Các biện pháp giảm áp đĩa đệm để điều trị thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cột sống
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Dinh dưỡng của đĩa đệm cột sống
Hình 1. Đĩa đệm cột sống thắt lưng. Hình trái: Hình vẽ cắt ngang đĩa đệm và đốt sống nhìn từ trên xuống. Hình phải: Tiêu bản cắt dọc cột sống ở một người trẻ tuổi cho thấy đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường với nhân nhầy ở giữa, vòng sợi trắng mịn bọc bên ngoài. Viền xương dưới sụn thân đốt phẳng đều, các góc lượn cong.
Hình 2. Sơ đồ minh họa đoạn vận động cột sống. Đoạn vận động gồm đĩa đệm và hai nửa thân đốt sống kế cận. Khớp liên mấu nằm trong đoạn vận động và ở phía sau các thân đốt sống, có vai trò như bản lề của đoạn vận động.
Hình 3. Sự dịch chuyển của nhân nhầy đĩa đệm khi vận động cột sống thắt lưng ở các tư thế: đứng thẳng, cúi, ưỡn, nghiêng, xoay.
Không giống với các mô khác của cơ thể, đĩa đệm không có mạch máu nuôi dưỡng mà được nuôi dưỡng bằng dịch thấm từ thân đốt sống qua các vi lỗ của mâm sụn. Lượng dịch trao đổi (thấm vào và thoát ra khỏi đĩa đệm) phụ thuộc vào các yếu tố:
- Lực cơ học tác động lên đĩa đệm làm tăng áp lực thủy tĩnh đẩy nước ra. Áp lực thẩm thấu và áp lực keo của mô xương dưới sụn kéo nước ra.
- Hiệu ứng Gibbs - Donnan kéo nước vào đĩa đệm. Lực đàn hồi của các sợi collagen và elastin trong đĩa đệm làm đĩa đệm căng phồng trở lại có tác dụng hút nước vào đĩa đệm.
- Tính thấm của mâm sụn phụ thuộc vào các vi lỗ của mâm sụn.
- Tình trạng các vi mạch của vùng xương dưới sụn.
Vì áp lực thẩm thấu, áp lực keo giữa đĩa đệm và mô xương dưới sụn chênh lệch rất ít, tính thấm của mâm sụn và vi mạch của mô xương dưới sụn trong điều kiện bình thường thì tương đối hằng định, nên áp lực tác động lên đĩa đệm và lực đàn hồi của các sợi collagen trong đĩa đệm là hai tác nhân chính quyết định dinh dưỡng của đĩa đệm.
Khi đĩa đệm phải chịu lực quá tải kéo dài và lặp đi lặp lại làm cho nuôi dưỡng đĩa đệm giảm. Ngược lại khi lực tác động lên đĩa đệm hợp lý và thời gian tác động ngắn, lặp đi lặp lại có tác dụng như lực bơm hút và đẩy, làm tăng nuôi dưỡng đĩa đệm.
Hình 4. Mô hình minh họa cơ chế lưu thông dịch nuôi dưỡng đĩa đệm lúc bình thường và khi chịu tải. Hình trái: Áp lực đĩa đệm bình thường, đĩa đệm căng phồng, dịch thấm vào nuôi dưỡng đĩa đệm tốt. Hình giữa: Tải trọng lên đĩa đệm tăng, đĩa đệm bị nén dẹp xuống, dịch thấm vào nuôi dưỡng đĩa đệm kém. Hình phải: biểu đồ nồng độ các chất trong đĩa đệm khi áp lực nội đĩa đệm tăng. Khi áp lực trong đĩa đệm tăng, lượng oxy và glucose giảm, acid lactic tăng trong đĩa đệm.
