Thảo luận ca lâm sàng
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Bệnh án:
Bệnh nhân Trần Thị Liên 56 tuổi. Sống tại Lâm Đồng.
- Mô tả bệnh: Cách đây 3 tháng bị zona thần kinh nhưng chỉ có vài nốt phổng nước vùng da phía trên gai xương bả vai trái. Sau khi khỏi xuất hiện đau dọc bờ trong cánh tay trái từng cơn như điện giật, về sau đau xuống bờ trong cẳng tay với tính chất trên. Khoảng 2 tháng nay xuất hiện đau từ vùng cổ tay xuống ngón 4 và 5 bàn tay trái. Đau có tính chất như có kìm cặp siết hai ngón tay, buốt và ngứa vùng gốc bàn tay của ô mô út. Đau xuất hiện khi có kích thích như gió, châm chích vùng ngón tay 4, 5 và ô mô út. Đau buốt đến mức bệnh nhân không ngủ được hoặc phải ôm cổ tay, chảy nước mắt. Đôi khi đau lan lên theo một đường dọc bờ trong cẳng tay đến rãnh ròng dọc khuỷu. Bệnh nhân đã được khám và điều trị ở nhiều bệnh viện cả một số bệnh viện tuyến trung ương.
- Các xét nghiệm đã được làm ở tuyến trước:
+ Công thức máu: Các thông số đều trong giới hạn bình thường.
+ Sinh hóa máu: Các thông số glucose, Protein, mỡ, men gan trong giới hạn bình thường.
+ Nước tiểu 10 thông số bình thường.
+ Chụp X-quang cổ bàn tay trái: xương và khớp cổ bàn tay bình thường.
+ Siêu âm ổ bụng: gan, thận, bàng quang, tử cung, buồng trứng bình thường.
+ Siêu âm Doppler mạch vùng cổ bàn tay trái: có hiện tượng co mạch ở vùng ô mô út, không hẹp không tắc động mạch.
+ Điện thần kinh cơ: dây thần kinh giữa, dây thần kinh quay tay trái bình thường. Dây thần kinh trụ có biểu hiện tăng thời gian tiềm, giảm tốc độ dẫn truyền.
+ Chụp MRI cột sống cổ: Không có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thoái hóa nhẹ cột sống cổ.
- Bệnh nhân đã được nhận nhiều chẩn đoán khác nhau: Đau thần kinh sau Zona, hội chứng ống cổ tay, tắc động mạch vùng cổ tay và cũng đã được điều trị bằng nhiều loại thuốc khác nhau như: tiêm corticoid vào ống cổ tay 3 mũi cách nhau 1 tuần, corticoid uống, thuốc tăng phục hồi thần kinh gồm neurobion, nivalin tiêm, các thuốc giảm đau, cùng nhiều loại thuốc phụ trợ khác nhưng triệu chứng không thuyên giảm, bắt đầu có biểu hiện giữ nước do corticoid (tăng 4kg/2 tháng, mặt tròn, mỡ dưới da bụng dày).
- Khám:
+ Da vùng ô mô út bàn tay trái hơi đỏ, không có teo cơ, không phù nề.
+ Cảm giác ngón 4, 5 tay trái giảm hơn các ngón khác, sức cơ ngón 4, 5 cũng giảm hơn. Cảm giác và sức cơ các ngón còn lại của bàn tay trái bình thường.
+ Khi khám tạo ra kích thích gây cơn đau dữ dội vùng ô mô út, cảm giác như bị kẹp bởi kìm ở vùng ô mô út và đốt một của hai ngón 4 và 5.
+ Dấu hiệu Tunnel cổ tay trái âm tính.
+ Không có bàn tay vuốt trụ.
+ Động mạch quay và trụ nảy đều tương tự bên phải. Ấn móng tay rồi thả ra, vùng trắng ở móng tay hồng lại nhanh tương tự bên tay phải.
+ Khám cột sống cổ: Không có điểm đau, không có hội chứng rễ thần kinh cổ, vận động cột sống cổ bình thường.
Với các thông tin trên theo các bạn chẩn đoán bệnh của bệnh nhân là gì? Cách điều trị như thế nào?
