Bệnh thận bẩm sinh và di truyền

Bệnh thận bẩm sinh và di truyền

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103

1. Đại cương

Bệnh thận bẩm sinh và di truyền được phân loại như sau:

- Bệnh nang thận.

- Bệnh giảm sản thận.

- Bệnh thận do chuyển hoá.

- Bệnh ống thận di truyền.

- Bệnh cầu thận di truyền.

2. Những bệnh nang thận

Đây là một nhóm bệnh thận mà có điểm chung là tồn tại những nang ở thận, bao gồm:

- Thận đa nang di truyền theo kiểu gen thân trội (Thận đa nang người lớn): thường phát hiện được ở tuổi trên 30.

- Thận đa nang di truyền theo kiểu gen thân lặn (Thận đa nang trẻ em): ít gặp, thường được phát hiện ngay sau sinh hoặc trước 10 tuổi. Tiên lượng rất xấu, ít khi sống được đến tuổi thanh niên.

- Bệnh nang ở tuỷ thận: bao gồm dãn phình ống thận trước đài thận và phức hợp những bệnh lý nang tuỷ thận.

2.1. Thận đa nang ở người lớn

Đây là loại bệnh nang thận gặp nhiều nhất so với các loại khác.

2.1.1. Dịch tễ học

Theo Barjon P. tỷ lệ mắc thận đa nang người lớn là khoảng 1/1250 dân. Ở các trung tâm lọc máu và ghép thận của các nước Châu Âu, Hoa Kỳ thận đa nang chiếm tỷ lệ 10% trong các nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối.

Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ nhưng nhìn chung thì tần suất không lớn so với các dạng bệnh khác.

2.1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của thận đa nang cho đến nay có nhiều điểm chưa được hiểu rõ. Cần nhắc lại rằng trong thời kỳ phôi thai thận được phát triển qua ba hình thái nối tiếp nhau: đầu tiên là Pronephros đến Mesonephron và cuối cùng là Metanephros. Sự hình thành và hoàn chỉnh bộ máy thận tiết niệu này có mật mã di truyền nhất định.

Furgusson nhận xét rằng bệnh thận đa nang di truyền ngang nhau cho cả hai giới nam và nữ theo kiểu gen thận trội mang đến. Dalgard nghiên cứu phả hệ 284 bệnh nhân và gia đình đã khẳng định tính di truyền của thận đa nang.

Các tác giả Frances A Flinter, Frederic L.Loe và Satish Kathpalial đã chứng minh rằng bệnh thận đa nang ở người lớn tính di truyền được liên kết trong hầu hết các gia đình qua phức hệ gen alpha globulin và gen phosphoglyxeral kinase trên nhánh ngắn của nhiềm sắc thể 16. Tần suất biểu hiện của gen là 100% ở tuổi 80 trở lên, có nghĩa ở người có gen thận đa nang nếu sống được từ 80 tuổi trở lên thì khả năng bị thận đa nang là 100%. Nguyên nhân gì đã dẫn đến rối loạn di truyền đó thì chưa biết rõ.

Về cơ chế hình thành nang vẫn còn bàn cãi. Nhưng người ta cũng biết chắc rằng các nang này hình thành từ những thành phần của néphron nhất là ống góp và quai Henle. Hai bất thường có thể giải thích sự hình thành nang là:

Có những tổn thương ở màng nền ống thận, điều này làm dãn ống thận.

Tăng sản các tế bào ống thận dẫn đến tắc nghẽn từng phần trong lòng ống thận.

Hình 1. Sơ đồ giải thích cơ chế hình thành nang thận. Màng nền của thành ống thận thoái hóa, các tế bào biểu mô vùng thành ống thoái hóa tăng sinh làm hình thành một túi như túi thừa ở thành ống thận, túi thừa này phát triển lớn dần lên thành nang. Nang có thể vẫn còn đường thông với ống thận, có thể tách ra và khép kín không thông với ống thận.

2.1.3. Giải phẩu bệnh

Thận đa nang thường có nang ở cả hai bên. Thận tăng kích thước dần, trọng lượng của 1 thận có đa nang có thể nặng từ 2000 đến 4000g. Trong thận có nhiều nang, lớn nhỏ không đều nhau, đường kính từ 0,3 - 0,5 cm.

Các nang thận chứa dịch không màu hoặc có màu vàng rơm, màu nâu đen có khi có máu khi có xuất huyết trong nang hoặc dưới dạng dịch keo đặc. Có thể hình thành sỏi trong nang.

