Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation)
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BVQY 103, HVQY
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Đông máu rải rác trong lòng mạch - DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) là một hội chứng rối loạn đông máu mắc phải thuộc nhóm huyết khối - chảy máu, thứ phát sau nhiều quá trình bệnh lý khác, là hậu quả của tiêu thụ nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông máu, đặc biệt fibrinogen. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch điển hình là chảy máu nhiều nơi. Ngoài chảy máu còn thấy tắc mạch, mặc dù hiếm gặp hơn và chỉ xác định được trong một thời điểm nhất định của chẩn đoán đông máu rải rác.
1.2. Sơ lược lich sử
Đầu tiên người ta thấy ở những bệnh nhân sau mổ, sau can thiệp sản khoa, máu không đông được là do trong máu không còn fibrinogen, khi đó người ta nghĩ là do fibrinogen bị tiêu hủy (tiêu fibrinogen). Người ta truyền cho bệnh nhân một lượng máu lớn và nhiều gam fibrinogen trong nhiều giờ liên tục với hy vọng máu người bệnh có thể đông được, nhưng cuối cùng vẫn phải mổ lại và nhiều khi việc cầm máu vẫn không có kết quả.
Thời kỳ tiếp theo người ta phát hiện được yếu tố enzym trong tiêu sợi huyết, đó là thời kỳ khai sáng của các chất kháng enzym. Chất ức chế Frey, chất ức chế Kunitz đã được sử dụng để điều trị thành công cho những sản phụ bị tiêu sợi huyết cấp khi các chất kháng enzym tiêu fibrin được đưa vào cơ thể với liều lượng thích hợp kết hợp với truyền máu liên tục. Kết quả đã ngăn chặn được chảy máu, bệnh nhân thoát khỏi cơn nguy hiểm do mất máu. Tác dụng của chất ức chế tiêu sợi huyết chắc chắn đến mức nếu sau 30 đến 45 phút dùng mà máu không ngừng chảy thì phải xem xét lại chẩn đoán về mặt xét nghiệm cũng như kiểm tra kỹ để phát hiện những thiếu sót trong phẫu thuật để sửa ngay.
Đến giai đoạn thứ ba, những thập kỷ gần đây, là thời đại của đông máu rải rác trong lòng mạch, hiện tượng rối loạn đông máu do tiêu thụ trong một thời gian vẫn còn là bí ẩn đối với các phòng xét nghiệm đông máu và chỉ có các chuyên gia về đông máu mới trao đổi với nhau về triển vọng của giả thuyết về đông máu rải rác trong lòng mạch. Nó góp phần giải thích một số trường hợp khó xử như có giảm fibrinogen mà không có tiêu fibrinogen. Giả thuyết này cũng gây cho các thầy thuốc, đặc biệt là các thầy thuốc lâm sàng một sự ngại ngùng trong điều trị mà mới nghe qua có vẻ như trái ngược: điều trị xuất huyết bằng một loại thuốc chống đông là heparin.
Từ năm 1965 khái niệm đông máu rải rác trong lòng mạch đã được trình bày rộng rãi trong giới y học bởi hai tác giả Mỹ. Từ đó đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này của các chuyên khoa và cũng từ đấy khái niệm về tiêu sợi huyết dần dần mờ nhạt đi.
Phần lớn các tác giả cho rằng đông máu rải rác có thể sinh ra tiêu sợi huyết phản ứng (thứ phát) và nhấn mạnh rằng hai cơ chế này có thể song song tồn tại với tỷ lệ khác nhau.
Trong thời gian gần đây nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về đông máu rải rác, người ta cho rằng hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch có thể là kết quả của hai cơ chế khác nhau: một là sự có mặt của các chất tiền đông trong máu hoặc tổn thương mạch làm giải phóng ra yếu tố mô - tPA (tissue Plasminogen Activator) có thể phát động quá trình đông máu gây ra những cục máu đông trong mao mạch; mặt khác sự tiêu thụ yếu tố tiểu cầu và các yếu tố đông máu do quá trình hình thành cục máu đông dẫn đến chảy máu, hiện tượng này được tăng thêm bởi sự có mặt của sản phẩm thoái hóa fibrinogen và fibrin - FDPs (Fibrinogen and Fibrin Degradation Products). FDPs làm suy giảm chức năng tiểu cầu và mất tính ổn định của sợi huyết. Như vậy bệnh nhân với hội chứng đông máu rải rác có thể có cả tắc mạch và chảy máu.
Trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch cần phải dựa vào các xét nghiệm kiểm tra cẩn thận và theo dõi sát để biết cụ thể từng giai đoạn bệnh lý của nó cũng như khi nào có tiêu sợi huyết thực sự.
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) liên quan đến sinh ra quá nhiều bất thường thrombin và fibrin trong máu tuần hoàn. Trong quá trình này, có sự tăng ngưng tập tiểu cầu tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu. DIC tiến triển nhanh (cấp) (vài giờ hoặc vài ngày) trước tiên gây ra chảy máu. DIC cấp được chẩn đoán dựa trên: giảm tiểu cầu, PT và PTT kéo dài, tăng D-dimer hoặc các sản phẩm giáng hóa của fibrin (FDPs) được phát hiện bằng nghiệm pháp rượu, và giảm fibrinogen. DIC tiến triển chậm (mạn) (trong vài tuần hoặc vài tháng) trước tiên gây ra các biểu hiện huyết khối và tắc nghẽn tĩnh mạch. Điều trị bao gồm điều chỉnh nguyên nhân và bổ sung tiểu cầu, các yếu tố đông máu (trong huyết tương tươi đông lạnh), và fibrinogen (trong tủa lạnh) để kiểm soát chảy máu trầm trọng. Heparin được sử dụng như là liệu pháp (hoặc dự phòng) ở bệnh nhân DIC tiến triển chậm, có (hoặc có nguy cơ) huyết khối tắc tĩnh mạch.
1.3. Nguyên nhân
Ngày nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đông máu rải rác trong lòng mạch có thể gặp trong ung thư, nhiễm trùng huyết, choáng, thiếu oxy biểu hiện acid, bệnh lý sản khoa, lơxêmi, đa hồng cầu, tan máu cấp, rắn cắn, bệnh lupus ban đỏ, bệnh phức hệ miễn dịch. Có thể thấy xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong các bệnh nhiễm virus, nhiễm khuẩn nặng hoặc bệnh miễn dịch.
1.3.1. Các nguyên nhân hay gặp
- Các biến chứng của sản khoa (ví dụ: rau bong non, nạo thai, thai chết lưu, tắc mạch ối) do các yếu tố của mô của rau thai hoạt hóa và đi vào tuần hoàn của mẹ gây ra.
- Nhiễm khuẩn, đặc biệt với vi khuẩn gram âm: độc tố của vi khuẩn gram âm làm các tế bào đại thực bào, tế bào nội mô, tế bào mô sản xuất các yếu tố mô (tPA). Một số virus như SARS-CoV-2 trong những trường hợp nặng cũng thấy gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Ung thư, đặc biệt ung thư biểu mô chế tiết như: ung thư tuyến tụy, ung thư tuyến tiền liệt, và lơ xê mi cấp tiền tủy bào: Các tế bào khối u giải phóng yếu tố mô (tPA).
- Shock do bất kỳ nguyên nhân nào gây tổn thương mô do thiếu máu cục bộ và giải phóng các yếu tố mô.
1.3.2. Các nguyên nhân ít gặp
- Tổn thương mô nghiêm trọng do chấn thương đầu, bỏng, tê cóng, hoặc vết thương do đạn.
- Các biến chứng của phẫu thuật tuyến tiền liệt vì tạo điều kiện cho các mảnh tuyến tiền liệt có yếu tố mô (cùng với các chất kích hoạt plasminogen) đi vào tuần hoàn.
- Rắn cắn: các enzyme trong nọc rắn từ vết cắn đi vào tuần hoàn, hoạt hóa một hoặc nhiều yếu tố đông máu và tạo ra thrombin, từ đó chuyển fibibogen thành fibrin.
- Tan máu nội mạch.
- Phình động mạch chủ hoặc u mạch máu (hội chứng Kasabach-Merritt) liên quan đến tổn thương thành mạch và các vùng ứ máu.
Đông máu nội mạch rải rác tiến triển chậm thường do ung thư, phình mạch hoặc các u mạch máu.
1.4. Sinh lý bệnh
Đông máu rải rác trong lòng mạch là kết quả của sự tiếp xúc của máu với mô, gây ra khởi phát thác đông máu. Quá trình đông máu làm hình thành các cục máu đông ngay trong lòng mạch. Quá trình này gây tiêu thụ fibrinogen, tiểu cầu và các yếu tố đông máu. Suy giảm nặng các yếu tố đông máu do tiêu thụ gây ra tình trạng chảy máu. Do đó DIC gây ra cả huyết khối và chảy máu.
