PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103
1. Độc tố nọc rắn
Nọc độc rắn chứa hỗn hợp nhiều enzym và protein độc, có những tác dụng dược lý phức tạp. Ví dụ, nọc rắn hổ chứa một chất độc thần kinh, một chất độc gây tan máu, một chất độc với tim, một enzym cholesterase, ba enzym phosphatase, một enzym nucleotidase, và một chất ức chế rất mạnh enzym chytochromeoxydase. Nhiều loại nọc độc kể cả nọc rắn lục, rắn hổ có chứa enzym hyaluronidase và các enzym tiêu đạm khác. Thông thường nọc của một loài nào đó thường chủ yếu là độc thần kinh (gây tổn thương hệ thần kinh trung ương, bệnh nhân tử vong do liệt hô hấp, ngăn cản dẫn truyền xinap thần kinh cơ), hoặc nọc độc gây hoại tử phối hợp với tan máu, rối loạn đông máu, trụy tim mạch (do giảm co bóp tim, giảm sức cản thành mạch, gây ứ máu trong hệ vi tuần hoàn, mất huyết tương do tăng tính thấm thành mạch).
Có thể chia hai loại độc tố khi bị rắn cắn:
+ Độc tố thần kinh: họ rắn hổ, cạp nong, cạp nia, rắn ráo
+ Độc tố gây hoại tử và độc với máu: họ rắn lục
2. Triệu chứng
2.1. Với loại nọc độc thần kinh
+ Tại chỗ: biểu hiện nhẹ, vết cắn đau ít, phù nhẹ hoặc không, tê buốt nhẹ dọc dây thần kinh hoặc cơ, yếu cơ vùng bị cắn.
+ Toàn thân: là triệu chứng chính, cảm giác chếnh choáng, sụp mi, giãn đồng tử, liệt họng và màn hầu, chảy nước bọt, nôn hoặc buồn nôn. Tiếp đến kích thích, sảng khoái, vã mồ hôi, khó nói, khó nuốt, cứng cơ nhai, liệt nhóm cơ, khó thở do liệt cơ hô hấp, đi dần vào hôn mê, co giật và tử vong sau 8-72 giờ bị cắn. Nếu sau 20 phút bị cắn không thấy đau, tê, phù, yếu chi, thì khả năng không phải rắn độc.
2.2. Với loại nọc độc gây hoại tử và tan máu
+ Tại chỗ: biểu hiện rầm rộ, vài phút sau thấy cảm giác bỏng rát, sưng nhanh tại vết cắn và lan ra xung quanh, tiếp theo xuất hiện các đám xuất huyết, các mụn phổng nước trên vùng sưng. Khi phù lan rộng, dịch lẫn máu rỉ ra từ vết cắn. Có thể hoại tử da và tổ chức dưới da. Nọc độc và chất hoại tử được hấp thu vào cơ thể sẽ gây ra triệu chứng toàn thân.
+ Toàn thân: buồn nôn, nôn, trụy tim mạch, xuất huyết dưới da, dưới niêm mạc, xuất huyết nội tạng, huyết tán, chuột rút, đồng tử co, sốt. Thần kinh trung ương biểu hiện cuồng sảng, hốt hoảng, rối loạn định hướng, co giật. Tử vong thường xảy ra sau bị cắn 6 đến 48 giờ. Những người sống sót có thể bị hoại tử một vùng rộng hoặc suy thận cấp do đông máu rải rác trong lòng mạch, hoại tử vỏ thận hoặc hoại tử ống thận cấp sau trụy tim mạch.
2.3. Xét nghiệm
Thấy thiếu máu tăng dần, tăng bạch cầu chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, các xét nghiệm đông máu thấy rối loạn đông máu, xuất hiện protein niệu và tăng nitơ phiprotein trong máu.
3. xử trí Cấp cứu
3.1. Nguyên tắc
+ Loại trừ chất độc và hạn chế chất độc lan tràn
+ Chung hòa độc tố bằng huyết thanh kháng nọc rắn
+ Duy trì các chức năng sống
+ Điều trị triệu chứng và phòng biến chứng
3.2. Xử trí
3.2.1. Loại bỏ chất độc
+ Phải bất động bệnh nhân, nhất là chi bị cắn, tốt nhất là dùng nẹp để cố định. Bất động giúp hạn chế hấp thu và lan tỏa nọc độc.
