Trích trong cuốn "Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa". PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm. NXB YH 2013. Tr 246 - 251.
1. Chẩn đoán
+ Mất cấp tính chức năng của não (chức năng vận động, chức năng cảm giác, chức năng các giác quan, chức năng thần kinh thực vật, chức năng tâm thần). Biểu hiện bằng xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, tương ứng với vùng não do động mạch bị tổn thương nuôi dưỡng. Các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ, hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương.
Tuy nhiên, một số trường hợp triệu chứng ban đầu xuất hiện đột ngột, nhưng mức độ nhẹ, sau đó nặng dần lên trong ngày đầu.
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ có màu đỏ đều (chảy máu não), hoặc không màu (nhồi máu não). Tuy nhiên, nếu chảy máu trong chất não thì dịch não tuỷ cũng không màu.
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CTscan) có giá trị chẩn đoán quyết định. Nếu đột quỵ chảy máu não, thấy ổ tăng tỉ trọng trong chất não, hoặc trong khoang dịch não tuỷ. Nếu đột quỵ do nhồi máu não, có ổ giảm tỉ trọng trong tổ chức não. Ổ giảm tỉ trọng có đặc điểm phù hợp với vùng phân bố của động mạch não, thuần nhất, hình thang hoặc hình tam giác có đáy hướng ra sát thành sọ, hình oval hoặc hình dấu phảy nếu trong chất trắng của não. Tuy nhiên, trong nhồi máu não, nếu chụp sớm trong 24 giờ đầu, ổ giảm tỉ trọng có thể chưa rõ.
+ Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) có thể xác định được các vùng thiếu máu não rất sớm.
+ Chụp động mạch não (AG) cho phép chẩn đoán các bệnh lý mạch máu não, và chẩn đoán phân biệt bệnh lý mạch máu não với u não, áp xe não.
2. Điều trị cấp cứu
2.1. Nguyên tắc
+ Bất động cho đến khi các triệu chứng thần kinh không tiến triển thêm nữa
+ Duy trì các chức năng sống
+ Chống phù não
+ Điều trị nguyên nhân:
- Nếu đột quỵ chảy máu não: dùng thuốc cầm máu
- Nếu đột quỵ nhồi máu não: dùng thuốc tiêu huyết khối và chống đông máu
- Can thiệp mạch qua da để nút phình động mạch hoặc nút động mạch dị dạng bị chảy máu, hoặc phẫu thuật lấy khối máu tụ, giảm áp nội sọ.
+ Điều trị triệu chứng và dự phòng biến chứng
2.2. Điều trị chung cho cả đột quỵ chảy máu và đột quỵ nhồi máu não
2.2.1. Bất động bệnh nhân
Nếu cần vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng, tránh thay đổi tư thế nhiều.
2.2.2. Duy trì các chức năng sống, theo quy tắc A, B, C:
+ A (airway) giữ thông đường thở: lau, hút đờm dãi, tháo răng giả, đặt nằm đầu nghiêng, nếu hôn mê sâu cần đề phòng tụt lưỡi bằng đặt canul hình chữ S.
+ B (breathing) duy trì khả năng thở: cho thở oxy, khi cần thiết phải hô hấp hỗ trợ bằng máy.
+ C (circulation) duy trì tuần hoàn: nếu có suy tim, dùng thuốc cường tim, đảm bảo cung lượng tim. Nếu huyết áp thấp, nâng huyết áp bằng truyền dịch (dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm) và thuốc co mạch (dopamine truyền tĩnh mạch 5-15mcg/kg/ph). Chỉ dùng thuốc co mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn (áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-10 cmH2O) mà không nâng được huyết áp. Nếu tăng huyết áp, chỉ nên dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 180 mmHg, cần hạ huyết áp từ từ. Với người không có tiền sử tăng huyết áp, chỉ nên hạ huyết áp xuống 160/95 mmHg. Với người có tiền sử tăng huyết áp, chỉ nên hạ huyết áp xuống 170/100 mmHg. Trước tiên dùng thuốc lợi tiểu: furosmid ống 20mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống, có thể dùng 1-4 ống/ngày, tiêm cách nhau 4 giờ một lần, tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, chỉ nên duy trì lượng nước tiểu 2000ml/24 giờ. Nếu huyết áp quá cao (huyết áp tâm thu trên200mmHg) có thể dùng adalat gel nhỏ dưới lưỡi 3-5 giọt, cứ mỗi 15 phút đo lại huyết áp, nếu huyết áp tâm thu còn trên 180 mmHg thì nhỏ thêm 3 giọt. Khi huyết áp tâm thu xuống 180 mmHg, ngừng nhỏ adalat và cho uống amlor 5mg 1 viên, hoặc coversyl viên 4mg 1 viên. Có thể kết hợp tiêm furosemid ống 0,2 1 ống tĩnh mạch kết hợp với nhỏ adalat.