1.2. Tác dụng của các biện pháp làm giảm áp đĩa đệm
Do tư thế trong sinh hoạt và nhất là lao động, đĩa đệm thường xuyên bị nén ép với áp lực cao và kéo dài, vì vậy dinh dưỡng đĩa đệm luôn nghèo nàn. Theo thời gian, thiểu dưỡng kéo dài sẽ dẫn đến thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa đĩa đệm là khởi đầu cho các tổn thương tiếp theo của các cấu trúc khác của cột sống như các khớp liên mấu, thân đốt sống, các dây chằng…
Để đánh giá mức độ lực tác động lên đĩa đệm cột sống thắt lưng, Wilke HJ và cộng sự (1998) đã đã cấy một con chíp đo áp lực có đường kính 1,5mm vào nhân nhầy đĩa đệm L4 - L5 của một người đàn ông tình nguyện 45 tuổi nặng 70kg. Áp lực đĩa đệm được ghi lại trong một ngày với các tư thế khác nhau: nằm, ngồi ghế không tựa, ngồi ghế có tựa, đứng thẳng, đứng cúi, nhấc vật nặng 20kg lên khỏi mặt đất ở các tư thế, ho, hắt hơi, cười, đi bộ, leo cầu thang và ngủ 7giờ… Kết quả tóm tắt được chỉ ra ở biểu đồ. Áp lực được tính theo tỉ lệ phần trăm so với áp lực đĩa đệm khi đứng thẳng. Như vậy khi đứng thẳng, áp lực đĩa đệm L4 - L5 là 100%. Ở tư thế nằm ngửa thư giãn, áp lực tác động lên đĩa đệm L4 - L5 là 25%, nghĩa là chỉ bẳng ¼ so với tư thế đứng thẳng. Nằm nghiêng, áp lực là 75%. Đứng cúi, áp lực tăng lên 150%. Đứng cúi, nhấc một vật 20kg lên khỏi mặt đất, áp lực tăng 220%. Ngồi tựa, áp lực tăng 140%. Ngồi cúi, áp lực tăng 185%. Ngồi cúi, nhấc vật 20kg lên khỏi mặt đất, áp lực tăng 275%. Kết quả nghiên cứu của Wilk cũng tương tự nghiên kết quả nghiên cứu của Nachemson (1966) cho thấy đĩa đệm cột sống thắt lưng phải chịu một tải trọng tăng lên gấp 1,5 - 2 lần ở các tư thế đứng cúi và tăng lên 3 lần hoặc hơn khi mang xách vật nặng. Rất tiếc, trong nghiên cứu này các tác giả không đo áp lực đĩa đệm ở tư thế ưỡn cột sống.
Hình 5. Biểu đồ áp lực tác động lên đĩa đệm cột sống thắt lưng L4 - L5 ở các tư thế khác nhau của cơ thể (tính theo tỉ lệ % so với tư thế đứng thẳng) theo nghiên cứu của Wilke HJ (1998).
Áp dụng các biện pháp giảm áp đĩa làm tăng lượng dịch thấm vào đệm giúp tăng cường dinh dưỡng cho đĩa đệm, đĩa đệm căng phồng trở lại, làm chậm quá trình thoái hóa đĩa đệm. Giảm áp đĩa đệm đúng kỹ thuật còn là một biện pháp hữu hiệu để điều trị thoát vị đĩa đệm, đây là kỹ thuật điều trị bảo tồn duy nhất có thể làm thu nhỏ khối thoát vị.
Tác dụng lâm sàng của các biện pháp giảm áp đĩa đệm:
- Làm tăng thấm dịch nuôi dưỡng đĩa đệm và phục hồi chiều cao đĩa đệm.
- Đặt lại diện khớp liên mấu, điều chỉnh lại tình trạng bán sai khớp liên mấu.
- Thu nhỏ khối thoát vị nếu có thoát vị đĩa đệm.
- Làm tăng đường kính dọc của lỗ ghép do đó làm giảm chèn ép rễ thần kinh.
- Giãn cơ thụ động.
