Hội chứng khớp liên mấu (Zygapophyseal syndrome hoặc Facet syndrome)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Giải phẫu khớp liên mấu
Phía sau thân đốt sống có một cung xương tạo ra một ống để tủy sống chui qua. Hai bên cung đốt sống mỗi bên có một mấu xương, mặt trên và mặt dưới của mấu xương là diện khớp. Mỗi đốt sống có bốn diện khớp, hai diện khớp trên và hai diện khớp dưới để tiếp khớp với các diện khớp của đốt sống phía trên và đốt sống phía dưới. Như vậy mỗi một cung đốt sống có 4 diện khớp, hai diện khớp trên khớp với 2 diện khớp dưới của đốt sống phía trên tạo nên 2 khớp liên mấu ở hai bên. Nếu tính cả các khớp giữa đốt L1 với đốt ngực T12 và giữa đốt L5 với đốt cùng S1 thì cột sống thắt lưng có tất cả 12 khớp liên mấu. Cột sống lưng có 26 khớp liên mấu. Cột sống cổ có 16 khớp liên mấu.
Các khớp liên mấu nằm ở phía sau của cột sống. Trong mỗi đoạn vận động của cột sống có hai khớp liên mấu ở hai bên đóng vai trò như một bản lề của đoạn vận động. Mặc dù những khớp này thường được gọi là khớp liên mấu hay khớp mặt (facet), gọi đúng hơn phải gọi là khớp zygapophyseal (viết tắt là khớp Z), một thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là zygos, có nghĩa là cái ách hoặc cây cầu, hoặc là sự phát triển vượt bậc. Khớp này đôi khi còn được gọi là khớp liên đốt sống hoặc khớp đĩa đệm sau.
- Ở cột sống cổ:
Khác với đoạn cột sống thắt lưng, các khớp liên mấu của cột sống cổ nằm trên mặt phẳng trán và chếch theo chiều từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, tạo với mặt phẳng ngang một góc xấp xỉ 45 độ (ngoại trừ các khớp giữa xương chẩm và C1 và giữa C1 và C2 là nằm ngang). Vì vậy khớp liên mấu ở cột sống cổ cũng chịu lực một phần.
Diện khớp liên mấu nghiêng gần 45 độ, chếch từ trên xuống dưới và từ trước ra sau có tác dụng ngăn không cho đốt sống cổ trượt ra trước. Khi vận động cột sống cổ, hai diện khớp trượt trên nhau. Đây là khớp động thực thụ, có đầy đủ các thành phần: diện khớp được phủ bởi sụn, có bao khớp, màng hoạt dịch và chất hoạt dịch. Viền khớp phía trước là thành sau, ½ trên của lỗ ghép và nằm cao hơn rễ thần kinh, sát với động mạch đốt sống hơn, vì vậy khi khớp bị thoái hóa, gai xương ở rìa khớp phát triển về phía lỗ ghép sẽ gây hẹp lỗ ghép và chèn ép trực tiếp vào động mạch đốt sống, cũng có thể gây chèn ép rễ thần kinh.
Hình 1. Khớp liên mấu ở cột sống cổ. Hình trái: Khớp liên mấu và bao khớp trên mô hình. Hình giữa: Khớp liên mấu quan sát được trên phim X-quang cột sống cổ nghiêng. Hình phải: Tiêu bản cắt dọc cột sống cổ cho thấy khớp liên mấu.
- Ở cột sống thắt lưng:
Diện khớp nằm trên mặt phẳng đứng trước sau và phía trước hướng chếch về phía trung tâm thân đốt. Cấu trúc hai diện khớp tạo thành hình chữ V mở góc ra sau có tác dụng ngăn không cho thân đốt phía trên trượt ra trước, trừ khi có dị tật hở eo đốt sống (phần cung sau nối giữa gai ngang và gai sau của đốt sống). Khi cột sống cử động cúi và ưỡn, hai diện khớp trượt trên nhau theo chiều lên xuống. Các khớp liên mấu có đầy đủ thành phần cấu trúc của một khớp động, gồm diện khớp là hai đầu của mấu xương có sụn, bao khớp, màng hoạt dịch và chất hoạt dịch.
- Ở cột sống lưng:
Các khớp liên mấu ở cột sống lưng ít được nhắc tới vì thực tế ít xảy ra bệnh lý gây ra triệu chứng như là đau ở đoạn cột sống này vì cột sống lưng được gắn với khung xương sườn làm cho nó được bảo vệ tốt hơn. Tuy nhiên hay xảy ra đau ở vùng tương ứng với T3-T4 thường là một bên khu trú và không lan xuyên, điểm đau tương ứng với huyệt phế du, vùng này là vùng chuyển tiếp của đường cong cột sống cổ ưỡn ra trước và đường cong của cột sống lưng ưỡn ra sau vì vậy khớp liên mấu chịu tác động của lực cơ học nhiều hơn các vùng khác của cùng đoạn cột sống.