Hình 2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của hội chứng chảy máu trong đông máu rải rác trong lòng mạch
Ngoài ra, DIC hoạt hóa con đường tiêu sợi huyết làm tan các cục máu đông, giải phóng ra các sản phẩm hóa giáng của fibrin như D-dimmer và FDPs (fibrinogen and Fibrin Degradation Products). Dưới tác động của cytokin và thay đổi dòng chảy máu ở vi mạch, các tế bào nội mô giải phóng ra yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô (tPA: tissue Plasminogen Activator). Cả tPA và plasminogen gắn với các fibrin polymer, và plasmin (do tPA hoạt hóa plasminogen thành plasmin) sẽ giáng hóa fibrin thành D-dimers và các sản phẩm thoái giáng khác (FDPs).
Hình 1: Sơ đồ tiêu sợi huyết.
Cơ chế đông máu như một dòng thác bắt đầu với hàng loạt phản ứng, phụ thuộc vào cường độ kích thích và tác động của các chất ức chế (chủ yếu là ATIII), cuối cùng dẫn tới sự hình thành thrombin. Thrombin cắt fibrinogen thành peptid A và B để thành fibrin monome rồi các fibrin monome tự polyme hóa thành các sợi fibrin còn gọi là sợi huyết gây ra cục máu đông.
Plasmin phân giải lưới fibrin của cục máu đông thành các sản phẩm thoái hóa của fibrinogen và fibrin (FDPs: Fibrinogen and Fibrin Degradation Products), FDPs là các mảnh X, Y, D và E. Một phần fibrin monome kết hợp với FDPs thành fibrin monome hòa tan, Một phần khác nó polyme hóa thành sợi huyết cản trở dòng máu trong mao mạch đưa đến thiếu oxy tổ chức và thiếu máu tiếp sau. Sự tạo thành cục máu đông hoặc fibrin làm nhanh chóng giải phóng ra plasminogen hoạt hóa tại chỗ hoặc trong dòng máu để tạo thành plasmin, gây ra khả năng làm tiêu cục đông.
Như vây trong đông máu rải rác trong lòng mạch cấp, cùng tồn tại song song hai quá trình, đó là: quá trình đông máu làm hình thành các cục máu đông trong lòng mạch dẫn đến tiêu thụ các yếu tố đông máu và gây ra triệu chứng chảy máu và quá trình tan máu do hình thành plasmin làm tiêu cục máu đông, giải phóng ra các sản phẩm thoái giáng fibrinogen và fibrin (FDPs), D-dimmer.
Trong đông máu rải rác trong lòng mạch, hệ thống đông máu huyết tương hoặc tiểu cầu được hoạt hóa trước, nhưng đôi khi cả hai cơ chế này được hoạt hóa cùng một lúc. Hoạt hóa hệ thống đông máu xảy ra thứ phát và gần như đồng thời hoạt hóa cả hệ thống tiêu sợi huyết để làm tan cục máu đông. Cuối cùng trong trường hợp này, phản ứng có tính chất bảo vệ sẽ theo hướng chống lại sự hình thành cục máu đông.
Hội chứng đông máu rải rác có thể chia làm bốn giai đoạn, mỗi giai đoạn có những đặc điểm lâm sàng và sinh hóa riêng.
Giai đoạn 1: Tăng đông và dính tiểu cầu, hoạt hóa hệ thống kallikrein-kininogen.
Giai đoạn 2 và 3: Giảm đông với tăng tiêu thụ các yếu tố (fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII và một số yếu tố khác, tiểu cầu giảm nặng), tăng các chất ức chế đông máu, tăng hoạt hóa hệ thống tiêu sợi huyết.
Giai đoạn 4: Đây là giai đoạn hồi phục khi tiến triển tốt, nếu tiến triển xấu đi sẽ tiến tới suy đa cơ quan: suy thận, suy gan.
1.5. Phân loại
- DIC tiến triển nhanh, nặng (DIC cấp):
DIC tiến triển nhanh nặng (vài giờ, vài ngày) gây ra giảm tiểu cầu và cạn kiệt các yếu tố đông máu, fibrinogen và gây ra chảy máu. Xuất huyết nội tạng cùng với huyết khối vi mạch có thể gây ra rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan (suy đa tạng). DIC cũng gây tan máu nội mạch mức độ nhẹ, tạo các mảnh vỡ hồng cầu.