Hình 1. Cấu trúc thần kinh và gân cơ vùng cổ tay trái
Bàn luận:
- Với chẩn đoán hội chứng ống cổ tay: Ống cổ tay được tạo bởi phía sau là 8 xương nhỏ xếp thành hai hàng (thuyền, nguyệt, tháp, đậu; thang, thê, cả, móc). Các xương này xếp hình vòng cung, chiều lõm ra phía trước. Mặt trước có dây chằng ngang cổ tay nối hai đầu cung xương tạo thành một ống gọi là ống cổ tay. Trong ống cổ tay có gân cơ gấp chung sâu, gân cơ gấp chung nông và các bao hoạt dịch của chúng, ngoài ra còn có dây thần kinh giữa. Khi ống cổ tay bị viêm nề do viêm các bao hoạt dịch, xơ hóa các tổ chức gây chèn ép vào thần kinh giữa, lúc này triệu chứng của hội chứng ống cổ tay xuất hiện với các biểu hiện của tổn thương thần kinh giữa. Ở bệnh nhân này khám cảm giác, vận động, đo điện thần kinh cơ của thần kinh giữa bình thường, bệnh nhân đã được tiêm corticoid 3 mũi cách nhau một tuần một mũi không thấy thuyên giảm triệu chứng, làm nghiệm pháp Tunnel âm tính. Như vậy có thể loại trừ hội chứng đường hầm cổ tay.
- Với chẩn đoán tổn thương động mạch: Vùng bàn và ngón tay được cấp máu bởi hai động mạch trụ và quay, hai động mạch nối thông với nhau tạo thành cung động mạch gan tay, điều đó đảm bảo cấp máu cho bàn tay được duy trì khi một động mạch bị hẹp tắc.
Hình 2. Cung động mạch gan tay nông
1. Dây thần kinh trụ 2. Động mạch trụ 3. Động mạch quay 4. Dây thần kinh giữa 5. Cung động mạch gan tay nông
Nếu tổn thương hẹp tắc động mạch thì triệu chứng bàn tay phải tái, lạnh, mạch vùng cổ tay yếu khó bắt. Ở bệnh nhân này không có triệu chứng trên, da vùng ô mô út còn hơi đỏ, mạch quay nảy bình thường, ấn móng tay thả ra vùng trắng ở móng tay hồng trở lại nhanh tương tự bên tay phải, chứng tỏ hệ mao mạch còn được cấp máu đầy đủ. Siêu âm mạch không phát hiện hẹp tắc ở động mạch quay và trụ. Như vậy có thể loại trừ bệnh lí mạch máu vùng cổ tay.
- Với hội chứng cổ vai cánh tay trái do chèn ép rễ thần kinh cổ: phù hợp đau theo thần kinh trụ trái. Không phù hợp không dau vùng cột sống cổ, chụp MRI cột sống cổ không có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, chỉ thoái hóa nhẹ. Loại trừ hội chứng cổ vai tay do chèn ép rễ thần kinh cổ.
Vì bệnh nhân đã được khám điều trị ba tháng ở nhiều cơ sở y tế, cả một số bệnh viện trung ương, đã làm khá đầy đủ các xét nghiệm, nhưng không đỡ. Tình trạng đau ở mức độ nặng khiến bệnh nhân không thể chịu được và rất lo lắng. Được mọi người mách và cho địa chỉ, bệnh nhân đã bay ra Hà Nội và tìm gặp tôi. Trước sự tin tưởng của bệnh nhân là một lí do khiến tôi phải hết sức lưu í, cần phải cân nhắc và khám xét tỉ mỷ, cuối cùng tôi đưa ra kết luận:
- Chẩn đoán của tôi: Đau thần kinh trụ trái sau zona thần kinh. Lí do:
+ Triệu chứng xảy ra sa khi bị zona thần kinh, vùng tổn thương da do zona là vùng phía trên gai xương bả trái, tương ứng với vùng chi phối của rễ thần kinh C7, C8 và T1 cũng là các rễ tạo nên dây thần kinh trụ trái.
+ Triệu chứng rối loạn cảm giác và yếu vận động phù hợp với vùng chi phối của dây thần kinh trụ trái.
+ Tính chất đau giống với đau của zona thần kinh.
- Điều trị:
+ Giảm đau bằng Neurontin 300mg × 3 viên/ngày chia 3 lần phối hợp với Amytriptylin 25mg × 3 viên/ngày chia 3 lần.
+ Phục hồi thần kinh: Neurobion 5000mg × 4 viên/ngày phối hợp với nucleo CMP × 4 viên/ngày. Không dùng nivalin.
+ Phong bế lidocain 40mg × 1 ống pha với 1 ống Diprospan 40mg 3 lần, mỗi tuần 1 lần vào thần kinh trụ vùng cổ tay.
+ Điều trị nhiệt gồm paraffin và sóng ngắn vào vùng cổ bàn tay trái hàng ngày mỗi ngày 1 lần.
Sau 2 tuần các triệu chứng thuyên giảm rõ rệt, sau 4 tuần bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ khi có kích thích như nhúng nước lạnh, châm chích.
Hình 3. Thần kinh trụ
Kết luận:
Chẩn đoán: Đau thần kinh trụ sau Zona
Điều trị: Như phác đồ trên có hiệu quả.
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