1.2. Khái niệm
Hội chứng khớp liên mấu là bệnh lý khớp xảy ra ở các khớp liên mấu vùng thắt lưng, vùng cổ và đôi khi ở các khớp vùng lưng. Biểu hiện lâm sàng là đau cục bộ và đau lan tỏa.
Ghormley là người đầu tiên mô tả “hội chứng khớp liên mấu” cách đây hơn 20 năm với triệu chứng lâm sàng là đau lưng và / hoặc đau chân, do kích thích cơ học của các khớp động ở thắt lưng dưới. Hội chứng khớp liên mấu ngày càng được công nhận là nguyên nhân quan trọng gây ra đau thắt lưng.
1.3. Nguyên nhân
- Các động tác xoay, cúi hoặc ưỡn quá mức của cột sống lặp đi lặp lại nhiều lần có thể dẫn đến những biến đổi thoái hóa của sụn khớp và có thể dẫn đến thoái hóa các cấu trúc khác của khớp như bao khớp, dây chằng và cả đĩa đệm cột sống. Độ căng của khớp phía thắt lưng là cao nhất ở động tác cúi quá mức.
- Giảm chiều cao đĩa đệm làm tải trọng cơ học lên khớp liên mấu tăng lên, được cho là nguyên nhân quan trọng dẫn đến thoái hóa các khớp liên mấu.
55% các trường hợp hội chứng khớp liên mấu xảy ra ở đốt sống cổ và 31% ở thắt lưng. Tổn thương thấy ở tất cả các cấu trúc của khớp, đó là: sụn mặt khớp, bao khớp, màng hoạt dịch và xương dưới sụn. Ở cột sống lưng do có khung xương sườn nâng đỡ, tầm vận động của đoạn cột sống này cũng hạn chế hơn cột sống cổ và cột sống thắt lưng, vì vậy các khớp liên mấu của cột sống lưng ít bị ảnh hưởng hơn. Tuy nhiên khớp liên mấu của đốt sống T3-T4 nằm ở vùng chuyển tiếp giữa hai đường cong cột sống cổ và cột sống lưng nên dễ bị tổn thương hơn các khớp khác, lâm sàng hay gặp hội chứng khớp liên mấu ở hai khớp đốt sống lưng này.
Đau vùng cổ gáy do liên quan đến các khớp liên mấu ở cột sống cổ được gọi là hội chứng cổ và đau thắt lưng do liên quan đến khớp liên mấu ở cột sống thắt lưng được gọi là hội chứng thắt lưng. Đau ở cột sống lưng ngang mức T3-T4, thường ở một bên, tương ứng huyệt Phế Du là hội chứng khớp liên mấu T3-T4.
1.4. Bệnh sinh
Bình thường khi có lực cơ học tác động lên cột sống theo chiều dọc thì các đĩa đệm chịu 80% lực còn các khớp liên mấu chịu 20% lực. Khi có tăng hoặc giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm, làm chiều cao khoang gian đốt sống tăng hoặc giảm, sẽ làm tăng hoặc giảm lực tác động lên diện khớp liên mấu. Khi đĩa đệm bị thoái hóa hay thoát vị, làm giảm chiều cao khoang gian đốt sống, lực tác động lên khớp liên mấu tăng. Vì diện khớp nằm trên mặt phẳng đứng dọc nên sẽ dẫn tới trượt lệch vị trí hai diện khớp (hiện tượng bán trật khớp), gây căng giãn, đứt rách bao khớp, dây chằng và làm thay đổi phân bố lực tì nén lên diện khớp. Các biến đổi trên lặp đi lặp lại gây ra thoái hóa khớp liên mấu và gây đau cột sống. Ngược lại, nếu chiều cao khoang gian đốt sống tăng quá mức do bị kéo giãn trong các động tác lao động hoặc sinh hoạt, dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau và tổn thương khớp.
Hình 2. Cấu trúc một đoạn cột sống thắt lưng nhìn nghiêng. Hình trái: Khớp liên mấu nhìn nghiêng trên hình vẽ 3D. Hình phải: khớp liên mấu trên phim X-quang cột sống thắt lưng chếch trước ¾ phải.
Hình 3. Sơ đồ minh họa đoạn vận động cột sống. Đoạn vận động gồm đĩa đệm và hai nửa thân đốt sống kế cận. Khớp liên mấu nằm trong đoạn vận động và ở phía sau các thân đốt sống, có vai trò như bản lề của đoạn vận động.
Các khớp liên mấu là các khớp thực thụ với đầy đủ các thành phần của một khớp động. Các khớp liên mấu là bản lề của đoạn vận động cột sống, nó thường bị thoái hóa tiếp sau thoái hóa đĩa đệm. Đau thắt lưng cũng thường xuất phát từ tổn thương các khớp này.