+ Garô phía trên vết cắn 2-3 cm, ép chặt vừa đủ để luồn được một ngón tay vào, mục đích làm cản trở bớt dòng bạch huyết lưu thông, vì chất độc từ vết cắn vào hệ tuần hoàn nhờ hệ thống bạch huyết, không cần làm tắc hoàn toàn tĩnh mạch. Garo cần nới rộng và chuyển dần về phía gốc chi khi sưng nề gây chặt quá. Rửa vết cắn bằng thuốc tím 0,1%.
+ Rạch vết cắn 1 nhát gọn, sâu hơn vết cắn 1 mm, hút máu bằng giác hút. Tuy nhiên thủ thuật này chưa đủ chứng cớ chứng minh có tác dụng bảo vệ ở người. Hơn nữa việc chích rạch ở hiện trường như vậy có thể gây nhiễm trùng thứ phát, làm thương tổn gân, thần kinh, mạch máu, nên thủ thuật này ngày nay được nhiều tác giả khuyên không nên làm. Việc chườm lạnh tại vết cắn cũng được khuyên không nên làm vì chườm lạnh có thể giúp giảm đau, giảm sưng nề, nhưng lại gây thiếu máu do co mạch, làm tăng hoại tử tại chỗ.
+ Đắp thuốc chống rắn cắn, băng vết cắn và vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện.
+ Thuốc lợi tiểu giúp tăng đào thải chất độc qua đường thận: furosemid 20 mg tiêm tĩnh mạch 2 -3 ống. Bù dịch bằng glucose 5% cho 500 ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút, natri clorua 0,9% cho 500ml truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút.
3.2.2 Thuốc antidote
Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn có tác dụng quyết định sống còn với nạn nhân, tốt nhất sử dụng loại huyết thanh đa giá. Huyết thanh kháng nọc rắn là loại bột đông khô của huyết thanh ngựa tinh chế, khi dùng được pha với 10 ml nước cất, cần thử phản ứng dị ứng trước khi tiêm. Loại huyết thanh kháng nọc độc dùng đường tiêm tĩnh mạch có tác dụng nhanh và tốt hơn.
Liều đầu tùy thuộc vào lượng nọc độc đưa vào cơ thể. Nếu sưng đau tăng dần tại chỗ cắn, chưa có biểu hiện toàn thân, dùng 5 ống loại 10 ml là đủ. Nếu sưng lan nhanh, triệu chứng toàn thân nhẹ, có xuất huyết hoặc rối loạn đông máu, cần dùng 5-15 ống (50-150 ml). Những trường hợp biểu hiện nặng, cần cho 15-20 ống hoặc hơn. Với trẻ em hoặc người lớn nhưng có thể tạng nhỏ, cần tăng gấp rưỡi liều trên. Cần hòa huyết thanh kháng nọc rắn vào 500 ml dịch truyền, truyền nhanh trong 1-2 giờ đầu.
Tiếp theo liều đầu, cứ 2 giờ một lần truyền tiếp 5-10 ống cho đến khi sưng ngừng tiến triển và các triệu chứng toàn thân nặng biến mất. Khi đạt được liều hợp lý, triệu chứng lâm sàng sẽ được cải thiện nhanh.
Nếu nạn nhân dị ứng với huyết thanh ngựa, cần cân nhắc giữa nguy cơ chết do shock phản vệ với chết do nhiễm độc nọc rắn trước khi tiến hành giải mẫn cảm bằng các liều nhỏ pha loãng.
Không cần phong bế huyết thanh kháng nọc rắn quanh vết cắn.
3.2.3. Duy trì chức năng sống
+ Duy trì hô hấp: nếu có suy hô hấp cần hô hấp viện trợ. Suy hô hấp do các loại rắn hổ, rắn cạp nong cắn, thường có khả năng hồi phục.
+ Duy trì tuần hoàn: nếu có trụy mạch cần bù đủ dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-110 mmHg. Nếu bù đủ dịch mà vẫn chưa đạt huyết áp mong muốn thì sử dụng thuốc co mạch (dopamin).
3.2.4. Điều trị triệu chứng và dự phòng biến chứng
+ Nếu suy thận cấp: lọc màng bụng hoặc thận nhân tạo, nếu trụy tim mạch hoặc tuần hoàn không ổn định cần lọc máu liên tục.