Lưu ý: lượng dịch thấm vào đĩa đệm phụ thuộc vào mức độ giảm áp và thời gian giảm áp đĩa đệm. Nếu lượng dịch thấm vào quá mức sẽ gây phù nề đĩa đệm lại gây ra tác dụng xấu, vì vậy phải tuân thủ đúng kỹ thuật của các biện pháp giảm áp đĩa đệm.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm thì phác đồ phối hợp sau mang lại hiệu quả tối ưu:
Dùng thuốc + Tiêm ngoài màng cứng + Kéo giãn cột sống => KQ tối ưu
2. Các biện pháp giảm áp đĩa đệm
2.1. Các biện pháp không dùng máy
- Thực hiện đều đặn hàng ngày các bài tập vận động cột sống:
Lực cơ học vừa phải tác động lên cột sống thời gian ngắn, lặp đi lặp lại có tác dụng như bơm hút và đẩy làm tăng lưu thông dịch nuôi dưỡng đĩa đệm. Vì vậy, vận động cột sống giúp cho dinh dưỡng đĩa đệm tốt, duy trì được sự trẻ trung của đĩa đệm. Các bài tập phải được áp dụng ngay từ trước tuổi 40 và duy trì đều đặn sau tuổi 40. Mỗi ngày nên tập ít nhất 1 lần, mỗi lần 30 - 60 phút, mỗi tuần tập ít nhất 5 ngày. Qua thực tế điều trị chúng tôi đã xây dựng chương trình tập TL103 cho người đau thắt lưng. Chương trình này đã được chúng tôi nghiên cứu lâm sàng chứng minh được tác dụng điều trị và dự phòng tái phát đau thắt lưng rất hiệu quả. Bài tập được trình bày trong bài viết sau:
http://hahoangkiem.com/benh-co-xuong-khop/bai-tap-tl103-cho-nguoi-dau-that-lung-115.html
Hình 6. Bài tập TL103 cho người đau thắt lưng.
- Ưỡn thắt lưng bằng đệm gối:
Dùng một chiếc gối có chiều cao 5 - 10 cm, rộng 20 - 30 cm hoặc dùng một vỏ chăn bằng vải mềm, gấp thành một chiếc gối cao ở giữa 5 - 10 cm, rộng 10 - 20 cm, cũng có thể dùng một gối ôm hình trụ dài. Người bệnh nằm ngửa, luồn gối vào giữa thắt lưng để thắt lưng ưỡn ra phía trước, điều chỉnh gối sao cho cảm thấy dễ chịu, thoải mái, không gây đau thắt lưng tăng. Nằm thả lỏng cơ như vậy 20 - 30 phút, hết thời gian từ từ lăn nghiêng người lấy gối ra rồi nằm ngửa trở lại thư giãn 20 - 30 phút, mỗi ngày một đến hai lần. Lưu ý không ưỡn cột sống quá lâu có thể làm tăng thấm dịch nhiều gây phù nề đĩa đệm.
|
|
|
Hình 7. Ưỡn cột sống bằng gối đệm thắt lưng.
Phương pháp trên gây ưỡn cột sống thắt lưng về phía trước, các đốt sống được kéo giãn ra, chủ yếu mở về phía trước, làm áp lực trong đĩa đệm giảm, kéo nhân nhầy chuyển dịch về phía trước, tăng thấm dịch vào để nuôi dưỡng đĩa đệm và phục hồi lại chiều cao của đĩa đệm. Đây là phương pháp nhẹ nhàng, tiện lợi, có tác dụng tốt cho các bệnh nhân thoái hóa đĩa đệm, giúp cho dinh dưỡng đĩa đệm được đầy đủ. Nếu được thực hiện mỗi ngày 1 - 2 lần, từng đợt 20 - 30 ngày, sẽ giúp giảm đau thắt lưng và làm chậm quá trình tiến triển của thoái hóa đĩa đệm. Nếu sau khi phải ngồi lâu, hoặc ở tư thế không thích hợp kéo dài gây đau mỏi thắt lưng, cũng nên thực hiện kỹ thuật này để phục hồi lại dinh dưỡng cho đĩa đệm, giúp giảm đau và ngăn ngừa thoái hóa đĩa đệm. Đây cũng là phương pháp có hiệu quả với các bệnh nhân có lồi đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm nhẹ và vừa mà chúng tôi đã khuyến cáo bệnh nhân áp dụng có hiệu quả trong hơn 10 năm qua.Hình 6. Ưỡn cột sống bằng gối đệm thắt lưng.