Những thương tổn ngoài thận có thể gặp kèm thận đa nang gồm: gan đa nang (30%), ít gặp hơn là nang ở lách, buống trứng, tuỵ... Những tổn thương về mạch máu gặp khoảng 10 đến 20% cuả thận đa nang bao gồm: phình động mạch nội sọ, phình động mạch chủ. Những bất thường ở tim có thể gặp kèm theo là sa van 2 lá gặp 25% trường hợp, hở van 2 lá, van 3 lá hoặc van động mạch chủ.

2.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng

Tuy là một bệnh bẩm sinh và di truyền nhưng thận đa nang ở người lớn thường được phát hiện ở tuổi trên dưới 40. Đôi lúc được phát hiện một cách tình cờ qua xét nghiệm siêu âm.

2.1.4.1. Lâm sàng

Bệnh không có triệu chứng lâm sàng trong một thời gian dài. Lý do khiến bệnh nhân đi khám bệnh của bệnh thận đa nang có thể là: cơn đau quặn thận, đau tức bụng khó chịu, bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng, tiểu máu, tăng huyết áp, đôi khi bệnh nhân đến khám lần đầu tiên nhưng đã là các triệu chứng của suy thận cấp hoặc suy thận mạn. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh đã rõ bao gồm:

- Bụng to lên, tức bụng khó chịu.

- Đau vùng hông, thắt lưng.

- Đái ra máu: khi bệnh thận đa nang có sỏi hay khi chấn thương, bội nhiễm nang.

- Tăng huyết áp: gặp ở 75% trường hợp.

- Khi khám thấy thận to, bề mặt gồ ghề, nhiều múi, thận to thường cả hai bên nhưng không cân xứng.

- Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng khác kết hợp là:

+ Nang ở gan: 30%.

+ Nang ở lách, tuỵ, buồng trứng, phổi.

+ Hở van 2 lá, 3 lá, van động mạch chủ.

+ Tai biến mạch máu não.

2.1.4.2. Cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm thận: là biện pháp hữu hiệu nhất để phát hiện thận đa nang. Có thể phát hiện được cả những nang đường kính nhỏ hơn 0,5cm. Đây là kỹ thuật giúp chẩn đoán sớm bệnh thận đa nang.

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanne) hoặc MRI: tốn kém hơn siêu âm.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): Có thể phát hiện thận to. Đài thận bị kéo dài thành hình kiểu “chân nhện” có khi chỉ 1, 2 đài thận bị kéo dài. Góc đài thận vẫn sắc chỉ tù vẹt khi đã có viêm mạn tính. Các đài lớn cũng bị chèn lấn, chít hẹp, kéo dài.

+ Chụp X-quang bơm hơi sau phúc mạc: Phát hiện được thận to, mặt thận không đều, có nhiều đáy gồ ghề thành múi. Hiện nay ít sử dụng.

+ X quang thận thường qui: 10% có sỏi thận tiết niệu.

- Xét nghiệm máu và nước tiểu:

+ Công thức máu: Có hiện tượng tăng tiết Erythropoietin ở các nang nên ít gặp thiếu máu ngay cả khi đã suy thận mạn.

+ Protein niệu thường có nhưng không cao. Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu khi có biến chứng tiểu máu, nhiễm trùng niệu.

- Chức năng thận: Giảm khi có suy thận.

2.1.5. Chẩn đoán bệnh thận đa nang người lớn

- Tuổi: trung niên (hiếm khi ở người cao tuổi).

- Lâm sàng: Nặng tức vùng thắt lưng. Đau thắt lưng. Đái máu đại thể. Cơn đau quặn thận. Nhiễm trùng nang. Hoặc phát hiện một cách tình cờ:

- Tiền sử về gia đình: có người bị bệnh thận đa nang.

- Có nang gan.

- Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán căn cứ vào siêu âm thận thấy thận to cả hai bên với nhiều nang của hai bên thận. Cần lưu ý độ nhạy của siêu âm trong phát hiện nang tuỳ thuộc vào độ tuổi của người bị bệnh thận đa nang đến khám.

Bảng 1: Chẩn đoán thận đa nang theo Ravine.

- Chẩn đoán phân biệt:

Thận đa nang ở người lớn là những bệnh nang thận di truyền thường gặp nhất ở người lớn. Bệnh này chiếm khoảng 10% nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở các nước châu Âu. Khi chẩn đoán cần phân biệt với các bệnh nang thận khác theo bảng dưới đây

Bảng 2: Các bệnh nang thận thường gặp.

