CẤP CỨU ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO DO NGUYÊN NHÂN TỪ TIM

Trích từ cuốn “Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa”. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 250 – 255.

1. CHẨN ĐOÁN

+  Có bệnh tim có thể gây cục máu đông trong tim như hẹp lỗ van hai lá, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ...

+ Không có tăng huyết áp (chú ý khi đột quỵ não có thể gây tăng huyết áp phản ứng)

+ Khởi phát đột ngột mất hoặc giảm các chức năng của não:

- Có tổn thương thần kinh khu trú: liệt hoặc bại nửa người, liệt dây thần kinh số VII trung ương, không hoặc có rối loạn cơ vòng, có hoặc không có rối loạn ngôn ngữ. Nếu không có tổn thương vỏ não vùng vận động hoặc đường dẫn truyền vận động thì không có tổn thương thần kinh khu trú.

- Có hoặc không có hội chứng màng não

- Có rối loạn ý thức, triệu chứng này rất có ý nghĩa khi không có tổn thương thần kinh khư trú: ý thức xấu đi đột ngột có thể ngủ gà, lú lẫn, thờ ơ, đờ đẫn hoặc hôn mê.

+ Cần soi đáy mắt (phù gai thị là biểu hiện của tăng áp lực nội sọ), chọc dịch não tuỷ (dịch não tuỷ trong),

+ Chụp CT scan sọ não thấy vùng giảm tỉ trọng, kết quả chụp CTscan sọ não có giá trị chẩn đoán quyết định.

2. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU ĐỘT QUỴ NÃO

2.1. Nguyên tắc

+ Bất động, khai thông đường thở (nằm đầu nghiêng, hút đờm dãi, chống tụt lưỡi), cho thở oxy qua mũi.

+ Duy trì các chức năng sống: theo quy tắc A, B, C

+ Chống phù não

+ Thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nếu có điều kiện có thể dùng thuốc tiêu huyết khối.

+ Điều trị suy tim

+ Xét nghiệm cần làm ngay: soi đáy mắt, chọc ống sống thắt lưng, CT scan sọ não.

2.2. Sử dụng thuốc

2.2.1. Chống phù não

Dùng 1 trong các loại thuốc sau:

+ Manitol dung dịch 20%, truyền tĩnh mạch nhanh hết tốc độ 100 ml, chỉ dùng khi lượng nước tiểu của bệnh nhân còn > 40 ml/giờ và trong 48 giờ đầu của đột quị. Manitol là thuốc tốt nhất để điều trị phù não, nhưng cần chú ý thuốc gây tăng thể tích tuần hoàn, do đó trong trường hợp suy tim cần thận trọng. Nếu có suy tim thì thay bằng furosemid ống 20 mg, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống. Nếu dùng manitol thì không dùng furosemid để tránh lợi tiểu quá mạnh, gây giảm thể tích tuần hoàn.

+ Depesolon ống 30 mg, tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống pha trong 20 ml glucose 5%, không dùng khi có tăng huyết áp.

+ Sulphat magnesium ống 5 ml dung dịch 25%, tiêm bắp một ống, cách 6 giờ tiêm 1 lần, không được tiêm tĩnh mạch vì có thể gây ngừng tim, có thể phối hợp với furosemid.

+ Glyxerin dung dịch 50% uống 50 ml, 2 lần/ngày

          Hiện nay người ta không khuyến cáo sử dụng glucose ưu trương để chống phù não như trước đây nữa, vì glucose ưu trương làm tăng thẩm thấu máu trong khi truyền sẽ kéo nước từ gian bào vào lòng mạch có tác dụng chống phù não, nhưng sau đó glucose được tế bào sử dụng sẽ gây ra hiện tượng đảo ngược (rebound effect) lại gây ra phù não nặng hơn.

2.2.2. Thuốc tiêu cục máu

Nếu bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ, dùng một trong các loại sau: r-TPA,  Streptokinase,  Urokinase.

2.2.3. Thuốc chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu

+ Chống đông:

- Heparin không phân đoạn hoặc phân đoạn

- Syntrom, wafarin, dicumarin

+ Chống ngưng kết tiểu cầu:

- Aspirin, ticlopidin, dipyridamol, clopidogrel, cilostazol

- Thuốc ức chế thụ thể gp IIa/IIIb

2.2.4. Tăng cường tuần hoàn não

+ Chống co thắt mạch máu não thứ phát: nimotop (nimodipin) là thuốc chẹn dòng calci tác dụng chọn lọc trên mô não, có tác dụng chống co thắt mạch não thứ phát sau tai biến, lọ 50 ml pha với 500 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 10 giờ (0,25 mg/kg cân nặng/phút, tương ứng 5 ml/giờ). Truyền càng sớm càng tốt sau xuất huyết não hoặc nghẽn mạch não, thời gian 5 - 15 ngày đầu. Chống chỉ định khi có tăng áp lực nội sọ, phù não, huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

+ Các thuốc làm giãn mạch máu não. Theo quan niệm hiện nay, trong vòng 1 tuần đầu của đột quị não, người ta không khuyến cáo sử dụng các thuốc này, vì tổ chức não bị tổn thương và vùng lân cận phù nề, các mạch máu của vùng này không giãn được dưới tác dụng của thuốc do phù nề chèn ép, trong khi mạch máu của vùng não lành giãn gây hiện tượng “cướp máu” của vùng não tổn thương. Các thuốc này chỉ nên dùng sau tai biến mạch máu não 1 tuần, khi đã hết phù não.

- Pervincamin ống 15 mg, tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1 ống/ngày.

- Cavinton ống 10 mg, viên 10 mg. Tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 2 ống/ngày hoặc uống 2 - 4 viên/ngày.

- Stugerol viên 250 mg, uống 2 - 4 viên/ngày

- Lucidril ống 250 mg, viên 250 mg. Tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt 1 ống/ngày hoặc uống 2 - 4 viên/ngày.

2.2.5. An thần

            Nếu co giật, vật vã, cho seduxen ống 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

3. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

+ Digoxin ống 1/2 mg, tiêm tĩnh mạch chậm 1/2 ống hoặc 1 ống pha trong 20 ml glucose 5% nếu nhịp tim > 90 nhịp/phút, hoặc viên 1/4 mg uống 1 - 2 viên/24 giờ.

+ Furosemid ống 20 mg, tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ống

+ Panalgin ống 5 ml tiêm tĩnh mạch 1 ống/24 giờ để bổ xung kali và magnesium hoặc viên uống 2 - 4 viên/24giờ.

4.  ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

Nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép, có thể can thiệp mạch qua da để lấy cục máu đông.

5. ĐIỀU DƯỠNG

+ Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (nằm đầu nghiêng, chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loét, chăm sóc đường tiểu. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải  nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày. Bù đủ nước và điện giải, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan, kiểm soát huyết áp.

+ Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.

6. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ

Bảng 5.1: Điểm CHADS2 đánh giá nguy cơ đột quỵ đối với bệnh nhân bị rung nhĩ (CHADS2 Score [stroke Risk for Patients with auricular filtration]). Theo cuốn “Medical lassification porket” của Seidel B.M; Gruene S; Borte M; NXB Borm Bruckmeier Publishing. 2005.

Bảng 5.2: Nhận định nguy cơ đột quị theo CHADS2

Nguy cơ thấp: 0 điểm; nguy cơ vừa: 1-2 điểm; nguy cơ cao: >3 điểm.

CHIA SẺ BÀI VIẾT