Binder D và cộng sự ước tính rằng bệnh lý về khớp là một yếu tố góp phần vào 15–52% bệnh nhân bị đau thắt lưng mạn tính. Quan trọng hơn là sự hiện diện của chứng khô khớp ở các nhóm tuổi khác nhau. Trong một nghiên cứu từ Eubanks và cộng sự, có một tỷ lệ phổ biến của chứng thoái hóa khớp liên mấu vùng thắt lưng ở 647 tử thi. 57% mẫu từ 20 đến 29 tuổi và 93% mẫu từ 40-49 tuổi có bằng chứng về thoái hóa các khớp liên mấu. Đến năm 60 tuổi, 100% mẫu có biểu hiện thoái hóa khớp. Tỷ lệ cao nhất và mức độ nghiêm trọng nhất của bệnh khớp được tìm thấy ở L4 - L5, cũng tương ứng với thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cũng có tỉ lệ cao nhất ở L4 - L5. Hội chứng khớp liên mấu thường phổ biến hơn ở người cao tuổi vì những thay đổi ở khớp phát triển theo quá trình lão hóa.
Giả thuyết cho rằng thoái hóa đĩa đệm và hẹp khoang gian đốt do giảm chiều cao đĩa đệm đóng một vai trò quan trọng trong bệnh lý khớp liên mấu do khớp phải chịu tăng tải trọng và thoái hóa khớp xảy ra tiếp sau đó thường được trích dẫn, nhưng vẫn chưa có bằng chứng đầy đủ để chứng minh.
Trong một số trường hợp hiếm hoi, đau khớp có thể xảy ra thứ phát sau một chấn thương, nhưng phổ biến hơn, đó là kết quả của sự kéo căng lặp đi lặp lại và / hoặc các vi chấn thương lặp đi lặp lại. Nguyên nhân này hay gặp ở khớp liên mấu T3-T4. Dữ liệu từ các nghiên cứu tử thi đã chỉ ra rằng những thay đổi về giải phẫu xảy ra nhanh hơn ở những nghệ sĩ uốn dẻo do các chuyển động lặp đi lặp lại. Mặc dù các nghiên cứu cung cấp một mô hình lý thuyết về sự thoái hóa, nhưng do tử thi không thể cung cấp cảm giác đau đớn và các vật liệu đàn hồi có thể có các đặc điểm thay đổi.
Ở cột sống thắt lưng trên, mức độ dịch chuyển và sức căng khớp lớn nhất có liên quan đến động tác nghiêng sang bên ở ba cặp khớp liên mấu đầu tiên (L1-L2; L2-L3; L3-L4). Hai cặp khớp thấp nhất (L4-L5; L5-S1) chịu lực căng lớn nhất trong quá trình cúi người về phía trước. Ở cột sống cổ, các khớp ở thấp C5-C6; C6-C7; C7-T1 chịu sức căng khớp lớn nhất ở động tác cúi. Hai khớp ở cao C1-Ụ chẩm; C1-C2 nằm ngang nên lực phân bố tương đối cân đối các chiều nên ít bị tổn thương hơn các khớp khác.
Ở cột sống lưng, do có khung xương sườn nâng đỡ nên tầm vận động của đoạn cột sống này hạn chế hơn cột sống cổ và cột sống thắt lưng, các khớp ở đây ít chịu quá tải hơn so với các đoạn cột sống khác, vì thế các khớp liên mấu của cột sống lưng ít bị tổn thương hơn, riêng khớp liên mấu T3-T4 là vùng chuyển tiếp giữa hai đường cong cột sống cổ và cột sống lưng nên cũng dễ bị tổn thương ở những người có thói quen làm việc cúi cổ về trước.
Khi đĩa đệm bị thoái hóa và mỏng dần làm khoang gian đốt sống hẹp dần lại. Dưới sức nặng của cơ thể, khớp liên mấu phải tăng chịu lực. Do mặt khớp nằm trên mặt phẳng đứng dọc nên diện khớp liên mấu của thân đốt phía trên trượt lệch dần xuống dưới gây ra hiện tượng bán trật khớp. Tình trạng tăng lực nén lên khớp, phân bố lực không đều lên diện khớp và bán trật khớp làm cơ sinh học của khớp bị biến đổi, quá trình này tiến triển từ từ phụ thuộc vào tình trạng thoái hóa của đĩa đệm, lâu dần làm khớp bị thoái hóa, sụn khớp bị mỏng và loét, xuất hiện các gai xương ở rìa khớp. Mô xương dưới sụn, bao khớp, màng xương rìa khớp là nơi bao khớp và dây chằng bám có nhiều thụ cảm thần kinh nên gây ra đau mạn tính mỗi khi cử động cột sống thắt lưng. Phía trước, khớp liên mấu tiếp giáp với lỗ ghép là nơi các rễ thần kinh đi qua, các gai xương ở rìa khớp phát triển về phía lỗ ghép gây ra hẹp lỗ ghép và rễ thần kinh có thể bị chèn ép cũng là một nguyên nhân gây ra hội chứng thắt lưng hông.