2.2. Bệnh nang ở tuỷ thận

2.2.1. Bệnh tuỷ thận bọt biển

Là bệnh thường gặp trong các bệnh nang tuỷ thận. Theo Gardener tỷ lệ có thể từ 1/500 đến 1/2000 dân và chiếm 1/ 200 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu. Ở Việt Nam chưa phát hiện được.

Thận không to, chỉ 30% số bệnh nhân có thận to hơn bình thường.

Nang thận phát triển do phình giãn ống góp và nằm ở vùng núm thận hoặc vùng tháp Malpighi ở tuỷ thận. Nang có cả hai bên nhưng cũng có trường hợp chỉ bị một bên. Nang chứa dịch có nhiều lắng đọng calci nên biến chứng thường gặp nhiều nhất là sỏi thận, tiết niệu.

2.2.2. Bệnh xơ nang tuỷ thận

Là một loại bệnh thận có nhiều nang cả hai bên nhưng thận không to lên mà lại bị co nhỏ, xơ sẹo. Triệu chứng lâm sàng là đái đêm, đái nhiều, khát, tỉ trọng nước tiểu thấp do có viêm kẽ thận. Giảm khả năng cô đặc của thận là triệu chứng sớm nhất. Tăng huyết áp ít gặp. Có trường hợp có biểu hiện tóc đỏ, có trường hợp kết hợp viêm võng mạc sắc tố. Triệu chứng cận lâm sàng như đái máu, protein niệu, trụ niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu ít gặp. Khi có lặp đi lặp lại những rối loạn về xét nghiệm nước tiểu thì cần tìm nguyên nhân khác hơn là xơ nang tuỷ thận.  

Nang thận trong xơ nang tuỷ thận không có ở vỏ thận, có đối xứng cả hai bên và phát triển từ ống góp và quai Henle. Nang chỉ khu trú ở thận, không có kết hợp nang ở cơ quan khác. Khoảng 50% trường hợp có biểu hiện di truyền kiểu gen lặn. Có trường hợp có di truyền kiểu gen trội. Do đó xơ nang tuỷ thận có rất nhiều biến thể mà nhiều tác giả đã đặt tiêu đề là phức hợp nang tuỷ thận để chỉ nhóm bệnh này.

2.2.3. Các bệnh thận nang khác

2.2.3.1. Thận nang đơn

Nang nằm ở vỏ thận, một nang đơn độc hoặc nhiều nang đơn. Nang nhô hẳn ra phía trước bề mặt của thận. Nang thường là bé chứa dịch trong hoặc màu vàng rơm, thành phần giống dịch lọc cầu thận. Bệnh thường gặp ở người có tuổi nên dễ nhầm với thận đa nang. Tuy nhiên bệnh ít có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện thường là ngẫu nhiên qua chụp X quang và siêu âm bụng vì những lý do khác. Khi cần chẩn đoán phân biệt có thể chọc hút dịch nang thận. Ung thư nếu có thì trong dịch có tế bào ung thư hoặc máu.

2.2.3.2. Bệnh thận nhiều nang bẩm sinh

Bệnh thận nhiều nang bẩm sinh thuộc nhóm loạn sản thận, nang ở tất cả các lứa tuổi, là hậu quả của sự rối loạn cơ chế sinh thận làm cho toàn bộ, một phần hoặc nhiều ổ của một hoặc cả hai thận biến thành một cấu trúc không thuộc bất cứ giai đoạn nào của sự hình thành thận.

Bệnh thận nhiều nang bẩm sinh khác hẳn với thận đa nang là không có tính chất di truyền và chỉ thường bị một bên. Tần suất không lớn nên không có tư liệu. Phát hiện được cả ở trẻ em trong gia đình cùng bị. Bên cạnh nang có những đám tổ chức thận bình thường, tổ chức đệm biệt hoá không đầy đủ, một số ống thận có biểu mô không điển hình, có những ổ có tổ chức mỡ, sụn và tổ chức tạo huyết. Chẩn đoán xác định nhờ chụp động mạch thận. Vùng nang thận không có chức năng.

Điều trị: cần cắt thận khi có chấn thương chảy máu, nhiễm khuẩn tái phát. Tiên lượng ở người lớn là tốt khi chỉ bị một bên thận.