- DIC tiến triển chậm (DIC mạn)
DIC tiến triển chậm (nhiều ngày, hàng tháng) gây ra huyết khối, tắc tĩnh mạch trước (ví dụ, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi), mặc dù đôi khi cũng có ở bệnh sùi van tim; có thể chảy máu bất thường nhưng không phổ biến.
2. Triệu chứng và dấu hiệu
DIC tiến triển nhanh nặng (DIC cấp): xuất huyết nơi tiêm truyền, có thể xuất huyết hệ tiêu hoá.
DIC tiến triển chậm (DIC mạn): có thể có các triệu chứng huyết khối tĩnh mạch và / hoặc triệu chứng tắc động mạch phổi.
3. Chẩn đoán
Dựa vào số lượng tiểu cầu, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer
Nghi ngờ DIC ở những bệnh nhân chảy máu không rõ lý do, hoặc có huyết khối tắc mạch, đặc biệt nếu có bệnh lý nền phù hợp. Nếu nghi ngờ DIC, cần xét nghiệm số lượng tiểu cầu, PT, PTT, nồng độ fibrinogen, D-dimer (hoặc các sản phẩm giáng hóa khác của fibrinogen, fibrin - FDPs bằng nghiệm pháp rượu).
- DIC tiến triển nhanh, nặng (DIC cấp: vài giờ đến vài ngày)
Chẩn đoán DIC cấp khi hội đủ 4 tiêu chuẩn sau:
+ Giảm tiểu cầu trầm trọng.
+ PT và PTT kéo dài hơn.
+ Fibrinogen huyết tương giảm nhanh.
+ D-dimer tăng cao.
Yếu tố VIII giúp chẩn đoán phân biệt DIC cấp với hoại tử gan, do có những bất thường về xét nghiệm đông máu giống nhau. Trong hoại tử gan: yếu tố VIII tăng lên do yếu tố này được tạo ra trong các tế bào nội mô ở gan và được giải phóng khi chúng bị phá huỷ. Trong DIC: yếu tố VIII giảm do thrombin làm tăng protein C hoạt hóa- là một proteolyses phân giải dạng hoạt hóa của các yếu tố VIII.
Hoặc chẩn đoán hội chứng DIC cấp khi:
+ Số lượng tiểu cầu < 90 G/lít.
+ ATIII < 70%.
+ Nồng độ fibrinogen < 1 g/lít.
+ Nghiệm pháp rượu dương tính.
Nghiệm pháp rượu là xét nghiệm phát hiện các phức hợp hoà tan hình thành do sự kết hợp các fibrinmonomer và fibrinogen hay các chất phân giải fibrinogen và fibrin (FDPs) xảy ra trong hội chứng DIC (giá trị tương tự xét nghiệm D-dimer). Nguyên lý của nghiệm pháp rượu như sau: Chuyển fibrinogen thành fibrin là một trong các giai đoạn của quá trình đông máu. Quá trình đó bắt đầu bằng sự monomer hóa các fibrinogen, sau đó polymer hóa để tạo sợi huyết, dù vậy vẫn tồn tại một lượng monomer không polymer hóa được, chúng kết hợp với fibrinogen và FDPs thành một phức hợp chất. Phức hợp chất này làm huyết tương chuyển thành dạng gel trong môi trường rượu ở nhiệt độ lạnh. Dựa vào nguyên lý trên, nghiệm pháp rượu được thực hiện bằng cách cho huyết tương pha trong rượu ở nhiệt độ 4°C và quan sát hiện tượng gel hóa. Nếu xuất hiện hiện tượng gel hóa là nghiệm pháp dương tính.
- DIC tiến triển chậm (vài tuần đến hàng tháng):
Chẩn đoán DIC tiến triển chậm khi hội đủ 4 tiêu chuẩn sau:
+ Giảm tiểu cầu mức độ nhẹ.
+ PT và PTT bình thường hoặc kéo dài ít.
+ Giảm fibrinogen.
+ D-dimer tăng ở mức trung bình.
Do những bệnh nền có thể kích thích tăng tổng hợp fibrinogen như môt phản ứng pha cấp, vì thế chỉ cần nồng độ fibrinogen giảm thấp khi so sánh 2 lần định lượng liên tiếp có thể chẩn đoán DIC. Giá trị PTT ban đầu trong DIC tiến triển chậm có thể ngắn hơn bình thường, có thể là do hoạt hóa các yếu tố đông máu trong huyết tương.