2.2.3. Chống phù não
Cho bệnh nhân nằm đầu cao, tăng thông khí. Có thể dùng một trong các thuốc chống phù não sau:
+ Manitol dung dịch 20%, truyền tĩnh mạch nhanh, liều 1g/kg cân nặng của bệnh nhân trong 30 phút đầu (250ml cho người 50kg). Nếu cần thiết, có thể dùng thêm liều thứ hai 0,5g/kg cách liều đầu 6 giờ. Chỉ dùng manitol trong 48 giờ đầu sau đột quỵ não. Cần thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch khi dùng manitol, vì có thể gây quá tải thể tích, cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Magnesium sulfat 15%, ống 5 ml, tiêm bắp thịt 2 ống/24 giờ. Không được tiêm tĩnh mạch vì có thể gây loạn nhịp tim nguy hiểm, hiện nay ít được dùng.
+ Glycerin dung dịch 50%, uống 50 ml / 2 lần/ngày.
Corticoid không thấy tác dụng chống phù não rõ, thêm nữa có thể gây tăng huyết áp, nên ít được dùng. Dung dịch glucose ưu trương được khuyến cáo không nên dùng để chống phù não, vì gây hiện tượng đảo nghịch (rebound effect) sau giảm phù thì phù não tăng trở lại nặng hơn.
2.2.4. Chống co thắt mạch máu não thứ phát
Nimotop (nimodifin) lọ 10mg/50ml, viên 30mg. Liều dùng truyền tĩnh mạch chậm 50ml pha với dung dịch glucose 5% truyền chậm trong 10 giờ (0,25 mcg/kg/ph, tương ứng 5ml/giờ), mỗi ngày 1 lần trong 3-5 ngày, hoặc uống 360 mg/ngày (2 viên/lần mỗi 4 giờ, tổng số 12 viên/ngày) trong 3 tuần.
Nimotop là thuốc chẹn đường vào dòng calci, có tác dụng chọn lọc trên mô não, chống co thắt mạch máu não thứ phát do đột quỵ. Truyền càng sớm càng tốt sau khi bị đột quỵ não, cả chảy máu não và nhồi máu não đều có chỉ định. Chống chỉ định khi có huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg.
An cung ngưu hoàng hoàn: uống càng sớm ngay những ngày đầu đột quỵ càng tốt, mỗi ngày 1 viên, uống 3 ngày liền.
2.2.5. Các thuốc tăng dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh
+ Các thuốc bổ xung cơ chất:
- Cerebrolysin ống 1ml, 5ml, 10 ml, có thể tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền tĩnh mạch. Liều 1-5ml/ngày hoặc 10-30 ml/ngày, có thể tới 60 ml/ngày trong 3-4 tuần. Tác dụng không mong muốn có thể gặp nếu tiêm quá nhanh: cảm giác nóng, hiếm gặp rét run, đau đầu, sốt nhẹ. Triệu chứng tự hết, không cần điều trị.
Thuốc là dạng peptid, sản xuất bằng phương pháp cắt phân đoạn protein não lợn bởi enzym, dựa trên công nghệ sinh học, được tinh chế dạng dung dịch tiêm. Thuốc không chứa protein lipid, hoặc các hợp chất có tính kháng nguyên. Thuốc có tác dụng tăng cường và cải thiện chuyển hoá của tế bào thần kinh, do đó ngăn ngừa nhiễm acid lactic trong thiếu oxy não, điều chỉnh dẫn truyền xinap thần kinh, cải thiện hành vi và khả năng trí tuệ. Thuốc có tác dụng cải thiện dinh dưỡng thần kinh, cải thiện chức năng bán cầu đại não, kích thích mọc chồi thần kinh, kích thích biệt hoá tế bào mầm (stem cells), làm tăng trí nhớ trong đột quỵ não, xa xút trí tuệ, chấn thương sọ não.
- Gliatilin ống 1000mg/4ml, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm, viên 400 mg. Liều dùng 1-2 ống hoặc 2-4 viên/ngày, chia 2 lần, thời gian điều trị 1 tháng, có thể kéo dài hơn. Chỉ định trong đột quỵ não cấp, phục hồi chức năng sau đột quỵ, chấn thương sọ não, xa xút trí tuệ.
Gliatilin (ỏ-glyceryphosphoryl cholin) phân ly dưới tác dụng của enzym phosphodiesterase thành cholin và glycerophosphat, khuyếch tán qua hàng rào máu não, làm tăng quá trình sinh tổng hợp acetylcholine và phospholipids thần kinh, làm tăng khả năng nhận biết và trí nhớ, hồi phục chức năng thần kinh do tổn thương não liên quan đến đột quỵ, tuổi, bệnh mạch máu não, chấn thương sọ não.
