PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
Một bệnh nhân nam 37 tuổi đến khám với than phiền một tuần nay có hai lần bị ngất, một lần đang ngồi đứng dậy đi thì hoa mắt và ngã xuống, một lần khác vừa ngồi lên xe máy để người khác đèo cũng bị hoa mắt ngã xuống. Hỏi kỹ thì khi ngã xuống anh ta vẫn tỉnh, mọi việc xung quanh diễn ra vẫn biết, như vậy thì không phải là ngất vì ý thức của anh ta vẫn còn. Da anh ta xanh nhợt, niêm mạc nhợt nhạt biểu hiện của tình trạng thiếu máu nặng. Nghe tim thấy nhịp tim nhanh 100 nhịp/phút, đều, có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, huyết áp thấp 90/60mmHg. Liệu đây là triệu chứng của thiếu máu hay là của bệnh cơ tim, chưa thể nói được gì. Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu 1,2 T/l, huyết sắc tố 6,3 g/l, hematocrit 2,4 L/L, số lượng bạch cầu 4,2 G/l, bạch cầu ái toan 9,2%, số lượng tiểu cầu 120 G/l. Ái chà chà, giảm cả ba dòng ở máu ngoại vi, liệu có phải là một bệnh máu ác tính không?. Để ý thêm thấy tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng cao, hãy tìm ký sinh trùng cái đã, rất có thể anh chàng này bị nhiễm giun móc. Hỏi lại anh ta làm nghề nông, nhà trồng rau để bán và thường dùng phân bắc (phân người) để hòa nước tưới cho rau. Ôi trời đích thị cái tổ con chuồn chuồn rồi. Cho xét nghiệm phân thì trứng giun móc 3 dấu cộng , trứng giun đũa 2 dấu cộng. Hạ bút chẩn đoán “Thiếu máu nhược sắc mức độ rất nặng do giun móc”. Cho anh ta Zelten 200mg uống 2 viên một lần buổi sáng và các thuốc làm tăng tạo máu. 1 tháng sau kiểm tra lại anh ta rất vui vẻ, cảm giác khỏe trở lại, da đã hồng hào có khí sắc của một người đàn ông, các thông số về máu trở lại gần bình thường tuy vẫn ở mức thiếu máu nhẹ, hết trứng giun trong phân.
Bây giờ tôi cho các bạn xem con quái vật hồ Locnet nhé.
Hình 1. Miệng một con giun móc
1. Đặc điểm sinh học của giun móc
Giun móc thuộc họ Ancylostomidae ký sinh ở người, chúng gồm hai loại : Ancylostoma duodenale và Necator americanus. Necator americanus còn được gọi là giun mỏ. Phân biệt duodenale và necator phải xem dưới kính lúp hoặc kính hiển vi. Duodenale có mầu trắng sữa hoặc hơi hồng hoặc mầu đỏ nâu tuỳ thuộc trong ruột giun có máu hay không. Duodenale đực dài khoảng 8-11mm, duodenale cái dài 10-13 mm. Trong bao miệng có 2 đôi răng hình móc bố trí cân đối ở bờ trên miệng, bờ dưới có các bao cứng giúp giun ngoạm chặt vào niêm mạc tá tràng để hút máu. Đặc điểm của duodenale đực là gân sau có đuôi xoè như chân vịt và chia 3 nhánh. Necator Americanus nhỏ hơn, ngắn hơn duodenale. Góc độ tạo ra bao miệng với thân bé hơn duodenale. Necator không có 2 đôi móc mà có 2 đôi răng hình bán nguyệt rất sắc. Gân sau đuôi americanus đực chỉ chia 2 nhánh. Đời sống của giun Duodenale dài khoảng 4-5 năm và giun Necator dài khoảng 10-15 năm nếu không được điều trị.
Giun duodenale hút khoảng 0,2-0,34 ml máu/ngày. Giun Necator hút khoảng 0,03-0,05 ml máu/ngày. Ngoài tác hại giun hút máu, giun chúng còn gây viêm hành tá tràng và tiết ra chất chống đông máu làm máu chảy rỉ rả trong ruột, chất độc ức chế cơ quan tạo máu sản sinh hồng cầu làm trầm trọng thêm tình trạng mất máu của bệnh nhân.