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc
- Điều trị nguyên nhân.
- Cần điều trị bổ sung, thay thế (ví dụ, tiểu cầu, tủa lạnh, huyết tương tươi đông lạnh).
- Đôi khi sử dụng heparin.
Cần điều trị bệnh nguyên trước (ví dụ, điều trị kháng sinh phổ rộng đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn gram âm, nạo tử cung nếu sót rau). Nếu điều trị hiệu quả, DIC có thể giảm nhanh chóng.
4.2. Chảy máu nghiêm trọng
Nếu chảy máu trầm trọng hoặc liên quan đến vị trí quan trọng (ví dụ như não, đường tiêu hoá), hoặc nếu có nhu cầu cấp thiết cho phẫu thuật, cần chỉ định truyền chế phẩm bổ trợ. Các chế phẩm máu cần truyền:
- Khối tiểu cầu (trong trường hợp tiểu cầu giảm nhanh <10.000 đến 20.000 / μL). Nếu số lượng tiểu cầu < 50 G/lít và bệnh nhân đang chảy máu hoặc khi tiểu cầu < 20 G/lit: Truyền tiểu cầu đậm đặc 10 khối, lặp lại nếu cần.
- Tủa yếu tố VIII để bổ sung fibrinogen (và yếu tố VIII) nếu fibrinogen đang giảm nhanh hoặc <100 mg/dL. Truyền kết tủa lạnh 1 khối/6 kg, lặp lại nếu cần.
- Huyết tương tươi đông lạnh bổ sung các yếu tố đông máu khác và các kháng đông tự nhiên (antithrombin, protein C, protein S, và protein Z) nếu PT hoặc APTT kéo dài và bệnh nhân đang chảy máu (15ml/kg cân nặng) lặp lại nếu vẫn còn chảy máu.
Chưa nhận thấy hiệu quả khi sử dụng antithrombin trong các trường hợp DIC nặng, tiến triển nhanh. Truyền dịch khi có huyết áp thấp là cần thiết để kìm hãm DIC.
4.3. DIC tiến triển chậm
Heparin: hữu dụng trong điều trị DIC tiến triển chậm với huyết khối hoặc tắc mạch phổi. Heparin thường không được chỉ định trong DIC tiến nhanh vì có nguy cơ chảy máu hoặc đang chảy máu, ngoại trừ ở phụ nữ có thai lưu và tình trạng DIC tiến triển: có giảm tiểu cầu, fibrinogen và các yếu tố đông máu rất nhanh. Ở những bệnh nhân này, heparin được cho trong nhiều ngày để kiểm soát DIC, làm tăng tiểu cầu và fibrinogen, và giảm tiêu thụ yếu tố đông máu. Sau đó sẽ ngừng heparin và nạo tử cung.
Kết luận:
- Trong đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), thác đông máu được kích hoạt khi máu tiếp xúc với yếu tố mô. Cùng với hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết cũng được hoạt hóa.
- DIC thường bắt đầu rất nhanh và gây chảy máu và tắc nghẽn vi mạch, dẫn đến sự suy các cơ quan.
- DIC đôi khi bắt đầu chậm và gây ra hiện tượng huyết khối tắc mạch chứ không phải chảy máu.
- DIC nặng, khởi phát nhanh gây ra giảm tiểu cầu nặng, PT và PTT kéo dài, giảm fibrinogen, và tăng D-dimer rất nhanh.
- Điều chỉnh nguyên nhân là ưu tiên; nếu chảy máu trầm trọng cần điều trị thay thế bằng truyền khối tiểu cầu, tủa, và huyết tương tươi đông lạnh.
- Heparin rất hữu ích trong DIC khởi phát chậm, nhưng hiếm khi sử dụng ở DIC khởi phát nhanh (chủ yếu ở phụ nữ có thai lưu).
Tài liệu tham khảo:
2. https://www.vinmec.com/vi/tim-mach/thong-tin-suc-khoe/nao-la-dong-mau-rai-rac-trong-long-mach/
3. https://www.dieutri.vn/bghuyethoctruyenmau/hoi-chung-mat-soi-huyet-dong-mau-rai-rac-trong-long-mach
4. https://hahoangkiem.com/benh-khac/co-che-dong-mau-va-cac-thuoc-khang-dong-3813.html