+ Các thuốc cải thiện tuần hoàn não. Có thể dùng đơn độc hay phối hợp, tuy nhiên thuốc chỉ được khuyên dùng sau đột quỵ 1 tuần:
- Pervincamin, vincamin, ống 15mg, tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1 ống/ngày.
- Cavinton ống 10mg, viên 5mg, 10mg. Tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 2 ống/ngày, hoặc uống 2-4 viên/ngày.
- Duxil (almitrin 30mg + Raubasin 10mg), viên 40mg. Thuốc làm tăng trao đổi oxy ở phổi, làm giàu oxy máu động mạch, tăng lượng oxy tới não. Ngoài ra thuốc còn làm giãn mạch máu não làm tăng tưới máu cho não.
- Tanakan viên 40mg, dung dịch uống 40mg/ml. Thuốc được chiết xuất từ lá cây ginkgo biloba. Liều uống 2-4 viên hoặc uống 4ml/ngày.
- Lucidril ống 250mg, viên 250mg. Tiêm tĩnh mạch hay bắp thịt 1 ống/ngày hoặc uống 2-4 viên/ngày.
- Nootropin (piracetam) ống 1g, viên 400mg. Tiêm bắp thịt hoặc pha truyền tĩnh mạch 1-2 ống/ngày, uống 2-4 viên/ngày.
2.2.6. Điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng
+ Duy trì phân áp oxy máu
+ Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải: duy trì lượng nước tiểu 1,2-1,8lít/ngày, hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm 8-10 cmH2O.
+ Điều chỉnh cân bằng kiềm-toan: duy trì nồng độ bicarbonat máu 25-26 mmol/l, pH 7,3-7,4.
+ Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân hôn mê, cần đặt thông dạ dày để nuôi dưỡng.
+ Dự phòng loét, chăm sóc đường tiểu, chống táo bón, chống ùn tắc đờm dãi, hạ sốt, chống co giật nếu có, cho kháng sinh để đề phòng bội nhiễm.
2.3. Điều trị theo thể đột quỵ não
2.3.1. Đột quỵ chảy máu não
+ Thuốc cầm máu: được dùng càng sớm càng tốt trong vòng 3 ngày đầu, nhất là khi chảy máu dưới màng nhện. Có thể dùng một trong các loại thuốc sau:
- Hemocaprol ống 5ml, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/ngày
- Transamin ống 5ml, tiêm tĩnh mạch 1-2 ống/ngày
+ Điều trị can thiệp: có thể can thiệp qua da để kẹp hoặc nút coil vào mạch máu dị dạng hoặc phình mạch máu não để cầm máu.
+ Phẫu thuật: có thể phẫu thuật lấy ổ máu tụ và làm giảm áp lực nội sọ
2.3.2. Đột quị nhồi máu não
+ Dùng thuốc tiêu huyết khối: nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 6 giờ đầu. Tốt nhất là truyền trực tiếp vào động mạch bị huyết khối, cũng có thể tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Có thể dùng một trong các loại thuốc sau:
- r-TPA (recombinant-tissue plasminogen activator) là chất hoạt hóa plasminogen được tái tổ hợp từ kỹ thuật DNA, để tạo thành plasmin làm tiêu sợi huyết. Bản chất của tPA là enzym. Tổng liều 100 mg tiêm tĩnh mạch, cụ thể như sau: giờ đầu cho 60 mg (trong đó 6-10 mg tiêm tĩnh mạch nhanh trong 1 - 2 phút đầu), giờ thứ hai cho 20 mg, giờ thứ 3 cho 20 mg.
Có thể phối hợp heparin với r- TPA để đề phòng tái phát, cho 5000 đv heparin tiêm dưới da, sau 1 giờ cho tiếp mỗi giờ 10 000 đv, duy trì thời gian Howell tăng gấp 1,5 - 2 lần chứng.
- Streptokinase: là enzyme do liên cầu khuẩn tiết ra, có tác dụng hoạt hoá plasminogen. Truyền tĩnh mạch 500 000 đv hoặc hơn trong 1 giờ trong vòng 6 giờ đầu của đột quỵ nhồi máu não. Kết quả không chắc chắn bằng tiêm trực tiếp vào động mạch não bị tắc.
Tác dụng phụ: sốt phản ứng, shock phản vệ, chảy máu nặng, loạn nhịp nhanh nhĩ hay thất, loạn nhịp chậm có thể xảy ra.