2.2.3.3. Thận đa nang mắc phải

Là một bệnh cảnh mới được mô tả trong những năm gần đây và xuất hiện chủ yếu là ở những bệnh nhân được lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ trên 3 năm. Bệnh nhân không có tiền sử thận đa nang và nang mới xuất hiện trong quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo.

Nang có thể bị vỡ gây chảy máu đột ngột. Có thể phát hiện ung thư. Tỷ lệ mắc phải trong quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo chu là 30 - 50%.

Những bệnh thận di truyền

Đây là nhóm bệnh có tồn tại những bất thường ở ống thận làm giảm chức năng tái hấp thu hoặc bài tiết của ống thận. Thường gặp ở lứa tuổi nhỏ: sơ sinh, trẻ em. Bao gồm:

3. Bệnh ống thận di truyền

3.1. Bất thường về vận chuyển phosphate của thận

Di truyền qua nhiễm sắc thể. Những triệu chứng chính là còi xương hoặc nhuyễn xương, giảm phosphat máu và tăng phosphate niệu, canxi máu bình thường, canxi niệu bình thường hoặc giảm.

3.2. Bất thường về vận chuyển acide amin

3.2.1. Bệnh cystin niệu

Bệnh Cystin niệu: Đặc trưng với bài tiết nhiều những acid amin lysin, arginine, ornithine, cystin, nhưng tái hấp thu ống thận bình thường. Đây là bệnh di truyền theo gen lặn. Trong các acid amin kể trên chỉ có cystin có thể bị kết tinh dẫn đến sỏi.

3.2.2. Bệnh  Hartnup

Hartnup là tên một người đàn ông đầu tiên được phát hiện bị bệnh này. Đây là  bệnh  lý  bài  tiết  nhiều  acid  amin  loại  mono-amino  mono carboxylique (chủ yếu là phénylalamin và tryptophane). Bệnh di truyền theo gen lặn. Có thể gây nên những thương tổn ở da dạng Pellagroid, những biểu hiện ở thần kinh (mất điều hoà tiểu não), giảm trí nhớ.

3.2.3. Bất thường vận chuyển glucose (đái đường do thận).

Đường niệu nhiều (5 đến 100g/ngày) nhưng đường máu không tăng. Nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường. Tiến triển thường lành tính. Đây là một bệnh di truyền theo kiểu gen trội hoặc lặn. Thương tổn ống thận phức tạp bao gồm giảm khả năng vận chuyển glucose ở ống lượn gần hoặc giảm ngưỡng vận chuyển.

3.2.4. Đái tháo nhạt do thận

Là một rối loạn đặc trưng, các tế bào ống thận không đáp ứng với hormon kháng lợi niệu  arginine vasopressine (nội sinh hoặc ngoại sinh). Rối loạn này có thể mắc phải hoặc di truyền gắn liền với mhiễm sắc thể X.

3.2.5. Nhiễm toan ống thận

Là bệnh lý không có khả năng thiết lập độ chênh lệch pH (gradient) bình thường giữa máu và nước tiểu (toan hoá do ống lượn xa) hoặc do mất nhiều bicarbonat (toan hoá ống lượn gần).

3.2.6. Hội chứng Fanconi

Đây là một tập hợp nhiều bất thường của ống lượn gần, liên quan đến acid amin, Glucose, phostphat, bicarbonat, acid uric, Kali. Triệu chứng bao gồm lùn hoặc bệnh nhuyễn xương, hoặc kém phát triển ở trẻ em, toan chuyển hoá, hạ kali máu.

Hội chứng này có thể xảy ra thứ phát sau những rối loạn chuyển hoá (Bệnh Cystinose, Galactose, rối loạn dung nạp Fructose, Glycogenose, Bệnh Wilson) hoặc vô căn và đôi khi có tính gia đình.

4. Những bệnh cầu thận di truyền

4.1. Hội chứng Alport

Hội chứng Alport là hội chứng bệnh lý cầu thận di truyền kèm với điếc, di truyền theo gen thân trội liên kết nhiễm sắc thể X, đôi khi liên quan với giới tính (gặp nhiều ở nam giới). Chiếm 5% nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ ở các nước Âu Mỹ. Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 6 tuôỉ (70% trường hợp), với triệu chứng đái máu đại thể, tái phát nhiều lần hoặc dưới dạng đái ra protein đơn độc hoặc hội chứng thận hư (25%). Từ 30 đến 50% bệnh nhân có kèm với điếc.