Kết quả là tình trạng viêm khớp xảy ra, dẫn đến bao khớp bị giãn ra, phù nề và tạo ra các cơn đau sau đó, có thể có xuất tiết dịch trong khớp. Sự sưng tấy cũng có thể gây kích ứng các dây thần kinh cột sống gần đó, dẫn đến co thắt các cơ cạnh sống ở sâu. Các yếu tố dễ gây đau khớp vùng thắt lưng là thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa thân đốt sống và tuổi cao.
Hình 4. Hình vẽ 3D một đốt sống thắt lưng minh họa khớp liên mấu bị thoái hóa. Hình trái: Nhìn nghiêng và chếch trên xuống. Diện khớp liên mấu trên bị thoái hóa cho thấy bề mặt sụn khớp bị hư tổn và xuất hiện gai xương ở rìa khớp. Các gai xương ở rìa khớp phía trước lấn vào lỗ ghép. Diện khớp liên mấu dưới bình thường, sụn khớp nhẵn bóng, rìa khớp phẳng đều. Trên hình cũng thấy đĩa đệm bị thoái hóa, xuất hiện các vết nứt rách của vòng sợi, nhân nhầy bị vỡ và một phần nhân nhầy thoát qua vết rách của vòng sợi lồi vào lỗ ghép (điểm 2 giờ). Gai xương ở vùng rìa sau bên thân đốt sống cũng lấn vào lỗ ghép. Hình phải: Khớp liên mấu thoái hóa nhìn từ phía sau thấy khe khớp hẹp, gai xương ở rìa khớp.
2. Lâm sàng và chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng chủ quan
Đau khớp liên mấu được cảm nhận cục bộ như một cơn đau lưng một bên, khi nghiêm trọng có thể lan xuống toàn bộ chi. Nguồn gốc của cơn đau phải được xác nhận bằng khám lâm sàng. Bao khớp dễ gây đau hơn sụn khớp hoặc bao hoạt dịch. Tất cả các khớp ở vùng thắt lưng đều có khả năng gây ra cơn đau có thể đau lan đến háng (điều này phổ biến hơn với bệnh lý khớp ở liên mấu thắt lưng dưới).
- Hội chứng cột sống cổ:
+ Đau vùng cột sống cổ theo trục (hiếm khi lan qua vai), thường gặp nhất là một bên.
+ Đau và / hoặc hạn chế vận động kéo dãn và xoay.
+ Cảm giác dễ chịu khi sờ nắn.
+ Đau lan tỏa cục bộ hoặc lên vai hoặc lưng trên, và hiếm khi lan ra phía trước hoặc xuống cánh tay hoặc ngón tay như thoát vị đĩa đệm.
- Hội chứng cột sống thắt lưng: đặc trưng bởi các triệu chứng sau:
+ Đau hoặc căng ở thắt lưng.
+ Đau / cứng cục bộ dọc theo cột sống thắt lưng.
+ Đau, cứng hoặc khó cử động ở một mức độ nhất định (chẳng hạn như đứng thẳng hoặc đứng dậy khỏi ghế).
+ Đau khi hạ huyết áp.
+ Cơn đau từ các khớp vùng thắt lưng trên có thể kéo dài sang mạn sườn, hông.
+ Đau do các khớp vùng thắt lưng dưới có thể xâm nhập sâu vào đùi, bên và / hoặc sau.
+ Tổn thương các khớp liên mấu L4 - L5 và L5 - S1 có thể dẫn đến cơn đau kéo dài đến chân bên xa, và trong một số trường hợp hiếm hoi đến bàn chân.
- Hội chứng đau cạnh cột sống lưng:
Thường xảy ra đau ở cạnh cột sống T3-T4 ở một bên, hiếm thấy xảy ra đồng thời cả 2 bên. Đây là vùng chuyển tiếp của đường cong cột sống cổ và cột sống lưng. Bệnh thường xảy ra ở người làm việc văn phòng có thói quen ngồi làm việc không đúng, hơi cúi đầu về trước hoặc ở những người sau chấn thương vùng vai, ngực vài tháng. Vị trí đau tương ứng huyệt Phế Du, đau cả khi nằm nghỉ, đau cả ban đêm nhưng lại giảm khi ngồi dậy hoặc vận đông. Cảm giác đau sâu, âm ỉ, khu trú không lan xuyên. Khi sờ nắn thấy một dải cơ ở sâu co cứng.