- Urokinase: là enzyme có trong nước tiểu người, có tác dụng hoạt hoá plasminogen, ưu điểm là không gây phản ứng dị ứng. Ống 75 mg pha vào dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch.
Sử dụng các thuốc tiêu huyết khối cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, vì tỉ lệ biến chứng chảy máu não thứ phát rất cao. Chống chỉ định các thuốc tiêu huyết khối khi có phẫu thuật thần kinh, xuất huyết nội sọ mới, u nội sọ, mới phẫu thuật trong 10 ngày đầu, huyết áp cao không kiểm soát được.
+ Dùng thuốc chống đông, có thể dùng một trong các loại thuốc sau:
- Heparin thường (heparin không phân đoạn) lọ 5ml chứa 25000đv heparin (5000đv/ml), khởi đầu tiêm tĩnh mạch 2500đv, sau đó mỗi ngày tiêm dưới da 5000đv. Phải xét nghiệm thời gian Howell, duy trì thời gian Howell tăng 2-3 lần so với chứng, hoặc INR (international normal ratio) từ 2-3. Duy trì liều trên trong 1 tuần, sau đó chuyển sang thuốc chống đông đường uống.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp (heparin phân đoạn), hiện nay thuốc được ưa dùng hơn heparin không phân đoạn, vì thuốc ức chế yếu tố Xa ít gây biến chứng chảy máu hơn.
Enoxaparin (lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ
Dalteparin: 120 IU/kg mỗi 12 giờ
Nadroparin (fraxiparin): ống 0,3ml, tiêm dưới da 0,1ml/10kg cân nặng/ngày.
- Các thuốc chống đông máu khác cũng có thể được dùng: syntrom viên 4mg uống 1/2viên/ngày, hoặc wafarin, hoặc dicumadin, đây là nhóm thuốc kháng vitamin K.
+ Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, có thể dùng trong giai đoạn cấp tính hoặc sau giai đoạn dùng heparin. Dùng một trong các loại thuốc sau:
- Aspirin: ngày đầu uống 300-500mg để đạt tác dụng tối đa chống ngưng tập tiểu cầu, các ngày sau dùng liều 75-300 mg/ngày. Aspirin được dùng phối hợp với heparin cho kết quả rất tốt.
- Ticlopidin (ticlid); clopidogrel (plavix), dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với aspirin. Liều dùng ticlid 500 mg/ngày hoặc plavix 300-600 mg/ngày. Các ngày sau duy trì plavix 75 mg/ngày hoặc ticlid 250 mg/ngày.
- Cilostazol: viên 100mg uống 1 viên/ngày. Thuốc ức chế enzym phosphodiesterase-3 (PDE-3) có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu. Thuốc được chuyển hoá tại gan dưới tác dụng của cytocrom P (CYP3A4 và CYPC19). Khi sử dụng phối hợp với các thuốc ức chế hoặc các thuốc làm giảm nồng độ các enzym này (ketoconazole, diltiazem, erythromycin, omeprazol) làm nồng độ cilostazol trong máu cao hơn, có thể gây tác dụng giống như quá liều.
+ Thuốc ức chế thụ thể glucoprotein IIb/IIIa (gp IIb/IIIa) của tiểu cầu, dùng 1 trong các loại sau:
- Abciximab (reopro), liều đầu 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 10 mcg/ph trong 12 giờ tiếp theo.
- Eptifibatid (intergritin), liều đầu 180 mcg/kg/ph tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 1,3-2 mcg/kg/ph trong 12 giờ tiếp theo.
- Tirofiban (aggrastat), liều đầu 0,6 mcg/kg/ph tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 0,15 mcg/kg/ph trong 12-24 giờ tiếp theo.
- Lamifiban, liều 0,1 mcg/kg/ph truyền tĩnh mạch trong 24 giờ.
Các thuốc ức chế thụ thể gp IIb/IIIa được chỉ định trong khi can thiệp động mạch não hoặc dùng trước can thiệp. Thụ thể gp IIb/IIIa có trên bề mặt của tiểu cầu, có tác dụng gắn với fibrin gây nên ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc ức chế gp IIb/IIIa có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu rất mạnh.
+ Điều trị can thiệp: can thiệp qua da, đưa catheter vào động mạch não bị nghẽn, tắc, để lấy bỏ cục tắc, khoan gọt mảng vữa xơ.
2.4. Công tác điều dưỡng
+ Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: khai thông đường thở (chống ùn tắc đờm dãi, chống tụt lưỡi), chống loét, chăm sóc đường tiểu. Chế độ dinh dưỡng, khi cần thiết phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày. Hồi sức tim mạch, bù đủ nước và điện giải, kiểm soát huyết áp.
+ Cho kháng sinh đề phòng bội nhiễm.