4.2. Hội chứng Fabry

Hội chứng Fabry là hội chứng bệnh lý di truyền gắn liền với nhiễm sắc thể X, do thiếu hụt enzym alpha – galactosidase dẫn đến tích luỹ những glycophingolipide trung tính. Tổn thương thận được thể hiện bằng protein niệu, đái ra máu vi thể, thường dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối ở độ tuổi 50.

5. Điều trị

Bài này chỉ giới thiệu điều trị và phòng bệnh thận đa nang ở người lớn. Các bệnh thận khác chủ yếu điều trị triệu trứng, khi suy thận giai đoạn cuối thì điều trị thay thế thận.

Điều trị thận đa nang: Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị các biến chứng và tác động vào những yếu tố nguy cơ nếu được của bệnh.

Về phương diện ngoại khoa việc chọc hút nang và cắt bỏ thận đa nang chỉ là những trường hợp cá biệt. Trong điều trị thận đa nang trước khi suy thận mạn cần chú ý.

5.1. Kiểm soát huyết áp

Đưa huyết áp người bệnh xuống dưới hoặc bằng 130/85 mmHg. Phần lớn các thuốc hạ huyết áp là có hiệu quả, tuy nhiên ba nhóm thuốc hạ huyết áp được lựa chọn trong bệnh thận đa nang là: ức chế men chuyển, lợi tiểu, ức chế bêta. Như các bệnh thận khác, kiểm tra chức năng thận đều đặn cần thực hiện khi sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển.

5.2. Cân bằng nước và điện giải

Phải thận trọng khi chỉ định dùng lợi tiểu trong thận đa nang vì có thể gây mất nước, truỵ mạch, mất nhiều natri, kali.

Nếu có đái máu đại thể thì cần tìm nguyên nhân để loại bỏ nguyên nhân.

5.3. Điều trị sỏi thận tiết niệu nếu có

Điều trị kịp thời các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu, đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy nhanh quá trình suy thận.

5.4. Điều trị rối loạn lipide máu nếu có

Biến chứng của thận đa nang đẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối phụ thuộc vào độ tuổi và các yếu tố nguy cơ:

Suy thận mạn do thận đa nang phụ thuộc vào tuổi.

Bảng 3: Lứa tuổi và khả năng suy thận mạn trong bệnh thận đa nang.

Sau đây là những yếu tố được gọi là nguy cơ dẫn đến suy thận mạn của bệnh thận đa nang:

- Tuổi trẻ.

- Nam giới.

- Gene PKD1.

- Tăng huyết áp.

- Tăng kích thước thận.

Khi thận đa nang đã có biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối. Điều trị thay thế thận suy có các điều lưu ý:

- Lọc màng bụng cần tránh vì thận đa nang có thận rất to làm khó khăn cho kỹ thuật này.

- Khi ghép thận cần phẫu thuật lấy bỏ thận đa nang trước kho ghép vì lí do thận đa nang có thể chèn ép vào thận được ghép.

5.5. Dự phòng biến chứng của bệnh thận đa nang

- Phát hiện sớm, có biện pháp kéo dài đời sống cho bệnh nhân vì đa số bệnh nhân đến tuổi 50 là có suy thận nặng.

- Đối với các gia đình đã có người bị bệnh thận đa nang. Cần khám bệnh và làm siêu âm hàng loạt cho các thành viên trong gia đình kể cả trẻ em và người lớn. Siêu âm có thể phát hiện đa nang trước khi có biểu hiện lâm sàng. Cần chủ ý kết hợp phát hiện gan đa nang vì 30% bệnh nhân có gan thận đa nang.

- Khi đã phát hiện có thận đa nang thì cần theo dõi và điều trị kịp thời các biến chứng như tăng huyết áp, sỏi thận và nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Đối với các thầy thuốc cần chú ý khi bệnh nhân đến khám với các triệu chứng đái máu, tăng huyết áp, đa hồng cầu, thận lớn, suy thận... để phát hiện sớm bệnh thận đa nang.

Để tìm hiểu sâu mời các bạn đọc thêm: Phần IV. Bệnh thận bẩm sinh di truyền, trang 523 đến 558 trong cuốn "Thận học lâm sàng" của tác giả Hà Hoàng Kiệm. NXB YH. 2010.

Tài liệu tham khảo

CHIA SẺ BÀI VIẾT