- Ưỡn thắt lưng bằng dụng cụ:
|
|
|
Ưỡn cột sống trên dụng cụ hình cánh cung |
Dụng cụ ưỡn cột sống hình cánh cung
Hình 8. Ưỡn cột sống bằng dụng cụ hình cánh cung.
Làm một dụng cụ hình cánh cung có bản rộng 40 cm bằng gỗ hoặc tre ép như trong hình, người bệnh nằm ngửa trên cánh cung thả lỏng người 20 - 30 phút. Mỗi ngày vài lần, có thể thực hiện sau khi phải ngồi lâu hoặc đau mỏi thắt lưng sau lao động để giúp giảm áp lực đĩa đệm, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm. Chú ý, người bệnh phải thư giãn, làm mềm cơ hoàn toàn mới có tác dụng.
Hình 9. Một số dụng cụ tập thể hình có thể ứng dụng để ưỡn thắt lưng.
- Ưỡn thắt lưng với bóng nhựa hoặc gối bơm hơi:
Hình 10. Ưỡn lưng với bóng nhựa hoặc gối bơm hơi.
- Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng lực tự trọng trên bàn dốc hoặc bằng ròng rọc và quả cân:
Sử dụng một bàn dốc có thể điều chỉnh được độ dốc, nằm ngửa trên bàn, cố định cổ chân vào vị trí trên bàn đã được thiết kế sẵn. Điều chỉnh cho bàn dốc đầu xuống từ từ, ban đầu chỉ nên để bàn dốc 40 độ, các lần sau tăng dần lên mỗi lần 10 độ tùy theo sức khỏe và cảm giác chịu đựng của người bệnh, tối đa có thể tăng lên tới 90 độ. Thời gian nằm kéo giãn ban đầu chỉ nên 15 phút, sau tăng dần lên tối đa 30 phút. Mỗi ngày kéo giãn 1 - 2 lần, mỗi đợt 20 - 30 ngày. Lưu ý: không áp dụng kỹ thuật này cho người có bệnh tăng huyết áp, suy tim.
Hình 11. Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng bàn dốc và bàn kéo với ròng rọc và quả cân.
Cũng có thể kéo giãn cột sống thắt lưng bằng bàn kéo với ròng rọc và quả cân. Bàn được thiết kế chia làm hai phần, nửa phía đầu cố định, nửa sau trượt được trên một máng trượt để loại trừ lực ma sát khi kéo. Đai cố định được cố định quanh bờ xương sườn của bệnh nhân, đai kéo nối với quả cân bằng dây vắt qua một ròng rọc được cố định quanh bờ xương chậu. Đây là phương pháp kéo liên tục nên lực kéo chỉ duy trì bằng 50% trọng lượng cơ thể của bệnh nhân. Mỗi lần kéo 20 - 30 phút, mỗi ngày kéo tối đa 2 lần, một đợt 20 - 30 ngày.
2.2. Các biện pháp dùng máy
(Thực hiện ở các khoa Phục hồi chức năng do các bác sĩ và KTV chuyên khoa thực hiện)
- Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy kéo kiểu xung lực:
Đây là phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng hiện đại với máy kéo giãn được lập trình theo chương trình kéo mà các bác sĩ chỉ định. Máy kéo kiểu xung lực có lực nền, thời gian duy trì lực nền, lực kéo, thời gian duy trì lực kéo, điều chỉnh thời gian tăng giảm lực (độ dốc) và tổng thời gian một lần kéo. Phương pháp kéo giãn này rất hiệu quả với bệnh nhân thoái hóa cột sống thắt lưng, đặc biệt đối với bệnh nhân đã có lồi đĩa đệm hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng mức độ nhẹ và trung bình. Kéo giãn cột sống thắt lưng có tác dụng làm giảm áp lực đĩa đệm cột sống.
Hình 12. Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy kéo giãn kiểu xung lực.
