thường xuyên tiếp xúc với môi trường nên có nhiệt độ thấp hơn các cơ quan nội tạng nhiều, vì vậy acid uric dễ bị kết tinh ở các khớp này và gây ra viêm khớp gút.

- Có thể sử dụng một số loại dược thảo hỗ trợ:

+ Nghệ: theo một nghiên cứu trên chuột được đăng tải trên Tạp chí Y học TP HCM năm 2010, nghệ ngoài tác dụng chống viêm cấp tính và mạn tính, còn được chứng minh có hiệu quả giảm hơn 50 % acid uric trong máu chỉ sau 1 - 2 tuần sử dụng cao chiết ethanol nghệ ở liều 20mg/kg cân nặng.

+ Nước hãm nụ vối hoặc lá vối: là loại nước uống thông dụng của người dân vùng bắc bộ. Một thực nghiệm trên in vivo của Trung tâm Sâm và Dược liệu Thành phố Hồ Chí Minh năm 2020 đã cho thấy chất chiết xuất từ lá vối có tác dụng hạ acid uric máu tương đương với thuốc đối chiếu là allopurinol. Một nghiên cứu khác của Hà Hoàng Kiệm trên bệnh nhân bị sỏi thận tiết niệu cho thấy nước hãm nụ vối có tác dụng bào mòn và tống sỏi đường niệu khi uống kéo dài trên 6 tháng.

+ Tía tô: Một nghiên cứu tại Viện Giáo dục Sức khỏe Trường Xuân, Trung Quốc năm 2015 đã chứng minh hiệu quả của nước sắc lá tía tô trong việc ức chế xanthine oxydase, chất xúc tác phản ứng chuyển hóa hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid uric. Từ đó, hỗ trợ ngăn chặn sự gia tăng acid uric máu và giảm bớt nguy cơ bệnh gút tái phát.

KẾT LUẬN

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế và mức sống của người dân ngày càng nâng cao thì tỉ lệ bệnh gút ở Việt Nam cũng gia tăng hàng năm. Bệnh ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống và lao động của những người trung tuổi trở lên và có xu hướng ngày càng trẻ hóa. Bệnh gút là do cơ địa rối loạn chuyển hóa purin làm tăng acid uric máu nhưng có liên quan chặt chẽ đến chế độ ăn. Bệnh xảy ra ở những người ăn nhiều thực phẩm có chứa purin và uống nhiều rượu bia. Vì vậy hiểu biết về bệnh gút và điều chính lối sống, quan trọng nhất là chế độ ăn uống thì hoàn toàn có thể tránh được bệnh gút hoặc làm bệnh chậm tiến triển và giảm được liều thuốc điều trị, các thuốc vốn có nhiều tác dụng phụ độc hại cho cơ thể.

Một người có hội chứng tăng acid uric máu mà chưa bị gút, nếu thay đổi lối sống phù hợp thì có thể làm cho bệnh gút không xuất hiện. Một người đã bị bệnh gút cấp, nếu thay đổi lối sống phù hợp thì có thể làm cho cơn gút cấp thưa ra nhiều hoặc không xuất hiện và có thể dự phòng được bệnh gút cấp chuyển thành gút mạn. Những người đã bị gút mạn, nếu thay đổi lối sống phù hợp thì có thể làm cho bệnh thuyên giảm, giảm được liều lượng thuốc hoặc không phải dùng thuốc, có thể làm thoái lui được các hạt Tophy đã hình thành. Vì vậy, thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn phù hợp là chưa bao giờ muộn để dự phòng và điều trị bệnh gút. Hy vọng cuốn sách nhỏ này sẽ giúp ích cho các bạn, chúc các bạn thành công trong dự phòng và điều trị bệnh gút.

Tài liệu tham khảo

1. Hội thảo chuyên môn: Kiểm soát hiệu quả bệnh gút (2019). http://benhvien115.com.vn/dao-tao/-hoi-thao-chuyen-monkiem-soat-hieu-qua-benh-gut/20190524020038569

2. Hà Hoàng Kiệm. Bước đầu nghiên cứu tác dụng điều trị sỏi đường tiết niệu bằng nước hãm nụ vối. Y học thực hành, BYT. Số 8(878), 2013. Trang 28-31

3. Nguyễn Thị Lâm và cộng sự (2011), Đánh giá thực trạng khẩu phần, thói quen ăn uống của người tăng acid uric máu và bệnh nhân Gút, Tạp chí Dinh dưỡng và Thực phẩm, 7(1), tr. 60-68.

4. Leslie R Harrold, et al (2012). Patients’ knowledge and beliefs concerning gout and its treatment: a population based study. BMC Musculoskeletal Disorders, 13,180

5. Choi HK et al (2005). Intake of Purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum, 52(1),283–289

 

---

CHIA SẺ BÀI VIẾT