Một giun Duodenale cái có thể đẻ từ 10.000-25.000 trứng/ngày, giun Necator cái có thể đẻ từ 5.000-10.000 trứng/ngày. Trứng giun Duodenale và trứng giun Necator tương đối giống nhau: trứng giun Duodenale hình trái xoan, kích thước từ 40 - 60 nm, ngoài là lớp vỏ không màu, nhẵn. Trong trứng có nhân, lúc sinh ra trứng đã có phôi bào, có 2 - 4 nhân . Trứng giun Necator có 4 - 8 nhân và trứng bé hơn trứng giun Duodenale.
Hình 2. Giun móc ký sinh trong ruột non
2. Vòng đời
Giun móc sống ở trong tá tràng và ruột non của người, chúng sử dụng hai móc lớn móc vào niêm mạc tá tràng hoặc ruột non, dung hai răng nhỏ và hàm phía dưới cắn ngập vào niêm mạc và tiết ra một chất chống đông máu để hút máu. Giun móc cái trưởng thành sau khi giao phối chúng đẻ trứng ở ruột non. Trứng giun móc theo phân thải ra ngoài nở thành ấu trùng giun. Ấu trùng giun xâm nhập vào cơ thể bằng cách chui qua da, nếu qua đường thức ăn hoặc nước uống thì vào thẳng ruột. Sau khi ấu trùng giun móc chui qua da, chúng theo đường tĩnh mạch tới tim phải rồi đến phổi. Tại đây, ấu trùng giun chọc thủng mao mạch và phế nang, theo khí quản lên họng, đến thực quản, xuống dạ dày và ruột để phát triển thành giun trưởng thành, ký sinh ở tá tràng và ruột non.
Hình 3. Vòng đời của giun móc
+ Đặc điểm phát triển của trứng: Trứng giun móc bắt buộc phải có thời gian phát triển ở ngoại cảnh để nở thành ấu trùng mới có khả năng xâm nhập cơ thể. Trứng ở ngoại cảnh, gặp nhiệt độ 25 độC-35 độC sau 1 ngày sẽ phát triển thành ấu trùng giai đoạn I (thực quản có ụ phình). Nhiệt độ càng thấp thì thời gian phát triển càng dài. ấu trùng giai đoạn I có kích thước 0,2-0,3 mm, sống tự do trong phân hoặc đất bị nhiễm phân và phát triển thành ấu trùng giai đoạn II dài khoảng 0,5 mm, 5 ngày sau phát triển thành ấu trùng giai đoạn III (có thực quản hình trụ) kích thước khoảng 0,5-0,7 mm, có khả năng xâm nhập vào cơ thể người qua da và niêm mạc. Hầu hết trứng giun Duodenale không nở được ở nhiệt độ 45 độC và ở nhiệt độ trên 45 độC, ấu trùng bị diệt trong vòng 90 phút. Hầu hết trứng giun Necator không nở được ở nhiệt độ 40 độC và ở nhiệt độ trên 45 độC ấu trùng bị diệt trong vòng 15 phút. Đất mầu, đất phù sa ven sông, đất mùn tạo điều kiện thuận lợi cho ấu trùng phát triển, đất sét, đất mặn hạn chế sự phát triển của ấu trùng. Dung dịch clorua Na bão hoà giết ấu trùng sau 15-20 phút. Với dung dịch clorua thuỷ ngân 1%, dung dịch focmalin và dung dịch phenol, ấu trùng chết sau 5-6 giờ.
+ Đặc điểm của ấu trùng: ấu trùng giun móc rất hoạt động và có hướng động, đặc biệt giúp ấu trùng tìm vật chủ.
- Hướng lên cao: ấu trùng thường di chuyển lên những chỗ cao như mũi đất, thân cây, cột chống hoặc ngọn cỏ, ấu trùng có thể leo cao tới 2 m. ấu trùng ít chui sâu xuống đất, ấu trùng có thể chui xuống 1m ở đất cát, 30 cm ở đất mùn và 15 cm ở đất sét.