Biểu đồ kéo giãn dạng xung lực
t1: thời gian tăng từ lực nền lên lực kéo (độ dốc lên)
t2: thời gian duy trì lực kéo
t3: thời gian giảm từ lực kéo xuống lực nền (độ dốc xuống)
t4: thời gian duy trì lực nền
Tổng thời gian một lần kéo t = (t1 + t2 + t3 + t4)n
Trước khi kéo giãn nên dùng các biện pháp làm giãn cơ như điều trị bằng nhiệt nóng, điện xung vào vùng thắt lưng hoặc dùng thuốc giãn cơ Myonal hoặc Mydocalm để làm tăng hiệu quả của kéo giãn. Trong thời gian kéo giãn bệnh nhân cần ở tư thế chùng cơ và thư giãn hoàn toàn.
Kết hợp giữa kéo giãn cột sống thắt lưng với vật lý trị liệu và điều trị bằng thuốc đã trở thành phác đồ điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của chúng tôi tại khoa Phục hồi chức năng bệnh viện 103 trong 10 năm qua. Các nghiên cứu của chúng tôi cũng đã chứng minh phác đồ này mang lại hiệu quả tốt hơn hẳn chỉ sử dụng một phương pháp dùng thuốc hoặc vật lý trị liệu đơn thuần.
Hình 13. Kéo giãn cột sống thắt lưng kiểu xung lực bằng máy kéo giãn ELTRAC 471 (Hà Lan). Hình trái: kéo ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa. Hình phải: kéo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp bằng bàn kéo cải tiến của Hà Hoàng Kiệm (Sáng kiến cải tiến kỹ thuật cấp cơ sở 2012 và giải nhất Hội thi sáng tạo kỹ thuật tuổi trẻ ngành Y tế Thủ đô lần thứ XXV. 2013).
Khi điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm nên phối hợp giữa các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc sẽ cho kết quả tốt hơn chỉ sử dụng một biện pháp đơn thuần. Kéo giãn cột sống thắt lưng là một biện pháp điều trị bảo tồn duy nhất có thể giúp thu nhỏ khối thoát vị. Theo nghiên cứu của chúng tôi (2012), nhóm bệnh nhân kết hợp giữa dùng thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu, trong đó có kéo giãn cột sống thắt lưng đã làm tăng được tỉ lệ điều trị nội khoa khỏi, giảm được chỉ định mổ thêm 30% số bệnh nhân. Cũng trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chứng minh kỹ thuật kéo giãn cột sống thắt lưng với tư thế bệnh nhân nằm sấp cho kết quả lâm sàng tốt hơn và làm thu nhỏ đường kính chèn ép của khối thoát vị (xác định trên MRI cột sống thắt lưng) tốt hơn so với kéo ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa ở cùng lực kéo bằng 70% trọng lượng cơ thể bệnh nhân sau 3 tuần điều trị. Kỹ thuật đã đạt giải nhất Hội thi sáng tạo kỹ thuật tuổi trẻ ngành Y tế Thủ đô lần thứ XXV, 2013.
- Giảm áp đĩa đệm cột sống bằng máy Hill DT:
Ưu điểm của phương pháp giảm áp cột sống bằng máy kéo giãn Hill DT so với giảm áp cột sống bằng máy kéo giãn kiểu xung lực thông thường là:
Giường giảm áp cột sốt Hill DT là thiết bị đặc biệt: Các cảm biến tích hợp trong giường liên tục theo dõi bệnh nhân để đảm bảo liệu trình điều trị thích hợp. Máy đã được cài đặt sẵn các chương trình giảm áp cho từng thể bệnh cụ thể, chỉ cần chọn chương trình phù hợp với thể bệnh của người bệnh nên rất thuận tiện cho người sử dụng máy.
Hình 14. Máy giảm áp cột sống Hill DT và biểu đồ lực kéo giãn cột sống.
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. “Bệnh thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” NXB TT và DL 2019.
Tư liệu trong bài viết được trích trong cuốn “Thoái hóa khớp, chẩn đoán, điều trị và dự phòng” Hà Hoàng Kiệm NXB TT và DL 2019). Các bạn có thể tìm hiểu bệnh thoái hóa các khớp khác trong cuốn sách này. Sách có bán rộng rãi ở các nhà sách trên thị trường và được các nhà sách bán online như:
https://sachdayroi.com/benh-thoai-hoa-khop-chan-doan-dieu-tri-va-du-phong-nti10187469.html