Cho đến hiện nay chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào giải thích một cách thỏa đáng nguyên nhân và bệnh sinh của bệnh lý này, mặc dù nó gặp khá phổ biến. Các chuyên gia chuyên ngành nội thần kinh thì cho rằng đây là bệnh lý của rễ thần kinh gai sống, chẩn đoán này cũng chưa có cơ sở chứng minh và không giải thích được đặc điểm của triệu chứng đau. Chúng tôi cho rằng đây là triệu chứng của hội chứng khớp liên mấu T3-T4 vì các lý do:
- Thứ nhất đau thường gặp nhiều hơn ở những người có nghề nghiệp phải ngồi nhiều mà tư thế thường cúi về trước như người làm việc văn phòng hoặc những người từng bị chấn thương vùng vai, lưng một thời gian trước đó.
- Thứ hai là đau khu trú tại một điểm tương đối cố định không lan xuyên giống như đau do viêm rễ dây thần kinh.
- Thứ ba là đau có tính chất viêm, đau cả khi nghỉ nhất là ban đêm, nhiều trường hợp đau khiến bệnh nhân tỉnh giấc, ngồi dậy vận động một lúc thì đỡ đau.
- Thứ tư đây là vùng chuyển tiếp của hai đường cong ngược nhau giữa cột sống cổ và cột sống lưng nên khớp liên mấu phải chịu tác động lực cơ học nhiều hơn các khớp liên mấu khác cùng đoạn cột sống.
- Thứ năm khi chúng tôi tiêm 1 mũi corticoid vào khớp liên mấu triệu chứng đau hết nhanh trong một vài ngày (đây là biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho hội chứng khớp liên mấu).
- Thứ sáu chúng tôi đã chụp MRI cột sống lưng cho 10 bệnh nhân thì phát hiện có 2 bệnh nhân khớp liên mấu T3-T4 có xuất tiết dịch trong khớp, trong khi các khớp liên mấu của các đốt sống phía trên và dưới hoàn toàn bình thường (Hình 5).
Từ các lý do trên chúng tôi kết luận triệu chứng đau tương ứng T3-T4 cạnh cột sống lưng (tại huyệt Phế du) là do hội chứng khớp liên mấu xảy ra ở khớp liên mấu T3-T4.
Trước khi chẩn đoán hội chứng khớp liên mấu, những bệnh nhân này cần được chẩn đoán phân biệt với bệnh lý màng phổi, bệnh lý phổi hoặc bệnh của thần kinh liên sườn.
2.1.2. Triệu chứng khách quan
- Nhìn:
Việc qua sát nhằm phát hiện sự đối xứng hoặc mất đối xứng của cơ cạnh sống, sự tăng hoặc giảm của chứng co thắt cơ lưng, teo cơ hoặc sự bất đối xứng về tư thế. Bệnh nhân bị hội chứng khớp liên mấu mạn tính có thể bị mất các đường cong sinh lý của thắt lưng và xoay hoặc nghiêng bên ở khớp xương cùng hoặc vùng thắt lưng.
- Sờ nắn:
Sờ nắn dọc theo các trục đốt sống và cạnh sống vì các khớp liên mấu không thực sự sờ thấy được. Sờ nắn nhằm cố gắng xác định và tái tạo bất kỳ điểm nào bị đau. Trong một số trường hợp, đau qua trung gian khớp có thể lan đến vùng mông hoặc đùi sau.
- Khám vận động cột sống:
Tầm động phải được đánh giá thông qua các động tác cúi, ưỡn, nghiêng bên và xoay. Với đau thắt lưng do khớp liên mấu, cơn đau thường tăng lên khi hạ huyết áp hoặc nghiêng sang bên khớp tổn thương kết hợp với xoay cột sống thắt lưng, đau có thể khu trú hoặc lan tỏa.
- Tính linh hoạt của cột sống:
Giảm tính linh hoạt của cơ vùng chậu có thể tác động trực tiếp đến cơ của cột sống lưng. Với bệnh lý khớp liên mấu, có thể tìm thấy bất thường nghiêng khung chậu và xoay hông thứ phát do gân kheo căng, cơ quay hông và cơ tứ đầu, nhưng những phát hiện này không đặc hiệu và có thể được tìm thấy ở những bệnh nhân có các nguyên nhân khác gây đau thắt lưng.
- Khám thần kinh
Không có tổn dây hoặc rễ thần kinh: cảm và phản xạ bình thường. Nếu có hội chứng rễ, dây thần kinh thì thường do tổn thương phối hợp như thoát vị đĩa đệm.
- Thử nghiệm đặc biệt:
Vì khớp liên mấu là mối nối giữa hai thân đốt sống, thử nghiệm đặc biệt nhằm phát hiện tình trạng đau khi vận động khớp, bao gồm thử nghiệm Kemp và thử nghiệm Springing.
+ Thử nghiệm Kemp, còn gọi là thử nghiệm góc phần tư thắt lưng:
Thử nghiệm Kemp được sử dụng để đánh giá tình trạng đau các khớp vùng thắt lưng. Khớp liên mấu thắt lưng có sụn hyalin, màng hoạt dịch, bao khớp và khoang khớp với dung tích tiềm năng từ 1 đến 2ml. Các khớp liên mấu đóng một vai trò quan trọng trong việc truyền tải. Vai trò của các khớp này này là để ổn định đoạn vận động ở các động tác cúi, ưỡn, kéo giãn và cũng hạn chế chuyển động xoay dọc trục.