- Hướng tới nơi có độ ẩm cao: đây là cách thích nghi của ấu trùng. Khi gặp khô hanh, ấu trùng có thể sâu xuống đất có độ ẩm và nhiệt độ thích hợp hơn.
- Hướng tới vật chủ: ấu trùng có khả năng phát hiện vật chủ. Tuy nhiên, do không phân biệt được loại vật chủ nên thường nhầm lẫn vật chủ như giun móc chó xâm nhập qua da người hoặc ngược lại, khi nhầm vật chủ ấu trùng sẽ bị chết.
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Giai đoạn ấu trùng qua da
Khi ấu trùng giun móc chui qua da, thường phát hiện thấy ở vùng da của mu bàn chân, các kẽ ngón chân, ngón tay, nơi ấu trùng chui vào gây ra những nốt mẩn đỏ, ngứa ngáy rất khó chịu với biểu hiện của triệu chứng viêm da. Hiện tượng này còn được gọi là “ngứa do đất”. Triệu chứng ngứa rất nhiều, có ban đỏ, phù nề, sau đó thành nốt mọng nước. Diễn biến lâm sàng thường xảy ra khoảng từ 3 đến 5 ngày rồi tự biến mất nhưng cũng có thể kéo dài tới 2 tuần. Ở những vùng có giun móc lưu hành, biểu hiện này thường không được để ý, dễ bị bỏ qua hoặc hiếm thấy.
3.2. Giai đoạn ấu trùng qua phổi
Khi ấu trùng giun móc qua phổi thường gây nên biểu hiện bệnh lý giống như ấu trùng giun đũa. Ấu trùng giun móc ở phổi sẽ kích thích đường hô hấp gây ho, có thể có đờm lẫn máu, người bệnh bị sốt thất thường, khó thở như hen suyễn; chụp phim X quang phổi thấy có triệu chứng thâm nhiễm nhẹ giống bệnh lao. Các triệu chứng này chỉ tồn tại vài ngày rồi tự hết, thường được gọi là hội chứng Loeffler.
3.3. Giai đoạn giun ký sinh tá tràng và ruột non
Khi giun ký sinh ở tá tràng và ruột non có thể thấy đau thượng vị do viêm tá tràng, tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng cao trong máu (8%-10%), thiếu máu ở các mức độ khác nhau, thường là thiếu máu nhược sắc, có trường hợp thiếu máu rất nặng lượng hồng cầu chỉ còn hơn 1 T/l, huyết sắc tố dưới 6g/l, hematocrit dưới 2L/L. Xét nghiệm phân sẽ tìm thấy trứng giun móc.
3.4. Chẩn đoán
Giai đoạn ấu trùng giun móc chui xuyên qua da khó phát hiện vì thường người bệnh không để ý đến. Trong giai đoạn ấu trùng giun di chuyển qua phổi, thường có biểu hiện bệnh lý bằng hội chứng Loeffler nếu chú ý xem xét và có thể tìm thấy trứng của giun móc ở trong đờm.
Giai đoạn giun ký sinh trong tá tràng và ruột non bệnh nhân thường có đau thượng vị, soi dạ dày thấy có viêm trợt và xung huyết niêm mạc tá tràng. Tỉ lệ bạch cầu ái toan trong máu tăng mặc dù số lượng bạch cầu không tăng. Xét nghiệm phân có trứng giun móc, đây là triệu chứng quyết định.
4. Điều trị
Nguyên tắc Là chọn thuốc có tác dụng với nhiều loại giun, ít độc, dùng một liều duy nhất vẫn đạt hiệu quả cao.
+ Nhiễm nhẹ: albendazole (zentel, alzental,...) 400 mg liều duy nhất cho mọi người trên 2 tuổi hoặc Mebendazole (vermox, fugaca,...) liều duy nhất 500 mg hoặc Pyrantel pamoate (combantrin, embovin, helmex,...) liều duy nhất 10 mg/kg cân nặng.
+ Nhiễm nặng: albendazole 400 mg/ngày x 3 ngày hoặc Mebendazole (vermox, fugaca,...) liều 500 mg/ngày x 3 ngày hoặc Pyrantel pamoate (combantrin, embovin, helmex,...) liều 10 mg/kg/ngày x 3 ngày.