+ Phòng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): nếu là độc tố máu dùng heparin lọ 5 ml chứa 25 000 đv (1 ml chứa 5 000 đv), tiêm dưới da 5 000 đv.
+ Tiêm giải độc tố uốn ván hoặc huyết thanh kháng uốn ván
+ Giảm đau nếu đau nhiều:
Phong bế novocain 0,25% - 1% tại chỗ và gốc chi
Promedol 0,02 + aminazin 0,025 + pipolphen 0,05 tiêm bắp 1/3 - 1/2 liều.
+ An thần: seduxen 10 mg tiêm bắp 1 - 2 ống/24 giờ
+ Giảm phù: depesolon ống 30 mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 3 - 4 ống/ngày, hoặc solumedrol lọ 40mg tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt 1-2 ống/ngày. Corticoid không có tác dụng ngăn ngừa tổn thương hoại tử tổ chức hoặc giảm triệu chứng toàn thân, nhưng có thể có giá trị chống shock do nọc độc vì làm giảm tính thấm thành mạch và tác dụng trong phản ứng dị ứng với kháng huyết thanh. Nếu sưng quá to có dấu hiệu chèn ép khoang, cần làm thủ thuật mở cân cơ để giải phóng chèn ép. Nên đo và theo dõi áp lực trong bao cơ liên tục, và chỉ định mở bao cơ khi áp lực tăng trên 30-40 mmHg.
+ Chống nhiễm khuẩn: nếu vết thương có biểu hiện nhiễm trùng cần dùng kháng sinh nhóm tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, vì vi khuẩn trong miệng rắn thường là Gram âm. Trước khi dùng kháng sinh phải cấy tìm vi khuẩn cả trên môi trường ưa khí và kỵ khí.
+ Khi có huyết tán cấp: thay máu
+ Sau 1 tuần cần cắt lọc hoại tử
4. Các yếu tố tiên lượng khi bị rắn cắn
+ Tuổi, tầm thước và tình trạng sức khỏe của nạn nhân: với cùng một liều nọc độc, trẻ em dễ tử vong hơn người lớn, người có tầm thước nhỏ bé, thể lực yếu, dễ tử vong hơn người to lớn, vạm vỡ, vì liều nọc độc tương đối so với trọng lượng cơ thể ở những người này cao hơn.
+ Vết cắn trực tiếp của răng nguy hiểm hơn vết xước hoặc vết cắn sượt qua. Lỗ phóng chất độc ở răng rắn không ở ngay đỉnh răng mà ở cao hơn đỉnh răng về phí chân răng. Vì thế, đỉnh răng có thể xuyên qua da mà chất độc vẫn chưa vào vết cắn. Vì vậy, một lớp quần áo mỏng cũng có thể có tác dụng bảo vệ. Vì vết cắn nông nên có khoảng 20% nạn nhân bị rắn độc cắn mà không bị phóng chất độc vào cơ thể, mặc dù răng cắn đã xuyên qua da.
+ Vị trí bị cắn: vết cắn ở đầu chi và tổ chức mỡ ít nguy hiểm hơn ở thân mình, mặt và nơi nhiều mạch máu.
+ Độ lớn của con rắn: rắn càng lớn thì lượng chất độc chứa trong nọc càng nhiều. Một con rắn lục lớn, có thể phóng vào nạn nhân một liều nọc độc 1000 mg, gấp 6 lần liều gây chết cho người lớn. Mức độ giận dữ hay sợ sệt của con rắn ảnh hưởng tới liều nọc độc được phóng ra. Tình trạng răng rắn gãy hay mới mọc ít nguy hiểm hơn. Tuyến nọc đầy hay vơi, nếu mới phóng nọc thì tuyến nọc vơi.
+ Sự có mặt của các loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn clostridia và các vi khuẩn yếm khí khác.
+ Mức độ vận động của nạn nhân sau khi bị cắn. Nếu nạn nhân chạy ngay khi bị cắn sẽ làm tăng mức độ hấp thụ nọc vào cơ thể.
5. Phòng rắn cắn
Những vùng nhiều rắn cần mặc quần dài, đi ủng hoặc đi dày cao, đeo găng tay hay dụng cụ bọc cẳng chân. Điều quan trọng là phải quan sát nơi mình bước tới để phát hiện rắn. Người đi rừng, trong túi cấp cứu cần có garô và thuốc sát trùng, nếu có thể cần có huyết thanh kháng nọc rắn.