Mục đích của thử nghiệm này là để đánh giá tình trạng đau các khớp cột sống thắt lưng. Sử dụng thân của bệnh nhân như một đòn bẩy để tạo ra lực căng và như một lực nén. Đau cục bộ gợi ý nguyên nhân từ phía trong khi đau lan xuống chân gợi ý nhiều hơn đến kích thích rễ thần kinh. Đặc biệt nếu cơn đau lan xuống dưới gối.
Thử nghiệm Kemp có thể được thực hiện ở hai tư thế của bệnh nhân: tư thế đứng hoặc tư thế ngồi.
Tư thế đứng:
Bệnh nhân đứng trước người khám. Người khám đứng phía sau lưng bệnh nhân cố định xương chậu bên đối diện với bên được kiểm tra bằng một tay. Tay còn lại của người khám nắm lấy vai của bệnh nhân và đưa bệnh nhân ưỡn lưng, uốn nghiêng sang bên kiểm tra rồi xoay sang bên kiểm tra (chuyển động mở rộng 3D). Giữ vị trí này trong ba giây.
Tư thế ngồi:
Bệnh nhân ngồi khoanh tay trước ngực. Người khám ngồi phía sau bệnh nhân. Một tay của người khám cố định khung chậu của bệnh nhân ở phía được kiểm tra. Tay còn lại của người khám điều khiển cử động phần trên cơ thể của bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn thụ động làm các động tác gập, nghiêng bên và xoay, cuối cùng là ưỡn.
Tùy thuộc vào phản ứng của bệnh nhân, có thể áp dụng phương pháp nén dọc trục ở vị trí xoay và mở rộng hoàn toàn để tăng sức căng cho các khớp sau.
Thử nghiệm dương tính khi bệnh nhân thấy đau, tê hoặc ngứa ran ở vùng lưng hoặc chi dưới. Cơn đau nằm ở phía được kiểm tra. Đau cục bộ gợi ý nguyên nhân từ khớp, trong khi đau lan xuống chân gợi ý nhiều hơn đến kích thích rễ thần kinh, đặc biệt nếu cơn đau lan xuống dưới đầu gối.
Vị trí ngồi được ưu tiên hơn vì khám có thể kiểm soát nhiều vị trí hơn của bệnh nhân và ít kích hoạt cơ hơn.
Nghiệm pháp Kemp là thủ thuật chẩn đoán đau thắt lưng được sử dụng nhiều nhất, nhưng độ chính xác của chẩn đoán kém: độ nhạy 50-70% và độ đặc hiệu 67,3%.
+ Thử nghiệm Spring:
Kiểm tra dộ đàn hồi là một thử nghiệm được sử dụng để chẩn đoán chấn thương khớp liên mấu ở cột sống, đặc biệt là ở vùng thắt lưng và cổ.
Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm sấp trong khi bác sĩ lâm sàng dùng ngón tay cái tác động lực theo chiều dọc hoặc ngang của cột sống ngực ở cả hai bên. Nếu có tình trạng đau hoặc giảm vận động / tăng cử động của khớp thì thử nghiệm được coi là dương tính.
Độ tin cậy: Do các đặc tính đo lường tâm lý chính xác của thử nghiệm này vẫn chưa được biết rõ, có một số nghiên cứu được thực hiện về độ tin cậy của thử nghiệm bởi Horneij và các cộng sự và Michael Schneider và các cộng sự, thấy rằng việc sờ nắn để tìm các cơn đau phân đoạn cho thấy độ tin cậy từ khá đến trung bình.
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp X-quang: Chụp X quang thường không cung cấp thông tin trong việc chẩn đoán hội chứng khớp liên mấu, nhưng nó có thể giúp chẩn đoán loại trừ và đánh giá mức độ thoái hóa. Một khi sự thoái hóa có thể nhìn thấy trên phim chụp X-quang đơn giản thì nó đã ở giai đoạn nặng.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) cột sống hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI):
CT hoặc MRI thường được sử dụng để chẩn đoán hội chứng này, tuy nhiên cũng không có biểu hiện đặc hiệu, đôi khi thấy xuất hiện dịch trong ổ khớp trên phim T2W của MRI.
Hình 5. MRI cột sống ngực ở BN Trần Th. Q. sinh 1971, đau cạnh cột sống ngang mức T3-T4 bên phải tương ứng huyệt phế du, nắn tại chỗ có dải cơ co cứng ở sâu. Đau không lan xuyên. Chụp X-quang tim phổi không có tổn thương tim phổi và màng phổi. Hình dưới trái: T2W cắt ngang khớp liên mấu T3-T4 thấy trong khoang khớp liên mấu có dịch (màu trắng, mũi tên). Hình dưới phải: T2W cắt ngang một khớp liên mấu phía dưới T4-T5 không thấy tổn thương khớp liên mấu, khoang khớp không có dịch.