Chú ý: albendazole và mebendazole chống chỉ định với trẻ dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai 3 tháng đầu hoặc cho con bú, người có tiền sử mẫn cảm với Benzimidazol, người có tiền sử nhiễm độc tuỷ xương. Thận trọng khi điều trị cho người suy gan, suy thận.
5. Phòng bệnh
5.1. Nguồn truyền nhiễm
+ Ổ chứa: là người, đặc biệt là người hay tiếp xúc với đất nhiễm phân
+ Thời gian ủ bệnh: Thời gian từ khi ấu trùng xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc lên tim, phổi và bị nuốt trở lại vào dạ dày, ruột non đến khi thành giun trưởng thành khoảng 42 - 45 ngày. Trường hợp ấu trùng xâm nhập vào cơ thể qua đường thức ăn, nước uống thì chúng không di chuyển qua phổi mà ký sinh trực tiếp tại tá tràng hoặc ruột non. Tuy nhiên, có một số ấu trùng giữ trạng thái tiềm tàng ở các tổ chức tới 8 tháng sau mới phát triển thành giun trưởng thành.
+ Thời kỳ lây truyền: là khoảng thời gian sống của giun cái trưởng thành từ khi được thụ tinh và đẻ trứng. Một giun Duodenale cái có thể đẻ từ 10.000-25.000 trứng/ngày, giun Necator cái có thể đẻ từ 5.000-10.000 trứng/ngày. Đời sống của giun Duodenale dài khoảng 4-5 năm và giun Necator dài khoảng 10-15 năm nếu không được điều trị.
5.2. Phương thức lây truyền
- Qua đường da, niêm mạc: ấu trùng giun móc giai đoạn III xâm nhập vào cơ thể người qua da, niêm mạc (kẽ ngón chân, cẳng chân...) theo tĩnh mạch về tim, phổi. Tại phổi, ấu trùng thay vỏ 2 lần thành ấu trùng giai đoạn IV và V, ấu trùng giai đoạn V lên họng hầu và được nuốt lại xuống ruột, ký sinh ở tá tràng và phát triển thành giun móc trưởng thành.
- Qua đường ăn uống: thức ăn, nước có nhiễm ấu trùng.
- Không có lây truyền trực tiếp từ người sang người.
5.3. . Tính cảm nhiễm và miễn dịch
Tất cả mọi người đều có thể nhiễm giun móc, đặc biệt là những người nông dân vùng trồng màu, cây công nghiệp, dân có tập quán sử dụng phân tươi trong canh tác nông nghiệp.
5.4. Các biện pháp phòng, chống dịch
+ Biện pháp dự phòng
- Tuyên truyền giáo dục: nâng cao ý thức vệ sinh cá nhân và cộng đồng, bảo vệ môi trường không bị nhiễm phân.
- Vệ sinh phòng dịch: vệ sinh môi trường đặc biệt là khu vực gần nhà, trong nhà và khu vực vui chơi của trẻ em. Xây dựng hố xí hợp vệ sinh. Xây dựng nếp sống vệ sinh cá nhân tốt như rửa tay trước khi ăn hoặc chuẩn bị thức ăn, không ăn rau sống khi chưa rửa thật sạch. Không dùng phân tươi bón ruộng, vườn. Ở vùng hầm mỏ, hàng năm phải khám sức khoẻ và xét nghiệm giun móc/giun mỏ ít nhất 1 lần/năm và điều trị triệt để cho những người nhiễm giun móc/giun mỏ.
+ Biện pháp chống dịch
- Dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: Tẩy giun định kỳ 2 lần/năm cách nhau 4-6 tháng. Sử dụng bảo hộ lao động trong lao động sản xuất khi tiếp xúc với đất, đặc biệt là đất nhiễm phân người.
- Xử lý môi trường: phát động các chiến dịch dọn vệ sinh trong cộng đồng dân cư, xây dựng hệ thống cống rãnh, xử lý nước thải. Có thể xử lý phân bằng vôi bột 150 -200 g/1kg phân, trứng chết sau 30 phút đến 1 giờ.
Giun móc
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