Việc chẩn đoán đau khớp liên mấu, dựa vào tiền sử và khám lâm sàng, có thể được xác nhận bằng cách phát hiện một nhóm triệu chứng. Một dấu hiệu tích cực là khi bệnh nhân giảm đau 50% sau khi tiêm steroid vào khớp hoặc gần khớp. Nếu cơn đau không thuyên giảm sau tiêm thuốc, thì có khả năng khớp liên mấu không phải là nguồn gốc của cơn đau. Nếu những mũi tiêm này giúp giảm đau, chúng có thể gợi ý rằng cơn đau xuất phát từ khớp xương.
2.3. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
2.3.1. Chẩn đoán
Mặc dù không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đơn lẻ nào là đặc hiệu cho chẩn đoán, Jackson và cộng sự đã chứng minh rằng sự kết hợp của 7 yếu tố sau đây có tương quan đáng kể với việc giảm đau khi tiêm nội khớp:
- Người cao tuổi.
- Tiền sử đau thắt lưng trước đây.
- Dáng đi bình thường.
- Giảm đau tối đa khi kéo giãn ở vị trí cúi.
- Không có hội chứng rễ dây thần kinh.
- Không có co thắt cơ.
- Sự vắng mặt của đau cấp khi làm nghiệm pháp Valsalva.
2.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Hội chứng khớp liên mấu thắt lưng có thể giống với cảm giác đau do thoát vị đĩa đệm, khiến cho việc chẩn đoán phân biệt giữa hai tình trạng này trở nên khó khăn.
- Cột sống cổ cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Tổn thương đĩa đệm cổ cột sống cổ.
+ Hội chứng đau cột sống cổ do các nguyên nhân phần mềm.
+ Chứng co cứng cơ cổ.
+ Chấn thương bong gân / căng giãn cột sống cổ.
- Cột sống thắt lưng cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Tổn thương đĩa đệm cột sống thắt lưng.
+ Chấn thương xương cấp tính cột sống thắt lưng.
+ Chấn thương phần mềm cột sống thắt lưng / căng giãn cột sống.
+ Viêm khớp cùng chậu.
+ Bệnh thoái hóa đốt sống lưng.
+ Viêm khớp dạng thấp.
+ Bệnh viêm cột sống dính khớp.
- Cột sống lưng cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Bệnh của màng phổi hoặc của phổi ở vị trí tương ứng.
+ Viêm rễ và dây thần kinh liên sườn.
3. Điều trị
3.1. Điều trị bằng thuốc
- Các thuốc chống viêm không steroid.
- Thuốc giãn cơ.
- Tiêm corticoid vào khớp (được coi là điều trị tiêu chuẩn).
Cohen SP và cộng sự đã tổng hợp một số nghiên cứu về hiệu quả của việc tiêm steroid trong khớp và điều trị bằng sóng tần số vô tuyến. Các nghiên cứu không đối chứng cho thấy sau khi tiêm steroid nội khớp thì tỉ lệ giảm đau thắt lưng lâu dài thay đổi từ 18% đến 63%. Trong các nghiên cứu có đối chứng, các tác giả báo cáo có sự khác biệt đáng kể giữa những bệnh nhân được tiêm steroid so với tiêm nước muối. Cohen cũng xác minh rằng điều trị bằng sóng tần số vô tuyến là một phương pháp điều trị hiệu quả cho hội chứng khớp liên mấu. Thật không may, không có đủ nghiên cứu tuân theo cùng một phương pháp để đưa ra kết luận về nó. Ví dụ,vị trí của các điện cực đóng một vai trò rất quan trọng đối với kết quả. Ngoài ra còn có tranh cãi về tác dụng lâu dài của việc điều trị bằng sóng tần số vô tuyến.
Ribeiro LH và cộng sự, nghiên cứu hiệu quả của việc tiêm vào khớp liên mấu so với việc sử dụng steroid toàn thân ở những bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng khớp liên mấu. Kết quả có vẻ vượt trội hơn ở nhóm tiêm steroid vào khớp so với tiêm bắp.
3.2. Vật lý trị liệu
- Tâm lý trị liệu: giải thích vấn đề bệnh lý liên quan cho bệnh nhân, không làm cho họ lo lắng. Trong quá trình trị liệu, người trị liệu phải đưa ra lời khuyên / hướng dẫn hoặc gợi ý về tư thế và vị trí của bệnh nhân để điều chỉnh trong các hoạt động hàng ngày. Bệnh nhân phải học cách thực hiện các tư thế không gây kích thích hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng.
- Nghỉ ngơi tương đối: Không nên nghỉ ngơi trên giường quá 2 ngày vì nó có thể có tác dụng không mong muốn đối với xương, các mô liên kết, cơ và hệ tim mạch. Bệnh nhân được khuyến khích hạn chế hoạt động vào những ngày mà các triệu chứng nặng, nhưng không bao giờ được hoàn toàn không hoạt động. Bệnh nhân cần hoạt động tích cực nhất có thể.
- Giảm đau thắt lưng: Điều quan trọng là phải làm giảm tình trạng co thắt cơ thắt lưng quá mức bằng cách tập thể dục vì tình trạng co thắt cơ lưng quá mức làm tăng tải trọng lên phía sau của cột sống, bao gồm cả khớp liên mấu.
- Các liệu pháp giảm đau: Bronfort G. và cộng sự đã nghiên cứu hiệu quả tương đối của ba phương pháp điều trị khác nhau (SMT, TSE, thuốc NSAID) đối với chứng đau thắt lưng mạn tính. chúng bao gồm các kết hợp sau:
+ Liệu pháp tác động cột sống (SMT) kết hợp với các bài tập tăng cường sức mạnh thân (TSE) so với SMT kết hợp với các bài tập kéo giãn thân.
+ SMT kết hợp với TSE so với liệu pháp dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) kết hợp với TSE.
Theo dõi trong 11 tuần (5 tuần dưới sự giám sát và 6 tuần tự tập), chỉ tiêu đánh giá: tình trạng đau thắt lưng, tình trạng khuyết tật và chức năng của bệnh nhân. Kết luận là các phác đồ trên đều có tác dụng cải thiện triệu chứng tốt tương đương nhau về lâm sàng. Kiểm soát hội chứng khớp liên mấu, tập thể dục tăng cường sức mạnh thân mình kết hợp với liệu pháp SMT hoặc NSAID là có lợi.
- Liệu pháp vật lý: có thể sử dụng nhiệt trị liệu, xoa bóp và vận động trị liệu có tác dụng thư giãn các cơ, giảm đau, tuy nhiên tác dụng chỉ có tính tạm thời. Tập các bài tập làm kéo giãn cơ và tăng cường mạnh cơ là nội dung cơ bản của chương trình phục hồi chức năng.
Gerard và cộng sự cho rằng khi các triệu chứng đau được kiểm soát, có thể bắt đầu các bài tập kéo giãn và tăng cường sức mạnh. Đối với động tác kéo giãn cơ, nên tập trung vào các cơ tạo độ nghiêng quá mức về phía trước của xương chậu. Chương trình kéo giãn nên bao gồm cả gân kheo, cơ tứ đầu, gập bụng, cơ mông và bụng. Kéo giãn thông qua các chuyển động tư thế năng động (ví dụ như các tư thế yoga) có thể đặc biệt hữu ích vì các chuyển động này có thể khôi phục sự cân bằng cho các cơ của cột sống thắt lưng và xương chậu. Các bài tập này cần được kết hợp vào một chương trình phục hồi chức năng rộng rãi hơn, bao gồm các bài tập ổn định cột sống. Mục tiêu của các bài tập này là dạy bệnh nhân cách tìm và duy trì cột sống trung tính trong suốt các hoạt động hàng ngày.
Trong giai đoạn cuối của quá trình phục hồi chức năng, các bài tập tăng cường cơ lệch tâm và các bài tập động được thêm vào chương trình. Chúng phải được thực hiện theo các chức năng và trong các mặt phẳng chức năng. Tất cả các bài tập được thực hiện trong phòng điều trị dưới sự giám sát của một kỹ thuật viên vật lý trị liệu có kiến thức kỹ thuật. Nhà trị liệu đặt từng bệnh nhân vào tư thế thích hợp để đạt được tư thế chính xác và co cơ. Liệu pháp tập thể dục nên là liệu pháp ổn định nhằm mục đích tăng cường các cơ ổn định sâu ở thắt lưng. Tất cả các bài tập đều được thực hiện theo các nguyên tắc cụ thể sau: hít vào thở ra, nhẹ nhàng và từ từ hóp bụng dưới xuống dưới rốn mà không di chuyển bụng trên, lưng hoặc xương. Kỹ thuật phản hồi bằng cách sờ nắn chính xác các cơ thích hợp, đảm bảo kích hoạt cơ hiệu quả.
Tài liệu tham khảo:
Hà Hoàng Kiệm. Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng. NXB TT và DL. 2019.
https://www.physio-pedia.com/Facet_Joint_Syndrome
https://www.physio-pedia.com/Lumbar_Facet_Syndrome
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6206372/
https://www.spinemd.com/what-we-treat/neck/facet-syndrome/
https://www.spine-health.com/conditions/arthritis/symptoms-and-diagnosis-facet-joint-disorders
Các bạn có thể tìm hiểu chi tiết trong cuốn: "Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng" Hà Hoàng Kiệm. NXB TT và DL. 2019. Bạn nào muốn mua oneline, xin vào các địa chỉ sau:
3. https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
